Riassunto esame delle lezioni di Psicopatologia generale e dell'età evolutiva, prof. Prunas e Preti, libro consigliato "Disturbo borderline di personalità: una guida per professionisti e familiari" (Gunderson, Hoffman)

Disturbo di personalità borderline - una guida per professionisti e familiari

Il 15-20% dei pazienti psichiatrici è borderline. Il quadro clinico si manifesta durante l’adolescenza e la maggior parte dei soggetti presenta, in età adulta, una sintomatologia costante. L’esordio del disturbo è raramente determinato da uno stress specifico; spesso si manifesta come cambiamento strutturale in risposta a richieste evolutive. Si può ipotizzare che possibili fattori predittivi per lo sviluppo del disturbo borderline in età adulta siano una rilevante disfunzionalità delle relazioni familiari e l’individuazione, in età evolutiva, di disarmonie emotivo-comportamentali.

La diagnosi borderline: concetti, criteri e controversie

Il DPB è una malattia mentale complessa e grave che si manifesta nell’1-2% della popolazione. È il più comune tra i disturbi di personalità per cui viene intrapresa una terapia, e la sua rilevanza è del 10% tra i pazienti psichiatrici non istituzionalizzati e del 15-20% tra quelli ricoverati. Il DPB è caratterizzato da un impoverimento del funzionamento psicosociale, dall’ampio utilizzo di trattamenti psichiatrici, da un tasso di mortalità per suicidio di circa il 10-50% più alto rispetto a quello della popolazione generale ed è classificato come disturbo di personalità sull’Asse II del DSM-IV-TR.

Storia

Kernberg fa riferimento alle caratteristiche intrapsichiche di questi pazienti con il termine di “organizzazione di personalità borderline”, intendendo così un livello intermedio di organizzazione interna di personalità più compromessa rispetto a quella del nevrotico ma meno grave di quella di un disturbo psicotico. L’organizzazione di personalità borderline è caratterizzata da: instabile senso di sé (diffusione dell’identità), uso di meccanismi di difesa primitivi e immaturi (con una caratterizzazione degli altri come completamente buoni o cattivi), diniego, proiezione, acting out (passaggio all’atto) e temporanea incapacità di distinguere il reale dall’immaginario (carenze nell’esame di realtà). Il concetto di personalità borderline secondo Kernberg include una serie di altri gravi disturbi di personalità, oltre al DPB, come il disturbo narcisistico, antisociale e schizoide. La definizione di disturbo borderline del DSM ha origine dal lavoro di Gunderson e Singer.

Sono sufficienti 5 criteri su 9 per una diagnosi di DPB ed esistono 126 combinazioni di sintomi che possono caratterizzare questi individui. Tale eterogeneità ha portato alla ricerca di alcune dimensioni centrali condivise da questi pazienti, che sono risultate essere: relazioni interpersonali disturbate, disregolazione affettiva (laddove per affettività s’intende l’umore e le emozioni) e la mancanza di controllo comportamentale o impulsività, di cui si sta cercando di comprendere le cause.

Controversie sulla diagnosi borderline

• La sua relazione con altri disturbi. Benché il DPB sia stato considerato di volta in volta come forma non psicotica di schizofrenia, forma atipica di disturbo dell’umore, forma atipica di disturbo bipolare II e come variante del PTSD, tale patologia si è rivelata essere un costrutto indipendente con molteplici possibilità di comorbilità.
• L’attendibilità. Con attendibilità si fa riferimento alla riproducibilità di una misurazione o valutazione da un valutatore all’altro o da un’occasione all’altra. I livelli di attendibilità della diagnosi di DPB risultano essere tra molto buona ed eccellente.
• La distinzione di genere. Le donne ricevono una diagnosi di DPB più frequentemente rispetto agli uomini (il 75% dei pazienti con DPB è donna, pertanto la proporzione donna/uomo è di 3.1), e ciò potrebbe essere il risultato di fattori biologici e socioculturali, del fatto che le donne cercano più aiuto degli uomini per problemi psicologici e del fatto che alcuni fattori di rischio, quali l’abuso sessuale infantile e il tratto di personalità denominato nevroticismo (alta emotività, impulsività, vulnerabilità allo stress) sono riscontrati più comunemente tra le donne.

Eziologia: natura o cultura?

Esistono diverse teorie sull’eziologia del DPB: alcune si rifanno all’ereditarietà genetica di anomalie neurobiologiche, altre si focalizzano su una storia di esperienze avverse. Recentemente uno studio norvegese su gemelli ha dimostrato che il DPB è ereditario, al pari di tratti compresi in tale patologia quali nevroticismo, labilità (incostanza) affettiva, ansia, disordine cognitivo, problemi di identità e attaccamento insicuro. Questi tratti possono essere inclusi in un’ampia categoria definita instabilità emotiva. Studi a orientamento biologico hanno dimostrato che l’instabilità emotiva è associata ad un aumento dell'attività dei sistemi colinergico e adrenergico e che l'impulsività correla con l'attività del neurotrasmettitore serotonina. Anche esperienze avverse durante l'infanzia, quali la perdita di un genitore prima dei 16 anni oppure funzioni genitoriali carenti sono risultate rilevanti. Il risultato più frequente rispetto alla genitorialità, in pazienti con disturbi di personalità, è un grave problema di legame con i genitori dovuto sia a una mancanza affettiva che a una mancanza di autonomia (eccessivo controllo), ma questi risultati non sono specifici per il DPB. I pazienti con DPB riportano anche una bassa coesione familiare e resoconti di abuso sessuale o fisico. Ma neanche la presenza di trauma infantile è specifica per il DPB. Inoltre, studi di comunità sull'abuso infantile nella popolazione generale indicano che l'80% degli adulti abusati non sviluppa nessun tipo di psicopatologia.

Una delle ipotesi che riesce ad integrare entrambe le prospettive è il modello diatesi-stress di Stone, per il quale un’insolita intensità di certi tratti di vulnerabilità abbasserebbe la soglia di rilevanza degli stressor e potrebbe sfociare nel DPB. Oltretutto, i precursori caratteriali di impulsività e instabilità affettiva potrebbero aumentare la possibilità che i bambini siano maltrattati e che il maltrattamento possa causare problemi con il controllo degli impulsi e i disturbi dell'umore.

La prognosi

La prognosi non è così grave come spesso si presume: una rassegna di 13 studi sulla stabilità della diagnosi ha rivelato che solo circa la metà dei soggetti la conservava. La stabilità più bassa è stata trovata tra pazienti diagnosticati in adolescenza, periodo in cui la personalità è spesso considerata in divenire. Fattori prognostici negativi includevano invece una storia di abuso sessuale infantile e incesto, primo contatto psichiatrico in età precoce, impulsività, aggressività e abuso di sostanze e maggiore gravità e cronicità dei sintomi.

Le psicoterapie per il DPB

L’assoluta priorità, a prescindere dal tipo di approccio, è assicurarsi che il paziente non metta in pericolo sé stesso e gli altri: per tale motivo potrebbe essere appropriato utilizzare terapie aggiuntive quali trattamenti farmacologici. Stabilire un’alleanza è fondamentale: questi pazienti hanno perso la fiducia in chi si prende cura di loro, nei partner e altri oggetti d’amore. Il secondo obiettivo è quello di assistere i pazienti con DPB nello sviluppare schemi cognitivi e comportamentali più flessibili che vadano a sostituire modalità distruttive o dannose. È inoltre raccomandabile che il paziente fissi una serie di sedute con il potenziale terapeuta, in cui alcuni temi possano essere preliminarmente affrontati: tra questi, il livello di comfort nel parlare con il terapeuta, una certa comprensione e accettazione dell’approccio terapeutico e la sensazione che il terapeuta sia competente. Va anche sottolineato che alcune terapie includono la partecipazione a gruppi centrati sull’acquisizione di specifiche competenze. Alcune persone possono trovare molto difficile impegnarsi in un contesto di gruppo o possono avere aspettative che questo non può soddisfare. Tali fattori vanno presi in considerazione prima di impegnarsi nella terapia di gruppo. Alla base di ogni trattamento deve esserci un atteggiamento supportivo, necessario per ingaggiare e mantenere il paziente all’interno del trattamento.

Psicoterapie psicodinamiche e psicoanalisi: descrizione generale

L’approccio psicoanalitico/psicodinamico si focalizza su schemi cognitivi, emotivi e comportamentali durevoli che possono essere presenti o meno a livello conscio. Dal momento che le difficoltà del paziente spesso emergono durante le sedute stesse, la relazione tra terapeuta e paziente è utilizzata come mezzo privilegiato del cambiamento, che avviene non solo in termini di analisi del transfert, ma anche nell’utilizzo della relazione stessa come modello positivo per l’emulazione e l’identificazione. È generalmente raccomandabile che i pazienti con DPB abbiano più sedute settimanali. La psicoterapia psicodinamica si forgia sul modello teorico della psicoanalisi, che viene considerata una forma di trattamento più intensiva della psicoterapia poiché spesso prevede 4 o più sedute settimanali. Essere sdraiati sul lettino è spesso parte della procedura psicoanalitica ed esiste qualche controversia sull’utilizzo di questo metodo nel trattamento dei pazienti con disturbo borderline: per qualcuno l’utilizzo del lettino è benefico; altri sono in grado di utilizzarlo solo dopo una fase iniziale di terapia faccia a faccia; altri ancora possono sperimentare una grossa difficoltà. La modalità espressiva, orientata all’insight e volta a facilitare la scoperta di conflitti inconsci, può essere adeguata in alcuni momenti, mentre un approccio supportivo è preferibile in altre circostanze. Alcune persone con DPB potrebbero non tollerare, nella fase iniziale della terapia, la discussione delle motivazioni inconsce, in quanto ciò può essere vissuto come troppo intrusivo o come qualcosa che influisce su zone di vulnerabilità acuta. Di conseguenza, una comunicazione supportiva ed empatica può risultare più efficace in fase di costruzione dell’alleanza, aiutando il paziente a sentirsi ascoltato e compreso. Un terapeuta competente deve essere flessibile e sapersi muovere avanti e indietro lungo l’asse supportivo-espressivo a seconda dei bisogni presentati dal paziente.

Utilizzo dei modelli teorici nel trattamento del DPB

Il lavoro terapeutico è guidato dall’utilizzo di differenti modelli teorici. Molti di coloro che lavorano con pazienti con DPB utilizzano la prospettiva delle relazioni oggettuali, secondo la quale le prime esperienze e relazioni dell’individuo sono i punti focali per comprendere le caratteristiche che determinano il modo di relazionarsi alle altre persone una volta adulti. Centrale, in questa modalità di pensiero, è che tutte le persone costruiscono rappresentazioni mentali di sé in relazione all’altro. La teoria delle relazioni oggettuali propone un modello di trattamento basato su...