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Non deve stupire il frequente ripetersi di tali episodi di mutuo accordo collusivo tra superiori e

subordinati, dato il sistema di proiezione reciproca descritto prima (paragr. f). Le infermiere, nella

loro qualità di subordinate, tendono a sentirsi molto dipendenti dai loro superiori che, con il

meccanismo della proiezione, investono psichicamente delle parti migliori e più competenti di se

stesse. Sentono che questa proiezione dà loro diritto di aspettarsi che i superiori si accollino i loro

lavori e prendano decisioni al loro posto. D'altro canto le infermiere dirigenti hanno l’impressione di

non potersi fidare completamente del personale subalterno che psichicamente investono delle parti di

sé irresponsabili e incompetenti. Il fatto di accettare le proiezioni del personale subalterno comporta

inoltre per loro una specie di obbligo ad accettarne le responsabilità.

i) Idealizzazione e sottovalutazione della possibilità di sviluppo personale

Per ridurre la propria ansia relativa all’efficienza e alla continuità del servizio, le infermiere

cercano delle rassicurazioni circa il senso di responsabilità e la competenza delle persone che

costituiscono il servizio stesso. In larga misura l’ospedale soddisfa questa esigenza cercando di

reclutare e selezionare il personale, le allieve infermiere ad esempio, tra persone che siano già molto

mature e responsabili. Affermazioni come “infermiera si nasce, non si diventa” o “il lavoro

infermieristico è una vocazione” riflettono proprio questa esigenza. Ciò comporta una certa

idealizzazione del reclutamento potenziale delle infermiere e implica la convinzione che sia il senso

di responsabilità che la maturità personale non possano essere “insegnate” e neppure molto fatte

crescere. Ne consegue che la formazione è orientata soprattutto alla comunicazione dei dati e delle

tecniche essenziali e presta assai poca attenzione ad opportunità formative orientate alla maturazione

27

.

individuale nell’ambito della professione

Non esiste una supervisione individuale delle allieve infermiere né una formazione per piccoli

gruppi che siano specificarmente intese ad aiutare le allieve a superare le difficoltà delle prime

esperienze di pratica infermieristica, a instaurare più validi rapporti con i pazienti ed a gestire le loro

stesse reazioni emotive. L'organizzazione infermieristica deve affrontare il dilemma per cui se da un

lato la disciplina e un forte senso di responsabilità sono considerati necessari per il benessere dei

pazienti, dall’altro una considerevole parte dell'effettivo lavoro infermieristico è estremamente

semplice. Questo ospedale, come molti altri del genere in Gran Bretagna, ha cercato di risolvere tale

dilemma assumendo un forte contingente di allieve infermiere con un buon livello personale di base

nella speranza che siano disposte ad accettare un temporaneo abbassamento del livello di lavoro dato

che sono in fase di formazione.

Ciò permette di capire meglio il problema della dispersione di un 30-50% di allieve infermiere

in questo come in altri ospedali britannici. Lo si è sempre sentito come un problema molto serio e

sono stati fatti molti sforzi nel tentativo di risolverlo. In effetti può essere considerato come un

elemento essenziale nel sistema sociale di difese. Il bisogno di personale responsabile parzialmente

qualificato supera largamente il bisogno di personale pienamente qualificato con una proporzione

all'incirca di uno a quattro. Se un gran numero di allieve infermiere non interrompesse la scuola di

formazione, la classe infermieristica rischierebbe di trovarsi inondata di personale qualificato per il

quale non c'è lavoro. Lo spreco è quindi un dispositivo inconscio per mantenere l'equilibrio tra

personale di diversi livelli di preparazione, mentre tutti hanno un alto livello personale di base. Si

capisce anche perché, eccetto in un paio di ospedali, gli sforzi apparentemente rivolti a ridurre lo

spreco siano finora falliti.

l) Elusione del cambiamento

Un cambiamento è inevitabilmente in una certa misura un'escursione nell’ignoto. Esso implica

un affidarsi ad avvenimenti futuri non del tutto prevedibili e alle loro conseguenze, il che fa insorgere

necessariamente dubbi ed ansietà. Qualsiasi cambiamento di un certo rilievo all'interno un sistema

27 Questo si riconnette anche col tentativo di eliminare il più possibile l’assunzione di decisioni. Se non ci sono decisioni da

prendere al lavoratore non resta altro che sapere che cosa fare e come farlo.

sociale comporta cambiamenti nei rapporti sociali esistenti e nella struttura sociale. Di conseguenza

ogni cambiamento sociale significativo comporta un cambiamento del modo in cui questo sistema

sociale funziona come sistema di difesa. Mentre il cambiamento è in corso, vale a dire mentre si

28

ristrutturano le difese sociali, l’ansia è più facilmente scoperta ed intensa . Jaques (1955) ha insistito

sul fatto che la resistenza a un cambiamento sociale si può capire meglio se la si vede come la

resistenza di gruppi di persone che inconsciamente si aggrappano alle istituzioni esistenti perché i

cambiamenti minacciano le difese sociali attualmente operanti contro ansie profonde ed intense.

Si comprende facilmente quindi che il servizio infermieristico, le cui mansioni provocano

l'insorgere di tali ansie primitive ed intense, debba attendere l’evenienza di un cambiamento con un

senso di allarme insolitamente acuto. Per sottrarsi a quest'ansia l’organizzazione tende ove possibile

ad evitare i cambiamenti – per così dire quasi a qualunque costo – e cerca di aggrapparsi alla routine

familiare anche quando questa ha evidentemente cessato di essere adatta o pertinente. Si potrà dar

corso a un cambiamento solo se interviene una crisi.

Il problema che abbiamo presentato è un buon esempio delle difficoltà che si sono incontrate ad

iniziare e portare avanti un cambiamento. Sia il personale qualificato sia le allieve da tempo si

rendevano conto che i metodi usati erano insoddisfacenti e avrebbero voluto cambiarli, ma non erano

stati capaci di farlo. L'ansia e l'incertezza sui possibili cambiamenti e sulle loro conseguenze

impedivano di progettare e di decidere in modo costruttivo e realistico. Se non altro le difficoltà

attuali erano ben note e si disponeva di qualche strumento per affrontarle. La situazione aveva

peraltro raggiunto il punto di rottura e i limiti di tenuta delle persone coinvolte allorché noi fummo

invitati ad intervenire. Si poterono osservare molti altri esempi di questo aggrapparsi all'inefficienza

solo perché familiare. Ad esempio i cambiamenti nella pratica medica e il decollo del Servizio

29 avevano portato a un più rapido ricambio di pazienti, ad un aumento nella

Sanitario Nazionale

proporzione dei malati acuti, ad una maggiore varietà di malattie da curare in ogni reparto e a una più

ampia oscillazione nel carico lavorativo dei reparti da un giorno all’altro. Tutti questi cambiamenti

richiedono l'adozione di una maggiore flessibilità nell'organizzare il lavoro infermieristico nei reparti.

Di fatto però in questo ospedale non si è verificato alcun aumento di flessibilità. Al contrario, si è

cercato di affrontare le difficoltà connesse con il tentativo di gestire le fluttuazioni del carico di

lavoro sulla base del rigido sistema descritto sopra, aumentando ulteriormente la rigidità, la

prescrittività dei regolamenti e la ripetizione degli schemi familiari. Dai dati finora raccolti risulta che

quanto più intensa è l’ansia tanto maggiore è il bisogno di tali rassicurazioni attraverso una certa

coazione a ripetere.

Per soddisfare le nuove richieste di assistenza sopra accennate occorrono cure infermieristiche

sempre maggiori per quantità e per qualità tecniche. Questo dato di fatto tuttavia non ha portato a

considerare la possibilità implicita di far svolgere gran parte dell'assistenza da allieve infermiere

semiqualificate.

3) Osservazioni sul sistema sociale di difesa

L'aspetto caratteristico del sistema sociale di difesa che abbiamo descritto è la sua tendenza ad

aiutare l’individuo ad evitare le esperienze di ansia, di senso di colpa, di dubbio e di incertezza. Per

ottenere questo vengono eliminati, fin dove è possibile, situazioni, avvenimenti, compiti, attività e

rapporti che fanno insorgere stati ansiosi o, per essere più precisi, evocano ansie connesse con i

residui psicologici primitivi della personalità. Si fa ben poco per aiutare l'individuo ad affrontare le

situazioni ansiogene, in modo da permettergli di sviluppare la capacità di tollerare e controllare più

efficacemente l'ansia. Sta di fatto che le ansie potenziali nella situazione infermieristica sono

considerate fondamentalmente troppo profonde e pericolose per poterle affrontare in pieno e tali da

minacciare la disgregazione della personalità e il caos sociale. In realtà naturalmente il tentativo di

evitare un tale confronto non può mai avere un completo successo. Si rende infatti inevitabile un

28 Questa è un'esperienza comune nella terapia psicoanalitica quando si ristrutturano le difese dell'individuo.

29 Tendenze che sono proseguite e si sono intensificate.

compromesso tra gli scopi impliciti del sistema sociale di difesa e le richieste della realtà che si

manifestano nella necessità di perseguire il compito primario.

Ne segue che i meccanismi di difesa psichica, che col tempo si sono costruiti nel sistema di

difesa socialmente strutturato del servizio infermieristico, sono nel complesso quelli che offrono

protezione dal pieno impatto dell'ansia attraverso l’evasione. Essi derivano dai meccanismi di difesa

psichici più primitivi. Sono i meccanismi tipici messi in opera dal bambino piccolo per controllare,

soprattutto con l’evasione, la forte ansia sollevata dall’interazione dei suoi istinti, che sono

30

intollerabili data l’età immatura .

Gli individui si differenziano in base alla loro capacità di modificare od abbandonare durante il

processo di crescita i propri meccanismi di difesa primitivi per crearne altri maggiormente in grado di

gestire l’ansia. E’ da notare che questi altri metodi includono la capacità di affrontare situazioni

ansiogene nelle loro forme originali o simboliche e di elaborarle, di avvicinare e tollerare la realtà

psichica e quella oggettiva, di differenziarle, e di intraprendere in relazione ad esse delle attività

31

costruttive e obiettivamente valide . Ogni individuo corre il rischio che avvenimenti obiettivi o

psichici provochino l'insorgere di ansie così intense da indurre all'abbandono totale o parziale dei

metodi più maturi per il controllo dell'ansia ed alla regressione a metodi più primitivi di difesa.

Secondo noi la forte ansia provocata dal lavoro infermieristico ha provocato proprio questa

regressione individuale a forme primitive di difesa. Queste sono state proiettate ed oggettivate nella

struttura sociale e nella cultura del servizio infermieristico, con il risultato che l'ansia è abbastanza

contenuta ma un’autentica padronanza di essa tramite l’elaborazione profonda e la trasformazione

viene seriamente inibita. Dobbiamo così aspettarci che le infermiere soffrano costantemente di

un'ansia di portata superiore a quella che la sola situazione oggettiva giustificherebbe. Per un esame

più dettagliato del motivo per cui il sistema sociale di difesa fallisce nel suo tentativo di sostenere

l'individuo nei suoi sforzi per un maggiore controllo dell'ansia, occorre affrontare il problema da due

punti di vista diversi ma collegati.

Prenderò dapprima in considerazione fin dove l'attuale funzionamento del servizio

infermieristico permette esperienze che di per sé rassicurino o rendano ansiose le infermiere. Infatti

come diretta conseguenza dell’organizzazione sociale si sviluppano molte situazioni ed incidenti che

chiaramente provocano l’ansia. D’altra parte il sistema sociale funziona spesso in modo da privare le

infermiere delle indispensabili soddisfazioni e rassicurazioni. In altre parole è lo stesso sistema

sociale di difesa che fa insorgere molta ansia secondaria senza riuscire ad attenuare quella primaria.

Illustrerò questi punti con qualche esempio tipico.

a) Minaccia di crisi e fallimento operativo

Dal punto di vista operativo il servizio infermieristico é ingombrante e rigido. Non si adatta

facilmente a cambiamenti di situazioni a breve e a lungo termine. Ad esempio il sistema dell’elenco

dei compiti da svolgere e la loro prescrizione nei minimi particolari rendono difficile riorganizzare il

carico lavorativo quando si renda necessario posponendo o tralasciando i lavori meno urgenti o meno

importanti. Le esigenze globali di un reparto variano considerevolmente da un momento all'altro in

rapporto a fattori quali il tipo e il numero dei pazienti e i giorni di intervento chirurgico. Anche il

numero e le categorie di allieve infermiere variano considerevolmente e da un momento a l'altro. Si

verificano periodiche carenze di allieve infermiere del secondo e terzo anno di corso quando sono

impegnate dalla scuola per sei settimane; le malattie e i congedi poi ne riducono spesso il numero.

Il rapporto lavoro/personale varia perciò notevolmente e spesso all'improvviso. Siccome non si

può facilmente ridurre il lavoro queste situazioni generano parecchia pressione, tensione e incertezza

30 Elencherò qui brevemente alcune delle difese più importanti. Nel fare questo seguirò l’opera di Freud negli sviluppi portati

avanti da Melanie Klein (1952b, 1959). Il bambino usa molto spesso la scissione e la proiezione, la negazione,

l’idealizzazione e il controllo rigido e onnipotente di sé e degli altri. Queste difese sono dapprima massicce e violente. Più

avanti, quando il bambino è maggiormente in grado di tollerare l'ansia, continua ad usare le stesse difese ma in modo meno

violento. Esse cominciano anche ad apparire sotto forme più familiari quali ad esempio la rimozione, i rituali ossessivi e la

ripetizione del già noto.

31 O, in altre parole, la capacità di intraprendere attività sublimatorie.

tra il personale qualificato e le allieve. Anche quando il rapporto lavoro/personale è soddisfacente la

minaccia di un suo improvviso aumento è sempre presente. Sembra che sulle infermiere incomba la

costante sensazione di una crisi imminente. Esse sono ossessionate dal timore di non poter eseguire il

lavoro in modo adeguato quando la pressione di questo aumenta. Viceversa, succede loro di rado di

provare soddisfazione o una diminuzione dell'ansia derivanti dalla consapevolezza di essere in grado

di espletare il proprio compito in modo realistico ed efficiente.

Il servizio infermieristico è organizzato in modo tale da rendere difficile, sia ad una persona

singola come anche ad un gruppo ristretto, prendere delle decisioni rapide ed efficaci. La dispersione

delle responsabilità impedisce un’adeguata e specifica concentrazione di autorità tale da permettere di

prendere e mettere in atto delle decisioni. L'organizzazione dei gruppi di lavoro rende difficile

ottenere un'adeguata concentrazione delle conoscenze necessarie. Il sistema dell'elenco dei compiti,

ad esempio, impedisce la suddivisione di un reparto in unità di dimensioni tali da permettere ad ogni

persona di essere perfettamente al corrente di quanto succede nella propria unità, e di un numero tale

da permettere una comunicazione adeguata tra esse e con la persona responsabile del loro

coordinamento. In un reparto solo la caposala e le infermiere qualificate hanno la possibilità di

raccogliere e di coordinare le informazioni, ma l’unità per la quale devono svolgere questo lavoro ha

una dimensione e una complessità tale da rendere impossibile effettuarlo in modo efficace. Esse sono

quindi inevitabilmente male informate. Ad esempio ci capitò in molti casi di trovare la caposala che

non ricordava quante infermiere fossero in servizio e quale fosse il compito di ognuna, per cui doveva

ricorrere ad un elenco scritto. Questi esempi non si possono solo attribuire ad inadeguatezza

personale. C’è dunque una tendenza a far prendere delle decisioni a persone che sentono di non avere

le informazioni necessarie su fatti rilevanti e accertabili. Questo provoca sia ansia che rabbia. A

questo tipo di ansia si aggiunge l’ansia che una decisione non venga presa in tempo, dato che il

processo per giungere a una decisione è lento e appesantito dal sistema di controlli e ricontrolli e

dall’incertezza circa la localizzazione delle responsabilità.

b) Eccessivo movimento di allieve infermiere

Il fatto che ad un aumento del rapporto lavoro/personale si possa ovviare solo in modo molto

parziale mediante una riduzione del carico lavorativo significa che è spesso necessario avere rinforzi

di personale, di solito mediante lo spostamento di allieve infermiere. Quindi questa difesa

rappresentata da un’organizzazione lavorativa rigida è un fattore che concorre a complicare l’attuale

problema della distribuzione delle allieve. Gli spostamenti troppo frequenti causano disagio e ansia

notevoli. La negazione dell’importanza dei rapporti e dei sentimenti non costituisce per le infermiere

un’adeguata protezione soprattutto perché gli spostamenti interessano più direttamente le allieve

infermiere, che non hanno ancora sviluppato pienamente queste difese. Le infermiere si affliggono e

si lamentano per l'interruzione dei rapporti con i pazienti e con le altre infermiere; hanno

l’impressione di dimenticare i loro malati. Un'infermiera sentì il bisogno di tornare nel reparto dove

aveva lavorato in precedenza per rivedere un paziente che, a parer suo, aveva fatto molto

assegnamento su di lei. L’infermiera si sente sperduta nel suo nuovo ambiente. Deve apprendere

nuovi doveri e stabilire rapporti con nuovi pazienti e nuovi membri del personale. Può trovarsi a

dover curare tipi di malattie che non ha mai curato prima. Fino a quando non comincia ad orientarsi

nella nuova situazione, va soggetta ad ansie, incertezze e dubbi. Il personale anziano calcola che ci

vogliano due settimane perché un’allieva si inserisca in un nuovo reparto. Secondo noi due settimane

non sono sufficienti. L'estrema rapidità di molti trasferimenti aumenta le difficoltà poiché non

concede un tempo sufficiente per preparare la partenza che viene così resa più traumatica. Il

passaggio di consegne per quello che riguarda i pazienti non può essere fatto in modo adeguato.

Questi improvvisi trasferimenti ad un altro reparto non lasciano molto spazio per una preparazione

psicologica al nuovo incarico. Infatti ha detto una ragazza: “Se solo avessi saputo con un po' di

anticipo che stavano per mandarmi nel reparto diabetici, mi sarei letta qualcosa sull'argomento e

questo mi sarebbe servito molto”. Janis (1958) ha descritto come gli effetti degli eventi traumatici

previsti si possano attenuare se si offre in anticipo l’opportunità di elaborare l’ansia. Egli ha definito

ciò il “lavoro della preoccupazione”, per analogia con il concetto freudiano di “lavoro del lutto”

(Freud, 1929). Nella situazione attuale alle infermiere è negata l’opportunità di elaborare i previsti

traumi della separazione e questo ne aumenta grandemente la tensione e l’ansia.

Questa situazione indubbiamente contribuisce a produrre un distacco psicologico difensivo. Le

allieve si proteggono contro l’ansia e la sofferenza dei trasferimenti o la minaccia di questi, limitando

in qualsiasi situazione il proprio coinvolgimento psicologico con pazienti e personale. Questo riduce

in loro l’interesse e il senso di responsabilità e favorisce quell’atteggiamento “menefreghista” che

infermiere e pazienti lamentano amaramente. Le infermiere si sentono ansiose e colpevoli quando

scoprono tali sentimenti in se stesse, e irritate, ferite e deluse quando lo trovano nelle altre. “Nessuno

si preoccupa di come ce la caviamo; non c’è spirito di corpo; nessuno ci aiuta”. Il conseguente

distacco riduce pure la possibilità di soddisfazione che si ricava da un lavoro ben fatto in un impiego

che sta profondamente a cuore.

c) Sotto-occupazione delle allieve infermiere

Siccome i carichi di lavoro variano considerevolmente ed è difficile modificare ed adattare i

compiti, il servizio infermieristico cerca di programmare i suoi organici in modo da poter soddisfare

l’emergenza anziché il normale carico lavorativo. Di conseguenza le allieve spesso hanno troppo poco

da fare. E’ raro sentirle lamentarsi per un eccesso di lavoro; parecchie si rammaricano perché non ne

hanno abbastanza, eppure anche queste si lamentano per lo stress. Girando nei reparti abbiamo avuto

modo di notare l'evidente scarsa attività delle allieve nonostante queste cerchino di parere indaffarate

e parlino della necessità di farlo per evitare i richiami della caposala. Il personale direttivo poi ha

sentito spesso il bisogno di giustificare lo scarso impegno lavorativo delle allieve spiegando come

quella fosse “una giornata morta” o che “proprio quel giorno c’era un'infermiera in più”.

Il permanente livello sotto-occupazionale delle infermiere va inteso anche in termini qualitativi.

Parecchi elementi del sistema di difesa contribuiscono a questo fatto. Prendiamo ad esempio

l'assegnazione delle mansioni che competono alla categoria delle allieve. Siccome le infermiere

trovano estremamente difficile tollerare inefficienze e sbagli, il livello del lavoro affidato ad ogni

categoria di infermiere è tenuto basso, vale a dire è commisurato all'incirca all'abilità dell'infermiera

meno brava nella categoria in questione. Inoltre il programma che fa delle allieve le effettive

infermiere dell'ospedale le condanna ad eseguire ripetutamente lavori semplici in una misura di gran

lunga eccedente quella richiesta dall'addestramento. Il fatto di eseguire lavori semplici non implica di

per sé che il ruolo dell’allieva sia a basso livello. Il livello dipende anche da quante opportunità

vengono date all'uso della discrezionalità e della capacità di giudizio nell’organizzazione dei compiti

(quali? quando? come?). Teoricamente è possibile ricoprire dei ruoli che richiedono un alto livello di

discrezionalità nell'organizzazione di lavori di per sé molto semplici. Di fatto, il sistema sociale di

difesa di proposito riduce al minimo l'uso della discrezionalità e del giudizio delle allieve

nell’organizzare i lavori, tramite ad esempio l’adozione dell’elenco dei compiti da svolgere, sistema

questo che in ultima analisi è responsabile della scarsa occupazione di molte allieve capaci e

giudiziose, che in breve tempo potrebbero essere guidate ad applicare con successo le loro doti al

lavoro in ospedale. Una simile sotto-occupazione è normale tra il personale anziano riferita ad

esempio alla prassi della delega verso l’alto.

Una sotto-occupazione di questo tipo provoca ansia e senso di colpa, particolarmente intensi

quando la sotto-occupazione implica non usare appieno le proprie capacità al servizio del prossimo in

stato di bisogno. Le infermiere trovano altamente frustranti queste limitazioni della loro attività.

Spesso provano come un doloroso senso di fallimento dopo aver eseguito alla lettera i compiti loro

prescritti e manifestano senso di colpa e preoccupazione per incidenti dovuti all’esecuzione letterale

di istruzioni che, dal loro punto di vista, ottengono pessimi risultati infermieristici. Un'infermiera

aveva ad esempio avuto l'ordine di dare a un paziente sofferente di insonnia un sonnifero ad un'ora

prestabilita. Nel frattempo costui era spontaneamente caduto in un sonno profondo. Obbedendo agli

ordini l'infermiera lo svegliò per dargli il sonnifero. Il suo buon senso e la sua capacità di giudizio le

avrebbero suggerito di lasciarlo dormire, e quindi si sentiva colpevole per averlo disturbato. Spesso si

sentono infermiere lamentarsi di “dover” svegliare i pazienti al mattino presto per lavar loro il viso

quando hanno l'impressione che i malati si avvantaggerebbero maggiormente di qualche ora di sonno

in più. Anche i pazienti si lamentano parecchio di questo, ma “tutte le facce devono essere lavate”

prima dell'arrivo dei medici in reparto al mattino. Le infermiere si sentono costrette ad andare contro i

principi elementari del buon senso per una valida assistenza, e questo le irrita.

Jaques (1956) ha trattato l’uso della discrezionalità ed è giunto alla conclusione che il grado di

responsabilità sentito nello svolgimento di un compito è unicamente correlato con l’esercizio della

discrezionalità e non con l'esecuzione degli aspetti prescritti. Sulla stessa base noi possiamo affermare

che il grado di responsabilità nel lavoro dell’infermiera è reso minimo dal tentativo di eliminare l’uso

della discrezionalità. Molte allieve si lamentano con rancore che, mentre il loro è di solito considerato

un lavoro di grande responsabilità, ne hanno molto meno di quand’erano alla scuola media. A causa

di questa mancanza di opportunità di avere maggiori responsabilità esse si sentono insultate, quasi

vittime di un’aggressione. Si sentono, e di fatto lo sono, svalutate dal sistema sociale. Intuiscono che

la situazione di lavoro e la formazione stanno impedendo loro un ulteriore sviluppo delle capacità e

delle responsabilità, e questo le irrita in modo particolare. Il rancore per questa esperienza è tanto più

forte in quanto si sentono continuamente esortate a comportarsi in modo responsabile, cosa che

nell’accezione comune del termine è ben raramente possibile nella situazione di lavoro. In effetti ci

rendemmo conto che il personale qualificato tendeva ad usare la parola “responsabilità” in modo

diverso dal normale. Per loro un'infermiera “responsabile” è quella che esegue le prescrizioni alla

lettera. Vi è un conflitto di base tra personale qualificato e allieve che aumenta notevolmente la

tensione e il rancore da entrambe le parti. Jaques (1956) ha affermato che i lavoratori dell’industria

non possono sentirsi soddisfatti finché non hanno raggiunto un livello di lavoro che valorizzi in pieno

la loro capacità di responsabilità discrezionale. Le allieve infermiere, che sono di fatto “lavoratrici”

dell'ospedale per la maggior parte del tempo, non sono certo contente.

d) Mancanza di soddisfazioni personali

Sembra che il servizio infermieristico dia al personale, sia alle infermiere qualificate che alle

allieve, delle soddisfazioni più scarse del normale. Benché l'affermazione “l'assistenza infermieristica

dovrebbe essere una vocazione” implichi che le infermiere non dovrebbero aspettarsi grandi

soddisfazioni nel lavoro, la loro mancanza aggrava lo stress. Abbiamo già menzionato svariati modi

con cui l'infermiera viene privata delle possibilità di soddisfazioni esistenti nella professione, quella

ad esempio che proviene da una rassicurante fiducia nella sua abilità infermieristica. Anche il

tentativo di sfuggire all’ansia spezzando il rapporto infermiera-paziente e trasformando il malato

bisognoso di cure in un compito che dev’essere eseguito è un altro modo per ridurre la soddisfazione.

Sebbene il servizio infermieristico ottenga notevole successo nella cura dei pazienti, la singola

infermiera partecipa ben poco a questo successo. Il successo e la soddisfazione si disperdono più o

meno come l’ansia. All’infermiera manca la rassicurante soddisfazione di vedere che il

miglioramento di un paziente è connesso con i suoi sforzi. Che un'infermiera aspiri a questa

esperienza lo dimostrano la sua eccitazione ed il suo piacere quando viene scelta per prestare

un'assistenza individuale e particolare a qualche paziente gravemente malato in un momento di crisi.

La stessa gratitudine dei pazienti, che è un’importante ricompensa per un’infermiera, si disperde in

modo analogo. I pazienti sono grati all’ospedale o alle “infermiere” per l'assistenza ricevuta e per la

guarigione, ma non è loro facile poter esprimere questa riconoscenza a singole infermiere in modo

diretto. Queste sono troppe e troppo mobili. La questione è sentita in modo tanto più intenso in

quanto oggi si insiste sulla necessità di un’assistenza infermieristica rivolta al paziente nella sua

totalità di individuo. Questo è quanto la scuola insegna e quanto l'infermiera di solito desidera fare,

ma è quello che poi il funzionamento del servizio infermieristico rende impossibile.

Anche le caposala sono private delle soddisfazioni potenziali dei loro ruoli. Molte di loro

vorrebbero avere un contatto più stretto coi pazienti e maggiori opportunità di impiegare le proprie

capacità infermieristiche in modo diretto. Esse dedicano molto del loro tempo ad iniziare ed

addestrare allieve che vengono inviate ai loro reparti. L’eccessiva mobilità delle allieve significa che

queste caposala spesso non sono in grado di vedere i risultati del tempo che dedicano

all’insegnamento e non hanno la soddisfazione di seguire la formazione dell’infermiera sotto la loro

supervisione. Come per le infermiere, la ricompensa del loro lavoro è dispersiva e impersonale.

Il servizio infermieristico impedisce in molti modi di ottenere soddisfazioni nel rapporto con le

colleghe. Ad esempio, il rapporto tra personale qualificato e allieve è tradizionalmente impostato in

modo che queste ultime si sentano oggetto d'attenzione individuale quasi solo quando devono essere

rimproverate o criticate. Si dà per scontata una buona esecuzione dei lavori e gli elogi sono scarsi. Le

allieve si lamentano che nessuno noti quando svolgono un buon lavoro, quando si fermano oltre

l’orario, quando si prodigano oltre il richiesto per il benessere di qualche paziente. Le squadre di

lavoro sono notoriamente poco stabili. Anche se le allieve fossero spostate solo ogni tre mesi, questo

renderebbe già difficile la formazione di gruppi compatti ed affiatati. Gli spostamenti, di fatto ben più

frequenti, e la minaccia di questi la rende quasi impossibile. In tali circostanze è difficile formare una

squadra che funzioni efficacemente sulla base di una reale conoscenza dei punti forti e di quelli

deboli dei singoli membri, dei loro bisogni e dei loro contributi, e che si adatti al metodo di lavoro e

al tipo di rapporto che ognuno preferisce. Le infermiere si sentono ferite e piene di risentimento per il

totale disinteresse verso il loro personale contributo al lavoro, che é meno soddisfacente quando deve

essere svolto seguendo non solo un sistema basato su un elenco di compiti ma anche

un'organizzazione rigida per quanto informale. Un’infermiera non ha la soddisfazione di poter fare un

investimento totale della propria personalità nel lavoro e di dare un valido contributo personale. La

“spersonalizzazione”, usata come difesa, peggiora le cose. L’indifferenza verso i suoi bisogni e le sue

capacità, che ne è la diretta conseguenza, è penosa per l’infermiera, la quale sente di non essere tenuta

in alcun conto e che a nessuno interessa quanto le succede. L’angoscia è tanto maggiore in quanto

essa si trova in una situazione piena di pericoli e di difficoltà e sa che prima o poi può avere un gran

bisogno di aiuto e di appoggio.

Tale appoggio all’individuo è notoriamente assente nelle relazioni di lavoro esistenti

nell’ambito dell’intero servizio infermieristico. Si cerca una situazione compensatoria stabilendo

32

. I gruppi di lavoro sono caratterizzati da un

intensi rapporti con altre infermiere fuori servizio

grande isolamento dei loro membri. Le infermiere spesso non sanno quello che le loro colleghe nello

stesso gruppo stanno facendo, e neppure quali siano i loro incarichi formali; spesso infatti non sanno

neppure se le altre componenti del loro gruppo sono in servizio o fuori. Eseguono i loro compiti senza

la minima considerazione per le colleghe. Questo fa sorgere frequentemente delle difficoltà tra di

loro. Ad esempio un'infermiera nell’eseguire correttamente il suo compito secondo le prescrizioni può

disfare il lavoro fatto da un'altra che sta ella pure correttamente adempiendo alle sue mansioni

secondo le prescrizioni, per il fatto che non hanno progettato né coordinato insieme il lavoro. Ne

conseguono di solito dei sentimenti negativi. Un'infermiera può essere sovraccarica di lavoro ed

un'altra non averne abbastanza. In tal caso è raro che si suddividano il lavoro. A questo proposito le

lamentele delle infermiere sono pesanti. Esse affermano: “Non vi è spirito di corpo; nessuno t'aiuta;

tutti se ne fregano”. Si sentono colpevoli perché non prestano aiuto e arrabbiate perché non sono

aiutate. Si sentono deprivate dalla mancanza di stretti rapporti di stima e di amicizia con le colleghe.

Anche il sistema di formazione, orientato com’è a impartire nozioni, priva l’allieva di appoggio e

aiuto. Questa si sente spinta ad acquisire conoscenze e a superare esami per diventare una “brava

infermiera” e nello stesso tempo ha l'impressione che ben pochi si interessino veramente alla sua

maturazione personale e al suo futuro.

Questa mancanza di appoggio ed aiuto personale è particolarmente penosa per un’allieva che

vede quanta cura ed attenzione viene prestata ai pazienti. Abbiamo avuto l'impressione che un buon

numero di infermiere si avvii alla professione con una certa confusione di idee sul ruolo e sulle

funzioni che dovranno assumere in futuro. Vivono l’ospedale come un’organizzazione

particolarmente ben attrezzata a gestire i bisogni di dipendenza, cordiale e protettiva, e si aspettano di

avere anch'esse il privilegio di essere molto dipendenti. Invece a causa della divisione in categorie si

vedono negare quel privilegio eccetto che in rare occasioni e in particolare quando esse stesse si

ammalano e sono curate in ospedale.

Passo ora ad esporre una seconda considerazione generale circa il fallimento delle difese sociali

nell’alleviare l’ansia. Questo origina dalla forte pressione che il sistema sociale di difesa esercita

direttamente sull’individuo indipendentemente dalle sue esperienze specifiche, vale a dire dalla

interazione di natura più esplicitamente psicologica tra il sistema sociale di difesa e la singola

infermiera.

32 Per tradizione un'infermiera stabilisce i più stretti contatti d'amicizia col gruppo col quale ha iniziato la scuola. L'amicizia

tra infermiere di gruppi diversi è, secondo la cultura vigente, inammissibile. Ma le infermiere di uno stesso gruppo si trovano

insieme sul lavoro salvo nei brevi periodi di istruzione formale.

raramente

Sebbene, seguendo Jaques, abbia anch’io usato il termine “sistema sociale di difesa” per

descrivere certi aspetti del servizio infermieristico come istituzione sociale a carattere continuativo,

desidero chiarire che non intendo dire che il servizio infermieristico in quanto istituzione metta in

opera delle difese. Le difese sono e possono essere messe in atto solo dagli individui. E’ il

comportamento di questi che costituisce il legame tra le loro difese psichiche e l’istituzione.

L’appartenenza ad un’istituzione richiede un grado adeguato di accordo tra il sistema difensivo

individuale e il sistema sociale di difesa. Senza tentare di definire tale grado, vorrei semplicemente

far notare che se c'è troppa discrepanza tra le difese sociali e quelle individuali diventa inevitabile

qualche crollo nei rapporti dell’individuo con l’istituzione. Le forme del crollo sono varie ma nella

nostra società assumono generalmente la forma di una frattura, temporanea o permanente,

nell'appartenenza dell’individuo all’istituzione. Se ad esempio un individuo continua ad usare le

proprie difese ed a seguire i propri modelli idiosincrasici di comportamento, può diventare

insopportabile per gli altri membri dell’istituzione più integrati nel sistema sociale di difesa ed essere

quindi rifiutato. D’altra parte se egli cerca di comportarsi in modo coerente con il sistema sociale di

difesa invece che con le proprie difese personali, è probabile che la sua ansia aumenti tanto da

rendergli impossibile continuare ad appartenere a quell’istituzione. Da un punto di vista teorico

l’accordo tra difese sociali e individuali si può ottenere o ristrutturando il sistema sociale di difese in

modo che si adatti all’individuo, o ristrutturando le difese individuali in modo che si adattino a quelle

sociali, o modificando ambedue. I processi mediante i quali si può raggiungere un grado adeguato di

adattamento tra sistemi difensivi sono troppo complessi per poterli descrivere qui dettagliatamente.

Basti dire che essi dipendono marcatamente dalle continue proiezioni del sistema psichico di difesa su

quello sociale e dalle continue introiezioni del sistema sociale di difesa in quello psichico.

L'esperienza dell'individuo poi, messa a confronto con le reazioni proprie ed altrui, dà modo di

33

.

esercitare un controllo continuo sull'adeguatezza di questi adattamenti

Abbiamo presentato il sistema sociale di difesa del servizio infermieristico come il risultato di

un processo storico di interazione collusiva tra individui finalizzato a proiettare e reificare importanti

elementi del loro sistema di difesa psichico. Comunque, dal punto di vista di chi entra per la prima

volta a far parte del servizio infermieristico il sistema sociale di difesa è un dato di fatto, un aspetto

della realtà esterna alla quale deve reagire ed adattarsi. Fenichel illustra un punto di vista analogo

(1946) quando afferma che le istituzioni sociali sono il risultato degli sforzi dell'uomo per soddisfare i

suoi bisogni, ma poi si trasformano in realtà esterne relativamente indipendenti che influenzano la

struttura dell’individuo. L’allieva infermiera si trova a dover affrontare un compito particolarmente

difficile nell’adattarsi al servizio infermieristico e nello sviluppare un adeguato accordo tra il sistema

sociale di difesa e le sue proprie difese psichiche. Dovrebbe essere chiaro da quanto detto finora che

il servizio infermieristico oppone forti resistenze ai cambiamenti, soprattutto a quelli connessi con il

suo sistema di difesa. Per l'allieva infermiera questo significa che il sistema sociale di difesa è

eccezionalmente rigido. Nel processo di adattamento tra il sistema sociale di difesa e quello psichico,

l’accento è posto in modo marcato sulla modificazione delle difese psichiche dell'individuo. In pratica

questo significa che l'infermiera deve incorporare e mettere in opera il sistema sociale di difesa più o

meno così come lo trova e ristrutturare invece le proprie difese psichiche nella misura necessaria per

adattarvisi.

In un paragrafo precedente abbiamo descritto come il sistema sociale di difesa dell'ospedale

fosse basato sulle difese psichiche primitive caratteristiche delle prime fasi dell'infanzia. Di

conseguenza si richiede che le allieve infermiere, diventando membri del servizio infermieristico,

incorporino ed usino difese psichiche primitive perlomeno in quelle aree del loro spazio vitale che

sono direttamente connesse con il loro lavoro. L’uso di queste difese comporta certe conseguenze

intrapsichiche che sono coerenti con i fenomeni sociali già menzionati in questo studio rispetto ad

altri contesti. Le descriverò brevemente per completare l'elenco. Queste difese sono rivolte contro

situazioni infantili violente e terrificanti e si basano quasi esclusivamente su violente scissioni che

dissolvono l’ansia. Sono mezzi efficaci per evitare l’esperienza dell'ansia ed impedire all’individuo di

affrontarla. In tal modo l’individuo non può porre il contenuto delle situazioni fantasmatiche cariche

d’ansia a diretto contatto con la realtà e non è in grado di differenziare un’ansia irreale o patologica

33 Paula Heimann (1952) descrive gli importanti processi attraverso i quali si modifica sia la realtà psichica che quella

esterna.

dall'ansia realistica che scaturisce da pericoli reali. Quindi l’ansia tende a restare in permanenza a un

livello determinato più dalle fantasie inconsce che dalla realtà. L’introiezione forzata del sistema di

difesa dell’ospedale perpetua quindi nell’individuo un notevole grado di ansia patologica.

L'introiezione e l'uso forzato di queste difese interferiscono anche con la capacità di formazione

dei simboli (vedi l'ultima parte dell'introduzione). Le difese inibiscono la formazione del pensiero

creativo e simbolico, del pensiero astratto e della concettualizzazione, come pure un pieno sviluppo

della capacità di comprensione, della conoscenza e delle abilità che permettono all’individuo di

affrontare la realtà in modo positivo e di controllare l’ansia patologica. Così l’individuo si sente

impotente davanti a problemi e compiti nuovi od insoliti. Lo sviluppo di tali capacità presuppone una

notevole integrazione psichica che il sistema sociale di difesa inibisce. Esso inibisce pure la capacità

di conoscere e di comprendere se stessi e quindi la capacità di valutare realisticamente il proprio

operato. Lo scarso senso della realtà, conseguenza di un tale sistema di difese, interferisce pure con la

capacità di giudizio e fa commettere degli errori. L’individuo se ne rende conto quando è troppo tardi;

ne conseguono un senso di inadeguatezza, accresciuta sfiducia in se stesso ed ansia. Ad esempio, si

riscontrano maggiori errori, senso di colpa ed ansia nel seguire le prescrizioni alla lettera che non

nell’adottare delle norme di buona assistenza. Questa situazione influenza in modo particolare la

fiducia nell’esistenza di impulsi positivi e nella loro efficacia a controllare e modificare l'aggressività.

Questo senso di insicurezza sugli aspetti positivi della propria personalità è particolarmente rilevante

tra le infermiere; esse ad esempio vivono nella paura di fare la cosa sbagliata, nell'attesa di qualche

errore, nel timore di non saper affrontare le proprie responsabilità. Le difese sociali impediscono

all'individuo di rendersi pienamente conto della propria capacità di sollecitudine, di compassione, di

comprensione e dell’azione conseguente basata su questi sentimenti, il che rafforzerebbe la sua

fiducia negli aspetti positivi di se stesso e nella propria capacità di farne uso. Il sistema di difesa

colpisce quindi direttamente e alla radice le attività di sublimazione mediante la quale le ansie

infantili vengono rielaborate in forma simbolica e quindi modificate.

Riassumendo, si può dire che l'introiezione forzata del sistema di difesa impedisce la

maturazione del sistema difensivo personale, l’unico che permetta la modificazione dei residui di

ansie infantili e riduca l'estensione con cui queste ansie primitive vengono rievocate e proiettate in

situazioni presenti e reali. In molti casi infatti essa costringe l’infermiera a regredire a livelli di

maturazione inferiori a quelli che aveva raggiunto prima di entrare in ospedale. E’ in questo che il

servizio infermieristico delude senza speranza le aspettative dei singoli membri. Sembra evidente che

una delle motivazioni più forti per la scelta della professione infermieristica sia il desiderio di avere

l’opportunità di sviluppare capacità di attività sublimatorie curando i malati e, tramite questa,

dominare meglio le situazioni ansiogene infantili, modificare l’ansia patologica e raggiungere la

maturità personale.

Sotto questo aspetto può essere interessante aggiungere un ulteriore commento sullo spreco,

che sembra più grave di quanto le semplici cifre possano suggerire. Sembra che siano le allieve più

mature a risentire più acutamente del conflitto tra il proprio sistema di difesa e quello dell'ospedale e

a interrompere in maggior numero la scuola. Sebbene gli scopi della ricerca non ci abbiano permesso

di raccogliere dati statistici, abbiamo la netta impressione che tra le allieve che non hanno completato

la scuola figuri un’alta percentuale delle più brave, cioè quelle che sono personalmente più mature e,

con una formazione adeguata, più capaci di sviluppo intellettuale, professionale e personale. Le

infermiere spesso parlano delle allieve che hanno lasciato la scuola come di “ottime infermiere”.

Nessuno riesce a capire perché non abbiano voluto concludere la loro formazione. Abbiamo avuto

l'occasione di discutere la cosa con alcune allieve che stavano prendendo in seria considerazione

l’eventualità di andarsene. Molte dicevano di sentire ancora il desiderio di dedicarsi all'assistenza e

riusciva loro difficile spiegare perché volevano andarsene. Provavano un vago senso

d'insoddisfazione per il corso di formazione e per il lavoro che stavano facendo, e nutrivano un senso

di sfiducia nel futuro. Il contenuto del colloquio considerato globalmente lascia pochi dubbi sul fatto

che soffrivano perché il loro sviluppo personale veniva inibito. Si è pure notata una notevole

differenza nella personalità di gruppi di allieve nei diversi stadi della formazione. Quest’ultima non

basta da sola a spiegare tutte queste differenze. Alcune di esse sembrano essere dovute

all'autoselezione operata dalle allieve che se ne vanno. Se questa nostra impressione non è errata il

sistema sociale di difesa impoverisce il futuro del servizio infermieristico, poichè tende a eliminare

quel potenziale personale direttivo che potrebbe portare il contributo maggiore allo sviluppo della

teoria e della pratica infermieristica. Si apre così un circolo vizioso che rafforza la difficoltà a

cambiare il sistema. La tragedia del sistema sta in questa sua inadeguatezza per cui respinge proprio

le persone che potrebbero porvi rimedio.

4) Sintesi e commento conclusivo

Questo articolo presenta alcuni dati ricavati dallo studio del servizio infermieristico di un

ospedale generale universitario. Il suo scopo specifico era quello di prendere in considerazione e, se

possibile, giustificare l'alto livello di tensione ed ansia cronicamente presenti tra le infermiere.

L’analisi dei dati suggerì che la natura del lavoro dell’infermiera, nonostante le sue ovvie difficoltà,

non era sufficiente a giustificare il livello d'ansia e di tensione. Si fece quindi un tentativo per capire e

illustrare la natura degli strumenti offerti dal servizio infermieristico allo scopo di alleviare l’ansia -

vale a dire il suo sistema sociale di difesa - e per esaminare i motivi per cui esso falliva lo scopo. Si

raggiunse la conclusione che il sistema sociale di difesa rappresentava l’istituzionalizzazione di

meccanismi di difesa psichici molto primitivi, la cui caratteristica principale era che facilitavano

l'evasione dall’ansia, ma contribuivano ben poco a modificarla e ridurla in modo concreto.

Concludendo, desidero toccare brevemente alcuni punti che lo spazio limitato non mi permette

di elaborare. Ho considerato solo incidentalmente gli effetti del sistema di difesa sull'efficienza

nell’esecuzione del lavoro, a parte la constatazione che esso permette di portare avanti con continuità

il compito primario del servizio. E’ parso evidente comunque che il servizio infermieristico è

inefficiente sotto molti aspetti: ad esempio mantiene indebitamente alto il rapporto personale/pazienti,

genera una pratica infermieristica in larga misura scadente, provoca un eccessivo turnover del

personale e non è in grado di preparare adeguatamente le allieve ai loro reali ruoli futuri. E gli esempi

sarebbero molti di più. Inoltre l’alto livello di ansia delle infermiere si somma alla tensione dei

pazienti per la malattia e il ricovero ed ha effetti negativi su fattori quali la percentuale di guarigioni.

L’indagine realizzata da Revans (Revans, 1959) ha messo in diretto rapporto la percentuale delle

guarigioni dei pazienti con il morale del personale infermieristico. Così la struttura sociale del

servizio infermieristico si rivela difettosa non solo come mezzo di controllo dell’ansia, ma anche

come metodo di organizzazione dei suoi stessi compiti. Questi due aspetti non possono essere

considerati separatamente. L'inefficienza è una inevitabile conseguenza del sistema di difesa

prescelto.

Questo mi induce a prospettare l'ipotesi che il successo e la vitalità di un’istituzione sociale

siano strettamente connessi con le tecniche che questa impiega per contenere l’ansia. Ipotesi analoghe

per gli individui sono da tempo largamente accettate. Freud portò avanti queste idee nelle sue opere

con crescente insistenza (1926). Il lavoro di Melanie Klein e dei suoi colleghi ha dato all'ansia e alle

difese una posizione centrale nello sviluppo della personalità e del funzionamento dell'Io (1948b).

Qui vorrei fare una seconda ipotesi, collegata con la precedente, e cioè che la comprensione di questo

aspetto del funzionamento di un’istituzione sociale è un importante strumento diagnostico e

terapeutico per facilitare il cambiamento sociale. Bion (1955) e Jaques (1955) sottolineano

l'importanza della comprensione di questi fenomeni e collegano le difficoltà che si incontrano nel

portare avanti un cambiamento sociale con la difficolà di tollerare l’ansia che si scatena quando si

ristrutturano le difese sociali. Ciò appare strettamente connesso con le esperienze di coloro, tra i quali

molti studiosi di scienze sociali, che hanno tentato di iniziare o facilitare un cambiamento sociale.

Raccomandazioni o progetti di modifiche, che sembrano estremamente appropriati da un punto di

vista razionale, vengono ignorati o nella pratica non funzionano. Sembra che uno dei motivi del loro

fallimento sia il fatto che non prendono in sufficiente considerazione le comuni ansie e le difese

sociali esistenti nelle istituzioni prese in esame e non provvedono a un trattamento terapeutico della

situazione mentre il mutamento ha luogo. Jaques (1955) afferma che “per un efficace mutamento

sociale occorre probabilmente un'analisi delle ansie comuni e delle collusíoni inconsce soggiacenti

alle difese sociali che determinano i rapporti sociali a livello fantasmatico”.

Il servizio infermieristico presentava queste difficoltà in grado elevato, dato che le ansie erano

già molto intense e il sistema di difesa tanto primitivo quanto inefficiente. Si reagiva spesso agli


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Atreyu

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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in scienze dell'educazione e della formazione
SSD:
A.A.: 2011-2012

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Atreyu di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Filosofia del management e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università La Sapienza - Uniroma1 o del prof Pagnotta Piero.

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