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Fattori di rischio

Predisposizione genetica < 10%

Ereditata sotto forma di carattere autosomico dominante

con penetranza limitata

Può essere trasmessa a entrambi i sessi.

I trasmettitori del gene anomalo non necessariamente si

ammalano

Geni BRCA1 e BRCA2, situati rispettivamente sul braccio

lungo dei cromosomi 17 e 13

ASPETTI DIAGNOSTICI

Segni e sintomi alla presentazione:

Tumefazione palpabile

Tumefazione e dolore ascellare

Ispessimento

Dolore

Secrezione dal capezzolo

Retrazione del capezzolo

Edema o eritema cutaneo

Noduli cutanei

Diagnosi

Ispezione

Palpazione

Valutazione linfonodi regionali

Mammografia

Ecografia

RM Screening Mammografico

Obiettivi

Diagnosi precoce in donne asintomatiche

Riduzione della mortalità conseguente

alla diagnosi precoce

Età Riduzione Tempo

mortalità %

40 - 49 17% 15 anni post-

post

-

screening

50 - 69 25% - 30% 10 - 20 anni

post--screening

post

≥ 70 Dati insufficienti

Screening in donne alto rischio

Mammografia annuale iniziando 5 anni

prima dell’età che al momento della

diagnosi aveva la parente più giovane

affetta da cr mammario:

- alto rischio familiare

- BRCA 1 -2 positivo

Riduce la mortalità del 26% in donne di età

compresa 50 e 70 anni

American Cancer Society

1°screeening mammografico dall’età di 40 anni

Mammografia ogni 1-2 anni tra i 40 e 49 anni

Mammografia annuale successivamente

In Europa

Mammografia ogni 2 anni tra i 50 e 69 anni

Tecniche diagnostiche per masse

palpabili o evidenziabili all’ Rx mammografia

Biopsia escissionale

Core biopsy

Aspirazione con ago sottile

CARCINOMA DUTTALE IN SITU

Proliferazione di cellule epiteliali

maligne sviluppata all’interno dei

dotti.

Assenza di invasione della

membrana basale.

Assenza di rischio di metastasi

sia linfonodali che a distanza.

Rappresenta la prima tappa della

cancerizzazione mammaria,

compresa tra l’iperplasia atipica

e le forme infiltranti.

Precursore non obbligato di forme infiltranti

INCIDENZA

Era pre-

pre -mammografica

3 - 5 % di tutti i tumori mammari

Si trattava quasi sempre di lesioni palpabili, a volte molto

estese, o di forme associate a una malattia di Paget o ad

una secrezione ematica

Programmi di screening mammografico

incidenza 20-

20 - 30%

oltre il 90% dei casi sono clinicamente occulti

Di Maggio, Seminario Pezcoller, Trento 2006

Stadiazione

Diagnosi Terapia

Stadiazione Rx torace

Ecografia epatica

Scintigrafia ossea

per valutare l’estensione di malattia

decidere l’approccio terapeutico

CHIRURGIA: mastectomia

conservativa

linfectomia ascellare, biopsia LN sentinella

TERAPIA SISTEMICA: chemioterapia

ormonoterapia

farmaci a bersaglio molecolare

RADIOTERAPIA

Ipotesi Il carcinoma della mammella è una malattia

Hellman, eterogenea, che può essere sistemica già al

JCO1994 momento della diagnosi, ma anche rimanere

localizzata.

Le metastasi insorgono in funzione della crescita

e della progressione tumorale

Per aumentare la possibilità di cura è necessario

controllare loco-

loco -regionalmente la malattia.

È ipotizzabile che il controllo loco-

loco -regionale

possa incidere sulla sopravvivenza globale

attraverso una riduzione del processo di

metastatizzazione Il trattamento loco-

loco -

Ipotesi Assunto regionale può

prevenire la

diffusione a distanza

della malattia e

quindi influenzare la

sopravvivenza?

Il cr mammario diffonde

Halsted, dalla sede iniziale ai

1895 Si

linfonodi loco

loco--regionali e

solo più tardivamente

metastatizza a distanza

Il cr mammario è una

Fisher, malattia micrometastatica

1980 No

già al momento della

diagnosi

Lo scopo del trattamento radiante in

pazienti operate per carcinoma della

mammella è quello di sterilizzare focolai

tumorali residui e, conseguentemente,

ridurre l’incidenza di recidiva.

È stata dimostrata una correlazione tra

controllo loco-regionale di malattia e

sopravvivenza globale.

RT POST BCS

Trattamento Standard

Volume bersaglio

intera ghiandola mammaria

±

stazioni di drenaggio linfonodale

Riduce significativamente il rischio di

recidiva loco-regionale

RT POST BCS

GLI STUDI RANDOMIZZATI

STUDIO N

°

° RL OS Follow

Follow-

-up

Pz mediano

RT

RT-

- RT+ RT-

RT

- RT+ (anni)

7.6

35% 11% 76% 79%

Clark 837 p< 0.001 p = 0.33

JNCI 1996 5.7

24.5% 6.9% 83%

83%°

° 83%

83%°

°

585

Forest

Lancet 1996 9

24% 8.5% 78%* 77.5%*

Liljegren 381 p = 0.0001 p = 0.99

JCO 1999 °a

° a

5,

5,

* *

a

a

10

10

anni

anni

STUDIO N° RL OS Follow-up

Pz mediano

RT- RT+ RT- RT+ (anni)

579 23.5%** 5.8%** 76.9%** 82.4%** 9

Veronesi p = 0.326

Ann Oncol 2001 264 27.2% 11.6% 98.6%* 97.1%* 12.1

Holli p = 0.72

p = 0.0013

JCO 2009 1178 14%* 4%* 93%* 94%* 5

Malmström p < 0.001 p = 0.41

EJC 2003 1137 39.2%° 14.3% ° 46%° 47% ° 12

Fisher p < 0.001 p = 0.57

NEJM 2002 * a 5 anni, ** a 10 anni, °a

° a

20

20

anni

anni

La discrepanza tra entità della riduzione

di recidiva e mancato vantaggio in OS

potrebbe dipendere da

inadeguato potere statistico dei singoli

studi

follow--up

follow non sufficientemente lungo

EBCTCG META-ANALYSIS : RESULTS

EBCTCG:Lancet 2005

EBCTCG META-ANALYSIS : RESULTS

Ipotizzando l’assenza di altre cause di

morte, 1 morte per tumore della

mammella potrebbe essere risparmiata

nei 15 anni successivi alla radioterapia

per ogni 4 recidive prevenute EBCTCG:Lancet 2005

RADIOTERAPIA DOPO CHIRURGIA

CONSERVATIVA

Volume irradiato

Mammella

Limitare l’irradiazione cardiaca e polmonare

Dose Singola 1.8-2 Gy

Totale 50.4-50 Gy

Boost su letto tumorale (10-20 Gy)

Trial EORTC 22881-

22881 -10882

Recicive locali in funzione dell’età:

dell’età :

boost vs non boost

Le mastectomie di salvataggio si riducono del 41%

!! Bartelink et al. J Clin Oncol , 2007

Tecnica di irradiazione

2 campi tangenziali, generalmente

contrapposti

Fotoni di 4-6 MV

Boost

Fotoni, elettroni, brachiterapia, IORT

SCHEMI IPOFRAZIONATI

STUDIO RANDOMIZZATO CANADESE

1234 pazienti

Schema ipofrazionato (42.5 Gy in 16 frazioni)

vs

Frazionamento standard

Whelan, JCO, 2002 ASTRO 2008

Follow-up mediano: 144 mesi

Rischio di recidiva locale a 12 anni:

6.2% vs 6.7%

Risultato cosmetico buono o eccellente a 12 anni

70% vs 71%

No differenza nell’incidenza di reazioni tardive

Whelan, JCO, 2002

SABCS, 2007

Radioterapia dopo mastectomia

L’indicazione ad un trattamento radiante dopo

mastectomia è attualmente limitata alle pazienti

ad alto rischio di recidiva loco-regionale, quali

quelle con malattia T3-4, margini di resezione

positivi, invasione della fascia pettorale,

invasione della cute e dei linfatici del derma.

Nelle pazienti con 4 o più linfonodi ascellari

positivi il trattamento viene effettuato sulla

parete toracica e sulla fossetta sovraclaveare

omolaterale, con possibile estensione all’ascella

omolaterale solo nel caso in cui si sospetti

residuo di malattia.

RT POST MASTECTOMIA

STUDI RANDOMIZZATI

STUDIO N

°Pz

°

Pz RLR

RLR DFS OS

RT--

RT RT+ RT

RT-- RT+ RT-

RT

- RT+

32% 9% 34% 48% 45% 54%

DBCG 82b 1708 p< 0.001 p< 0.001 p< 0.001

NEJM 1997 33% 13% 33% 50% 46% 54%

318

BCT p = 0.003 p = 0.007 p = 0.07

NEJM 1997 35% 8% 24% 36% 36% 45%

1375

DBCG 82c p< 0.001 p< 0.001 p = 0.03

Lancet 1999 39% 13%

BCT 318 37% 47%

u p < 0.001

0.00 1

pdate p = 0.03

JNCI 2005 LE META-ANALISI

N° pz Follow--up

Follow RLR (%) OS (%)

(N°

(N

° studi) (anni) RT+ RT

RT-- RT+ RT

RT--

20.000 8.8 27.2

27.2°

° 37.1 35.9

EBCTCG

Lancet, (40) 10.4 30.1

30.1°°

°°

2000 p< 0.00001 p = 0.06

7840

Van de p = 0.004

8

-10

Steene (7)

Radiother

Oncol, 2000 6367

Whelan p < 0.00001 p = 0.004

7.5--14.5

7.5

JCO, 2000 (18) °a 10 anni, °°a 20 anni

Stopping metastases at their source.

Samuel Hellman. NEJM 337:996-997, 1997.

Le metastasi a distanza originano dalla malattia

microscopica loco-regionale residua alla

chirurgia.

La RT e la terapia sistemica hanno bersagli

differenti:

la RT controlla la malattia microscopica loco-regionale

la terapia sistemica agisce prevalentemente sulle

micrometastasi

Radioterapia dei drenaggi linfatici

Stazioni Linfonodali

Sovraclaveare

Mammaria Interna

Ascella

Linfonodi fossetta sovraclaveare

Se 4 o più linfonodi ascellari sono positivi, le

linee guida delle maggiori Società Scientifiche

suggeriscono di irradiare la fossetta

sovraclaveare omolaterale per ridurre il rischio di

ripresa in quella sede che, senza RT, è stata

osservata nel 15% - 40% dei casi, a seconda

delle casistiche.

È stato inoltre dimostrato che la recidiva a livello

sovraclaveare si associa a una cattiva prognosi.


PAGINE

96

PESO

5.68 MB

AUTORE

Atreyu

PUBBLICATO

+1 anno fa


DETTAGLI
Esame: RADIOTERAPIA
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - 6 anni) (PERUGIA, TERNI)
SSD:
Università: Perugia - Unipg
A.A.: 2011-2012

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Atreyu di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di RADIOTERAPIA e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Perugia - Unipg o del prof Aristei Cynthia.

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