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VALUTAZIONE DELLA RISERVA OVARICA

CUT OFF:

DOSAGGIO DEL FSH E DEL 17 β ESTRADIOLO IN FASE

1. ≤

FSH 12 UI/L

FOLLICOLARE PRECOCE (3° giorno del ciclo mestruale) ± ECOGRAFIA ≤

E2 0,20 nmol/L

PER AFC

DOSAGGIO DELL’INIBINA B IN FASE FOLLICOLARE PRECOCE CUT OFF: 7 ng/L

2. (3° giorno del ciclo mestruale) →

AMH: 0.7-3.5 ng/ml buona

DOSAGGIO AMH ( ANTI MULLERIAN HORMONE)

2. risposta ovarica →

AMH < 0.7 ng/ml cattiva

risposta ovarica

Urbancsek J. Use of serum inhibin B levels at the start of ovarian stimulation and at oocyte pickup in the prediction of assisted reproduction treatment outcome. Fertil Steril

2005; 83: 341­348.

Scott Sills E. Ovarian reserve screening in infertility: Practical application and Theoretical directions for research. European J Obstet and Gynecol and Reproductive Biology 146

(2009) 30­36 17 β estradiolo

BILANCIO PCO Progesterone

LH e FSH

DHEA

↑ Rapporto LH/FSH LH/FSH DHEA-S

↑ Δ 4 androstenedione

Testosterone libero Testosterone

↑ DHEAS SHBG

↓ SHBG

Ecografia per conta dei follicoli antrali

INTERAZIONE MUCO-LIQUIDO SEMINALE

Score di Insler per caratteristiche muco:

Apertura dell’OUE; Abbondanza; Filanza (1-4

ESAMI IN VIVO:

 cm, 5-8 cm, >8 cm); Cristallizzazione (lineare,

parziale, completa): tutti punteggio da 1 a 3

Post Coital Test (PCT)

In fase periovulatoria

• 6-8 h dopo rapporto sessuale

• Prelievo di muco dal primo tratto del canale cervicale con siringa sterile o cannula

• Allestimento di 1 o + vetrini e analisi al microscopio (10X per ricerca spermatozoi, 40X per valutarne

• motilità)

Esame di 10 campi non contigui a 40X e calcolo della media

ESAMI IN VITRO:

 Slide test o test di Miller-Kurzrok (MK)

Su un vetrino porta-oggetto si deposita a un estremo una goccia di liquido seminale, all’altro una goccia di

 muco e si copre con un vetrino copri-oggetto

Incubazione a 37°

 Lettura a 40X a 15’, 60’, 120’

Si identificano 2 campi microscopici:

Campo 1 (F1): interfaccia muco cervicale-liquido seminale

 Campo 2 (F2): adiacente a F1 nel muco cervicale

♀ Esami necessari per accertare le condizioni della paziente

- Es generali:

Gruppo sanguigno e test di Coombs indiretto, emocromo, AST, ALT, colesterolo totale e

HDL, trigliceridi, glicemia, esame urine completo

Emoglobine anomale e resistenza osmotica eritrocitaria

- Sierologia:

HbsAg, anti HCV, anti CMV rubeotest, toxotest, anticorpi anti HIV 1 e 2, TPHA e

VDRL

- Coagulazione:

PT, PTT, Antitrombina III, D-dimero, Proteina S, Proteina C, Resistenza alla proteina C

attivata, Fattore V Leiden, Omocisteina, Variante protrombinica, Polimorfismi MTHFR

Colpocitologia

-

- Colposcopia

- Visita senologica ed ecografia mammaria/mammografia

♂ Esami complementari, di approfondimento o finalizzati

ad accertare le condizioni del paziente

- Esami generali e sierologici:

Gruppo sanguigno, HbsAg, anti HCV anticorpi anti HIV 1 e 2, TPHA e VDRL

- Esami infettivologici:

Spermiocoltura con eventuale antibiogramma

- Esami ormonali:

FSH, LH, Testosterone libero, PRL, T4, TSH

- Esami genetici:

Cariotipo e test di fibrosi cistica <0.5

Analisi microdelezioni del cr Y (in caso di oligozoospermia severa - mil/ml - o

azoospermia)

- Visita andrologica ed ulteriori approfondimenti

Approccio alla coppia infertile

QUANDO?

Nelle coppie infertili con > 12 mesi di ricerca della gravidanza in

assenza di fattori di rischio (è giustificato intervenire prima, entro

i 6 mesi, in relazione all’età della donna > 35 anni)

COME?

Sempre entrambi i partners!

Applicando l’iter diagnosico, modulandolo in funzione del

quadro presentato sulla base della storia clinica.

!! Esecuzione degli esami preconcezionali secondo DM

Indicazioni ad una precoce investigazione

(< 12 mesi)

Partner Femminile:

 Età > 35 anni

 Precedente gravidanza ectopica

 Patologia tubarica già nota o storia di malattia infiammatoria

pelvica o malattie a trasmissione sessuale

 Amenorrea o oligomenorrea

 Presenza di fibromi

Partner Maschile:

 Criptorchidismo

 Chemio – Radioterapia

 Precedente chirurgia tratto urogenitale

 Storia di malattia a trasmissione sessuale

 Varicocele

La gradualità nell’esecuzione degli accertamenti

necessari spesso contrasta con l’esigenza di accelerare

le tempistiche per la diagnosi, al fine di poter

procedere con i trattamenti prima possibile; questo è

senza dubbio fondamentale soprattutto nelle pazienti

di età più avanzata.

A livello pratico spesso risulta difficile procedere in modo graduale

con gli esami diagnostici perché si rischia di far perdere tempo

prezioso alla coppia

Si tende cioè a far eseguire subito la gran parte delle

indagini di base per avere un quadro completo che consenta

una diagnosi e l’impostazione del trattamento appropriato

Quale trattamento?

La legge prevede la gradualità nella scelta dell’approccio

terapeutico

Il primo trattamento, quando possibile, va sempre

indirizzato a risolvere le probabili cause di sterilità

Tecniche di I livello

Rapporti sessuali mirati

 Inseminazione intrauterina (IUI)

Tecniche di II livello

Fecondazione in vitro con embrio-transfer (FIV-ET)

 Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI)

 Qualche notizia sui farmaci…

Stimolazione ormonale Agonisti GnRH

(Flare-up per primi 5 gg, poi blocco ipofisario)

Fostimon Decapeptyl

(urofollitropina, FSH urinario) (sc) (triptorelina) 0.1 mg (sc), 3.75 mg (im)

Gonal F

(follitropina α, FSH r) (sc) Gonapeptyl Depot

(triptorelina) 3.75 mg

Puregon

(follitropina β, FSH r) (sc) Enantone

(Leuprorelina) 3.75 mg

Meropur

(menotropina, hMG) (sc) Antagonisti GnRH

Menogon (blocco ipofisario)

(menotropina, hMG) (sc)

Pergoveris Orgalutran (Ganirelix)

(follitropina α + lutropina α , FSH+LH)

(sc) Cetrotide (Cetrorelix)

Luveris Induzione dell’ovulazione

(lutropina α, LHr)

Antiestrogeno Ovitrelle (coriogonadotropina α, hCG ricombinante)

Clomid Gonasi HP (gonadotropina corionica, hCG urinario)

(Clomifene citrato)

INSEMINAZIONE INTRAUTERINA (IUI)

Consiste nell’introduzione, al momento dell’ovulazione, del

liquido seminale capacitato all’interno della cavità uterina

mediante un catetere collegato ad una siringa % SUCCESSO

Indicazioni: 15%

~

- Oligo-astenospermia lieve-moderata

- Disturbi dell’eiaculazione

- Cause disovulatorie

- Endometriosi di grado I-II

- Sterilità vaginale/cervicale

- Sterilità inspiegata

INSEMINAZIONE INTRAUTERINA (IUI)

Scopo: aumentare la concentrazione di spermatozoi

all’interno della cavità uterina al momento dell’ovulazione

INSEMINAZIONE INTRAUTERINA (IUI)

In genere 3 cicli (consecutivi), si arriva fino a 6 cicli

Su ciclo naturale o stimolato (Clomid, hp/r FSH)

In caso non stia avvenendo l’ovulazione spontaneamente (su

ciclo stimolato) è necessario indurre l’ovulazione

somministrando hp/r hCG 32-36 h prima dell’inseminazione

INSEMINAZIONE INTRAUTERINA (IUI)

Fasi: (Stimolazione ovarica) + monitoraggio

1. ormonale/ecografico

Induzione dell’ovulazione (se necessaria

2. perché non spontanea)

Pretrattamento del liquido seminale

3. Inseminazione intrauterina

4. (Sostegno alla fase luteale)

5.

!! In caso di Rapporti sessuali mirati/Inseminazione

il dosaggio del farmaco per la stimolazione deve essere basso

perché si punta ad ottenere la

MONO-OVULAZIONE

INSEMINAZIONE INTRAUTERINA (IUI)

TIMING DELL’INSEMINAZIONE: vista la ridotta

sopravvivenza degli spermatozoi capacitati all’interno

delle vie genitali femminili, il timing dell’inseminazione è

FONDAMENTALE:

entro 24 h se ovulazione spontanea

 entro 36 h se ovulazione indotta (hCG)

INSEMINAZIONE INTRAUTERINA (IUI)

Monitoraggio

ormonale (E2, LH, Pg) Inseminazione Progesterone

ed ecografico

Clomifene per 5 giorni

5°-9° (o 3°-7°) 36 h

-Picco ovulatorio

Primo giorno Annuncio

mestruazione mestruazione

-Induzione ovulazione

Esecuzione (se non

con hp-hCG/r-hCG

Eco e β-hCG compare dopo

in caso di mancata ovulaz 15 gg da IUI

spontanea quando follicolo esegue β-hCG)

maturo

Inseminazione con Clomifene citrato

INSEMINAZIONE INTRAUTERINA (IUI)

Monitoraggio

ormonale (E2, LH, Pg) Inseminazione

ed ecografico Progesterone

r-FSH/hp-FSH 36 h Annuncio

-Picco ovulatorio

Primo giorno mestruazione

mestruazione (se non

-Induzione ovulazione

Esecuzione compare dopo

con hp-hCG/r-hCG

Eco e β-hCG 15 gg da IUI

in caso di mancata ovulaz esegue β-hCG)

spontanea quando follicolo

maturo

Inseminazione con FSH

INSEMINAZIONE INTRAUTERINA (IUI)

FATTORE PROGNOSTICO: N° DI CICLI DI TRATTAMENTO

Correlato a:

indicazioni all’IUI

 età della partner

 durata della sterilità

Dalla letteratura si evince che:

PR/ciclo massimo al 1° tentativo

 PR/ciclo cala ma resta costante nei primi 3-4 cicli

 la quasi totalità delle gravidanze si manifesta durante i primi 4-6

 cicli →

4 - max 6 IUI IVF

INSEMINAZIONE INTRAUTERINA (IUI)

Svantaggi:

Vantaggi: (rischio di gravidanza multipla

Semplicità di esecuzione

 in caso di superovulazione)

Scarsa invasività

 N.B.:

Bassi costi

 80% di gravidanze multiple

Rispetto della fisiologia della

 iatrogene legata ad IUI.

fecondazione ovocitaria 20% ad IVF.

N.B.:

superovulazione necessaria per

l’imprecisione nella

temporizzazione dell’IUI

FIVET: Fecondazione in Vitro con Embrio-Transfer

Fertilizzazione in vitro degli ovociti recuperati durante il

pick-up ovocitario dopo una stimolazione ovarica

farmacologica e successivo trasferimento degli embrioni

ottenuti in cavità uterina

Indicazioni: % fecondazione

Ostruzione tubarica bilaterale

- ~ 65-75%

Endometriosi pelvica moderata-severa

- OTA severa (ICSI se < 500 mila spermatozoi

- nell’eiaculato dopo capacitazione) % successo

- Fallimento trattamenti di I livello ~ 25-30%

FIVET: Fecondazione in Vitro con Embrio-Transfer

FIVET: Fecondazione in Vitro con Embrio-Transfer

Fasi: Stimolazione ovarica e blocco ipofisario con

1. monitoraggio ormonale/ecografico

Induzione dell’ovulazione

2. Pick-up ovocitario

3. Pretrattamento del liquido seminale

4. Fecondazione in vitro (FIVET/ICSI)

5. Embrio transfer

6. Sostegno luteale

7. !! In caso di FIVET (con o senza ICSI)

il dosaggio del farmaco per la stimolazione deve essere elevato

perché si punta ad ottenere la

CRESCITA FOLLICOLARE MULTIPLA

FIVET: Fecondazione in Vitro con Embrio-Transfer

Nella FIV-ET le cellule uovo sono estratte dall’ovaio e

fertilizzate in laboratorio con lo sperma. Dopo 24-36 h gli

embrioni vengono inseriti all’interno della cavità uterina.

FIVET: Fecondazione in Vitro con Embrio-Transfer

Perdita ematica vaginale

Conferma down-regulation Pick-up Embio

Monitoraggio

(E2<0.25 nmol/ml) ovocitario transfer

ormonale ecografico 14 giorni

10-15 giorni 150 (-225) UI r-FSH 36 h Progesterone

Agonista del GnRH (Giornaliero/Depot)

Fase luteale βhCG

Induzione

tardiva (calcolata ovulazione

dal 1° giorno di con r-hCG

mestruazione)

βhCG negativo

Protocollo lungo con analogo del GnRH

GnRH analoghi saturano i recettori per il GnRH e ne inibiscono l’espressione (DOWN

REGULATION) inducendo un blocco dell’attività ipofisaria

FIVET: Fecondazione in Vitro con Embrio-Transfer

Monitoraggio Pick-up Embio

Follicolo ormonale/ecografico ovocitario transfer

a 14 mm 14 giorni

0,25 mg Antagonista del GnRH 36 h Progesterone

150 (-225) UI r-FSH βhCG

Entro 3° giorno del ciclo Induzione

mestruale ovulazione

βhCG<2 con r-hCG

E2<0.25 nmol/ml

FSH<12 U/L

Ecografia ok

Protocollo corto con antagonista del GnRH →

GnRH Antagonisti: si legano competitivamente con il R per il GnRH immediata

soppressione delle Gn endogene, senza il fenomeno del flare up degli agonisti

FIVET: Fecondazione in Vitro con Embrio-Transfer

Monitoraggio Pick-up Embio

ormonale/ecografico ovocitario transfer 14 giorni

Agonista del GnRH 36 h Progesterone

r-FSH

Entro 3° giorno del ciclo βhCG

mestruale Induzione

βhCG<2 ovulazione

E2<0.25 nmol/ml con r-hCG

FSH<12 U/L

Ecografia ok

Protocollo corto con agonista GnRH

FIVET: Fecondazione in Vitro con Embrio-Transfer

RISCHI E COMPLICANZE

Complicanze legate alla STIMOLAZIONE OVARICA: cefalea,

gonfiore, sdr da iperstimolazione ovarica

Complicanze legate al PRELIEVO OVOCITARIO: infezioni,

puntura accidentale di strutture vascolari, anse intestinali,

uretere, vescica

Complicanze legate all’ EMBRYO-TRANSFER: gravidanze

multiple, gravidanze extrauterine

FIVET: Fecondazione in Vitro con Embrio-Transfer

Sindrome da Iperstimolazione Ovarica (OHSS)

OHSS lieve OHSS moderata OHSS grave

Grado 1 Gonfiore e tensione

addominale

Grado 2 Grado 1 + nausea, vomito e/o

diarrea. Ovaie di diametro tra

5-12 cm

.

Grado 3 OHSS lieve + presenza di

ascite all’ecografia

Grado 4 OHSS moderata + evidenza

clinica di ascite o versamento

pleurico con dispnea

Grado 5 Grado 4 + alterazioni dei

parametri coagulativi,

contrazione della diuresi,

emoconcentrazione,

ipotensione.

>

Ovaie di diametro 12 cm.

Classificazione clinico-strumentale della OHSS secondo Golan (1989)

FIVET: Fecondazione in Vitro con Embrio-Transfer

Sindrome da Iperstimolazione Ovarica (OHSS)

Distress Respiratorio ARDS

 Eventi Tromboembolici

 Torsione Ovarica

 Inuff. renale acuta

 Citolisi ed Insufficienza Epatica

 Morte

FATTORI DI RISCHIO

Età (inversamente proporzionale al rischio di OHSS);

E2 Plasmatico (direttamente proporzionale al rischio; non è stato

individuato un livello soglia assoluto, si suggerisce cautela con E2>3000

pg/ml)

N° di follicoli con ø<10mm (direttamente proporzionale al

rischio;particolare attenzione per le PCOs)

Precedenti anamnestici di OHSS

MICROMANIPOLAZIONE

ICSI: Intra Cytoplasmic Sperm Injection

Consiste nella fecondazione in vitro mediante

MICROMANIPOLAZIONE degli ovociti

recuperati dopo stimolazione ovarica

farmacologica e successivo trasferimento degli

embrioni in cavità uterina.

Indicazioni:

- Sterilità maschile grave (< 500.000 spermatozoi

capacitati nell’eiaculato)

Utilizzo di spermatozoi congelati

- MESA= Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration

- TESE= Testicular Sperm Extraction

- Mancata fecondazione in FIV classica

- MICROMANIPOLAZIONE

ICSI: Intra Cytoplasmic Sperm Injection

Alcune indicazioni…

Che tipo di trattamento come primo approccio?

In base al N° di spermatozoi vitali dopo capacitazione:

≥ 5 milioni/ml Rapporti sessuali mirati/Inseminazione

≥ 1 milione/ml Inseminazione

0.5-1 milione/ml (Inseminazione)/FIVET

< 0.5 milione/ml ICSI

Che tipo di stimolazione per la fecondazione in vitro?

In base al valore di FSH:

< 8 UI/l Ciclo lungo

8-12 UI/l Ciclo corto

> 12 UI/l No La legge 40/2004

Art. 5 comma 1:

“Possono accedere alle tecniche di PMA solo coppie di

maggiorenni di sesso diverso, coniugate o conviventi, in età

potenzialmente fertile, entrambi viventi...”

Art. 4 comma 1:

“Il ricorso a tecniche di PMA è consentito solo nei casi di

accertata impossibilità di rimuovere altrimenti le cause

impeditive della procreazione e comunque nei casi di

sterilità o infertilità inspiegate documentate da atto medico

nonché ai casi da causa accertata e certificata da atto

medico...”

Art. 4 comma 3:

“E’ vietato il ricorso a tecniche di PMA di tipo eterologo...”

La fecondazione artificiale si può distinguere in

Omologa:

quando lo sperma utilizzato proviene dal partner della donna.

Trattamento di scelta in caso di lieve oligoastenozoospermia,

i cui fattori prognostici positivi sono costituiti soprattutto

dall’età dei soggetti coinvolti.

Eterologa:

quando il gamete appartiene ad un donatore. Diventa la

scelta principale quando vi siano malattie che possano essere

geneticamente trasmesse alla prole o ad esempio in caso di

azoospermia secretoria (mancanza di spermatozoi nel liquido

seminale) e in caso di sterilità irrecuperabile.

NON E’ LEGALE IN ITALIA

La legge 40/2004

Art. 14 comma 2:

“Le tecniche di produzione degli embrioni (…) non devono

creare un numero di embrioni superiore a quello strettamente

necessario ad un unico e contemporaneo impianto, comunque

non superiore a tre...”

La legge 40/2004

Art. 14 comma 1:

“E’ vietata la crioconservazione di embrioni...”

UNICA ECCEZIONE

Art.14, comma 3:

“… qualora il trasferimento nell’utero non risulti possibile per

grave e documentata causa di forza maggiore relativa allo stato

di salute della donna…”

Art. 14 comma 4:

“E’ vietata la riduzione embrionaria di gravidanze plurime,

salvo nei casi previsti dalla legge n.194,22 Maggio 1978...”

La legge 40/2004

Crioconservazione:

La vitalità delle cellule gonadiche e degli embrioni può essere

mantenuta per lunghi periodi attraverso la loro conservazione

a temperature estremamente basse (-196°C)

Spermatozoi:

la crioconservazione di spermatozoi è una metodica molto

semplice ed efficace, che non riserva particolari difficoltà.

Essa riveste notevole importanza nei casi in cui esista la

possibilità di perdere la propria fertilità a seguito di

chemioterapia o terapia radiante.

La legge 40/2004

Crioconservazione

Ovociti:

conseguentemente all’entrata in vigore della legge 40/2004 il

congelamento di ovociti risulta essere l’unica tecnica

disponibile per poter utilizzare al massimo una stimolazione

ovarica. Gli ovociti prelevati possono essere congelati ed

utilizzati successivamente senza necessità per la paziente di

ripetere la stimolazione della crescita follicolare e il prelievo

ovocitario.

La crioconservazione di ovociti è uno dei settori nel quale la

ricerca sta concentrando i propri sforzi con maggior energia al

fine di produrre miglioramenti di risultati (necessari poiché

finora si hanno risultati decisamente migliori con spermatozoi

ed embrioni).

Le attuali percentuali di gravidanza sono circa il 10%


PAGINE

86

PESO

2.40 MB

AUTORE

Atreyu

PUBBLICATO

+1 anno fa


DESCRIZIONE DISPENSA

Le dispense illustrano epidemiologia e cause maschili e femminili della sterilità, propongono le linee guida per gli accertamenti necessari, descrivono l'approccio alla coppia infertile e il trattamento: fecondazione in vitro con embrio-transfer (FIV-ET), iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI), riportano la la legge 40/2004.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in psicologia clinico-dinamica
SSD:
Università: Padova - Unipd
A.A.: 2012-2013

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Atreyu di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psicologia della Sessualità e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Padova - Unipd o del prof Panzeri Marta.

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