Concetti Chiave
- I parametri emodinamici sono cruciali nella gestione del sanguinamento acuto, poiché il livello di emoglobina non sempre riflette la gravità della condizione.
- Per pazienti anziani con anemia sideropenica, è fondamentale eseguire colonscopia e gastroscopia per identificare la causa del sanguinamento.
- Ogni trasfusione deve essere considerata un atto singolo, con decisioni basate sullo stato emodinamico del paziente e sul miglioramento clinico.
- In caso di sanguinamento gastrointestinale, si può decidere di non trasfondere se l'intervento terapeutico è imminente e il paziente presenta una Hb di 8 g/dl.
- Nei pazienti con anemia emolitica autoimmune, la trasfusione può comportare rischi elevati, ma può essere necessaria in caso di scompenso emodinamico significativo.
Indice
Qual è l'importanza dei parametri emodinamici?
Nel sanguinamento acuto, il livello di emoglobina potrebbe risultare non particolarmente ridotto anche dopo un sanguinamento cospicuo perché viene misurata la concentrazione di Hb. Nell’immediato, non essendo ancora avvenuti i meccanismi di compenso e di emodiluizione, non si riscontrano variazioni dell’Hb.
In questi casi per la decisione se trasfondere non è il livello di Hb che rappresenta la gravità dell’anemia o del sanguinamento. Sono importanti invece:
- Parametri emodinamici
- Velocità del sanguinamento: esempio in caso di sanguinamento importante in un paziente noto cirrotico con varici esofagee c’è indicazione alla trasfusione
- Possibilità di intervento tempestivo: esempio trattamento per via endoscopica di varici oppure sutura di un’ulcera.
- Valutazione del contesto: in un ospedale “sperduto” che non ha molti mezzi si può decidere di trasfondere subito il paziente e poi trasferirlo per il trattamento.
Procedure diagnostiche per anemia
Indicazione in un paziente di 86 anni con anemia sideropenica di colonscopia e gastroscopia. Se i sintomi suggeriscono una causa dal tratto superiore si eseguirà prima una gastroscopia o viceversa.
In questo caso il paziente aveva un’angiopatia del colon. Abbastanza frequenti nell’età avanzata, tendono a sanguinare spontaneamente, tanto più se il paziente è in trattamento con terapia antitrobotica, oppure anticoagulante per Fa.
L’angiodisplasia può essere trattata localmente. Riassunto del trattamento:
- Trasfusione con una sola sacca
- Ferro
- Trattamento locale angiodisplasia
- Dimissione dopo 4 giorni
Approccio alla trasfusione
Ogni singola unità trasfusa deve essere valutata come un atto singolo.
C’è indicazione a fare trasfusione? Si, se ne somministra una. Il giorno successivo si valuta se effettuare una seconda trasfusione nel caso in cui il paziente rimanga in uno stato emodinamico alterato e se il quadro clinico non migliora.
L’approccio delle soglie restrittive o liberali vale anche per le anemie acute. In uno studio pubblicato 10 anni fa dal New England Journal of Medicine sono stati presi in esame pazienti con sanguinamento acuto gastrointestinale alto da eziologie variabili:
- ulcera peptica,
- sanguinamento varici esofagee,
- sindrome di Mallory-Weiss,
- esofagite erosiva,
- neoplasia ecc...
Valutazione della sopravvivenza
E si è confrontata la sopravvivenza ad un mese e mezzo dei pazienti trasfusi seguendo l’approccio restrittivo rispetto al liberale.
Esempio di valutazione in urgenza di un paziente con sanguinamento gastrointestinale da ulcera peptica. Si può presentare con ematemesi o con melena da qualche giorno, se il sanguinamento è meno evidente. Nel caso in cui si abbia la possibilità di effettuare la gastroscopia e il trattamento in tempi brevi, è possibile decidere di non trasfondere nonostante il paziente si presenti con Hb 8g/dl. La diagnosi più probabile anche senza conoscere il valore della bilirubina è di anemia emolitica. Allo striscio periferico si osservano dei micro-sferociti. Il test di Coombs è francamente positivo. Si trasfonde? Per i casi di pazienti affetti da anemia emolitica autoimmune è difficile che il centro trasfusionale possa fornire delle sacche di sangue perfettamente compatibilizzate, e si corre un forte rischio di reazioni trasfusionali.
Generalmente si tende a non trasfondere ma la decisione dipende dal quadro clinico. Nell’esempio il paziente ha segni importanti di scompenso emodinamico: tachicardia, dispnea, frequenza respiratoria aumentata ecc…
Anche se il sangue non è perfettamente compatibilizzato c’è indicazione alla trasfusione (Hb corticosteroidi a dosi elevate. Se non lo trasfondete si rischia di perdere il paziente.
Domande da interrogazione
- Qual è l'importanza dei parametri emodinamici nel contesto del sanguinamento acuto?
- Quali procedure diagnostiche sono indicate per un paziente anziano con anemia sideropenica?
- Come deve essere gestita la trasfusione in un contesto clinico?
- Qual è la differenza tra approccio restrittivo e liberale nella trasfusione?
- Quali considerazioni cliniche devono essere fatte prima di trasfondere un paziente con anemia emolitica autoimmune?
I parametri emodinamici sono cruciali per decidere se trasfondere un paziente in caso di sanguinamento acuto, poiché il livello di emoglobina potrebbe non riflettere la gravità della situazione. È fondamentale considerare la velocità del sanguinamento e la possibilità di intervento tempestivo (come il trattamento endoscopico) (testo).
In un paziente di 86 anni con anemia sideropenica, si raccomanda di eseguire colonscopia e gastroscopia, a seconda dei sintomi. Nel caso specifico, il paziente presentava un’angiopatia del colon, che può essere trattata localmente (testo).
Ogni unità trasfusa deve essere valutata singolarmente. Si deve decidere se trasfondere in base allo stato emodinamico del paziente e, se necessario, effettuare una seconda trasfusione il giorno successivo (testo).
L'approccio restrittivo implica trasfusioni solo quando strettamente necessarie, mentre quello liberale prevede trasfusioni più frequenti. Uno studio ha confrontato la sopravvivenza dei pazienti trasfusi con entrambi gli approcci in caso di sanguinamento acuto gastrointestinale (testo).
Prima di trasfondere un paziente con anemia emolitica autoimmune, è importante valutare il quadro clinico, poiché il rischio di reazioni trasfusionali è elevato. Se il paziente presenta segni di scompenso emodinamico, la trasfusione può essere necessaria anche se il sangue non è perfettamente compatibilizzato (testo).
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