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Attraverso la sua esperienza psichica il bambino costruisce un mondo interno popolato da se

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stesso e dagli oggetti dei suoi sentimenti ed impulsi . La forma e la modalità della loro esistenza

sono determinati in larga parte dalle sue fantasie inconsce. A causa dell’operare delle forze aggressive

il mondo interno contiene molti oggetti danneggiati, menomati o morti. L’atmosfera è pervasa da

morte e distruzione. Questa situazione provoca l’insorgere di un'ansia intensa. Il bambino teme

l'effetto delle forze aggressive su coloro che ama e su se stesso. Si affligge e piange per le loro

sofferenze, si deprime e si dispera per la propria inadeguatezza a riparare questi danni. Teme le

richieste di riparazione che gli verranno fatte e la punizione e la vendetta che possono ricadere su di

lui. Teme che i propri e gli altrui impulsi libidici non siano in grado di tenere sotto sufficiente

controllo gli impulsi aggressivi in modo da impedire il caos e la distruzione totale. La drammaticità

della situazione è aggravata in quanto anche l'amore e i desideri intensi sono sentiti molto vicini

all’aggressività. Avidità, frustrazione ed invidia facilmente soppiantano una relazione amorosa.

Questo mondo fantasmatico è caratterizzato da una violenza ed intensità di sentimenti del tutto

estranea alla vita emotiva dell’adulto normale.

La forza d’urto della malattia fisica sull’infermiera è intensificata dal suo tipo di lavoro che

richiede di affrontare ed occuparsi degli stress psicologici altrui, inclusi quelli delle sue colleghe.

Non é affatto facile sopportare un tale stato di tensione, anche se l’interessata non vi è direttamente

sottoposta. Brevi conversazioni coi malati o coi loro familiari hanno dimostrato che la loro

concezione, a livello conscio, della malattia e della sua cura è un complesso miscuglio di conoscenze

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. Il grado di tensione è fortemente condizionato dalle fantasie

oggettive, deduzioni logiche e fantasie

che sono a loro volta condizionate, come succede per le infermiere, dalle situazioni primitive della

vita fantasmatica. Inconsciamente l’infermiera associa il dolore dei malati e dei loro congiunti con

quello provato dagli abitanti del suo mondo fantasmatico, il che aumenta la sua stessa ansia e la sua

difficoltà nell’affrontarla.

Pazienti e familiari hanno dei sentimenti molto complessi verso l’ospedale e li manifestano in

modo diretto soprattutto alle infermiere, riuscendo spesso a sconcertarle e ad angosciarle. Pazienti e

familiari mostrano apprezzamento, gratitudine, affetto e rispetto, rivelano un toccante senso di

sollievo per la capacità dell’ospedale di affrontare la situazione, manifestano partecipazione e

comprensione verso le infermiere nello svolgimento del loro difficile compito. Ma i malati spesso

patiscono il proprio stato di dipendenza, accettano malvolentieri la disciplina imposta dalle cure e

dalla routine ospedaliera, invidiano la salute e l’abilità delle infermiere, sono esigenti, possessivi e

gelosi. Come il personale infermieristico anche i pazienti si sentono stimolati libidicamente ed

eroticamente dalle pratiche assistenziali e si comportano talvolta in modo da aumentare le difficoltà

delle infermiere, esponendo, ad esempio, il proprio corpo in modo eccessivo. Anche i familiari

possono essere molto esigenti e pronti alla critica, tanto più perché hanno l’impressione che il

ricovero implichi inadeguatezza da parte loro. Invidiano le infermiere, la loro abilità, e sono gelosi del

contatto intimo che queste hanno con il “loro” paziente.

In modo anche più sottile, sia pazienti che familiari avanzano richieste psicologiche che

aumentano lo stress delle infermiere. Ci si aspetta che l’ospedale faccia molto di più che accettare il

malato, occuparsi dei suoi bisogni fisici e alleviare lo stress psicologico in modo realistico. C'è

l’aspettativa implicita che l’ospedale nell’accettare il paziente liberi lui ed i familiari da certi

problemi emotivi creati dal paziente stesso e dalla sua malattia. L’ospedale e soprattutto le infermiere

devono accettare che sentimenti quali la depressione, l’ansia, la paura del malato e della sua malattia,

il disgusto per questa e per le cure che richiede vengano proiettati in loro. Pazienti e familiari trattano

il personale in modo tale da far sì che siano le infermiere a provare questi sentimenti al posto loro, in

tutto o in parte, ad esempio rifiutando o tentando di rifiutare di partecipare a decisioni importanti che

riguardano il malato, riversando così la responsabilità e l’ansia sull’ospedale. Così alle ansie profonde

e intense che le infermiere già provano a titolo personale vanno ad aggiungersi, a livello psichico,

anche quelle delle altre persone coinvolte. Mentre ci familiarizzavamo col lavoro dell'ospedale,

fummo colpiti dal numero di pazienti le cui condizioni fisiche da sole non giustificavano

10 Per una descrizione più approfondita del processo di costruzione del mondo interno vedi Klein (1952b e 1959)

11 Per la descrizione di alcune delle opinioni dei pazienti sulla malattia vedi Janis (1958), dove viene anche dimostrato come

l’elaborazione di queste fantasie possa attenuare l'ansia.

l'ospedalizzazione. In alcuni casi risultò chiaro che erano stati ricoverati perché né essi né i loro

familiari avrebbero potuto tollerare la tensione della loro condizione di malati in casa.

L'infermiera proietta situazioni fantasmatiche infantili nelle correnti vicende di lavoro e vive la

situazione presente come un insieme di realtà oggettiva e di fantasie inconsce, sicché nel rapporto con

la realtà obiettiva attuale rivive, in modo intenso e doloroso, molti dei sentimenti propri dei suoi

fantasmi. Nel proiettare una situazione di vita fantasmatica nella realtà obiettiva l’infermiera usa una

tecnica importante e universale per il controllo dell’ansia e la modificazione delle situazioni

fantasmatiche. Attraverso la proiezione l’individuo vede elementi delle proprie fantasie inconsce nelle

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situazioni obiettive, che vengono così a simbolizzare le situazioni fantasmatiche stesse . Un

controllo efficace della situazione obiettiva rassicura sulle capacità di controllare le situazioni

fantasmatiche.

Una tale simbolizzazione, per essere efficace, richiede che il simbolo rappresenti l’oggetto

fantasmatico, ma non sia equiparato ad esso. Anche le sue caratteristiche distintive e obiettive devono

essere riconosciute ed usate. Se per un qualsiasi motivo il simbolo e l'oggetto fantasmatico sono

completamente o quasi equiparati, le stesse ansie mobilitate dall'oggetto fantasmatico sono sollevate

con altrettanta intensità dall’oggetto simbolico. Il simbolo allora perde la sua funzione di contenitore e

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modificatore dell’ansia . La stretta somiglianza tra situazioni fantasmatiche ed obiettive nel lavoro

infermieristico costituisce la minaccia che la rappresentazione simbolica degeneri in equazione

simbolica e che l’infermiera di conseguenza viva le proprie ansie primitive con tutta la loro forza a

livello conscio. Manifestazioni diverse di questo fenomeno non erano insolite nell’ospedale. Ad

esempio un’infermiera, la cui madre era stata sottoposta a parecchie operazioni ginecologiche, ebbe

un esaurimento e dovette interrompere il lavoro subito dopo aver iniziato il turno di servizio nel

reparto ginecologico.

Per la natura della sua professione l'infermiera è esposta al grave rischio di essere sommersa da

ansie intense ed incontrollabili. Ma questo fattore da solo non può giustificare l’alto livello d’ansia

visibile nelle infermiere. Diventa necessario rivolgere l’attenzione ad un altro aspetto del problema,

vale a dire alle tecniche usate nel servizio infermieristico per contenere e modificare l’ansia.

2. Tecniche difensive nel servizio infermieristico

Nello sviluppare una struttura, una cultura e un modo di funzionare un’organizzazione sociale è

influenzata da un certo numero di fattori interagenti tra cui cruciali sono il compito primario (ivi

compresi i rapporti con l’ambiente e le pressioni che ne derivano), le tecnologie messe a disposizione

per svolgere il compito, e i bisogni di gratificazione sociale, psicologica e soprattutto di sostegno

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nell’affrontare l’ansia presenti nei membri dell’organizzazione . A mio parere l’importanza del

compito primario e della tecnologia può facilmente essere esagerata; preferirei infatti considerarli dei

fattori limitanti nel senso che il bisogno di garantire lo svolgimento del lavoro tramite un efficace

adempimento del compito primario ed i tipi di tecnologia disponibile per raggiungere questo scopo

12 Klein (1948b) sottolinea l'importanza dell’ansia nello sviluppo della formazione del simbolo e della sublimazione.

13 Segal (1957) usa i termini di rappresentazione simbolica e di equazione simbolica. Nello sviluppare questa distinzione,

essa sottolinea le ansie acutamente vissute da pazienti per i quali il simbolo non si limitava a rappresentare l'oggetto

fantasmatico, ma era equivalente ad esso. Essa fornisce un esempio tratto dal materiale di due pazienti per i quali il violino

era un simbolo fallico. Per uno di essi il violino rappresentava il fallo, e suonare il violino era un'importante sublimazione

attraverso la quale egli poteva controllare l'ansia. Per l'altro paziente, più gravemente disturbato, il violino era un fallo,ed

egli aveva dovuto smettere di suonare perché non poteva toccare un violino in pubblico.

14 Bion (1955) ha avanzato un concetto analogo nella sua distinzione tra il gruppo sofisticato o gruppo di lavoro, che si

occupa di un compito concreto, e il gruppo “in assunto di base” dominato da fenomeni psicologici primitivi, rappresentando

i due gruppi aspetti contemporaneamente operanti dello stesso aggregato di persone.

15 L’importanza dell’ansia e delle difese contro di essa è stata ripetutamente sottolineata nelle teorie psicoanalitiche sullo

sviluppo della personalità. Già nei primi lavori di Freud compare il suo interesse per questo aspetto di cui svilupperà la teoria

nelle opere successive (Freud, 1955, 1948). Il ruolo evolutivo centrale dell’ansia e delle difese è stato messo in notevole

rilievo in epoca più recente da Melanie Klein e dai suoi colleghi (Klein, 1952b, 1948a, 1948b).

16 Per una discussione più completa sul compito primario ed i fattori ad esso correlati, vedi Rice (1958).

pongono dei limiti alle possibilità organizzative. Entro questi limiti sia la cultura che la struttura ed il

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modo di funzionare sono determinati dai bisogni psicologici dei membri .

Il bisogno che i membri hanno di usare l’organizzazione nella lotta contro l’ansia porta allo

sviluppo di meccanismi di difesa socialmente strutturati, che appaiono come elementi intrinseci alla

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struttura, alla cultura e al modo di funzionare dell’organizzazione . Un importante aspetto di tali

meccanismi di difesa socialmente strutturati è il tentativo degli individui di esternare e concretizzare

nella realtà oggettiva i propri tipici meccanismi psichici di difesa. Un sistema sociale di difesa si

sviluppa nel tempo come risultato delle interazioni collusive e degli accordi, spesso inconsci, tra i

membri dell’organizzazione sulla forma che questa deve assumere. Così i meccanismi di difesa

socialmente strutturati tendono ad assumere l’aspetto di una realtà esterna con cui sia i nuovi membri

sia quelli anziani devono venire a patti.

Nelle pagine seguenti descriverò alcune delle difese sociali che il servizio infermieristico ha

sviluppato nel lungo arco di storia dell’ospedale e che sono tuttora in uso. Siccome è impossibile

analizzare qui l’intero sistema sociale nel suoi dettagli, descriverò soltanto alcuni degli esempi più

impressionanti e tipici del funzionamento del servizio come difesa sociale. Mi limiterò soprattutto

alle tecniche usate all'interno del servizio infermieristico facendo solo alcuni accenni al modo con cui

questo servizio si serve degli altri, e specialmente dei pazienti e dei medici, nel mettere in atto

meccanismi di difesa socialmente strutturati. Per comodità di esposizione elencherò le difese come se

fossero entità separate, sebbene queste nel momento dell'azione funzionino simultaneamente,

interagiscano e si sostengano reciprocamente.

a) Scissione nel rapporto infermiera-paziente

Il nucleo della situazione d'ansia per un'infermiera sta nel suo rapporto col paziente. Più stretto

e frequente è il rapporto, maggiore è la probabilità che essa sia esposta all’impatto ansiogeno della

situazione. Il servizio infermieristico tenta di proteggerla da quest’ansia scindendo il suo contatto con

il paziente. Non è forse esagerato affermare che l'infermiera non è dell'infermo (*). Il carico di lavoro

complessivo di un reparto o di un dipartimento viene frammentato in elenchi di compiti e ciascuno di

questi è affidato ad una determinata infermiera. I compiti specifici da lei svolti per i pazienti

riguardano un notevole numero di ricoverati, talvolta tanti quanti ne contiene il reparto, spesso una

trentina e oltre. Di conseguenza essa esegue solo pochi compiti a vantaggio di ogni singolo paziente,

ed ha un contatto limitato con ciascuno di loro. Ciò le impedisce di venire a reale contatto con la

totalità di ogni singolo paziente e della sua malattia e le offre una certa protezione dall’ansia che ne

deriva.

b) Spersonalizzazione, categorizzazione e negazione del significato dell’individuo

La protezione offerta dalla prassi della lista dei compiti è rafforzata da una serie di altri

meccanismi che impediscono lo sviluppo di un pieno rapporto personale, e dell'ansia conseguente, tra

infermiera e paziente. Lo scopo implicito di tali dispositivi, che operano sia su basi strutturali che

culturali, può essere descritto come una specie di depersonalizzazione o di eliminazione delle

caratteristiche individuali tanto nell’infermiera quanto nel paziente. Ad esempio, le infermiere si

riferiscono spesso ai malati usando non il loro nome ma il numero di letto, la malattia, l’organo

17 I diversi sistemi sociali che si sono sviluppati nelle varie condizioni di estrazione di carbone nelle miniere che usavano la

stessa tecnologia di base, sono un buon esempio di come lo stesso compito primario possa essere svolto in modo diverso

usando la stessa tecnologia quando le condizioni sociali e psicologiche sono diverse. Essi sono stati discussi da Trist e

Bamforth (1951).

18 Jaques (1955) ha descritto ed illustrato il modo di operare di questi meccanismi di difesa socialmente strutturati in

un’organizzazione industriale. Il termine è suo.

(*) Si rende così un intraducibile gioco di parole basato sul termine “nurse”, che significa simultaneamente “infermiera” e

“curare, cullare, nutrire” (NdT)

malato: “il fegato del letto 10”, “la polmonite del 15”. Le infermiere stesse disapprovano questa

abitudine, ma essa perdura egualmente. Occorre anche non sottovalutare la difficoltà di ricordare i

nomi, diciamo, di una trentina di pazienti di un reparto, specialmente nelle unità a elevato turnover.

E’ come se ci fosse un’“etica” semi-esplicita per cui ogni paziente deve essere considerato uguale a

qualunque altro. Per l'infermiera non deve fare alcuna differenza né la persona che assiste né la natura

della sua malattia. Le infermiere trovano estremamente difficile esprimere delle preferenze persino

per un dato tipo di pazienti o tra uomini e donne. Se si insiste esse tendono ad aggiungere, quasi con

senso di colpa, osservazioni del tipo: “Non si può farne a meno”. Viceversa, non dovrebbe importare

al paziente quali e quante infermiere si occupano di lui. E’ implicito il fatto che è dovere, bisogno e

privilegio del paziente l'essere curato, e dell’infermiera di curare, anche se il paziente può avere un

gran bisogno di “curare” l’infermiera preoccupata, e le infermiere possano aver bisogno di essere

“curate”. Al di là delle specifiche esigenze della sua malattia fisica e della relativa cura, il modo nel

quale il paziente è curato è determinato in larga misura dalla sua appartenenza alla categoria generale

dei pazienti e in minima parte dai suoi bisogni e desideri di individuo particolare. C’è, ad esempio, un

solo modo di fare il letto, ad eccezione di quando l’inabilità fisica ne richieda un altro, un solo modo

di lavare i malati la mattina.

Le uniformi delle infermiere sono il simbolo di una uniformità di atteggiamenti interni ed

esterni data per scontata; un’infermiera diventa una specie di agglomerato di abilità infermieristiche

senza una vera individualità e quindi perfettamente scambiabile con un'altra con lo stesso livello di

esperienza. Le differenze socialmente ammesse tra le infermiere tendono ad essere ristrette a poche

categorie principali che si distinguono esteriormente attraverso minime variazioni nei gradi della

stessa uniforme di base: una striscia sul braccio per un’infermiera del secondo anno, un copricapo

leggermente diverso per una del terzo. E questo allo scopo di creare un’identità a livello operativo tra

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. Il fatto che doveri e privilegi vengano concessi a

tutte le infermiere di una stessa categoria

categorie di persone e non a singoli individui sulla base delle loro capacità e dei loro bisogni indica

chiaramente come, fino a un certo punto, si senta la necessità di decisioni valide per tutti i casi.

Questo fatto inoltre serve ad eliminare decisioni penose e difficili, come ad esempio stabilire quali

doveri e privilegi debbano essere concessi a ogni individuo (vedi il paragrafo sull'esecuzione rituale

dei compiti). Qualcosa del genere ossia un’analoga riduzione delle distinzioni individuali esiste tra le

sotto-unità operative. C'è uno sforzo continuo per standardizzare tutta l'attrezzatura e il modo di

disporla, nei limiti consentiti dai diversi compiti infermieristici, senza prendere in considerazione le

particolari necessità e risorse di ogni unità a livello sociale e psicologico.

c) Distacco e negazione dei sentimenti

Un compito psicologico necessario per chi aspira a una qualunque professione che operi a

contatto con le persone è lo sviluppo di un adeguato distacco professionale. Si deve imparare ad

esempio a controllare i propri sentimenti, ad astenersi da un eccessivo coinvolgimento, ad evitare

identificazioni disturbanti, a mantenere l’indipendenza professionale contro i tentativi di

manipolazione e le richieste di un comportamento non professionale. La riduzione delle differenze

individuali aiuta, fino ad un certo punto, a mantenere il distacco, riducendo al minimo la reciproca

interazione di personalità che potrebbe condurre all’“attaccamento”. Questa situazione è rafforzata da

un’implicita politica operativa di “distacco”. “A una buona infermiera non importa trasferirsi”. Una

“buona infermiera” è disponibile volentieri e senza sforzo a spostarsi da un reparto all'altro e persino

da ospedale a ospedale senza preavviso. Questi spostamenti sono frequenti e spesso improvvisi,

specie per le allieve infermiere.

La motivazione implicita pare esser quella che un'allieva infermiera imparerà ad essere

psicologicamente distaccata se avrà sufficiente esperienza di un distacco fisico, alla lettera. La

maggior parte delle infermiere dirigenti personalmente non accettano questa motivazione implicita. Si

19 In pratica non è poi possibile rispettare alla lettera queste prescrizioni dal momento che un'intera categoria di infermiere

può essere temporaneamente assente dal servizio perché impegnata nel corso teorico a scuola, oppure perché in congedo.

rendono conto sia del disagio personale che di quello a livello operativo causato da spostamenti

troppo frequenti. Questo è stato infatti uno dei motivi fondamentali che ha portato alla decisione di

iniziare il nostro studio. Tuttavia nel loro ruolo formale di dirigenti, esse continuano a prendere

l'iniziativa di frequenti spostamenti e si preoccupano ben poco di fornire altre esperienze formative

per sviluppare un autentico distacco professionale. Il dolore e il disagio provocati dalla rottura di un

rapporto e l'importanza di relazioni stabili e continuative sono implicitamente negati dal sistema

sebbene messi poi spesso in rilievo dal personale del sistema stesso, ma a titolo personale e perciò

non professionalmente.

Questa negazione implicita viene rafforzata dalla negazione dei sentimenti di disagio che

nascono nei rapporti. La cultura richiede tecniche repressive nei rapporti interpersonali, le stesse che

usiamo per controllare gli stress emotivi. Sia le allieve infermiere che il personale qualificato hanno

terrore degli scoppi emotivi. Si tende allora ad adottare un comportamento caratteristico dai modi

spicci e rassicuranti, e si danno consigli del tipo “tenga duro” o “deve controllarsi”. Le allieve

infermiere sono quelle che soffrono maggiormente per la tensione emotiva e di solito si lamentano

che il personale direttivo non le capisce e non si sforza di aiutarle. Infatti, quando la tensione emotiva

è causata da un errore dell'infermiera questa è di solito rimproverata anziché aiutata. Un’allieva mi

disse d'aver commesso un errore che affrettò la morte di un paziente moribondo. Fu rimproverata

separatamente da quattro infermiere dirigenti. Solo la direttrice della scuola da cui proveniva cercò di

aiutarla in quanto persona gravemente angosciata, colpevolizzata e impaurita.

Comunque le allieve sbagliano quando dichiarano che le dirigenti non capiscono né hanno

comprensione per il loro disagio. Nelle conversazioni personali con noi le dirigenti mostravano una

notevole comprensione e simpatia e spesso ricordavano, in modo estremamente vivo, alcune delle

angosce da loro sofferte nella fase di formazione. Ma mancava loro la fiducia nella propria capacità di

gestire le tensioni emotive in altro modo che non fosse quello delle tecniche repressive, e spesso

dicevano: “Ad ogni modo le allieve non vengono a parlare con noi”. Rapporti cordiali e comprensivi

delle tensioni emotive tra personale direttivo e allieve non rientrano comunque nella tradizione delle

relazioni e dei ruoli infermieristici, che richiedono invece repressione, disciplina e rimproveri da parte

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del personale più esperto nei confronti delle infermiere più giovani .

d) Tentativo di eliminare le decisioni tramite l’esecuzione rituale dei compiti

Prendere una decisione significa fare una scelta tra varie possibili linee d’azione per affidarsi

ad una di esse. Si fa una scelta senza una completa ed effettiva conoscenza delle conseguenze di

questa scelta. Se si conoscessero appieno i fatti la scelta non sarebbe necessaria perché la linea da

adottare sarebbe evidente di per se stessa. Ogni decisione è quindi accompagnata da qualche

incertezza sui risultati e di conseguenza da conflittualità ed ansia che perdurano fino a quando non si

conoscano i risultati. Quasi certamente l'ansia che segue una decisione presa sarà più intensa se la

decisione è connessa con la cura ed il benessere di un paziente. Per risparmiare al personale

quest’ansia il servizio infermieristico cerca di ridurre al minimo la quantità e la varietà delle decisioni

che devono essere prese. Ad esempio si abitua l’allieva infermiera ad eseguire l’elenco delle sue

mansioni in un modo che ricorda lo svolgimento di un rito. Le vengono date precise istruzioni sul

come svolgere ogni lavoro, l'ordine da seguire, il tempo da impiegare, anche se istruzioni così precise

21

.

non sono obiettivamente necessarie e neppure del tutto desiderabili

Se esistono vari modi efficienti per svolgere un compito - ad esempio per fare il letto o per

sollevare un paziente - se ne sceglie uno e si usa esclusivamente quello. Si impiegano molto tempo e

molte energie per standardizzare le procedure infermieristiche in casi in cui esistono varie alternative

efficaci. Sia gli insegnanti che i supervisori dell’attività pratica imprimono nella mente dell’allieva fin

dall'inizio del corso l’importanza del rispetto del “rituale” e rafforzano questo concetto favorendo un

20 Per un ragguaglio su come si formano ruoli e rapporti, vedi più avanti il paragrafo “Collusione nella ridistribuzione sociale

di responsabilità e irresponsabilità”.

21 Bion (1955) nel descrivere il comportamento di gruppi dove domina il bisogno di dipendenza, ha preso in considerazione

il bisogno che il gruppo ha di ciò che egli chiama una “bibbia”. Non dovrebbe quindi stupire il trovare che in un ospedale, il

cui scopo principale è quello di soddisfare i bisogni di dipendenza dei pazienti, vi sia una notevole richiesta di direttive

precise di comportamento.

atteggiamento di lavoro che considera ogni compito come una questione di vita o di morte, da

espletare con appropriata serietá. La stessa regola vale per quei lavori che potrebbero essere

benissimo eseguiti da persone prive di qualificazione sanitaria. Ne consegue che l'allieva infermiera è

fortemente scoraggiata dall’usare discrezionalità ed iniziativa nel programmarsi un lavoro

realisticamente connesso con la situazione obiettiva, nel distinguere, ad esempio, in un momento di

crisi il lavoro di immediata urgenza da quello di importanza relativa ed agire di conseguenza. Le

allieve infermiere sono tra il “personale” quelle maggiormente soggette a un “rituale”, poiché la

ritualizzazione è facile da applicare al loro ruolo e ai loro compiti, ma si sono anche fatti tentativi per

ritualizzare l'insieme delle mansioni del personale direttivo nello svolgimento dei loro ruoli più

complessi e di standardizzarne l’esecuzione.

e) Riduzione del peso della responsabilità nel prendere le decisioni per mezzo di verifiche e

controverifiche

Il peso psicologico dell’ansia che scaturisce per una singola persona da una decisione definitiva

ed impegnativa viene disperso in molti modi cosicché l’impatto ne risulta attenuato. L'atto finale della

responsabilità viene dilazionato mediante la consueta prassi di verificare e controverificare la validità

della decisione e di posporre l’azione il più possibile. Anche l’esecuzione della decisione presa viene

abitualmente controllata nelle varie fasi intermedie del suo svolgimento. I singoli interessati

impiegano molto tempo a ruminare in privato le decisioni e le azioni da intraprendere e, ogniqualvolta

è possibile, coinvolgono altre infermiere in questo processo di ridiscussione delle decisioni e delle

azioni.

Le procedure del lavoro infermieristico richiedono numerosi controlli tra gli interessati, ma

questo diventa un atteggiamento fortemente sviluppato nelle infermiere anche al di fuori del

comportamento prescritto. La pratica delle verifiche e controverifiche si applica non solo a situazioni

dove un errore può avere serie conseguenze, quali ad esempio la somministrazione di medicinali

pericolosi, ma molte altre in cui gli effetti di una decisione hanno una portata minima (nella scelta, ad

esempio, di una stanza da destinare ai colloqui per la ricerca, tra le tante egualmente disponibili). Le

infermiere sentono il parere non solo delle loro colleghe con qualifica immediatamente superiore, ma

anche di quelle più giovani e di infermiere o di altri membri del personale con i quali non hanno

rapporti diretti di lavoro, ma che semplicemente sono sul momento disponibili.

f) Collusione nella ridistribuzione sociale di responsabilità ed irresponsabilità

Ogni infermiera deve affrontare e in qualche modo risolvere il penoso conflitto connesso con

l’accettazione delle responsabilità del suo ruolo. Il lavoro infermieristico tende a risvegliare un forte

senso di responsabilità nelle infermiere che spesso lo eseguono con un alto costo personale. D'altra

parte è difficile sopportare il notevole carico di responsabilità in modo continuativo e le infermiere

sono tentate di sottrarvisi. Inoltre ogni infermiera ha desideri e impulsi che tendono ad azioni

irresponsabili, come lo sfuggire alla noia di un lavoro di routine o l’attaccarsi emotivamente,

libidicamente ai pazienti. L'equilibrio tra le varie forze in conflitto varia da individuo a individuo,

poiché alcuni sono per natura “più responsabili” di altri, ma il conflitto rimane. Sarebbe estremamente

stressante il dover sperimentare questo conflitto in modo pieno e intrapsichico. Il conflitto

intrapsichico viene alleviato, almeno per quel che riguarda l'esperienza conscia delle infermiere, per

mezzo di una tecnica che lo converte parzialmente in un conflitto interpersonale. Persone che

occupano determinati ruoli tendono a definirsi, e in parte ad essere definiti da altri, come

“responsabili” mentre in altri ruoli sono definiti come “irresponsabili”. Le infermiere di solito si

lamentano che altre colleghe non sentono la responsabilità, si comportano in modo negligente e

impulsivo e devono quindi essere continuamente controllate e richiamate. In genere queste lamentele

non si riferiscono a specifici individui o incidenti, ma ad intere categorie di infermiere, di solito a una

categoria inferiore per esperienza a quella cui appartiene l'interessata. Nel discorso di quest’ultima è

implicita l'affermazione che le infermiere più giovani non solo sono al momento meno responsabili di

lei, ma anche meno di quanto essa stessa fosse quando si trovava nell’analoga posizione di giovane

infermiera. Poche infermiere riconoscono o ammettono tali tendenze all’irresponsabilità. Solo le più

giovani sono disponibili ad ammettere di averle e poi le giustificano dicendo che tutti le trattano come

se fossero irresponsabili. D'altra parte molte lamentano che in genere le infermiere con maggiore

anzianità di servizio impongono una disciplina stretta e repressiva senza alcuna necessità e le trattano

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come se non avessero alcun senso di responsabilità . Sono poche le infermiere anziane in grado di

riconoscere un tale atteggiamento nel loro comportamento verso le subordinate. Con poche eccezioni,

una stessa infermiera può essere “più giovane” e “più anziana” a seconda se è vista dal basso o

dall'alto della scala dell'anzianità di servizio.

Ci rendemmo conto che queste lamentele scaturivano da un sistema collusivo di negazione,

scissione e proiezione, culturalmente accettato dall’infermiera e persino culturalmente necessario.

Ogni infermiera tende a scindere alcuni aspetti di sé dalla sua personalità conscia e a proiettarli in

altre infermiere. Gli impulsi verso l’irresponsabilità, che teme di non poter controllare, sono attribuiti

alle infermiere più giovani, mentre il suo atteggiamento sgradevolmente severo di fronte a questi

impulsi e il pesante senso di responsabilità sono attribuiti a quelle più anziane. Di conseguenza essa

identifica le infermiere giovani con il suo sé irresponsabile e le tratta con tutta la severità che questo

sé merita; parimenti identifica le infermiere anziane con il proprio ferreo atteggiamento disciplinare

rivolto all’irresponsabile sé, aspettandosi da loro una ferrea disciplina. C’è una verità psichica

nell'affermazione che le giovani sono irresponsabili e le anziane rigide disciplinatrici: questi sono i

ruoli loro assegnati. Vi è anche una verità oggettiva, dal momento che le persone agiscono

obiettivamente nel ruolo psichico che viene loro assegnato. La disciplina è spesso rigida e talvolta

ingiusta dato che, oltre al resto, la proiezione multipla porta l’infermiera dirigente a identificare tutte

le giovani con il suo sé irresponsabile, e viceversa. Così essa non è in grado di distinguere a

sufficienza le persone tra loro. Le infermiere infatti si lamentano di essere rimproverate per le colpe

23 osservò:

altrui mentre non si fanno seri sforzi per trovare il vero colpevole. Una vice-caporeparto

“Se c'è stato un errore occorre rimproverare qualcuno, anche se non se ne conosce esattamente il

responsabile”. I casi di comportamento irresponsabile erano anche frequenti soprattutto nei lavori non

direttamente connessi con l'assistenza dei malati.

I conflitti interpersonali sono dolorosi, come dimostrato dalle lamentele, ma sempre meno

dell'esperienza di un conflitto intrapsichico nella sua piena forza e complessità, e inoltre si possono

eludere più facilmente. Lo sguardo severo delle dirigenti non é sempre presente, né le giovani

affrontano sempre le più anziane in modo irresponsabile.

g) Indeterminatezza intenzionale nella distribuzione formale delle responsabilità

Una protezione supplementare dal peso di una responsabilità specifica per un compito specifico

sta nel fatto che le strutture formali e il sistema dei ruoli non stabiliscono con sufficiente chiarezza

chi è responsabile, per che cosa e verso chi. Questo collima con (ed evidenzia) l’indeterminatezza

circa la collocazione della responsabilità psichica che inevitabilmente sorge dal sistema di proiezioni

massicce descritto prima. Il contenuto e i confini dei ruoli sono molto vaghi, specialmente al livello

del personale dirigente. Siccome a questo livello le responsabilità sono più pesanti, tanto più

necessaria è sentita la protezione. La stessa complessità dei ruoli e dei rapporti tra i ruoli rende più

facile sfuggire a definizioni precise. Come si è visto sopra (cfr. paragr. d), il contenuto del ruolo di

un'allieva infermiera é rigidamente prescritto dal suo elenco di compiti. In pratica però è poco

probabile che essa abbia lo stesso elenco di compiti in qualunque periodo di tempo. Succede più

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facilmente che si trovi ad avere due elenchi di compiti completamente diversi in uno stesso giorno .

Mancano dunque stabili associazioni persone-ruolo per cui diventa molto difficile assegnare

22 Questa è da tempo una delle lamentele più frequenti negli ospedali britannici ed è emersa come dato centrale in vari studi

condotti sui servizi infermieristici.

23 Un'infermiera vice-caporeparto è un'infermiera pienamente qualificata che sostituisce la caporeparto.

24 Vi sono di solito tre diversi elenchi di compiti in un reparto che recano i numeri 1, 2 e 3; un'allieva infermiera può

benissimo svolgere i compiti dell'elenco n.1 al mattino e quelli del n.2 al pomeriggio se, ad esempio, l'infermiera con l'elenco

n.2 del mattino ha il pomeriggio libero.

responsabilità definitive ad una persona, ad un ruolo o ad un’associazione persone-ruolo. Nel nostro

lavoro in ospedale abbiamo incontrato spesso questa indeterminatezza e ci è capitato ad esempio di

riuscire a capire con grande difficoltà a chi dovessimo rivolgerci per prendere accordi e ottenere

permessi affinché le infermiere potessero partecipare a diverse attività di ricerca.

Nei reparti la responsabilità e l’autorità sono state rese generiche in modo da togliere loro

specificità e impedire che vengano attribuite in modo definitivo a una sola persona, neppure alla

caporeparto. Ciascuna infermiera è considerata responsabile del lavoro di ogni infermiera più giovane

di lei. Qui il termine “giovane” non implica un rapporto gerarchico, ma è riferito al periodo di tempo

trascorso nella formazione, per cui tutte le allieve infermiere sono “giovani” rispetto alle infermiere

qualificate. Un’allieva nel quarto trimestre del quarto anno è di conseguenza responsabile di tutte le

altre allieve del reparto; un'allieva del terzo trimestre del quarto anno è responsabile di tutte le allieve

infermiere ad eccezione dell'infermiera precedente, e così via. E’ compito di ogni infermiera

intraprendere un'azíone disciplinare nei confronti di ogni infermiera più giovane che abbia commesso

uno sbaglio. Una distribuzione delle responsabilità così diffusa fa sì che in genere la responsabiltà

non venga più sentita seriamente e in modo specifico.

h) Diluizione del carico di responsabilità attraverso la delega ai superiori

Ordinariamente con il termine “delega” riferito ad un compito si intende la consegna che un

superiore fa di un certo compito e delle responsabilità per il suo corretto svolgimento a dei

subordinati, mantenendo per sé una responsabilità globale di supervisione. Nell’ospedale sembra che

spesso avvenga praticamente l’opposto: i compiti vengono frequentemente inoltrati al personale di

grado superiore nella scala gerarchica in modo da dirottare la responsabilità della loro esecuzione.

Nella misura in cui opera questo processo il gravoso carico della responsabilità individuale viene a

ridursi.

Il risultato di molti anni di ricorso a questa pratica è visibile nel servizio infermieristico. Noi

fummo ripetutamente colpiti dal basso livello dei compiti svolti dalle allieve infermiere e dal

personale qualificato nonostante la loro abilità, la loro competenza e la loro posizione gerarchica. Sia

in modo formale che informale si affidano compiti che in altre istituzioni vengono svolti ad un certo

livello, a personale di livello molto superiore e nello stesso tempo i compiti sono organizzati in modo

tale da impedire sistematicamente la loro delega ad un appropriato livello inferiore per mezzo, ad

esempio, di disposizioni ben definite. Il compito dell’assegnazione delle allieve infermiere a lavori

pratici è un esempio calzante. Esso era programmato nei dettagli dalla prima e seconda vicedirettrice

25 e impegnava buona parte del loro orario di lavoro. A parer nostro questo è uno dei lavori che, se

esistesse una politica ben definita e i compiti fossero organizzati in modo adeguato, potrebbe essere

svolto in modo efficiente da un impiegato esperto, a part-time, sotto la supervisione di una capo-

26

infermiera che non avrebbe bisogno di perderci molto tempo .

Abbiamo potuto assistere più di una volta a questa operazione di “delega verso l’alto” quando,

in seguito ai risultati raggiunti con la nostra ricerca, si verificavano dei cambiamenti che

comportavano nuovi compiti per le infermiere. Ad esempio il personale direttivo decise di apportare

delle modifiche nella formazione delle allieve del quart’anno in modo da offrir loro la possibilità di

una più approfondita formazione nel campo dell’amministrazione e della supervisione. Questo

comportava, tra le altre cose, che dovessero trascorrere sei mesi ininterrotti in un'unità operativa e

lavorare come supplenti della capo- o vicecaporeparto. Siccome parve che per questo lavoro il

problema della maggiore o minore compatibilità personale fosse importante, fu suggerito che le

caporeparto prendessero parte alla selezione delle allieve del quarto anno da destinare ai loro reparti.

Vi fu dapprima entusiasmo per la proposta, ma quando il progetto venne definito le caporeparto

cominciarono ad aver l'impressione che la selezione fosse un compito superiore alle loro capacità e

chiesero al personale direttivo di continuare a fare la selezione per loro come aveva sempre fatto. E il

personale direttivo, sebbene già sovraccarico di lavoro, accettò volentieri il compito.

25 Esse occupano il terzo e il quarto posto nella gerarchia amministrativa.

26 La programmazione per una ristrutturazione del lavoro su tali basi è ora quasi completa.

Non deve stupire il frequente ripetersi di tali episodi di mutuo accordo collusivo tra superiori e

subordinati, dato il sistema di proiezione reciproca descritto prima (paragr. f). Le infermiere, nella

loro qualità di subordinate, tendono a sentirsi molto dipendenti dai loro superiori che, con il

meccanismo della proiezione, investono psichicamente delle parti migliori e più competenti di se

stesse. Sentono che questa proiezione dà loro diritto di aspettarsi che i superiori si accollino i loro

lavori e prendano decisioni al loro posto. D'altro canto le infermiere dirigenti hanno l’impressione di

non potersi fidare completamente del personale subalterno che psichicamente investono delle parti di

sé irresponsabili e incompetenti. Il fatto di accettare le proiezioni del personale subalterno comporta

inoltre per loro una specie di obbligo ad accettarne le responsabilità.

i) Idealizzazione e sottovalutazione della possibilità di sviluppo personale

Per ridurre la propria ansia relativa all’efficienza e alla continuità del servizio, le infermiere

cercano delle rassicurazioni circa il senso di responsabilità e la competenza delle persone che

costituiscono il servizio stesso. In larga misura l’ospedale soddisfa questa esigenza cercando di

reclutare e selezionare il personale, le allieve infermiere ad esempio, tra persone che siano già molto

mature e responsabili. Affermazioni come “infermiera si nasce, non si diventa” o “il lavoro

infermieristico è una vocazione” riflettono proprio questa esigenza. Ciò comporta una certa

idealizzazione del reclutamento potenziale delle infermiere e implica la convinzione che sia il senso

di responsabilità che la maturità personale non possano essere “insegnate” e neppure molto fatte

crescere. Ne consegue che la formazione è orientata soprattutto alla comunicazione dei dati e delle

tecniche essenziali e presta assai poca attenzione ad opportunità formative orientate alla maturazione

27

.

individuale nell’ambito della professione

Non esiste una supervisione individuale delle allieve infermiere né una formazione per piccoli

gruppi che siano specificarmente intese ad aiutare le allieve a superare le difficoltà delle prime

esperienze di pratica infermieristica, a instaurare più validi rapporti con i pazienti ed a gestire le loro

stesse reazioni emotive. L'organizzazione infermieristica deve affrontare il dilemma per cui se da un

lato la disciplina e un forte senso di responsabilità sono considerati necessari per il benessere dei

pazienti, dall’altro una considerevole parte dell'effettivo lavoro infermieristico è estremamente

semplice. Questo ospedale, come molti altri del genere in Gran Bretagna, ha cercato di risolvere tale

dilemma assumendo un forte contingente di allieve infermiere con un buon livello personale di base

nella speranza che siano disposte ad accettare un temporaneo abbassamento del livello di lavoro dato

che sono in fase di formazione.

Ciò permette di capire meglio il problema della dispersione di un 30-50% di allieve infermiere

in questo come in altri ospedali britannici. Lo si è sempre sentito come un problema molto serio e

sono stati fatti molti sforzi nel tentativo di risolverlo. In effetti può essere considerato come un

elemento essenziale nel sistema sociale di difese. Il bisogno di personale responsabile parzialmente

qualificato supera largamente il bisogno di personale pienamente qualificato con una proporzione

all'incirca di uno a quattro. Se un gran numero di allieve infermiere non interrompesse la scuola di

formazione, la classe infermieristica rischierebbe di trovarsi inondata di personale qualificato per il

quale non c'è lavoro. Lo spreco è quindi un dispositivo inconscio per mantenere l'equilibrio tra

personale di diversi livelli di preparazione, mentre tutti hanno un alto livello personale di base. Si

capisce anche perché, eccetto in un paio di ospedali, gli sforzi apparentemente rivolti a ridurre lo

spreco siano finora falliti.

l) Elusione del cambiamento

Un cambiamento è inevitabilmente in una certa misura un'escursione nell’ignoto. Esso implica

un affidarsi ad avvenimenti futuri non del tutto prevedibili e alle loro conseguenze, il che fa insorgere

necessariamente dubbi ed ansietà. Qualsiasi cambiamento di un certo rilievo all'interno un sistema

27 Questo si riconnette anche col tentativo di eliminare il più possibile l’assunzione di decisioni. Se non ci sono decisioni da

prendere al lavoratore non resta altro che sapere che cosa fare e come farlo.

sociale comporta cambiamenti nei rapporti sociali esistenti e nella struttura sociale. Di conseguenza

ogni cambiamento sociale significativo comporta un cambiamento del modo in cui questo sistema

sociale funziona come sistema di difesa. Mentre il cambiamento è in corso, vale a dire mentre si

28

ristrutturano le difese sociali, l’ansia è più facilmente scoperta ed intensa . Jaques (1955) ha insistito

sul fatto che la resistenza a un cambiamento sociale si può capire meglio se la si vede come la

resistenza di gruppi di persone che inconsciamente si aggrappano alle istituzioni esistenti perché i

cambiamenti minacciano le difese sociali attualmente operanti contro ansie profonde ed intense.

Si comprende facilmente quindi che il servizio infermieristico, le cui mansioni provocano

l'insorgere di tali ansie primitive ed intense, debba attendere l’evenienza di un cambiamento con un

senso di allarme insolitamente acuto. Per sottrarsi a quest'ansia l’organizzazione tende ove possibile

ad evitare i cambiamenti – per così dire quasi a qualunque costo – e cerca di aggrapparsi alla routine

familiare anche quando questa ha evidentemente cessato di essere adatta o pertinente. Si potrà dar

corso a un cambiamento solo se interviene una crisi.

Il problema che abbiamo presentato è un buon esempio delle difficoltà che si sono incontrate ad

iniziare e portare avanti un cambiamento. Sia il personale qualificato sia le allieve da tempo si

rendevano conto che i metodi usati erano insoddisfacenti e avrebbero voluto cambiarli, ma non erano

stati capaci di farlo. L'ansia e l'incertezza sui possibili cambiamenti e sulle loro conseguenze

impedivano di progettare e di decidere in modo costruttivo e realistico. Se non altro le difficoltà

attuali erano ben note e si disponeva di qualche strumento per affrontarle. La situazione aveva

peraltro raggiunto il punto di rottura e i limiti di tenuta delle persone coinvolte allorché noi fummo

invitati ad intervenire. Si poterono osservare molti altri esempi di questo aggrapparsi all'inefficienza

solo perché familiare. Ad esempio i cambiamenti nella pratica medica e il decollo del Servizio

29 avevano portato a un più rapido ricambio di pazienti, ad un aumento nella

Sanitario Nazionale

proporzione dei malati acuti, ad una maggiore varietà di malattie da curare in ogni reparto e a una più

ampia oscillazione nel carico lavorativo dei reparti da un giorno all’altro. Tutti questi cambiamenti

richiedono l'adozione di una maggiore flessibilità nell'organizzare il lavoro infermieristico nei reparti.

Di fatto però in questo ospedale non si è verificato alcun aumento di flessibilità. Al contrario, si è

cercato di affrontare le difficoltà connesse con il tentativo di gestire le fluttuazioni del carico di

lavoro sulla base del rigido sistema descritto sopra, aumentando ulteriormente la rigidità, la

prescrittività dei regolamenti e la ripetizione degli schemi familiari. Dai dati finora raccolti risulta che

quanto più intensa è l’ansia tanto maggiore è il bisogno di tali rassicurazioni attraverso una certa

coazione a ripetere.

Per soddisfare le nuove richieste di assistenza sopra accennate occorrono cure infermieristiche

sempre maggiori per quantità e per qualità tecniche. Questo dato di fatto tuttavia non ha portato a

considerare la possibilità implicita di far svolgere gran parte dell'assistenza da allieve infermiere

semiqualificate.

3) Osservazioni sul sistema sociale di difesa

L'aspetto caratteristico del sistema sociale di difesa che abbiamo descritto è la sua tendenza ad

aiutare l’individuo ad evitare le esperienze di ansia, di senso di colpa, di dubbio e di incertezza. Per

ottenere questo vengono eliminati, fin dove è possibile, situazioni, avvenimenti, compiti, attività e

rapporti che fanno insorgere stati ansiosi o, per essere più precisi, evocano ansie connesse con i

residui psicologici primitivi della personalità. Si fa ben poco per aiutare l'individuo ad affrontare le

situazioni ansiogene, in modo da permettergli di sviluppare la capacità di tollerare e controllare più

efficacemente l'ansia. Sta di fatto che le ansie potenziali nella situazione infermieristica sono

considerate fondamentalmente troppo profonde e pericolose per poterle affrontare in pieno e tali da

minacciare la disgregazione della personalità e il caos sociale. In realtà naturalmente il tentativo di

evitare un tale confronto non può mai avere un completo successo. Si rende infatti inevitabile un

28 Questa è un'esperienza comune nella terapia psicoanalitica quando si ristrutturano le difese dell'individuo.

29 Tendenze che sono proseguite e si sono intensificate.


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Atreyu

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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in scienze dell'educazione e della formazione
SSD:
A.A.: 2011-2012

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Atreyu di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Filosofia del management e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università La Sapienza - Uniroma1 o del prof Pagnotta Piero.

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