Concetti Chiave
- Il trattamento iniziale per il paziente con emorragia è endoscopico, eseguito urgentemente entro 24 ore, e comprende varie tecniche terapeutiche come iniezione di adrenalina e diatermocoagulazione.
- La gestione del paziente sanguinante richiede un approccio simile a quello del paziente traumatizzato, con stabilizzazione e supporto rianimatorio, oltre a misure per evitare soffocamento.
- Se il trattamento endoscopico non ha successo, si può ricorrere a interventi chirurgici urgenti e tecniche come l'embolizzazione dell'arteria gastroduodenale per gestire i sanguinamenti gravi.
- Le ulcere bulbo-duodenali sono tra le cause più significative di sanguinamento, essendo ben vascularizzate dall'arteria gastroduodenale, che può erodere e causare emorragie importanti.
- L'intervento di Heineke-Mikulicz è utilizzato anche per risolvere la stenosi del piloro in pediatria e rappresenta una tecnica importante in caso di necessità chirurgica in pazienti con emorragie gravi.
Indice
Trattamento endoscopico iniziale
In prima battuta il trattamento è endoscopico. La gastroscopia deve essere eseguita in urgenza (entro 24h) con eventuale lavaggio dei coaguli e viene fatta sia per diagnosi che per trattamento. Le principali strategie terapeutiche sono: iniezione sottomucosa di adrenalina; applicazione di agenti sclerosanti (come il cianacrilato); diatermocoagulazione; applicazione di clips, quindi richiedere un catetere vescicale con urometro che permetta di quantificare la diuresi nel tempo. È importante osservare lo stato di coscienza: se il pz. inizia ad essere obnubilato o soporoso sospetto uno shock, va immediatamente somministrata fisiologica (sia perché non conosco le allergie sia perché non è ancora confermato il sanguinamento o la causa dello shock).
Gestione del paziente sanguinante
L’approccio iniziale al pz. sanguinante è uguale al pz. traumatizzato perché non si può sapere a priori la gravità della condizione. Dopo aver stabilizzato il pz., chiamo rianimatori, richiedo Ega urgente, richiedo sangue e poi devo posizionare un sondino naso gastrico per evitare soffocamento da inalazione di coaguli. Le ulcere bulbo-duodenali sono quelle che determinano i sanguinamenti più importanti, in quanto la regione dell’antro gastrico e del primo tratto del duodeno è vascolarizzata dall’arteria gastroduodenale.
Interventi chirurgici e complicazioni
Se il trattamento endoscopico fallisce seppur raramente, si interviene con chirurgia urgente o con angiografia, embolizzando l’arteria sanguinante. Da ricordare che si può embolizzare l’arteria gastroduodenale. Seppur rari, gli interventi possibili sono la gastrectomia o la duodenotomia. Nel secondo caso si opera un’incisione, si fa raffia con punti di sutura e si richiude con una duodenoplastica secondo Heineke-Mikulicz suturando in senso opposto rispetto all’incisione (allargando l’incisione si riduce la probabilità di stenosi poiché il duodeno tende a stenosarsi facilmente). Sempre fondamentale l’esecuzione della biopsia.
Essendo un’arteria ad alta portata che decorre nello spessore muscolare, una volta che le ulcere si approfondano nella parete del viscere, erodono o la gastroduodenale stessa o uno dei suoi rami, determinando dei sanguinamenti molto importanti che vengono risolti endoscopicamente tramite clips molto grosse. In casi molto gravi, si ricorre all’intervento chirurgico, con cui si lega l’arteria gastroduodenale. l’intervento di Heineke-Mikulicz è il medesimo che si impiega nella risoluzione della stenosi del piloro in pediatrica. l’impostazione terapeutica del pz. grave è il damage control. Nei casi meno urgenti si può optare per una raffia diretta o un patch omentale. Nei casi in cui non si possa eseguire una raffia, l’unica soluzione diventa la resezione e ricostruzione. Si può eseguire subito.
Domande da interrogazione
- Qual è il trattamento iniziale raccomandato per i pazienti con sanguinamento gastrointestinale?
- Come si gestisce un paziente sanguinante in fase critica?
- Cosa si fa se il trattamento endoscopico fallisce?
- Qual è l'importanza della biopsia durante gli interventi chirurgici?
Il trattamento iniziale è endoscopico, con gastroscopia da eseguire in urgenza entro 24 ore, che include lavaggio dei coaguli e varie strategie terapeutiche come iniezione di adrenalina e diatermocoagulazione.
Dopo aver stabilizzato il paziente, è fondamentale chiamare i rianimatori, richiedere esami urgenti e sangue, e posizionare un sondino naso-gastrico per prevenire il soffocamento da coaguli, poiché le ulcere bulbo-duodenali possono causare sanguinamenti significativi.
Se il trattamento endoscopico non ha successo, si procede con chirurgia urgente o angiografia per embolizzare l'arteria sanguinante, con interventi possibili come gastrectomia o duodenotomia, a seconda della gravità della situazione.
L'esecuzione della biopsia è fondamentale durante gli interventi chirurgici per garantire una diagnosi accurata e per valutare la gravità delle ulcere e dei sanguinamenti, specialmente in caso di erosione della parete del viscere.
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