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Livelli linfonodali

del collo (Robbins)

Modalità di

interessamento

linfonodale

La probabilità di metastasi

linfonodali al collo varia con

- sede di T

- dimensioni di T

- grading istologico

La sede di T condiziona

anche i livelli che vengono

interessati e il rischio di

localizzazioni controlaterali Nasopharynx

N1-2-3 89/101

Fattori prognostici clinici dei SCHN

Certi: - età (> 60 a.); performance status

- estensione locale (classe T)

- interessamento linfonodale (classe N)

- stato dei margini di exeresi su T

- sede e numero dei linfonodi metastatici

- rottura della capsula linfonodale

Probabili: - grading, indice mitotico

- infiltrazione vascolare e perineurale

- iper-espressione EGFR

Possibili::

Possibili - alterazione oncogeni (ras, p 53)

Diagnosi e Staging

Diagnosi istologica: - biopsia di T

- agoaspirato linfonodale

- esame del pezzo operatorio

Staging clinico su T - obiettività locale

- panendoscopia ORL

- imaging (TC, RM)

Staging clinico su N - obiettività locale

- imaging (ecografia, TC, RM)

Staging clinico su M - Rx torace (± TC)

- altri esami su richiesta

- PET (?)

Diagnosi e Staging

Staging patologico su T:

- estensione microscopica di T

- stato dei margini di exeresi (R0 – Rx - R1)

- infiltrazione vascolare e perineurale

- grading e immunoistochimica

Staging patologico su N:

- numero dei linfonodi metastatici

- livelli linfonodali coinvolti

- esistenza di rottura capsulare o

interessamento peri-linfonodale

Classificazione TNM

Classe T

- differenziata per sede e sottosede

- rilevanti le dimensioni di T e/o le strutture

anatomiche coinvolte

Cavo orale T 1 meno di 2 cm

T 2 da 2 a 4 cm

T 3 maggiore di 4 cm

T 4 inf. muscolatura profonda o osso

Laringe glottica

T 1 solo corde vocali, mobili

T 2 estensione sovra o sottoglottica, ipomobili

T 3 fissità corde vocali

T 4 inf. cartilagine tiroidea o organi vicini

Classificazione TNM

Classe N

- uguale per tutte le sedi (fuorchè rinofaringe)

N 0 non metastasi linfonodali

N 1 un linfonodo met. < 3 cm

N 2a un linfonodo met. > 3 cm e < 6 cm

N 2b più linfonodi met. omolaterali (< 6 cm)

N 2c linfonodi met. bilaterali o controlaterali

(< 6 cm)

N 3 linfonodi met. > 6 cm.

Aspetti generali di terapia

Tre modalità terapeutiche

- Chirurgia

- Radioterapia

- Chemioterapia

Due problematiche principali

- Alternativa terapeutica

- Integrazione terapeutica

Obiettivi della terapia

- Massima probabilità di controllo locale

- Minimo danno iatrogeno

Chirurgia nei tumori ORL

Aspetti generali

• Nelle forme iniziali è in alternativa con la RT

• Nelle forme avanzate è elettiva (se operabili)

• Chirurgia “in blocco” su T e su N

• Valutazione preoperatoria di operabilità e

sequele

• Valutazione preoperatoria delle modalità

ricostruttive (lembi, protesi)

Chirurgia nei tumori ORL

Tipi di chirurgia su T

• exeresi di T (tradizionale; laser)

• chirurgia “funzionale” (exeresi “pull–through”,

transmandibolare conservativa, laringectomia

orizzontale sovraglottica )

• chirurgia demolitiva, con eventuale ricostruzione

(transmandibolare demolitiva, resezione cranio-

facciale, laringectomia totale)

Chirurgia nei tumori ORL

Tipi di chirurgia su N

• Svuotamento laterocervicale demolitivo ( sacrificio

del muscolo SCM, vena giugulare int. e nervo accessorio

adenopatie multiple, > 3 cm, fisse

spinale)

• Svuotamento laterocervicale funzionale (escissione

adenopatie <3 cm o

fasce cervicali e loro contenuto)

numero < 3; casi N 0

• Svuotamento laterocervicale selettivo (solo livelli

“a rischio”: ad es. cavo orale livelli I-II-III; laringe

casi N 0

livelli II-III-IV)

Radioterapia nei tumori ORL

Aspetti generali

- Radiosensibilità media - buona

- Presenza di organi critici rilevanti

Modalità d’impiego - Esclusiva

– Integrata con la chirurgia

- Integrata con la chemioterapia

Finalità - Radicali

– Palliativo - sintomatiche

Metodiche - RT transcutanea

– Brachiterapia

Radioterapia nei tumori ORL

La probabiltà di efficacia dipende da:

- Sede di T

- Caratteristiche di T ed N

- Istotipo e grading

- Dose erogata

La probabiltà di danno dipende da:

- Rapporti topografici fra volume da

trattare e organi critici (encefalo,

midollo sp, chiasma, ipofisi, occhi,

parotidi, tiroide)

- Dose erogata

- Tecnologia a disposizione

Radioterapia nei tumori ORL

Integrazione fra radioterapia e chirurgia

• Effetto additivo a livello loco-regionale (rischio

di sommatoria di sequele)

• Integrazione spaziale o temporale

1. Radioterapia pre-operatoria (± chemioterapia)

• Tumori localmente avanzati aumentare le

possibilità di successiva radicalità chirurgica

• Tumori laringei da chirurgia demolitiva RT

radicale con l’obiettivo di una “conservazione

d’organo”

Radioterapia nei tumori ORL

2. Radioterapia post-operatoria (± chemioterapia)

a. di necessità, dopo chirurgia non radicale (RT

di salvataggio)

b. di elezione, dopo chirurgia radicale, in base

ai fattori di rischio istologici:

- su T: forme localmente avanzate (T 3-4),

margini chirurgici dubbi (Rx) o coinvolti (R1),

infiltrazione vascolare o peri-neurale

- su N: metastasi linfonodali numerose (> 3) o

con rottura capsulare

Chemioterapia nei tumori ORL

Chemioterapia esclusiva Terapia palliativa di

forme molto avanzate, non trattabili con

terapie locali, o ricadute dopo terapie locali, o

disseminate. Utilizza sali di Platino, 5 FU,

taxani. Percentuali di risposte non elevate,

attenzione al bilancio costo-beneficio

Integrazione radio-chemioterapica aumento

dell’efficacia della RT, soprattutto con la

associazione sincrona

- radicale (guadagno dell’ 8-10%)

- prudenziale post-operatoria (in presenza

di fattori di rischio)

PIANIFICAZIONE DEL

TRATTAMENTO RADIANTE

RT3D

IMRT

IMAGING TC

RM

PET-TC

Risultati nel SCHN

Sopravvivenza “T St IV

St I St II St III

correlata” a 5 anni (M0)

Cavo orale 70-75% 55-60% 40-45% 25-30%

Mesofaringe 60-65% 55-60% 45-50% 30-35%

Ipofaringe 45-50% 40-45% 35-40% 20-25%

Laringe 85-90% 70-75% 55-60% 35-40%

Anatomia della rinofaringe

Anatomia della rinofaringe

Struttura delle pareti:

• rivestimento mucoso

• fascia faringo-basilare

• muscolo costrittore della faringe

• muscoli pre-vertebrali

Anatomia della rinofaringe

Rapporti anatomici

Anteriormente

• fosse nasali, seni paranasali

Posteriormente

• clivus, atlante, epistrofeo

Inferiormente

• mesofaringe

Anatomia della rinofaringe

Rapporti anatomici

Lateralmente

• spazio parafaringeo:

loggia pre- e retro-stiloidea (IX, X,

Loggia

Prestiloidea

XI e XII nervi cranici, art. carotide

int., v. giugulare int., simpatico

cervicale), poi fossa pterigo-palarina

Loggia

Retrostiloidea

e fossa infra-temporale

Anatomia della rinofaringe

Rapporti anatomici

Superiormente

• base cranica (corpo e

grandi ali dello sfenoide, rocca petrosa,

clivus), strutture endocraniche (seno

cavernoso, art. carotide int., III, IV, V,

VI nervi cranici, chiasma, ipofisi, orbita)

Aspetti epidemiologici del NPC

• Incidenza variabile con distribuzione geografica

e correlazioni etniche

- Cina, Taiwan, Indocina 29 c/100.000

- Groenlandia (eschimesi) 17 c/100.000

- Algeria (Maghreb) 3 c/100.000

- Italia 1 c/100.000

- Stati Uniti 0.5 c/100.000

• Rapporto maschi – femmine 2.5 : 1

• Picco d’incidenza 4° - 5° decade. Presente in età

pediatrica

Aspetti eziologici del NPC

• Assetto genico aplotipo HLA (Maghreb, Cina:

HLA2); cinesi emigrati negli USA (rischio alto,

ma decrescente con le generazioni)

• Virus di Epstein Barr presenza di anticorpi

specifici; presenza DNA virale nelle cellule

tumorali

• Fattori chimici cibi affumicati (nitrosamine),

fumi, polveri


PAGINE

62

PESO

3.13 MB

AUTORE

Atreyu

PUBBLICATO

+1 anno fa


DETTAGLI
Esame: RADIOTERAPIA
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - 6 anni) (PERUGIA, TERNI)
SSD:
Università: Perugia - Unipg
A.A.: 2011-2012

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Atreyu di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di RADIOTERAPIA e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Perugia - Unipg o del prof Aristei Cynthia.

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