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Le grandi sindromi

Sindrome nefrosica E' definita dalla presenza di una

• proteinuria massiva (in genere si indica un valore

superiore a 3 g/24 ore), e da un' ipoalbuminemia (<3 g/dL

), in genere con ipoprotidemia (<6 g/dL); nella grande

maggioranza delle definizioni viene inserito un terzo

elemento caratterizzante, quello degli edemi declivi. É

facoltativa, nella definizione stessa, la presenza di

ipercolesterolemia (peraltro praticamente costante), e di

oliguria. Le grandi sindromi

Sindrome nefritica acuta E' definita dalla coesistenza di ematuria di recente

• improvvisa comparsa (con eventuale cilindruria ematica), e di almeno un segno

di compromissione funzionale renale, con insorgenza cronologicamente

correlata: riduzione del filtrato glomerulare, con eventuale iperazotemia e/o

aumento della creatininemia; ipertensione arteriosa; oliguria; edemi.

Sindrome nefritica cronica E' definita da elementi semeiotici analoghi, ma

• con caratteri di cronicità. In presenza di una riduzione dei valori della clearance

della creatinina le si preferisce spesso il termine di insufficienza renale

cronica. Le grandi sindromi

• Anomalie urinarie isolate Sono definite dalla presenza, singola o contemporanea, di: ematuria,

leucocituria, proteinuria (<3 g/24 ore), senza segni di compromissione funzionale del rene, ipertensione

arteriosa o altre indicazioni evidenti di nefro-uropatia.

• Insufficienza renale acuta Implica in genere, oltre al concetto di instaurazione molto rapida, quello della

reversibilità, peraltro in genere sicura solo nel follow-up. Spesso con oligo-anuria, può essere a diuresi

conservata. Quando è clinicamente sintomatica si parla di sindrome uremica acuta

• Insufficienza renale cronica Il termine è spesso impiegato per indicare l'esistenza di una compromissione

funzionale renale anche modesta, che non ha ancora causato una sindrome uremica (cronica), che ne

rappresenta la fase clinicamente sintomatica. Anche da ricordare è la forma particolare di insufficienza

renale a rapida evoluzione, definita talora come "rapidamente progressiva".

• Infezioni urinarie Sono definite in base alla presenza nelle urine di batteri in numero significativo, con

una variabile quantità di leucociti.

• Ostruzione delle vie urinarie

• Difetti tubulari renali, anatomo-funzionali Includono una patologia renale molto ampia ed eterogenea.

• E' anche descritta una sindrome vasculitica che comprende sintomi generali (febbre, perdita di peso,

anemia, leucocitosi, aumento della VES) e di compromissione d'organo o sistema.

NOTE

* La sindrome nefrosica è sempre sinonimo di malattia con significativo

interessamento glomerulare primitivo o secondario; lo è spesso, per quanto

non costantemente la sindrome nefritica cronica; le anomalie urinarie isolate

possono invece essere presenti in quadri che coinvolgono tutte le strutture

renali, nell'ambito di malattie renali primitive o secondarie, e le vie urinarie.

* la distinzione tra sindrome nefritica acuta e cronica è labile e talora i due quadri

non sono differenziati all'interno delle grandi sindromi;

* in caso di proteinuria elevata (> 3-3,5 g/die), senza ipoalbuminemia (< 3 g/dL)e

ipercolesterolemia, edemi ed oliguria si parla di solito di proteinuria in range

nefrosico e non di vera e propria sidrome nefrosica.

*I reperti bioptici hanno dimostrato che ad ognuno di queste sindromi cliniche

fondamentali possono corrispondere quadri istologici molto diversi, sia nell'ambito

delle glomerulonefriti primitive che di quelle secondarie, sia di altre nefropatie che

si possono presentare con sintomi identici a quelli di alcune nefropatie glomerulari,

ed inoltre che uno stesso tipo di glomerulonefrite può avere presentazioni cliniche

differenti. Questa constatazione potrebbe indurre a trascurare gran parte della

presentazione clinica delle glomerulonefriti, che generazioni di medici avevano

considerata come fondamentale. Valutata nei suoi giusti limiti, la semeiotica clinica

è invece da ritenere ancor oggi di grande valore, in quanto la classificazione delle

grandi sindromi consente un buon approccio diagnostico e una valutazione di base,

ulteriormente integrabile con i dati di altri livelli semeiotici

5) Classificazioni istopatologiche

Attualmente rappresentano la base per la definizione e per l'impostazione della

terapia delle malattie glomerulari; i dati messi a disposizione vanno tuttavia

sempre integrati con una valutazione clinica e laboratoristica accurata.

La classificazione istopatologica può tener conto delle lesioni elementari. Questa

classificazione viene attualmente impiegata in genere per integrare o meglio

specificare altre indicazioni sia su gn primitive che secondarie

classificazione istopatologica delle gn in riferimento alle lesioni elementari:

ESTENSIONE

a) * diffuse: interessamento della totalità o della quasi totalità dei glomeruli (>80%)

b) * focali: interessamento di parte dei glomeruli (<80%)

c) * segmentarie: le lesioni interessano solo parte del glomerulo; alcuni segmenti

sono indenni

d) * globali: è interessata la globalità del glomerulo (impiego preferenziale nella

sclerosi)

LOCALIZZAZIONE: a carico della membrana basale (intra, extramembranoso),

subendoteliale, mesangiale, mesangiocapillare, extracapillare

CARATTERISTICHE QUALITATIVE DELLE LESIONI: lesioni

minime, proliferative, essudative, scleroialinosiche, necrotizzanti

EVENTUALE ACCUMULO DI MATERIALE PROTEICO NON

IMMUNOGENICO

Classificazione istopatologica delle glomerulonefriti primitive

• a lesioni minime

• proliferativa mesangiale diffusa con depositi di IgM

• glomerulosclerosi focale

• con depositi prevalenti di IgA (gn di Berger)

• endocapillare od acuta

• rapidamente progressive

- con immunofluorescenza lineare (tipo I)

- con immunofluorescenza granulare (tipo II)

- con immunofluorescenza negativa (tipo III, gn paucimmune)

• membranose

• membrano-proliferative

I con depositi subendoteliali[*pura *lobulare *con

crescents]

II con depositi densi [*pura *lobulare *con

crescents]

III, IV etc.: altre varianti ultrastrutturali con depositi subendoteliali,

subepiteliali ed intramembranosi ed alterazioni della membrana basali

• lesioni avanzate o terminali (end stage kidney)

• lesioni complesse od atipiche

GLOMERULONEFRITE ACUTA

E' caratterizzata da una proliferazione

mesangiale ed endoteliale e da depositi di

materiale immunogenico, fondamentalmente

costituito da immunocomplessi, con

distribuzione e dimensioni irregolari,

subepiteliali (humps) e mesangiali; nei casi tipici

la presentazione clinica è con una sindrome

nefritica acuta.

Sinonimi: gn. intracapillare; gn. endocapillare

diffusa.

GLOMERULONEFRITE ACUTA

La sua frequenza è diminuita. E' sporadica, ma sono descritte

diffusioni epidemiche.

In occasione di epidemie da streptococchi nefritogeni, a seconda della

localizzazione primaria cutanea o faringea, una compromissione

renale è stata ritrovata sino al 28,3 e al 4,5% dei bambini ammalati.

Sono nefritogeni alcuni ceppi di streptococchi di gruppo A, soprattutto quelli di

tipo 12, e meno spesso quelli di tipo 4 e 1; altri gruppi eventualmente implicati sono

quelli 2, 18, 25, 49, 55, 57 e 60. In caso di infezione cutanea sono stati segnalati

streptococchi di tipo 49 e 2.

Una sindrome anatomo-clinica identica a quella post-streptococcica

può essere osservata in infezioni da stafilococchi coagulasi positivi

(Staf. aureo) soprattutto in casi di endocardite; in infezioni

pneumococciche; in sepsi da gram-; nella malaria da Plasmodium

Falciparum; in virosi: varicella, herpes, virus epatite B, ECHO virus.

Non è eccezionale l'eventualità che non si riesca ad evidenziare alcun

processo infettivo precedente; descritta in eroinomani.

GLOMERULONEFRITE ACUTA

PATOGENESI - E' una malattia da immunocomplessi. Ne sono indizio: depositi

granulari mesangiali di immunoglobuline e frazioni del complemento; frequente

presenza, nelle prime fasi di alti livelli di ICC; la depressione praticamente costante

nella fase iniziale della frazione complementare C3.

Per quanto riguarda gli ag streptococcici, al momento, l'attenzione è focalizzata su tre frazioni:

1) l'endostreptosina: isolata dal supernatante di streptococchi distrutti con varie metodiche.

2) una frazione antigenica identificata nel supernatante di colture di streptococchi nefritogeni

3) un antigene cationico, dimostrato nel supernatante di coltura di streptococco ed in biopsie renali

precoci di pazienti con gna post-streptococcica, ma non in altre forme di gn.

Secondo un'ipotesi alternativa a un intervento diretto di antigeni streptococcici, la

neuraminidasi streptococcica, rimuovendo l'acido sialico delle immunoglobuline, le

potrebbe rendere autoantigeniche. Il risultato sarebbe una malattia da IC da antigene

autologo, con IgG anti IgG.

In analogia alla malattia da siero con somministrazione di dose singola, è stato ipotizzato

che ICC si depositino nelle strutture glomerulari. Ipotesi alternativa è di un montaggio

locale, dimostrato anche nella nefropatia acuta sperimentale da sieroalbumina bovina

(BSA).

L'attivazione del complemento avviene sia attraverso la via classica, soprattutto in fase

precoce, sia attraverso la via alterna, in genere prevalente.

GLOMERULONEFRITE ACUTA

ANATOMIA PATOLOGICA - Abitualmente i reni sono aumentati di volume.

Alla MO i glomeruli sono ingranditi, diffusamente lesi, con un aumento della

popolazione cellulare (cell. endoteliali, mesangiali, polimorfonucleati neutrofili,

monociti, linfociti e plasmacellule, generalmente prevalenti sulle cellule endoteliali). Il

mesangio è anche allargato per edema e la comparsa di materiale fibrillare. L'ampiezza

dei lumi capillari è ridotta. Semilune epiteliali non sono rare: abitualmente limitate a

qualche occasionale glomerulo, possono talora interessarne una larga percentuale

(forme rapidamente progressive). Fenomeni di necrosi e di trombosi sono possibili, ma

insoliti. All'interno dei tubuli si riscontrano spesso cilindri jalini ed ematici, e talora

granulociti. L'interstizio renale può presentarsi edematoso, e talora con infiltrati focali

di mononucleati e/o granulociti.Arterie ed arteriole sono raramente danneggiate, ma

sono descritte lesioni di tipo arteritico.

L'IF è caratterizzata da un reperto granulare, con prevalente localizzazione parietale,

extra- membranosa, in genere con intensità maggiore per il C3 che per le IgG, che talora

sono assenti, specie in biopsie tardive. Le IgM sono più raramente presenti; le IgA sono

in genere assenti. Depositi possono essere dimostrati anche in sede mesangiale e

subendoteliale.

Alla ME l'alterazione più caratteristica è la presenza in sede subepiteliale di voluminosi

depositi ("humps"). In genere gli humps sono piuttosto numerosi, hanno volume

irregolare e sono più frequenti in sede paramesangiale. Depositi si possono anche

osservare nella lamina densa ed in sede subendoteliale e nel mesangio. Nel corso

dell'evoluzione della malattia, gli humps diventano più translucidi e poi scompaiono.

Fig 1. Glomeruli show diffuse hypercellularity due to mesangial and endothelial cell increase and a large

number of polymorphonuclear neutrophils (PMNs). These light microscopic findings are typical of diffuse

proliferative acute postinfectious glomerulonephritis (hematoxylin & eosin; original magnification x100).

Fig 2. Diffuse proliferative acute postinfectious glomerulonephritis with numerous PMNs with

PAS-positive cytoplasm and endocapillary proliferation (periodic acid-Schiff; original

Fig 3. The large number of PMNs typical of acute poststreptococcal glomerulonephritis is evident in this high-power silver stain. The glomerular

basement membrane does not show splitting or spikes. There is endocapillary proliferation, ie, proliferation of endothelial and mesangial cells and

infiltrating cells in addition to filling and distending capillary loops. The large number of PMNs is characteristic of postinfectious

glomerulonephritis, with the prototype being poststreptococcal glomerulonephritis (Jones' silver stain; original magnification x400).

Fig 5a. Acute postinfectious glomerulonephritis by immunofluorescence typically shows irregular capillary loop deposits staining for IgG, seen

here, or C3, seen in Figure 6 (immunofluorescence with anti-IgG; original magnification x400).

Fig 5b. The garland pattern of immune complexes due to large subepithelial deposits in acute postinfectious

glomerulonephritis is shown (immunofluorescence with anti-IgG; original magnification x400).

Fig 8. Hump- or dome-shaped

deposits in acute postinfectious

glomerulonephritis with

extensive foot process

effacement and endocapillary

proliferation (transmission

electron micrograph; original

magnification x11,250).

GLOMERULONEFRITE ACUTA

SINTOMATOLOGIA - La gn acuta è d'abitudine preceduta da un'infezione, per lo più

streptococcica, faringea, tonsillare o cutanea, con un intervallo asintomatico di una - sei

settimane (media: circa dieci giorni).

E' frequente la comparsa di una sindrome nefritica acuta, con macroematuria; può verificarsi

una contrazione della diuresi, sino all'anuria. Vi sono in genere edemi, spesso localizzati al

viso e più evidenti al mattino, talora diffusi. L'ipertensione arteriosa è incostante. Sono

abbastanza comuni sintomi gastrontestinali, con nausea e vomito e talora dolori addominali.

Nessun sintomo è però costante e non è raro che le manifestazioni cliniche siano sfumate od

assenti e che la malattia si presenti con anomalie urinarie isolate (il rapporto tra forme

evidenti e subcliniche sarebbe di 1:4).

ESAMI DI LABORATORIO - L'ematuria è spesso cospicua, con emazie mal conservate e

cilindri polimorfi, in prevalenza eritrocitari; in fasi precoci è frequente una granulocituria poi

sostituita da mononucleati e cellule renali. Se l'andamento è favorevole, in qualche settimana

gli elementi cellulari nucleati si riducono e diminuisce l'entità della cilindruria e dell'ematuria,

che può però persistere per mesi. L'entità della proteinuria è variabile; può essere di ordine

nefrosico. I valori del filtrato glomerulare sono normali o compromessi sino all'insufficienza

renale. Non sono rare un'anemia ed un'ipoprotidemia, entrambe almeno in parte da

emodiluizione. Una positività del titolo antistreptolisinico, è frequente ma non può essere

considerata segno di infezione recente, specie nella patologia dell'adulto. E' comune

un'ipocomplementemia C , che si corregge rapidamente. Le frazioni C , C , C sono

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generalmente normali, o poco depresse.

GLOMERULONEFRITE ACUTA

DIAGNOSI - I dati anamnestici e clinici, le caratteristiche del sedimento urinario e la

transitoria ipocomplementemia C possono essere sufficienti ad una diagnosi clinica. La

3

diagnosi differenziale è nei confronti di tutte le affezioni glomerulari capaci di provocare una

sindrome nefritica acuta o anomalie urinarie isolate. La diagnosi di certezza è bioptica, in

genere riservata ai casi con insufficienza renale grave o con segni persistenti di attività

urinaria a distanza.

EVOLUZIONE E PROGNOSI - I sintomi più gravi tendono in genere ad attenuarsi già

dopo 7-10 giorni. Non sono però eccezionali insufficienze renali protratte per settimane. La

persistenza di un'ipocomplementemia è un segno negativo e, in assenza del dato bioptico,

deve far dubitare della diagnosi. La mortalità in fase acuta per uremia, encefalopatia o

cardiopatia ipertensiva è ora eccezionale. La maggioranza dei pazienti guarisce

completamente in qualche mese, ma talora la guarigione clinica può completarsi dopo 2-4

anni. La percentuale di guarigione è maggiore tra i bambini (92-98%) che tra gli adulti.

INDIRIZZI DI TERAPIA - All'esordio clinico della nefropatia, l'infezione causale è in

genere guarita, ma d'abitudine si somministra una terapia antibiotica efficace sugli

streptococchi o sugli altri agenti batterici sospettati come causali. Steroidi ed

immunodepressori, eventualmente associati a plasmaferesi, sono indicati solo in presenza di

diffusi fenomeni di proliferazione extracapillare.

GLOMERULONEFRITE CON DEPOSITI

PREVALENTI DI IgA (gn di Berger)

E' identificata da depositi mesangiali di IgA, diffusi

e prevalenti rispetto a quelli di IgG e di C3. Una

prevalenza di depositi di IgA può anche essere

osservata nella sindrome di Schœnlein-Henoch, di

cirrosi epatica, specie alcolica, di dermatite

erpetiforme, di morbo celiaco, di LES, di talune

neoplasie e di talune infezioni (forme secondarie).

E' più frequente nel maschio, prima dei 40 anni.

In Italia, Francia, Spagna e Germania rappresenta il

20% - 30% delle gn primitive biopsiate; in

Inghilterra, in USA ed in Olanda avrebbe una

GLOMERULONEFRITE CON DEPOSITI

PREVALENTI DI IgA (gn di Berger)

EZIOLOGIA E PATOGENESI - Il ruolo

patogenetico fondamentale è svolto da IC,

circolanti o montati in situ. I rapporti tra episodi

infettivi delle vie aeree superiori o gastroenterici e

riacutizzazioni della nefropatia hanno fatto

ipotizzare l'intervento di antigeni batterici o virali.

Si ritiene che nella gn di Berger un'iperreattività

del sistema immune ad antigeni alimentari o

infettivi favorisca la formazione di ICC IgA, che si

depositerebbero nei glomeruli, dopo aver saturato

le capacità di smaltimento del sistema monocito-

GLOMERULONEFRITE CON DEPOSITI

PREVALENTI DI IgA (gn di Berger)

ANATOMIA PATOLOGICA -Il reperto più frequente è un

allargamento del mesangio per aumento della matrice, presenza di

depositi ed ipercellularità. La proliferazione delle cellule mesangiali

può essere modesta. Le lesioni mesangiali sono in genere diffuse pur

avendo spesso un'accentuazione focale e segmentaria. Si possono

associare aree di necrosi fibrinoide, essudazione, trombi e fenomeni

di agglutinazione delle anse con sinechie flocculo-capsulari. E'

frequente una ialinosi arteriolare anche in assenza di ipertensione

arteriosa. Lesioni atrofiche dei tubuli ed alterazioni interstiziali con

infiltrati parvicellulari sono soprattutto evidenti nei casi avanzati.

Semilune epiteliali, in genere focali, non sono rare, specie durante

riacutizzazioni. I depositi di IgA sono predominanti su quelli delle

altre immunoglobuline. La loro sede più tipica, e spesso esclusiva, è

mesangiale, sia nei glomeruli lesi, sia in quelli eventualmente

indenni alla MO. Le IgG sono presenti solo in parte dei casi e la loro

positività è di minore intensità. Sono costanti depositi di C3.


PAGINE

47

PESO

1.64 MB

AUTORE

Atreyu

PUBBLICATO

+1 anno fa


DESCRIZIONE DISPENSA

La dispensa fa riferimento al corso di Nefrologia, tentuto dalla Prof. Giuseppe Piccoli, nell'anno accademico 2012.
Il documento è dedicato alle grandi sindromi del rene e in particolare alla sindrome nefritica.
Tra gli argomenti affrontati: sindrome nefritica nel bambino e nell'adulto, la glomerulonefrite acuta, la glomerulonefrite a depositi di IgA, le glomerulonefriti membrano proliferative.


DETTAGLI
Esame: Nefrologia
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - 6 anni) (ORBASSANO - TORINO)
SSD:
Università: Torino - Unito
A.A.: 2012-2013

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Atreyu di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Nefrologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Torino - Unito o del prof Piccoli Giuseppe.

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