Caso clinico di febbre, tosse secca e dispnea

Presentazione clinica e storia medica

Maschio di 25 anni, si presenta in ps per la terza volta con febbre, tosse produttiva e dispnea. Riferisce una storia di broncopolmoniti ricorrenti negli 6 ultimi e la diagnosi era stata di broncopolmonite a lenta risoluzione (all’ultima indagine radiografica si vedeva un quadro similare a quello dei precedenti accessi un PS ma con clinica spenta).

Alla nuova radiografia rimane il sospetto di broncopolmonite, ma in realtà è raro trovare tanti focolai diffusi in un paziente giovane (più probabile un unico focolaio magari più aggressivo) e avrebbe dovuto porre un diverso sospetto diagnostico:

Procedure diagnostiche avanzate

• Esami più invasivi con la raccolta di campioni biologici tessutali: l’endoscopia respiratoria. Di solito segue la Tc che è anche utile agli endoscopisti per avere una visione più specifica di dove eseguire un broncolavaggio o una biopsia transbronchiale. Lo scopo della broncoscopia è quindi il prelievo di campioni biologici più che la visione dell’aspetto macroscopico delle vie respiratorie. Assicura la prima analisi istologica che può essere fondamentale e spesso dirimente per definire le caratteristiche del quadro di polmonite a lenta risoluzione.


• Se il prelievo bioptico non è diagnostico si può procedere con indagini ancora più invasive con la toracopneumoscopia e una biopsia mirata del polmone. Fortunatamente è raro arrivare a questo step diagnostico.

Anamnesi e sospetto clinico

All’anamnesi si riscontra una storia di tossicodipendenza che aveva indotto a pensare ad uno stato di immunocompromissione (anche se era negativo per Hiv), e perciò il paziente era sempre stato trattato con cicli antibiotici di qualche settimana che davano un miglioramento temporaneo.

All’esame obiettivo del torace si riscontrano rantoli diffusi a piccole bolle con rumori di broncospasmo associati e, dato che non era stato segnalato in precedenza, soffio olosistolico di 2-3/6 udibile su tutti i focolai. Il chiaro sospetto clinico è un’endocardite batterica, che praticamente va sospettata in tutti i pazienti giovani, con storia di tossicodipendenza endovenosa con febbre ricorrente anche in assenza di soffio cardiaco. Tipicamente in questi casi interessa il cuore destro, e più difficilmente dà soffi apprezzabili perché a più bassa pressione rispetto al cuore sinistro.

Si esegue quindi un controllo ecocardiografico che mostra evidenti vegetazioni valvolari sia sulla mitrale che sulla tricuspide.

Terapia e miglioramento del paziente

Il paziente comincia una terapia antibiotica ad ampio spettro per l’endocardite e, presumendo che l’infezione sia causata da un Gram + (tipico dei pazienti con storia di abuso di droghe per via ev), si associano le penicilline a Vancomicina. Il risultato dell’emocoltura conferma l’infezione da Staphylococcus aureus, come suggerisce l’epidemiologia. Il paziente migliora in modo evidente diventando apiretico nell’arco di pochi giorni e in una settimana migliora anche la sintomatologia respiratoria. Dato il severo danno valvolare viene messo in lista d’attesa per sostituzione valvolare.