Concetti Chiave
- Il dolore toracico è il sintomo più comune di urgenza esofagea, spesso accompagnato da febbre e segni di shock.
- Esami come Rx torace, TC con mdc ed EGDS sono fondamentali per diagnosticare la perforazione esofagea e valutare il suo impatto.
- Il timing terapeutico è cruciale; ritardi superiori a 24 ore raddoppiano la mortalità e compromettono la stabilità delle suture.
- La mediastinite può insorgere a causa di una perforazione non trattata, aumentando il rischio di infezioni gravi come la sepsi.
- Il trattamento della mediastinite richiede un approccio chirurgico aggressivo e il drenaggio del mediastino per rimuovere contaminanti.
Indice
Quali sono i sintomi e la diagnosi iniziale?
Il sintomo più frequente di urgenza esofagea è il dolore toracico, seguito dalla febbre (il paziente può essere anche in shock con tachicardia e ipotensione) e l’enfisema sottocutaneo (che compare dopo qualche ora).
Per quanto riguarda gli esami strumentali si hanno diverse possibilità:
● Rx torace. Per avere questo quadro dev'essere passata qualche ora dalla perforazione. In fase iniziale invece la lastra può di essere negativa.
● Rx torace con mezzo di contrasto per Os (gastrografin) (foto a lato ->). Si noti la colonna di mdc che scende nell'esofago, poi una fistola con tramite non lunghissimo ed infine una raccolta.
Il problema di quest'esame è che il paziente deve essere collaborante, in quanto deve stare in piedi dritto e dev'essere in grado di bere. Inoltre, in urgenza, pochi radiologi hanno confidenza con questo accertamento.
● Tc con mdc (esame standard). Ci permette di vedere i
segni indiretti di perforazione ovvero la presenza di aria all'interno del mediastino e permette di valutare l'eventuale presenza di una cavità ascessuale. Difficile invece che la Tc consenta di individuare il sito di perforazione.
● Egds, fondamentale perché mostra dimensioni del buco, che determina il trattamento: conservativo/endoscopico/chirurgico immediato o differito. Può essere fatta in sede preoperatoria o intraoperatoria. Meglio non utilizzare aria ambiente per insufflare, per questo si usa la Co2 la quale ha un assorbimento migliore e un rischio di embolia gassosa. Quindi Egds e Tc sono i due esami che in urgenza si fanno e i cui risultati sono complementari.
Importanza del timing terapeutico
Il sospetto di perforazione esofagea deve sorgere nel momento in cui il paziente dopo una manovra endoscopica, soprattutto operativa, o con una nota anamnestica di procedura invasiva a livello mediastinico lamenta dolore, presenta febbre, enfisema sottocutaneo, presenta segni di shock (in quanto la mediastinite in poche ore può portare a shock settico).
Complicazioni e trattamento della mediastinite
Si indaga con la Tc e con gastroscopia. Bisogna innanzitutto valutare diversi parametri:
● timing terapeutico. È il principale fattore prognostico. La mortalità infatti raddoppia se le azioni terapeutiche sono ritardate di più di 24 h. Questo è dovuto al fatto che le suture dopo 48 h sono poco stabili, vanno incontro a leak molto più frequentemente, poiché si lavora su un tessuto andato in contro a macerazione per contatto con la saliva e gli alimenti. Anche nel momento in cui i punti sono dati perfettamente dopo 2 o 3 giorni non reggeranno più.
● coinvolgimento del mediastino e degli organi vicini La mediastinite si instaura perché c'è una soluzione di continuo che non viene riparata, il mediastino si contamina e si sviluppa il quadro infiammatorio. La mediastinite aumenta a sua volta il rischio di sepsi. Nel momento in cui si è di fronte ad un quadro di mediastinite si deve
drenare il mediastino pieno di pus, saliva e alimenti e isolare il mediastino da una nuova possibile contaminazione. La mortalità in caso di mediastinite è legata al timing e al trattamento chirurgico aggressivo.
Domande da interrogazione
- Quali sono i sintomi principali di un'urgenza esofagea?
- Quali esami strumentali sono utilizzati per la diagnosi di perforazione esofagea?
- Perché è cruciale il timing terapeutico nella gestione della perforazione esofagea?
- Quali complicazioni possono derivare da una mediastinite non trattata?
- Qual è il ruolo della gastroscopia nel trattamento della mediastinite?
I sintomi più frequenti includono dolore toracico, febbre, shock con tachicardia e ipotensione, e enfisema sottocutaneo che può comparire dopo alcune ore.
Gli esami principali sono Rx torace, Rx torace con mezzo di contrasto, TC con mdc ed EGDS, con quest'ultima fondamentale per valutare le dimensioni della perforazione e determinare il trattamento.
Il timing terapeutico è fondamentale poiché la mortalità raddoppia se le azioni terapeutiche sono ritardate oltre 24 ore, a causa della stabilità delle suture che diminuisce dopo 48 ore.
La mediastinite può portare a sepsi e richiede un drenaggio del mediastino per rimuovere pus, saliva e alimenti, isolando l'area da ulteriori contaminazioni.
La gastroscopia è utilizzata per valutare il coinvolgimento del mediastino e degli organi vicini, essenziale per un trattamento chirurgico aggressivo e tempestivo.
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