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Primary Care: Nephropathy in Patients with Type 2

Diabetes Mellitus

[Review Article]

Ritz, Eberhard; Orth, Stephan Reinhold.

© 1999 Canadian Medical Association; Association médicale canadienne Volume

160(11) 1 June 1999 pp 1589-1590

The price and challenges of extraordinary success: treating end-stage renal

failure in the next millennium [Editorials]

Hutchinson, Tom A. MB

4. The delivery of treatment for end-stage renal disease is now, and will

become even more, a major service industry. We need to acquire and to

apply information and techniques that make such industries work

The key point is that, for each patient,

effectively. [10]

someone in the system needs to be responsible for the

whole cycle of service from the point of entry onward.

Otherwise, although individual elements of the service may

be excellent, they might not add up to a worthwhile

experience for the patient.

The increasing numbers of patients receiving treatment for end-stage

renal disease envisaged by Schaubel and colleagues is real and is a sign

of success. We need to handle this phenomenon well for its own sake

and as a paradigm for other similar successes likely to arise as medicine

continues its dramatic technological progress.

• Evaluating the Consequences of Multidisciplinary Case

Management for Patients with Chronic Renal Failure


Wrone, Elizabeth M. MD; Hornberger, John MD, MS

From the Department of Medicine, Stanford University

School of Medicine, Stanford, California and Roche Global

Pharmacoeconomics (JH), Palo Alto, California.

• Am J Med. 1998;105:546-548.

Evaluating the Consequences of Multidisciplinary Case

Management for Patients with Chronic Renal Failure


For more than 2 decades, the management of patients with end-stage renal disease (ESRD) has been

• organized according to what may be referred to as a disease-management model. Dialysis and

transplant services have teams of physician specialists, dieticians, nurse managers, and social

workers. This approach evolved in part because of the complexities of managing ESRD, which

affects every organ system, and limits life expectancy and quality of life. Case management for

ESRD care never underwent formal testing in randomized trials. It is doubtful that many experts

would currently advocate such trials because the theoretical benefits of managing this complex and

costly illness with a cohesive, team approach seem compelling when compared with its added costs.

Attention has turned to whether to adopt a team approach at an earlier stage of the disease,

• when patients are first diagnosed with chronic renal failure [2,3].

Dietary treatment of chronic renal

failure: ten unanswered questions

• Does chronic renal failure always progress?

• How should we assess the progression of chronic renal failure?

• Is there a placebo effect in diet trials?

• Have there been any controlled studies?

• When should a low-protein diet start?

• Which low-protein diet?

• How should compliance be assessed?

• What are the risks of a low-protein diet?

• How should nutritional status be assessed?

• What is the cost of a low-protein diet?

The Lancet, March 15, 1986

Protein restriction for diabetic renal disease

All trials involving people with insulin dependent diabetes

following a lower protein diet for at least four months

were considered... the results show that reducing

protein intake appears to slow progression of renal

failure, but some questions remain unanswered.

What level of protein restriction should be used?

what would be acceptable for patients?

It remains to be seen if a lower protein intake would

slow the progression of nephropathy affecting the

non-insulin dependent diabetic population

Waugh NR, Robertson AM The Cochrane Library 4, 2000

Is there a role for protein restriction in

the treatment of chronic renal failure?

Every US textbook of Nephrology I have been able to


identify confirms the importance of protein restriction in the

treatment of chronic renal failure ... the quality of evidence

supporting one approach is almost uniformly low... prospective

randomized double blind studies do not exist reason is the

dire consequences for the patient of choosing the wrong

option... another problem is the selective nature of the patient

population studied . Patients who are willing to enter a study are

likely to be more intelligent, more cooperative, wealthier than

those who decline... M Walser Blood Purf 2000, 18:304-312

Is there a role for protein restriction in

the treatment of chronic renal failure?

All patients with symptomatic renal

failure, unless on steroids should be

offered a very low protein diet... and

supplemented by a mixture of essential

amino acids at a dose of approximately 10

g/day, taken with meals... dialysis should

be postponed as long as possible....

M Walser Blood Purf 2000, 18:304-312

La dieta vegetariana supplementata

con alfa chetoanaloghi

può essere una buona alternativa

nei pazienti diabetici

con insufficienza renale cronica

Colloquio informativo:

Vengono prospettate tre opzioni:

Nessuna dieta

Dieta con alimenti ipoproteici del

commercio (0,6 g/Kg/die di proteine,

prevalentemente proteine nobili)

Dieta vegetariana supplementata con

alfachetoanaloghi (0,6 g/Kg/die di proteine


Colloquio informativo:

La dieta può rallentare il danno

I risultati non sono conclusivi

Anche se seguita bene, il danno può


Se ben seguita non è nociva

Se è ben tollerata, può valere la pena

provarla Dieta vegetariana

Ipoproteica (0.6 g/Kg/die)

(compromesso tra peso ideale e reale se

BMI elevato)

Alfachetoanaloghi (alfakappa Biagini)

1 ogni 10 Kg di peso (reale)

2 pasti liberi alla settimana

“ dieta non pesata”

Associazione di chetoanaloghi ed

amminoacidi essenziali:

• Calcio cheto-isoleucina mg 67

• Calcio cheto-leucina mg 101

• Calcio cheto-fenil-alanina mg 68

• Calcio cheto-valina mg 86

• Calcio idrossi-metionina mg 59

• L-lisina monoacetato mg 105

• L-treonina mg 53

• L-istidina mg 38

• L-tirosina mg 30

L’opzione di una dieta vegetariana supplementata

con chetoanaloghi somministrata secondo uno

schema flessibile e personalizzato ad un piccolo

gruppo di pazienti diabetici (24 pazienti, 4 con

diabete tipo 1) con comorbidità significative è stata:

• Gradita a molti pazienti come “opzione teorica”

• Seguita con buona compliance anche a medio

termine dalla maggioranza

• Non ha comportato problemi significativi di

compenso glicemico, iperkaliemia o malnutrizione

• Ha permesso risultati promettenti nel medio termine

Was progression of ESRD affected by the


Serum Creatinine in 10 type 2 diabetic patients on

supplemented low protein diet followed for at least 10



6 BG


mg/dl 5 CL


Crs 3 FE


2 LE

1 ME

0 OG

t0 t2 t4 t6 t8 t10 t12 t14 t16 t18 t20 t22 SM

time (months)

Was progression of ESRD affected by the


1/Crs (mg/dL) in 10 type 2 diabetic patients on

supplemented low protein diet followed for at least 10


0,7 BG

0,6 BE

mg/dl 0,5 CL

0,4 DCA

1/Crs FE

0,3 GM

0,2 LE

0,1 ME


0 SM

t0 t2 t4 t6 t8 t10 t12 t14 t16 t18 t20 t22

time (months)

Was progression of ESRD affected by the


Proteinuria (g/die) in 10 type 2 diabetic patients on

supplemented low protein diet followed for at least 10



8 BG


h BE

g/24 6 CL



3 GM

2 LE

1 ME

0 OG

t0 t2 t4 t6 t8 t10 t12 t14 t16 t18 t20 t22 SM

time (months)


Type 2 diabetic patients who are good spaghetti

eaters may find in a low protein vegetarian diet

prescribed according to flexible criteria

even if it may be difficult

to dysentangle effects of diet and of total care

if it is harmless

why not to use it?

Ma come potremmo dimostrare cos’è


Trial dieta o dialisi …

Limiti etici e metodologici:

Selection bias,

Effetto Centro,

Attrition bias

Vale la pena?

Daniele il cavaliere

Daniele ha 35 anni, vive in montagna, fa l’operaio in comune,

l’agricoltore ed il cacciatore. E’ diabetico dall’età di 6 anni.

Non fuma, non beve, in compenso va a cavallo.

Nell’estate 1998 ha rifatto a cavallo la strada della ritirata di


All’epoca aveva Creatinina 2,5 mg/dL, proteinuria 3,5


Data una serie di problemi psicologici in passato, il problema

della dialisi non viene affrontato fino al ritorno dalla Russia

Viene considerato un paziente “impossibile”

Daniele il cavaliere

Al momento della presa in carico “regolare”, la situazione è la


RENI insufficienza renale cronica avanzata (Clearance

creatininica 25 mL/min) con proteinuria in range nefrosico e

lieve ipoprotidemia (proteine totali sieriche 5,5-6 g/dL,

albuminemia 3-3.5 g/dL)

NERVI segni di polineuropatia sensitiva; OCCHI: retinopatia

diabetica laser trattata

CUORE-VASI ipertensione arteriosa mal controllata senza

segni di cardiopatia ipertensiva. Un ecodoppler delle arterie

renali esclude la presenza di stenosi arteriose.

Il dato è confermato ad una scintigrafia renale dinamica sotto


Daniele il cavaliere

In dettaglio

•insufficienza renale cronica grave (creatininemia 3,9 mg%-clearance creatininica

30 ml/min) che ha presentato, nel corso del ricovero, un peggioramento transitorio,

con creatininemia aumentata fino a 4,6 mg%, verosimilmente correlabile al

migliorato controllo pressorio e ad un episodio febbrile intercorrente

* sindrome nefrosica con proteinuria di 8-11 g/24 h, ipoprotidemia e lieve


* anemia normocromica normocitica con marcata sideropenia, vitB12 e folati nella

norma, verosimilmente correlata all'insufficienza renale cronica

* ipocalcemia persistente (non compliance)

* riscontro di positività per HBs Ag, in presenza di transaminasi e indici di

colestasi nella norma e con reperto ecografico di lieve splenomegalia senza

disomogeneità strutturali

“14 corpuscoli del Malpighi di cui 12 con sclerosi globale del flocculo.

I restanti 2 glomeruli in cui l’architettura è ancora riconoscibile mostrano

membrane basali uniformemente diffusamente ispessite, assi mesangiali

segmentariamente ma talora anche discretamente allargati,

prevalentemente per aumento della sostanza fondamentale. I lumi dei

capillari sono pervi anche se scarsamente evidente in rapporto alle aree di

sclerosi del mesangio. L’interstizio è diffusamente e discretamente

allargato, di connettivo fibroso talora infiltrato da elementi

parvirotondocellulari. Qui sono numerosi tubuli atrofici mentre la restante

componente tubulare mostra aspetti di ipertrofia compensatoria. I vasi di

piccolo calibro, soprattutto le arteriole preglomerulari mostrano

ispessimenti della parete per la presenza di placche ialine talora anche

circonferenziali. Alcune arteriole inoltre mostrano aspetti di iperplasia

fibromiointimale. I Vasi di maggior calibro, sia pure scarsamente

rappresentati sulle sezioni esaminate, mostrano ispessimenti fibrosi


L’indagine immunoistochimica ha messo in evidenza una spiccata

positività per Ig M+++ e per C3+++ segmentaria e focale in grossolani

ammassi in area di sclerosi. Si segnala inoltre una positività per C3 nella

membrana basale di alcuni tubuli”

Daniele il cavaliere

Si tenta un approccio dietetico (avvio di dieta vegetariana con

alfa-chetoanaloghi, ma il paziente fa la dieta vegetariana senza


Si tenta un miglior controllo pressorio, ma ci sono una serie di

effetti collaterali quanto meno sgradevoli...

A settembre 1999, con questa situazione: Creatininemia 6,9

mg/dL, Clearance creatininica 17 ml/min, Azotemia 193

mg/dL, acidosi, ipocalcemia, ipoalbuminemia, si decide di

confezionare FAV per emodialisi.

Inizio del trattamento dialitico il 16/12/99.

Quale dialisi?

Daniele, il cavaliere



Trattamento standard;

Si può modulare la tollerabilità e l’efficienza con il numero di

sedute; si può utilizzare il trattamento anche in modo “saltuario”

(monosettimanale), come riequlibratore metabolico


E’, nel caso di Daniele, verosimilmente un trattamento ospedaliero

(diabete, positività per HbsAg, distanza dal Centro, scarsa


Ha maggiore effetto di contrazione della diuresi residua

Daniele, il cavaliere

Dialisi peritoneale?


Trattamento standard;

Si fa a casa

Ha minore effetto di contrazione della diuresi residua



Scarsa compliance

Sindrome nefrosica

Compenso glicemico


Daniele il cavaliere

Terapia dialitica personalizzata:

Inizio della dialisi con clearance della creatinina 9-12

mL/min, in dialisi monosettimanale (2-3 ore) come

“riequilibratore metabolico”: acidosi, ipocalcemia,



Passaggio progressivo a 2 e a 3 dialisi alla settimana

Uso saltuario di dialisi quotidiana (2 ore 6 giorni alla

settimana) in particolare in presenza di squilibri


Assistenza infermieristica saltuaria a domicilio.

Emodialisi domiciliare:

Il risveglio di una metodica



e sepolta?

L’esperienza di Torino

Novembre 1998: 6 pazienti in dialisi domiciliare nel primo Centro ad avere avviato questo

• trattamento in Italia.

Nei 3 anni precedenti: 2 pazienti arruolati in dialisi domiciliare

• A partire dal Novembre 1998:

• Avvio di programma flessibile

• Come dialisi (1-7 alla settimana), avvio della daily, avvio progressivo dei ritmi flessibili

– Come organizzazione (appoggio a domicilio, con partner multipli, con partner infermieristici,

– dialisi a sedi alterne, training a domicilio)

Come selezione (pazienti con comorbidità multiple o con problemi clinico o psicologici particolari)

Al 15 Maggio 2002: 28 pazienti in carico

• 20 a domicilio; 4 in autodialisi; 1 “in parcheggio”; 3 training

• 39 patients seguiti dal 1998; 6 trapianti, 2 decessi, 3 drop-out

• Nel Centro: 200-210 pazienti in carico cronico, 45-55 in PD

Personale dedicato - Strutture dedicate

Situazione Piemontese: vacanza normativa:

come curarsi della mummia?

- la definizione del personale dedicato si

riferisce ancora ad un decreto obsoleto,

comune alla PD (1 IP ogni 10 pazienti, 1 medico per i

primi 5, + 1 da 6 a 20 pazienti)

(Decreto Giunta Regionale 157.31.07 del 13 novembre 1995)

Linee guida SIN 1996: 6 minuti/paziente domiciliare al

giorno (medico); emodialisi domiciliare solo nominata

- Il processo di aziendalizzazione, in fase di messa

in opera, demanda ai Direttori le dotazioni di

personale e risorse.

- Blocco delle assunzioni dal

settembre 2001

Situazione Piemontese: vacanza normativa:

come curarsi della mummia?

Soluzioni in itinere:

flussi interni del personale da altri Centri di Costo;

affidamento alle grandi doti delle singole persone

(infermieri, specializzandi)

collaborazione con i pazienti anche nel portare

avanti le richieste “amministrative”

Non sono soluzioni possibili

dove NON c’è già un programma


Culturali (Nefrologici)

• Riparlare dell’emodialisi domiciliare (Congressi, giornali etc)

– Riprendere la cultura dell’emodialisi domiciliare (Scuole di specialità,

– seminari, stages etc)

Implementare le metodiche secondo i nuovi stimoli (daily, dialisi

– lunghe, schemi flessibili, etc)

Gemellaggio con la dialisi peritoneale?

Congresso USA, Giornale Hemodialysis International, esperienze Italiane e

– Francesi... Incentivi

• Operativi - Strutturali (Politici)

– Per gli ospedali (operatori dedicati, strutture

dedicate, budget adeguati)

– Per i pazienti (rimborso adeguato per la dialisi

domiciliare- acqua, luce etc- permessi adeguati,

possibilità di appoggio al Centro- adeguamento delle

strutture, rimborso per chi si appoggia a Centri di

riferimento distanti)

– Per i partners (rimborso per le attività, permessi

retribuiti, possibilità strutturate di periodi di

“vacanza” dalla dialisi)

– Altro (facilitazioni per le vacanze; strutturazione di

Unità dialisi mobili; monitor per le ferie; facilitazioni

per il trapianto??)


Centri di riferimento

• con territorio

allargato e con budgets dedicati che tengano conto dell’investimento

• necessario a “riavviare” il sistema

Definizione di tariffe adeguate,

• flessibili a seconda dei differenti

livelli di assistenza, integranti differenti livelli di rimborso di partner e


Multiple opzioni di training

• (breve, protratto, domiciliare,

partners multipli)

Multiple opzioni di impegno

• (1-7 dialisi alla settimana, 2-8 ore per


Integrazione casa-Centro dialisi

• Conclusioni

L’esperienza diretta insegna

• che riavviare un buon programma di emodialisi

domiciliare è possibile.

Nella nostra esperienza la collaborazione con i

• colleghi della dialisi peritoneale è stata cruciale

Un modello flessibile di trattamento, con opzioni

• multiple ed adattabile alle esigenze di una

popolazione difficile e che cambia è stato alla base

del successo

Conclusioni: Quali incentivi?

Il riconoscimento della necessità di una

struttura flessibile e camaleontica, adattabile

alle singole realtà, porta a proporre di

lavorare in due tempi:

1) Seguire l’esperienza della

dialisi peritoneale, per un

adeguamento di personale, tariffe, rimborsi;

2) Costituire un gruppo di lavoro dedicato,

con esponenti di differenti aree e realtà


La mummia che fuggì dal museo libri/libro11/2.htm





1.83 MB




+1 anno fa


La dispensa fa riferimento al corso di Nefrologia, tentuto dalla Prof. Giuseppe Piccoli, nell'anno accademico 2012.
Il documento è dedicato alla scelta del trattamento dialitico.
Il documento si occupa di: insufficienza renale predialitica, dieta, consulenza nefrologica, insufficienza renale cronica, casi clinici.

Esame: Nefrologia
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - 6 anni) (ORBASSANO - TORINO)
Università: Torino - Unito
A.A.: 2012-2013

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Atreyu di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Nefrologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Torino - Unito o del prof Piccoli Giuseppe.

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