Analisi di un caso clinico complesso con anomalie elettrocardiografiche

Calcolo della frequenza cardiaca

Per calcolare la frequenza, si sceglie un qualsiasi complesso Qrs che cade lungo una linea spessa della carta millimetrata e si contano quanti quadrati grandi lo separano dal Qrs successivo: per ogni quadrato grande di distanza, la frequenza diminuisce progressivamente secondo la sequenza 300, 150, 100, 75, 60 bpm. La paziente presenta una frequenza tra i 65 e i 70 bpm.

Valutazione del ritmo e voltaggi

Successivamente, si valuta la regolarità del ritmo, che presuppone la presenza dell’onda P sottostante che ne determina la cadenza.

Nell’Ecg normale, nelle derivazioni precordiali (V1 – V6, poste a partire dal 4° spazio intercostale di destra e spostandosi man mano verso sinistra e in basso), essendo il cuore orientato verso sinistra, i voltaggi saranno tanto più elevati quanto più l’elettrodo vede l’impulso arrivare verso di sé: si nota quindi un aumento progressivo dei voltaggi del Qrs da V1 a V6.

Anomalie nel tracciato della paziente

Nel tracciato della paziente3 si notano:

- un’onda R poco evidente, anche nelle derivazioni V4-V6;


- la presenza di onde Q in D2, D3 e avF, che dovrebbero indicare un precedente infarto della parete inferiore del cuore per plausibile occlusione della coronaria destra;


- onde Q in V1, V2 e V3, che suggerirebbero un precedente infarto della porzione settale, irrorata da un ramo della coronaria sinistra.


Il possibile infarto non risulta però compatibile con l’anamnesi della paziente, dal momento che sembra improbabile che un’ischemia di tali dimensioni4 non sia stata avvertita dalla donna.

Referto dell'Ecg e anomalie

Nel referto dell’Ecg si individuano:

- frequenza di 68 bpm;


- normale asse del Qrs;


- bassi voltaggi del Qrs nelle derivazioni periferiche con ipotetica onda Q in D2, D3 e avF;


- scarsa progressione dell’onda R, identificabile in questo caso solo in V5 e V6, con ipotetica onda Q in V1, V2, V3.

Possibile malattia rara e trattamento

Sono quindi presenti delle anomalie elettrocardiografiche non spiegabili, soprattutto se messe a confronto con il quadro ecocardiografico della donna, nel quale si nota un’evidente ipertrofia del setto e delle pareti ventricolari5: i bassi voltaggi del QrsS non sono compatibili con l’ipotetica ipertrofia ventricolare sinistra di una paziente ipertesa. Visto il quadro clinico e la discordanza dei rilievi alle indagini strumentali, la possibilità che la paziente presenti una malattia rara non sembra più così remota. Pertanto, risulta utile analizzare la paziente tramite una “Review of Systems”, elencando segni e sintomi salienti del caso e cercando di individuare una spiegazione comune per i diversi elementi.

La paziente viene ricoverata e trattata per scompenso cardiaco acuto con furosemide. Da linee guida per Sc acuto:

- Se un paziente è già in terapia con un diuretico dell’ansa per os a domicilio , viene trattato con dosaggio endovena doppio rispetto alla terapia domiciliare;


- Se un paziente (come la signora del caso clinico) non assume diuretico domiciliare, si inizia con bassi dosaggi (20-40 mg) di furosemide endovena.