Concetti Chiave
- La profilassi primaria è consigliata per varici F2-F3 non collassanti, segni rossi e pazienti con Child C, utilizzando farmaci come Propranololo e Navedilolo.
- In pazienti cirrotici, l'endoscopia non è necessaria fino al sanguinamento; il beta-bloccante migliora la sopravvivenza anche senza varici esofagee.
- L'efficacia della terapia con beta-bloccanti non si valuta attraverso il miglioramento delle varici, ma monitorando la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa.
- È cruciale eseguire un ECG prima del trattamento con beta-bloccanti per escludere patologie cardiologiche a rischio, poiché non prevengono la formazione di varici.
- Le condizioni che possono aumentare il rischio di sanguinamento includono sepsi, AKI e peritonite batterica spontanea, richiedendo un attento monitoraggio.
Indice
Indicazioni alla profilassi primaria
Vi è indicazione alla profilassi primaria, ossia profilassi del primo sanguinamento in presenza di:
- varici F2-F3, che non collabiscono all’insufflazione mediante endoscopio;
- soprattutto se si reperta la presenza di segni rossi;
- Child C.
Le linee guida propongono come profilassi:
- Propranololo;
- Navedilolo.
Il Propranololo è indicato con somministrazione di 20-40 mg per os 2v/die. L’aggiustamento della dose viene eseguito ogni 2-3 giorni fino al raggiungimento dei valori desiderati:
- Fc 55-60 bpm: non si devono raggiungere valori inferiori a 50 bpm, considerando una capacità di riduzione farmacologica del 25% rispetto al valore pretrattamento;
- Pas non inferiore a 90 mmHg.
Utilità dell'endoscopia nei cirrotici
È giusto fare l’endoscopia nei soggetti che hanno cirrosi? Secondo il professore l’endoscopia nel soggetto cirrotico non va fatta fino al sanguinamento. Oggi sappiamo che il beta-bloccante è utile anche nel soggetto cirrotico che abbia dei segni di ipertensione portale ma non abbia varici esofagee; c’è un’utilità perché migliora la sopravvivenza.
A che scopo facciamo questa endoscopia? Non cambia il nostro atteggiamento mentre una volta lo cambiava, perché si era dimostrato che la terapia profilattica del sanguinamento era efficace nei soggetti con varici F 2- 3, non allontanava la comparsa delle varici in chi non ne aveva e non migliorava la prognosi.
Valutazione dell'efficacia terapeutica
Come si valuta l’efficacia della terapia? Il miglioramento delle varici con beta-bloccante è abbastanza raro, quindi non è un parametro che si va a controllare.
Un parametro che possiamo controllare è la frequenza cardiaca:
frequenza cardiaca circa dal 20 al 25%. Il follow up prevede anche un monitoraggio della pressione arteriosa, assicurandosi di aver raggiunto il target. In caso di risposta positiva, si prosegue la terapia indefinitamente. Non è necessario un controllo endoscopico con gastroscopia, a meno che non sia stata eseguita terapia profilattica primaria con legatura endoscopica.
Importanza del monitoraggio e ECG
Prima di iniziare un trattamento con bloccanti è importante escludere la presenza di patologie cardiologiche a rischio, per questo trova indicazione l’esecuzione di un ECG di controllo.
Nonostante sia indicata come terapia profilattica, è stato riscontrato come il beta-bloccante non prevenga la formazione di varici, ma risulti invece protettivo per la comparsa di ascite. Per questo le linee guida recenti indicano un inizio precoce della terapia con beta-bloccante, anche in presenza di varici F1.
e dopo tre giorni incrementare il dosaggio a 6,5 mg 2v/die, raggiungere la massima dose di 12,5 mg/die, a meno che ai controlli non si evidenzi un abbassamento eccessivo della pressione arteriosa. Quindi se non ci sono abbassamenti della pressione, si alza il dosaggio. Per gli obiettivi terapeutici e il monitoraggio valgono le stesse indicazioni viste per il Propranololo. Condizioni che possono facilitare il sanguinamento sono: sepsi, AKI, peritonite batterica spontanea ecc.
Domande da interrogazione
- Quali sono le indicazioni per la profilassi primaria nel trattamento delle varici esofagee?
- Qual è il ruolo dell'endoscopia nei pazienti cirrotici?
- Come si valuta l'efficacia della terapia con beta-bloccanti?
- Perché è importante eseguire un ECG prima di iniziare il trattamento con beta-bloccanti?
La profilassi primaria è indicata in presenza di varici F2-F3 che non collabiscono all’insufflazione endoscopica, segni rossi e in pazienti con Child C. Le linee guida suggeriscono l'uso di Propranololo o Navedilolo.
L'endoscopia nei soggetti cirrotici non è raccomandata fino al sanguinamento. Il beta-bloccante è utile per migliorare la sopravvivenza anche in assenza di varici esofagee, senza modificare l'atteggiamento terapeutico.
L'efficacia della terapia non si valuta attraverso il miglioramento delle varici, ma monitorando la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa, assicurandosi di raggiungere i target desiderati.
È fondamentale escludere patologie cardiologiche a rischio prima del trattamento, poiché il beta-bloccante non previene la formazione di varici ma protegge dalla comparsa di ascite.
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