Diagnosi e trattamento dello pneumotorace atraumatico

Si usano:

- l’esame di imaging che viene utilizzato all’inizio è la radiografia convenzionale in proiezione antero-posteriore;

Utilizzo dell'ecografia

- la radiografia può essere associata all’ecografia, che è un metodo rapido e mininvasivo. Si utilizza solitamente la sonda lineare e la si appoggia sul torace a livello parasternale e si osservano dei segni che hanno una sensibilità del 100% per la diagnosi di pneumotorace. Ciò è utile per escludere o meno la diagnosi ancor prima di fare la radiografia. L’ecografia però non permette di capire se tale pneumotorace sia iperteso in quanto va ad esplorare una piccola area anteriore.

Diagnosi e trattamento del pneumotorace

La radiografia del torace è già di suo molto sensibile e dà un quadro di insieme dando un’idea del fatto che tale pneumotorace sia iperteso o meno, l’ecografia può essere utile per fare diagnosi di pneumotorace ma non dice se è iperteso:
- I pazienti che arrivano in pronto soccorso per trauma toracico fanno tutti una Tc e questo è l’esame con la più alta sensibilità però è costosa e richiede tempo.

Consiste sostanzialmente nell’osservazione o drenaggio dello pneumotorace:

Procedure per pneumotorace aperto e iperteso

- nel caso di trauma penetrante e assente pneumotorace si può precedere con l’osservazione se la radiografia è negativa; si osserva il pz per tre ore e poi si ripete la radiografia convenzionale;

- si può fare osservazione quando ci sono quei piccoli pneumotoraci sull’apice polmonare e hanno un volume di aria inferiore al 25%;

- si deve procedere con drenaggio se invece hanno un volume di aria nella zona polmonare interessata superiore al 25%;

- nel caso di pneumotorace aperto sul territorio è possibile fare un bendaggio che crea un meccanismo a valvola. Il bendaggio non deve aderire completamente perché determinerebbe un’occlusione; si chiude in tre lati in modo da creare un meccanismo a valvola per cui l’aria durante l’inspirio non può entrare mentre durante l’espirio può uscire;

- In caso di pneumotorace iperteso bisogna intervenire rapidamente. Il sistema più rapido prevede toracostomia con ago, eseguita a livello del secondo spazio intercostale sulla linea emiclaveare. Si esegue con un’agocannula di medio calibro (14 gauge-colore arancione), a questo punto si individua la porzione emiclaveare e il secondo spazio intercostale, il quale si identifica individuando l’angolo li Louis che è presente tra il manubrio e il corpo dello sterno (corrisponde al II spazio intercostale). A questo punto si procede toccando la costa sempre in corrispondenza del suo margine superiore e mai margine inferiore in quanto lì scorre il fascio vascolo-nervoso. Una volta toccato il margine superiore si scivola sopra al margine costale individuato e si scende trovando pleura e spazio pleurico (è questione di millimetri).

Se eseguito correttamente nel momento in cui si toglie il mandrino all’ago si sente un sibilo di fuoriuscita dell’aria.

Il drenaggio toracico, che è necessario in caso di pneumotorace iperteso, va posto nel quinto spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore.

Esami per trauma mediastinico

Nel caso di trauma mediastinico penetrante i due esami che si possono fare sono l’ecocardiografia, che ci permette di vedere se c’è del versamento, la sua entità, se è circonferenziale o se è limitato in qualche zona, e la Tc che è il gold standard in quanto da una visione di insieme e permette di vedere esattamente dove si trovano le lesioni emorragiche.

Anche l’angiografia, soprattutto se sono lesioni a carico di arterie freniche o di rami intercostali può essere utile anche in vista di eventuali interventi che possono essere risolutivi.

È importante che ci sia la possibilità di fare un’endoscopia per valutare eventuali lesioni sia delle vie respiratorie tracheo-bronchiali oppure lesioni esofagee.