Concetti Chiave
- Le diagnosi differenziali dello shock dopo un trauma includono condizioni come la contusione cardiaca e altre patologie correlate.
- La somministrazione di cristalloidi è vitale per ripristinare il volume ematico, con una necessità stimata di 3-4 litri per compensare la perdita di sangue.
- Il trasporto di ossigeno diventa critico quando scende sotto il doppio del consumo, portando all'acidosi lattica.
- Il damage control resuscitation mira a mantenere la pressione arteriosa e a prevenire la triade letale, composta da ipotermia, discoagulopatie e acidosi.
- Nella gestione avanzata del paziente stabilizzato, è fondamentale l'accesso arterioso per monitoraggio continuo e l'uso di test viscoelastici per una corretta valutazione della coagulazione.
Indice
Quali sono le diagnosi differenziali dello shock?
Quali sono le diagnosi differenziali dello shock dopo un trauma?
1.
2.
3.
4. Contusione cardiaca Queste sono le più frequenti.
Effetti della somministrazione di cristalloidi
Si dice che per ripristinare la perdita completa di sangue servono 3 – 4 L di cristalloidi. Stessa cosa si può vedere con la pressione arteriosa: la somministrazione di liquidi la aumenta ma quando si sospende tende a diminuire. Stessa cosa per l’ematocrito.
Questo è un modello ma è molto fedele alla realtà. La fase di stravaso corrisponde alla formazione di edema. Dall’immagine si può anche vedere il trasporto di ossigeno (Do2): con l’emorragia diminuisce, con la somministrazione dei cristalloidi aumenta ma pur mantenendone la trasfusione tende successivamente a calare. Questo per ciò che è stato detto prima: l’effetto dell’emodiluizione riduce il trasporto di ossigeno.
Trasporto di ossigeno e acidosi lattica
Quand’è che il trasporto di ossigeno diventa critico? (Normalmente il trasporto è 4 volte il consumo) Quando il trasporto è due volte il consumo. Quando si scende sotto questa soglia critica inizia l’acidosi lattica.
Nella prima fase è presente la damage control resuscitation. L’obiettivo è quello di mantenere:
1. P sistolica ≤ 100 e P arteriosa media ~ 60 mmHg. L’obiettivo è quello di fermare precocemente il sanguinamento intervenendo anche chirurgicamente, in sala angiografica o sul campo anche con la semplice pressione
2. Usare prodotti emogoagulativi concentrati
3. Minimizzare l’utilizzo di cristalloidi
L’obiettivo finale del damage control resuscitation è quello di limitare la “triade letale” (nb: al prof non piace come termine):
1. Ipotermia
2. Discoagulopatie pro-emorragiche
3. Acidosi
Triade letale e circolo vizioso
Il paziente che muore nelle prime ore post trauma è proprio per la generazione di questo circolo vizioso, generalmente stimolato anche dalla necessità di somministrare liquidi che non riescono ad essere riscaldati. L’ipotermia favorisce la discoagulopatia che favorisce a sua volta l’acidosi. L’acidosi favorisce la perdita della stabilità emodinamica favorendo infine l’arresto.
Gestione avanzata del paziente stabilizzato
Il paziente è stabilizzato ed è quindi stata interrotta l’emorragia. Il paziente ha un controllo ma non ancora completo. In questa fase le priorità cliniche? Si passa ad una gestione del paziente più raffinata e precisa rispetto a prima:
1. Accesso arterioso per valutare pressione in continuo
2.
3. Sistemi per ridurre l’insorgenza dell’ipotermia e per bloccarla. Può essere effettuata con:
4. Trasfusione di emoderivati possibile ma non si utilizza più un protocollo di trasfusione massiva, ci si basa sull’emoglobina ed i lattati
5. Somministrazione precisa dei fattori della coagulazione, questo viene effettuato valutando la coagulazione con i test viscoelastici che permettono di stabilire quale alterazione della coagulazione è presente (garantendo quindi un intervento specifico).
6. Colloidi e cristalloidi, si possono utilizzare più tranquillamente
7. Sistemi di recupero ematico dal campo operatorio, si potrà quindi utilizzare il sangue del paziente
8. Sistemi di monitoraggio emodinamico complesso (es. Eco transesofageo).
Domande da interrogazione
- Quali sono le diagnosi differenziali più comuni dello shock dopo un trauma?
- Qual è l'effetto della somministrazione di cristalloidi sul volume ematico e sulla pressione arteriosa?
- Quando il trasporto di ossigeno diventa critico e quali sono le conseguenze?
- Quali sono gli obiettivi del damage control resuscitation?
- Quali sono le priorità cliniche nella gestione avanzata del paziente stabilizzato?
Le diagnosi differenziali più frequenti dello shock dopo un trauma includono contusione cardiaca e altre condizioni che possono causare una compromissione emodinamica.
La somministrazione di cristalloidi aumenta il volume ematico e la pressione arteriosa, ma quando si sospende, questi parametri tendono a diminuire, evidenziando l'importanza di un monitoraggio continuo.
Il trasporto di ossigeno diventa critico quando scende a due volte il consumo; sotto questa soglia inizia l'acidosi lattica, che può compromettere ulteriormente la stabilità emodinamica.
Gli obiettivi includono mantenere la pressione sistolica ≤ 100 mmHg, utilizzare prodotti emocoagulativi concentrati e minimizzare l'uso di cristalloidi per limitare la triade letale di ipotermia, discoagulopatie e acidosi.
Le priorità includono l'accesso arterioso per monitoraggio continuo della pressione, la gestione dell'ipotermia, trasfusioni basate su emoglobina e lattati, e l'uso di test viscoelastici per valutare la coagulazione.
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