Malattie dell'apparato locomotore - Corso completo

Università degli Studi di Foggia

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Malattie dell’Apparato Locomotore

prof. Specchiulli

MALATTIE dell'APPARATO LOCOMOTORE - ORTOPEDIA

Ortopedia prevenzione e trattamento delle alterazioni morfologiche e funzionali

L' si occupa della

dell’apparato locomotore congenite acquisite natura infiammatoria degenerativa

, e , di , ,

Traumatologia alterazioni morfo-funzionali

neoplastica traumatica

e , mentre la studia le

dell’apparato locomotore secondarie a traumi fratture lussazioni distorsioni

, in particolare a , e .

Visita del Paziente Ortopedico – Semeiotica

Visita del paziente ortopedico anamnesi esame obiettivo

basa sull’

La si ed che in alcuni casi

deformità malformazioni congenite lesioni

consentono la diagnosi di certezza, come in caso di , e

traumatiche indagini di laboratorio e strumentali

, mentre altre volte sono necessarie per la

neoplasie malattie neuromuscolari difficile o

diagnosi di certezza, come nelle o , oppure quando è

impossibile comunicare con il pz bambini molto piccoli pz affetti da disturbi

, come nei ,

cognitivo-comportamentali politraumatizzati in stato di incoscienza

e .

Anamnesi raccolta accurata e ordinata di tutte le informazioni consentono di

L’ è una che

ricostruire la storia clinica del pz a partire dalla nascita fino al momento della consultazione

medica

, distinta in anamnesi personale e familiare.

generalità del pz anamnesi fisiologica anamnesi patologica

L’

Anamnesi Personale comprende le , ,

remota e prossima

:

 generalità del pz:

 età molte patologie si manifestano in determinate fasce di età osteocondrosi si

: , ad es. le

manifestano esclusivamente nell’infanzia-adolescenza osteoporosi specie negli anziani

, l' .

 sesso displasia dell’anca scoliosi più frequenti nel sesso F

: la e la sono .

 provenienza geografica (displasia dell'anca).

 anamnesi fisiologica:

 fasi dello sviluppo a partire dalla nascita problemi durante la vita intrauterina o al momento del

,

parto età della prima deambulazione

(distocico), .

 età di comparsa del menarca e regolarità del ciclo mestruale gravidanze menopausa

, e .

 attività lavorativa o sportiva praticata (malattie professionali).

 abitudini di vita alimentazione fumo alcol caffè droghe vita sedentaria a rischio di malattie da

, , , , , ,

disuso o immobilizzazione

.

 allergie a farmaci o metalli previsione di un intervento ortopedico con protesi

specie in .

tutte le patologie di cui il pz ha sofferto sin dalla

 anamnesi patologica remota: si indaga su

nascita eventuali traumi o interventi chirurgici pregressi dell’apparato locomotore o in altre sedi

, ,

correlazione tra le patologie precedenti e quella attuale

valutando l'eventuale .

sintomi riferiti dal pz aspetto

 considerando anche l’

anamnesi patologica prossima: si indaga sui

psicologico disturbi esagerati o sottovalutati disturbo

per capire se i sono , oppure se si tratta di un

psichico somatoforme non organico discordanza tra intensità dei disturbi riferiti dal pz

e con ,

segni obiettivi risultati di laboratorio e strumentali

, (simulazione).

dolore

Il sintomo principale è il e bisogna valutare le sue caratteristiche:

dolore localizzato diffuso superficiale o profondo acuto o sordo intensità lieve, moderata o

 o , , , di

severa continuo, intermittente o a crisi parossistiche influenzato o meno dalla postura, movimenti,

, ,

attività fisica presente anche a riposo infezioni tumori reumatismi

o se è come in caso di , , , e se è

associato ad altri sintomi e segni :

 disturbi della sensibilità parestesie formicolii, bruciore, puntura di spillo ipoestesia

: con , ,

iperestesia anestesia

, .

 contrattura muscolare debolezza o astenia muscolare claudicatio intermittens

, , (cauda equina).

 blocchi articolari instabilità articolare con sensazione di cedimento

o .

predisposizione verso le malattie ortopediche

L’

Anamnesi Familiare consente di valutare la ,

displasia congenita dell’anca piede torto congenito piede piatto

come la , , ... 1

Esame Obiettivo

L’ si basa sull’ ispezione palpazione auscultazione valutazione della motilità

, , ,

articolare misurazioni segmentarie e perimetrali esame neuromuscolare

, , .

Il pz può essere esaminato in piedi (ortostatismo) o sdraiato sul lettino, indossando solo gli

indumenti intimi. postura disturbi della

allineamento tra testa, tronco e arti

All’

Ispezione si valuta la con , i

deambulazione deformità

(zoppia di fuga o antalgica, zoppia di caduta con Trendelenburg +), ,

tumefazioni edema ecchimosi lesioni cutanee cicatrici da traumi o terapie chirurgiche pregresse

, ed , , .

paramorfismi dismorfismi

Le deformità sono distinte in e :

paramorfismi deformità transitorie correggibili volontariamente non dovute ad

 : sono , ,

alterazioni scheletriche vizi di posizione posizione antalgica posizione

ma a o a , cioè una

anomala assunta dal pz per cercare di ridurre il dolore paramorfismi dell’età dello

. I sviluppo se

non corretti possono evolvere in dismorfismi per alterazioni strutturali scheletriche.

dismorfismi anomalie morfologiche congenite o acquisite dell'apparato locomotore

 : sono ,

correggibili solo mediante un adeguato trattamento ortopedico .

Palpazione e la Digitopressione

La consentono di valutare:

 dolorabilità locale

.

 caratteristiche di una tumefazione forma e dimensioni consistenza

, cioè , (molle, elastica, dura),

mobilità rispetto ai piani superficiali e profondi dolorabilità e pulsatilità

, ; in caso di traumi al

versamento intrarticolare segno del ballottamento rotuleo

ginocchio si può apprezzare un con .

 alterazione del profilo osseo in caso di fratture . scroscii osteo-articolari scatti

L’

Auscultazione può evidenziare la presenza di e durante i

crepitii

movimenti articolari lesioni muscolo-tendinee capsulo-legamentose

in caso di o , oppure

movimenti tra i monconi

in caso di fratture con (motilità preternaturale).

movimenti attivi passivi

Valutazione della Motilità Articolare

La si basa sullo studio dei e

limitazione dei movimenti articolari rigidità articolare

guidati dall'esaminatore , valutando la fino a

lassità capsulo-legamentosa post-traumatica o

dolore acuto

a causa del , mentre in caso di

costituzionale > dell'arco di movimento movimenti preternaturali

si può osservare un o .

misurare la

Misurazioni Segmentarie centimetro da sarto

Le si eseguono con un consentendo di

punti di repere ossei

lunghezza di un arto o di un suo segmento , considerando i che vengono

contrassegnati con una penna dermografica , cioè:

 apofisi coracoide acromion epicondilo epitroclea apofisi stiloide radiale o ulnare

arto superiore: , , , , .

 spina iliaca antero-superiore apice del grande trocantere femorale emirima

arto inferiore: , ,

articolare interna o esterna del ginocchio apice del malleolo interno o esterno

, .

obesità

Ci sono dei fattori che possono rendere imprecisa la misurazione, come l' o la presenza di

deformità osteo-articolari (varismo, valgismo) che non consentono la misura reale ma apparente,

esame radiografico comparativo degli arti

per cui è indicato l' .

trofismo muscolare

Misurazioni Perimetrali

Le sono utili per valutare il misurando con un

circonferenza della coscia gamba braccio avambraccio

centimetro da sarto la , , e .

forza muscolare sensibilità riflessi osteo-tendinei

L’ Esame Neuromuscolare , e .

è utile per valutare la

Prove di Sensibilità

Le si effettuano usando mezzi diversi:

 sensibilità tattile superficiale sfiorando la cute con un batuffolo di cotone

la si valuta .

 sensibilità termica versando sulla cute acqua calda o fredda

la si valuta .

 sensibilità dolorifica pungendo la cute con uno spillo

la si valuta .

 sensibilità profonda o vibratoria appoggiando un diapason in vibrazione sulla cute

la si valuta

in corrispondenza di un segmento scheletrico .

Valutazione dei Riflessi Osteo-tendinei percussione con martelletto

La avviene mediante , tra

cui abbiamo il riflesso rotuleo, riflesso achilleo, riflesso di Babinski (medio-plantare) in cui

stimolando la pianta del piede mediante una punta smussa o l’unghia del pollice in condizioni

flessione delle dita del piede

normali si ha la , mentre in caso di lesione del 1° motoneurone (paralisi

iperestensione dell’alluce apertura a ventaglio delle altre dita

cerebrali infantili) si ha l’ e l’ ; questo

segno può essere + in condizioni normali nei bambini al di sotto dei 16-18 mesi. 2

esame del sangue urine liquido articolare

comprendono l’

INDAGINI di LABORATORIO

Le , e ,

esame colturale biopsia con esame istologico

, .

L’ comprende l’

esame del sangue emocromo completo con formula leucocitaria e conta delle

piastrine elettroforesi sieroproteica fattori della coagulazione indici di flogosi

, , , (VES, PCR),

indici reumatici calcemia fosforemia fosfatasi alcalina ossea osteocalcina fosfatasi

(FR), , , , ,

dosaggio ormonale PTH CT Vit. D estrogeni androgeni

acida enzimi muscolari

, . Inoltre, cioè , , , , ,

ormoni tiroidei e TSH cortisolo libero urinario

, . calciuria fosfaturia

L’

esame delle urine prelevate al mattino o nelle 24 h comprende la , ,

idrossiprolinuria proteina di Bence-Jones eliminata in alcune forme di mieloma

, che viene .

versamenti idrartro emartro piartro

L’

esame del liquido articolare è indicato in caso di cioè , , .

accumulo di liquido sinoviale nel cavo articolare lesioni di natura

L’idrartro è un dovuto a

traumatica patologie infiammatorie

distorsioni rotture meniscali artrite

, come le o , , come l'

patologie degenerative

reumatoide artrosi

come l’

, o .

raccolta di sangue nel cavo articolare traumi rottura di strutture

L’emartro è una dovuto a con

intra-articolari vascolarizzate rottura del legamento crociato anteriore fratture

, come la ,

articolari del piatto tibiale, condili femorali e rotula lussazioni della rotula

e .

gocce di grasso in sospensione nel sangue

fratture articolari

Nelle si può osservare la presenza di .

difetto di coagulazione emofilia sanguinamenti

L’emartro , come nell’

può essere dovuto ad un , con

articolari spontanei, ripetuti artropatia cronica invalidante

a rischio di un’ (artropatia emofilica).

raccolta di pus nel cavo articolare artrite settica febbre

dovuta ad un’

Il piartro è una , associata a

alta compromissione dello stato generale del pz

, e .

infezioni

L’

esame colturale urine sangue materiale

è indicato in caso di , eseguita sulle , o

prelevato da un focolaio

essudativo o purulento antibiogramma

(osteomiliete), associato ad per

valutare la sensibilità agli antibiotici del ceppo batterico isolato (terapia antibiotica mirata).

diagnosi di natura di una lesione

biopsia con esame istologico

La è indicata per la

pseudotumorale tumorale dismetabolica dello scheletro

, e , ricorrendo a:

 per via percutanea

agoaspirato o agobiopsia .

 biopsia a cielo aperto con esame estemporaneo al congelatore .

ESAMI STRUMENTALI

Gli più utilizzati in campo ortopedico sono:

 diagnosi delle fratture ossee tessuto osseo

Radiografia : molto utile per la dato che il presenta

elevata densità alto contenuto di Ca trattenere le radiazioni

un’ dovuta all’ 2+ che gli consente di

radiopaco si lasciano

(raggi X), per cui l’osso tessuti molli e l’aria

appare (bianco), rispetto ai che

radiotrasparenti

attraversare dalle radiazioni e appaiono (grigio e neri).

In genere, si ricorre all’ Rx in proiezione antero-posteriore e laterale proiezioni

oppure alle

studio delle articolazioni durante le sollecitazioni meccaniche

oblique Rx dinamico

o all' per lo .

studiare gli arti inferiori e la colonna vertebrale

L’

Rx sotto carico (in piedi) consente di per la

diagnosi di eterometrie deviazioni assiali deformità specifiche scoliosi ipercifosi

, o , come la , ...,

cartilagini di accrescimento possono rendere difficile la diagnosi di una

mentre nei bambini le

lesione traumatica tra i due arti

Rx comparativo

e si ricorre all' .

 esame non costoso e non invasivo muscoli

Ecografia : (ultrasuoni) utile per lo studio dei ,

diagnosi precoce, perinatale,

tendini organi interni tranne le ossa e i polmoni

e , , indicato per la

della displasia congenita dell’anca diagnosi di tendinopatie stiramento o strappo muscolare cisti

, , ,

articolari o sinoviali tumori delle parti molli

, ...

 fornisce immagini molto dettagliate visualizzare

rispetto all’Rx

TC : classico , permettendo di

strutture profonde non osservabili all’Rx (osso chiaro, tessuti molli scuri), indicata per lo:

 studio delle strutture ossee della colonna vertebrale diagnosi delle fratture articolari

e (artro-TC).

 diagnosi dei tumori dello scheletro utile al chirurgo per definire i limiti di sezione

, o per

eseguire una biopsia TC-guidata con esame istologico .

 non è invasiva non si usano i raggi X fornisce immagini dettagliate sul piano

RM : in quanto , tessuti molli legamenti muscoli

trasversale, sagittale e frontale , indicata per lo studio dei , come , ,

strutture nervose vasi RM è costosa indicata solo in alcuni casi specifici

e , anche se la : 3

 diagnosi delle patologie degenerative dei dischi intervertebrali ernie del

(discopatia degenerativa),

disco patologie del rachide con interessamento delle strutture vascolo-nervose

e .

 diagnosi dei tumori dell’apparato locomotore .

 contusione ossea fratture da stress fratture occulte sfuggono all’Rx e

, o che TC.

 diagnosi precoce delle osteonecrosi lesioni cartilaginee

e .

 diagnosi di conferma di tendinopatie lesioni traumatiche dei tendini, legamenti e menischi

e .

diagnosi di patologie articolari

L’

artro-RM iniettando un m.d.c. nell’articolazione

è indicata per la , ,

diagnostica vascolare

, l’

gadolinio angio-RM

come il è usata per la (m.d.c. e.v.).

 99m 67 111

Scintigrafia Ossea con Tc , Gallio -citrato o leucociti marcati con Indio (isotopi

tumori dello scheletro, primitivi o

esame aspecifico

radioattivi): perchè può risultare + in caso di

secondari a metastasi lesioni pseudo-tumorali osteomieliti fratture da stress necrosi asettiche

, , , , ,

malattie metaboliche malattia di Paget osteomalacia

come la e .

 diagnosi di conferma delle

PET o Tomografia ad Emissione di Positroni : utile per la

neoplasie follow-up dopo terapia chirurgica, chemioterapia e radioterapia

e per il .

 diagnosi di osteoporosi valutare il rischio di fratture

DEXA MOC

o : utile per la e .

 carichi pressori sulla superficie plantare del piede

Baropodografia : consente di valutare i

durante la stazione eretta durante la deambulazione poggiando la pianta

(statica) e (dinamica),

del piede su una pedana munita di sensori barometrici collegati ad una stampante , ottenendo

mappa pressoria zone rosse aree di carico o pressione maggiore

una , in cui le corrispondono alle ,

zone verdi aree di pressione minore sovraccarico metatarsale

e le alle , spesso con .

 diagnosi di patologie neuromuscolari irritazione,

Elettromiografia e Elettroneurografia : da

compressione o lacerazione delle strutture nervose midollari o radicolari o dei nervi periferici .

Bendaggi, Interventi Ortopedici

Bendaggio Funzionale è un bendaggio articolare o muscolo-tendineo che consente di

Il

proteggere le articolazioni, muscoli e tendini dalle sollecitazioni meccaniche , distinto in:

 usato dagli atleti durante gli allenamenti o le gare sportive prevenire

bendaggio preventivo per

lesioni articolari o muscolo-tendinee nelle sedi già colpite da traumi precedenti .

 lesioni traumatiche acute microtraumatiche

bendaggio terapeutico indicato nel trattamento di o

croniche favorire la guarigione della lesione evitando la immobilizzazione totale , dotato di

per

azione di compressione, scarico e stabilizzazione dopo un evento traumatico evitare ulteriori

per

danni, < l’infiammazione e il dolore, favorire la guarigione.

 fase di recupero di un’atleta dopo la guarigione di una lesione

bendaggio riabilitativo usato nella

ripristino dell’articolarità, sensibilità propriocettiva coordinazione motoria.

per favorire il e

Inoltre, si fa una distinzione tra bendaggi diversi a seconda del materiale da cui sono costituiti:

proprietà compressive,

 bende adesive estensibili o distensibili dotate di indicate in caso di

:

traumi articolari o muscolari evitare la formazione di versamenti articolari ed

con lo scopo di funzione di scarico e stabilizzazione

ematomi muscolari proteggere

; inoltre hanno una limitata per

le strutture muscolo-tendinee dalle sollecitazioni distrattive .

funzioni di sostegno, stabilizzazione e scarico

 bende adesive inestensibili: dotate di per

proteggere le strutture capsulo-legamentose da sollecitazioni meccaniche e carichi di lavoro .

lesioni muscolari acute anomalie della volta

 compresse di gomma schiuma utili in caso di ,

plantare sollevare l’appoggio calcaneare

e per .

allergie