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Rischio annuale stimato di TBC (nuovi

ƒ casi/anno) - soggetti non a rischio –

USA 0,03%, Italia 0,5%

ƒ Rischio annuale stimato di TBC (nuovi casi/anno) -

soggetti non a rischio - USA 0,03%, Italia 0,5%

Incidenza di

TBC

superiore

negli

immigrati

Tubercolosi in Umbria, 1995-2003.

N° casi

OSPEDALE

A.O. Perugia 320

A.O. Terni 203

CASI/100.000 ABITANTI PER ANNO Città di Castello 20

Umbertide 5

14 Gubbio 11

12 Castiglione del lago 3

10 Città della Pieve 8

8 Passignano sul T. 1

6 Assisi 5

4 Marsciano 3

2 Todi 2

0 Foligno 58

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Gualdo Tadino 11

Spoleto 14

Norcia 1

Cascia 2

Orvieto 24

Narni 8

Amelia 0

TOT. 699

Distribuzione per anno dei casi di

tubercolosi in italiani HIV negativi, immigrati

e HIV positivi, 1995-2003.

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

ITALIANI NON HIV IMMIGRATI HIV

Pazienti con TBC/paz totali

ricoverati M. Infettive Perugia

TBC/ricoveri totali

4,50%

4,00%

3,50%

3,00%

2,50%

2,00%

1,50%

1,00%

0,50%

0,00% 1971-1980 1981-1990 1991-2000 2001-2009

Aumento dei ricoveri per TBC non solo

conseguenza dell’infezione da HIV

Pz HIV + e/o pz da paesi high-endemic TB. Clinica Malattie Infettive

Perugia, 1971-2009 1971- 1981- 1991- 2001- TOTALE

Periodo 1980 1990 2000 2009 N°

N° dei casi 37 54 114 182 387

N° di pz HIV pos 0 2 25 21 48 (12,4%)

N° di pz da paesi 0 2 28 120 150 (38,7%)

con high-TBC

prevalence

N° of HIV + pz da 0 0 6 17 23 (6%)

paesi con high-TBC

prevalence

Nel 1987 1° caso di TB in HIV + e 1° caso di TB in pz da peasi con high-TB prevalence

Nella maggior parte dei casi la tubercolosi è trasmessa

per aerosol di particelle, piccole (< 5 μ), sospese

nell’aria che raggiungono gli alveoli

Le particelle si producono con il parlare, tossire,

starnutire, e con i colpi di tosse

Diffusione

La maggior parte dei casi sono trasmessi per

• aerosol di particelle, sufficientemente piccole (< 5

μ), sospese nell’aria che raggiungono gli alveoli e

che si producono con il parlare, tossire, starnutire,

e con i colpi di tosse

Aerosol che si formano durante la medicazione di

• ferite sono anche implicati nella trasmissione

dell’infezione

Particella di dimensioni > 5 μ non contagianti.

• Anche se inalate sono espulse con la tosse

L’aria della camera del paziente con TBC è

• contagiosa anche quando il paziente è assente

Fattori di rischio di tubercolosi

Fattore di rischio Note

Affollamento

Minore resistenza Fattori genetici, età,

all’infezione gravidanza

Immigrazione Pari al paese di origine

Incremento dei casi di TBC

Senza tetto, alcolismo,

tossicodipendenza, altro conseguenza della diffusione

disagio sociale, dell’HIV

immunocompromessione

inclusa infezione da HIV

Paziente bacillifero Carica 1000-10000 CFU/ml

Contatto ravvicinato e Consigliati almeno 6 scambi

prolungato di aria/ora

Fattori di rischio della diffusione

Condizione Rischio

Esame microscopico Aumentato

positivo (carica

10.000 BAAR/ml)

Terapia Rapida riduzione contagiosita’ (2

settimane nelle infezioni da

M.tuberculosis multi-sensibile)

Infezione da Documentare 3 espettorati negativi

(esame microscopico), 3 giorni

M.tuberculosis multi- consecutivi (> 3 settimane) (CDC

resistente (MDR-TB) 1994)

L’esame microscopico può persistere positivo per

prolungati periodi dopo l’inizio della terapia

(negatività delle colture)

Rischio di progressione

dall’infezione a tubercolosi

Infezione primaria → TBC 3-4% dei casi

• nel 1° anno, e successivamente 5-15%

I dati si riferiscono a forti esposizioni e

• in condizioni di minore resistenza

all’infezione

Rischio di infezione e progressione

• superiore per esposizioni più intense

Rischio di progressione dall’infezione a tubercolosi

Età più suscettibili all’infezione e alla

• progressione: bambini, adolescenti 15-25,

anziani

Altri fattori di aumentato rischio:

• malnutrizione, alcolismo, disagio sociale,

tossicodipendenza, HIV

Fattori genetici: HLA-DR2, allele DRB1*1501

• correlazione con quadri clinici più gravi e

fallimenti terapeutici, allele DRB1*1502 con

resistenza

Correlazione tra conta dei linfociti CD4+ e

frequenza di TBC in pazienti con AIDS

(B.Jones. Am.Rev.Respir.Dis.1993,148:1292)

% TBC

70

60

50

40

30

20

10

0 n° CD4

0 100 200 300 400 500

Rischio di TBC in HIV

Correlazione tra rischio di tbc e reazione alla

tubercolina in pazienti HIV+ Arch. Intern. Med.

1997; 157:797.

n.CD4+

Mantoux- n.pz con Incidenza P

Hazard

(range)

mm (n.pz) TBC/ di TBC ratio

n.totale pz 100- PY* (95%

(95% C.I.) C.I.)

<2 (802) - 5/802 0,39 - -

2-4 (55) 340 (140-560) 1/55 1,15 2,1 0,5

5-9 (128) 380 (240-560) 5/128 2,78 5,7 0,07

> 10 (69) 370 (230-520) 10/69 10,26 23,1 <0,01

*PY (persone-anno)

2695 pz HIV+ arruolati, 1054 reattivi (Mantoux e/o CMI)

Considerando solo la risposta alla Mantoux: 802 pz erano negativi, 252 pz erano positivi

Dinamica della reazione immunologica nella infezione

tubercolare

Macrofago infettato

Espressione di antigeni

IL1, IL2, TNF micobatterici

Reclutamento/ attivazione linfociti

CD4+, CD8+, Tαβ, Tγδ

IL2 INTγ

Formazione del

granuloma

INTγ, Vit D, CD4+, Tαβ, Tγδ

Killing intracellulare dei Lisi dei macrofagi infetti da

micobatteri cellule citotossiche

IL= Interleukina

Tαβ = Linfociti Tαβ

Tγδ = Linfociti Tγδ Immunologia

Immunità cellulare (risposta antigene specifica): T

• helper Th1 - interleuchina 2, interferone e TNF-β -

attivazione dei macrofagi con batteriocidia

Reazione di ipersensibilità: fenomeni necrotici e

• colliquativi (necrosi di macrofagi non attivati nei quali i

micobatteri si replicano), formazione di granulomi

Alla necrosi caseosa probabilmente partecipano anche:

• linfociti T-citotossici, NK, CD4-T linfociti con recettori

yб, fenomeni coagulativi (anossia), prodotti intermedi

del metabolismo azotato e ossidativo dei macrofagi

Immunità umorale: nonostante la produzione di

• anticorpi, non sembra abbia un ruolo nel controllo

dell’infezione Immunologia

Cellule epiteliodi = macrofagi fortemente

• attivati

Cellule giganti, multinucleate di Langhans =

• macrofagi fusi orientati intorno ad antigeni

tubercolari e nuclei alla periferia

Immunologia

Quando i macrofagi attivati raggiungono un

• certo numero si manifesta la reazione di

ipersensibilità tissutale - reazione cutanea

ritardata alla tubercolina (3-9 settimane).

Contemporaneamente si è anche sviluppata

• l’immunità cellulo mediata.

Non è ben chiaro se la reazione di

• ipersensibilità (fenomeni di necrosi e

formazione di granulomi) e l’immunità cellulo

mediata (resistenza all’infezione) siano

espressioni diverse di una stessa sequenza

immunologica e biochimica oppure il risultato di

due processi che dipendono da diversi antigeni

o diverse popolazioni linfocitarie o entrambi le

cose Immunologia

manifestazioni anatomopatologiche

• Le della

espressione del grado di

tubercolosi sono

ipersensibilità dell’ospite e della carica

antigenica

h Tubercolosi proliferativa o produttiva

ipersensibilità efficiente, carica

(reazione di

antigenica bassa)

h Tubercolosi essudativa (reazione di

ipersensibilità efficiente, carica antigenica

elevata)

h Tubercolosi non reattiva (reazione di

ipersensibilità non efficiente, carica

antigenica elevata)

I micobatteri raggiungo

gli alveoli - lobi inferiori

(maggiore flusso

d’aria) e periferici (sub- Migrazione di

pleurici) - Focolaio

iniziale generalmente micobatteri nei linfonodi

unico regionali. Alcuni

superano il filtro

linfatico e si localizzano

in altre sedi con 3

possibilità: restare

silenti, replicarsi

(infezione progressive),

manifestarsi dopo

qualche mese o anni

Non è definito se la reazione di

ipersensibilità (fenomeni di necrosi

granuloma e formazione di granulomi) e

l’immunità cellulo mediata

(resistenza all’infezione) siano

espressioni diverse di una stessa

sequenza immunologica e

biochimica oppure il risultato di

due processi che dipendono da

diversi antigeni o diverse

popolazioni linfocitarie o entrambe

le cose

Patogenesi

• I micobatteri raggiungo gli alveoli - lobi inferiori (maggiore

flusso d’aria) e periferici (sub-pleurici) - Focolaio iniziale

generalmente unico

• I batteri inglobati dai macrofagi non sono uccisi

• Necrosi dei macrofagi, richiamo di altre cellule immunitarie

• Focolaio di polmonite localizzata

• migrazione di micobatteri nei linfonodi regionali. Alcuni

superano il filtro linfatico e si localizzano in altre sedi con

3 possibilità: restare silenti, replicarsi (infezione

progressive), manifestarsi dopo qualche mese o anni

• Lo sviluppo della immunità e della reazione di ipersibilità

coincide con la cuti-conversione (positività della Mantoux)

Quadri clinici

Infezione primaria (complesso

• primario)

Tubercolosi primaria evolutiva

• Tubercolosi post primaria

• Tubercolosi extra polmonare

• Tubercolosi primaria evolutiva

Morbigena semplice (polmonite tubercolare

• primaria progressiva)

Focolaio primario + interessamento

• linfonodale (complesso di Ranke)

Focolai apicali multipli (foci di Simmon)

• Tisiogena evolutiva (interessamento apicale

• con aspetti di cavitazione e fibrosi del tutto

simili alla forma post primaria)

Adenopatia ilare isolata progressiva

• (atelettesia dei bronchi da compressione o

erosione bronchiale)

Tubercolosi primaria evolutiva

Pleurite (diffusione di micobatteri o

• antigeni nello spazio pleurico)

Miliare primaria acuta (disseminazione

• ematogena con precoce localizzazione

meningea – prevalentemente bambini)

Anche manifestazioni di tipo reattivo:

cherato congiuntivite flittenulare, eritema

nodoso

Infiltrato di Gohn in giovane

immunocompetente

Tubercolosi polmonare

post-primaria

Miliare (acuta diffusa, subacuta/cronica

• diffusa, polmonare circoscritta)

Tubercolosi polmonare essudativa

• (infiltrato precoce di Asmann, lobite,

brocopolmonite a focolai disseminati)

Tubercolosi polmonare cavitaria

• cronica (tisi)

Tubercolosi extra-polmonare

Meningite tubercolare

• Sierosite tubercolare (pleurite, peritonite,

• pericardite)

Tubercolsi urinaria

• Tubercolsi genitale

• Tubercolosi ossea

• Tubercolosi intestinale

• Tubercolosi linfoghiandolare

• Tubercolsi altra

• TUBERCOLOSI POLMONARE

- CLINICA -

Anoressia, astenia, perdita di peso, senso di

• freddo,

Febbre, febbricola serotina, sudorazione

• notturna

Emottisi, Dolore pleurico

• ± ±

Esame obbiettivo non specifico

• Anemai normocromica, normocitica, GB

• normali

incremento γ-globuline, ipoalbuminemia

• ±

RX torace positivo

• TUBERCOLOSI POLMONARE

Polmonite lobare inferiore dell’anziano

Quadri clinici spesso non specifci, a lenta

risoluzione o non risolventisi

(disseminazione endobronchiale da

riattivazione apicale !)

Tubercoloma

Lesione nodulare, piu’ spesso asintomatiche.

Granulomi caseosi circondati da strati

concentrici di fibrosi con o senza

calcificazioni


PAGINE

70

PESO

3.73 MB

AUTORE

Atreyu

PUBBLICATO

+1 anno fa


DESCRIZIONE DISPENSA

La dispensa fa riferimento al corso di malattie infettive, tenuto dal Prof. Stagni nell'anno accademico 2011.
Il documento è dedicato alla tubercolosi.
In particolare si affrontano: statistiche di diffusione mondiale, rapporto con l'HIV, immunologia, tubercolosi militare, tubercolosi polmonare, lobite tubercolare, Mantoux, farmaci, protocolli sanitari.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - 6 anni) (PERUGIA, TERNI)
SSD:
Università: Perugia - Unipg
A.A.: 2011-2012

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Atreyu di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Malattie Infettive e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Perugia - Unipg o del prof Stagni Giuliano.

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