Concetti Chiave
- La gestione chirurgica delle lesioni si concentra sul fermare il sanguinamento con il minor numero possibile di resezioni, evitando anastomosi complesse.
- Le lesioni neoplastiche sanguinanti richiedono un intervento endoscopico iniziale per l'emostasi e successivamente una rimozione chirurgica del tumore.
- Per le ulcere duodenali che causano sanguinamento, è necessario suturare l'arteria gastroduodenale in chirurgia open, poiché le tecniche endoscopiche non sono sufficienti.
- Le procedure per ulcere gastriche possono includere gastroresezione e sono complicate dalle emorragie, richiedendo approcci chirurgici mirati per minimizzare le complicanze.
- L'angiografia presenta limitazioni significative, non riuscendo frequentemente a fermare l'emorragia e richiedendo una visualizzazione della lesione che può risultare difficile in caso di perdite intermittenti.
Indice
Qual è la gestione chirurgica delle lesioni?
Ecco alcuni esempi di gestione chirurgica;
• Stop the bleeding, con minor impatto possibile di resezioni (e quindi minor necessità di anastomosi)
• Controllo della contaminazione
• Controllo ipertensione intraddominale
Interventi su lesioni neoplastiche
Le lesioni neoplastiche sanguinanti vengono in prima istanza fermate dall’endoscopista, ma successivamente bisogna re-intervenire per rimuovere il tumore. L’emostasi viene eseguita per via endoscopica o angiografica prima di operare il paziente perché facilita il lavoro di rimozione del tumore (infatti, se il paziente sta sanguinando, di solito non si fa niente e si aspetta che sia stabile dal punto di vista emodinamico, vista l’ampiezza e l’invasività dell’intervento - anastomosi, linfadenectomia, ottenimento di margini adeguati).
Trattamento delle ulcere duodenali
Nelle ulcere duodenali del bulbo sulla parete mediale si procede con trattamento chirurgico, queste vanno a lacerare l’arteria gastroduodenale dando sanguinamento profuso non gestibile con tecniche endoscopiche. In chirurgia open si sutura l’arteria con emostasi a punti.
Dopo la prima endoscopia se il pz sanguina intervengo subito o bisogna attendere? : Il second look è di 48h, ma se entro questo tempo il paziente presenta manifestazioni di una condizione emorragica (prestare attenzione ai segni di allarme: ematemesi/melena/aumento Fc → possono portare ad una perdita ematica importante) bisogna procedere immediatamente con l’endoscopia.
Qual è l’intervento chirurgico?: Dipende dalla sede:
Procedure per ulcere gastriche
• Per un’ulcera gastrica si esegue una gastroresezione.
• Complesse sono le ulcere del bulbo duodenale o della 2a porzione duodenale in quanto:Per emorragie a livello del bulbo va legata l’a. gastroduodenale (colpita dalle ulcere del bulbo) Per emorragie della 2a porzione duodenale, in zona peri-papillare, la situazione si complica: si dovrebbe eseguire una dcp (duodenocefalopancreasectomia), alternativa è cercare di fare un’emostasi con una duodenotomia con rafie sulla sede di emorragie chirurgiche cercando di evitare resezioni d’organo.
• La resezione d’organo in un paziente instabile è gravata dall’elevato tasso di complicanze di deiscenza dell’anastomosi. Di conseguenza si cerca sempre di non fare anastomosi ma di seguire il principio della damage control surgery (fermare il sanguinamento intervenendo sul vaso)
• Nelle fistole aorto-duodenali: si procede espiantando la protesi di aorta che rappresenta la fonte della
fistola → si sostituisce con graft da cadavere (che è caratterizzato da minor tasso di infezione) → si esegue una rafia del buco sul duodeno (non regge mai perché il tessuto è cronicamente infetto). L’alternativa è quella di fare delle anastomosi duodeno-digiunali. Si tratta di pazienti con altissima mortalità, fino al 30-40%, anche se operati.
Limitazioni dell'angiografia
L’angiografia (step intermedio tra endoscopia e chirurgia) non riesce spesso ad eliminare l’emorragia, essendo ad esempio quello gastrico un circolo anastomotico – non consigliata per le alte vie! Questo perché, anche embolizzando il vaso che sanguina, il rischio di rebleeding attraverso i collaterali è elevato.
Si deve considerare inoltre il fatto che per fare un’angiografia è necessario aver prima visualizzato la sede di lesione in angio-Tc o angiografia, e spesso questi pazienti hanno delle perdite “a spot”, quindi non visibili se si abbassa la pressione. Questo problema non sussiste invece durante la chirurgia.
Domande da interrogazione
- Qual è l'obiettivo principale nella gestione chirurgica delle lesioni?
- Come vengono trattate le lesioni neoplastiche sanguinanti?
- Qual è la procedura chirurgica per le ulcere duodenali?
- Quali sono le complicazioni associate alla resezione d'organo in pazienti instabili?
- Quali sono le limitazioni dell'angiografia nel trattamento delle emorragie?
L'obiettivo principale è fermare il sanguinamento con il minor impatto possibile di resezioni, controllare la contaminazione e gestire l'ipertensione intraddominale.
Le lesioni neoplastiche sanguinanti vengono inizialmente trattate dall'endoscopista per fermare il sanguinamento, ma è necessario un intervento chirurgico successivo per rimuovere il tumore, facilitato da un'emostasi eseguita prima dell'operazione.
Per le ulcere duodenali che causano sanguinamento profuso, si esegue una sutura dell'arteria gastroduodenale con emostasi a punti, specialmente in caso di lacerazione.
La resezione d'organo in pazienti instabili è gravata da un elevato tasso di complicanze, come la deiscenza dell'anastomosi, quindi si cerca di evitare resezioni seguendo il principio della damage control surgery.
L'angiografia ha limitazioni significative, poiché non riesce spesso a eliminare l'emorragia, specialmente nelle alte vie, e il rischio di rebleeding è elevato a causa dei collaterali, rendendo la chirurgia una soluzione più efficace.
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