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Considerazioni preliminari alle indagini

microbiologiche

Nessuno studio ha potuto dimostrare che

un’indagine microbiologica iniziale possa

influenzare l’esito di una polmonite Sanyal S et al 1999

Sanyal S et al 1999

Tuttavia nei casi più severi l’esito di un esame

microbiologico può essere di aiuto nell’indirizzare il

trattamento

Microbiological investigations in hospitalised

patients with severe community-acquired

pneumonia Woodhead M et al 2005

L.G. ERS 2005

Esame colturale - Determinazione degli antigeni urinari

Test sierologici - Test di amplificazione

La determinazione dell’antigene urinario di Legionella Pn. di

gruppo 1 è raccomandabile nei casi sospetti (A3)

Per quanto riguarda l’antigene da Streptococco ha limitata

utilità clinica

I tests sierologici per Legionella, Clamidya e Micoplasma

NON sono raccomandabili per il singolo malato. Sono utili per

scopi epidemiologici (A3)

L’FDA autorizza solo i test di amplificazione genica per la

Tubercolosi. Utili i test per il virus influenzale in corso di

epidemie e per batteri atipici (A3) L.G. ERS 2005

CURB 65

- Confusion (defined as an AMT of 8 or less)

- Urea greater than 7 mmol/l (Blood Urea Nitrogen > 19)

- Respiratory rate of 30 breaths per minute or greater

- Blood pressure less than 90 mmHg systolic or diastolic blood

pressure 60 mmHg or less

- Age 65 or older CURB 65

The risk of death increases as the score increases:

0—0.7% TRATTAMENTO DOMICILIARE

1—3.2% TRATTAMENTO DOMICILIARE O OSPEDALIERO

2—13.0% TRATTAMENTO OSPEDALIERO

3—17.0% TRATTAMENTO OSPEDALIERO

4—41.5% TRATTAMENTO OSPEDALIERO - ICU

5—57.0% TRATTAMENTO OSPEDALIERO - ICU

Polmonite da Legionella

Richiamo microbiologico: bacillo aerobico Gram –

che non colonizza la flora batterica dell ’ uomo.

L. Pneumophila provoca il pi ù alto numero di

Legionellosi (sporadiche o epidemiche)

Habitat naturale: acque di superficie e potabili.

Viene trasmessa all ’ uomo per via aerosolica dalle

docce, dalle torri di condizionamento, dagli

umidificatori. Non si è dimostrata una trasmissione

interumana

Polmonite da Legionella

Prevalenza

In U.S.A. si calcola che vi siano oltre 25000

casi/anno di cui il 95% non sarebbe diagnosticato

La malattia colpisce soprattutto persone adulte o

anziane

Fattori di rischio: et à avanzata, fumo di tabacco,

BPCO, insufficienza renale + emodialisi, situazioni

di immunodepressione (K, forme ematologiche

maligne, diabete, uso di steroidi o trapianti d ’ organo)

Mortalit à : 10 - 13%; 30% nei casi con grave

insufficienza respiratoria

Polmonite da Legionella

Quadro clinico

Periodo d

incubazione: 2

- 10 giorni

Anamnesi accurata

Possibilit à di forme molto lievi con sieroconversione

asintomatica

Quadro generale: febbre molto elevata, mialgie, cefalea,

malessere profondo, agitazione, allucinazioni, coma

Quadro extrapolmonare: bradicardia, diarrea nel 50% dei

malati, dolori addominali, nausea, vomito

Quadro polmonare: tosse inizialmente secca poi produttiva,

possibile emoftoe, ipossiemia, insufficienza respiratoria,

possibile versamento pleurico (50%), possibili ascessi,

dispnea Polmonite da Legionella

Diagnosi

Reperti laboratoristici: leucocitosi, iponatriemia,

ipofosforemia

, > SGOT, SGPT, > CPK, ematuria, >

creatininemia

Batteriologia: colorazione Gram (molti leucociti senza

batteri visibili: reperto sospetto), antigene urinario ( sens

.

90%, spec. 99%), isolamento dalle secrezioni respiratorie

(metodi appropriati), sonde DNA da usare sulle secrezioni

(costose, sens

. 60%), ricerca di anticorpi con fluorescenza

diretta (D.F.A., sens

. 30

- 70%)

Sierologia: fluorescenza indiretto per ricerca degli anticorpi

(spec. 90

- 95%). Positivit à se il titolo > 4 volte dopo 4

- 8

settimane

Polmonite nel paziente immunocompromesso

paziente immunocompromesso

Diabete Neoplasie Trapianti AIDS

Etilismo - solide - organo

Denutrizione - ematologiche - midollo

Diminuzione di 3 )

• Neutrofili (< 500/mm

• linfociti T (CD4+)

• linfociti B

• macrofagi alveolari

• fagociti

• piastrine

Polmonite da Varicella

Polmonite nel paziente immunocompromesso

AIDS EZIOLOGIA

Pneumocisti carinii+criptococcus (1,5%)

Candida (1,5%)

Citomegalovirus(3%) Sarcoma di Kaposi (1,5%)

Pneumocisti carinii+TBC (4,6%)

Aspecifiche

interstiziali (6,1%) Pneumocisti

TBC (12,3%) jerovecii (44,5%)

Batteri (25%)

Polmonite ospedaliera

HAP: polmonite contratta durante la degenza in ospedale

polmonite che insorge 48-72 h dopo il ricovero, con

esclusione di quelle infezioni già in fase di incubazione al

momento del ricovero,

oppure dopo 48-72 h dalla dimissione da un reparto

ospedaliero

VAP: polmonite insorta durante la ventilazione meccanica

polmonite che insorge 48-72 h dopo l’intubazione

endotracheale

HCAP: polmonite associata a trattamenti sanitari

pazienti ospedalizzati, per almeno 2 gg, nei 3 mesi

-

precedenti l’infezione

residenti in casa di riposo o in reparto di lungodegenza

- terapia infusionale antibiotica a domicilio

- pazienti medicati per ferita o dializzati nei 30 gg precedenti

- l’infezione

Polmoniti nosocomiali (H.A.P.)

Criteri di classificazione

Maggiori Minori

• Esordio entro 72 ore • Espettorato purulento

• Presenza di segni • Isolamento del

obiettivi: microrganismo

- opacit à Rx • Reperto istopatologico

- rantoli

- ottusit à

Polmoniti nosocomiali (H.A.P.)

Note epidemiologiche

• Negli U.S.A. sono colpiti 300000 pazienti (0.6

- 1.1% di

tutti i ricoverati)

• H.A.P.: 3

° posto dopo le infezioni urinarie e le ferite

chirurgiche

• Frequenza: rianimazioni ( V.A.P. +++), reparti internistici

(pneumologia), reparti chirurgici, reparti ostetrici

• Et à

: 35 aa (0.5%) > 65 aa (1.5%)

• Mortalit à

: 15% se V.A.P. 20

-

80%. Tassi pi

ù alti se è

presente batteriemia o se l

agente eziologico è P.

Aeruginosa o Acinetobacter spp

.

HAP: Fattori di rischio

Esogeni

Endogeni

Età e modificazioni Ospedalizzazione prolungata

immunitarie legate all’età Trattamenti con citotossici,

Malnutrizione antibiotici,antiacidi, cortisonici,

Coma antistaminici anti H

2

Ipotensione Dispositivi medico-chirurgici:

Fumo di sigaretta tubi,sondini naso-

Alcolismo gastrici,nebulizzatori,circuiti di

ventilazione

Diabete mellito Polveri

Acidosi ambientali

metabolica

BPCO Interventi chirurgici

Ins. Renale

Ins. Respiratoria

Alterazioni S.N.C.

Comorbidità in genere

Modalit à di trasmissione di vari patogeni respiratori in ambiente

ospedaliero. I microorganismi possono originare dal paziente stesso,

dall

ambiente, da altri pazienti o dal personale

Patogenesi della polmonite nosocomiale

Fattori inerenti Fattori inerenti il

Fattori ambientali

l

’ ospite patogeno

occasionali

• Alcolismo

• Patologie associate • Interventi chirurgici • Tossine pirogene

• Farmaci • Tossine citopatiche

• Dispositivi chirurgici • Distruzione ciliare

Compromissione dei • Iperadesione alle mucose

fattori di difesa

polmonare Aspirazione

Colonizzazione di secrezioni

batterica ( orofaringea

, respiratorie

gastrica, polmonare)

Polmonite nosocomiale

Rodstein C et al 2008

BIOFILM

BIOFILM

..formato da batteri liberi che aderiscono ad una superficie e si

..formato da batteri liberi che aderiscono ad una superficie e si

organizzano come una “colonia”composta da organismi e materiale

organizzano come una “colonia”composta da organismi e materiale

extracellulare con cellule in comunicazione tra di loro…

extracellulare con cellule in comunicazione tra di loro…

by Joan Kozol, University of Wisconsin–Madison, Medical Illustrations

by Joan Kozol, University of Wisconsin–Madison, Medical Illustrations

Department

Department

COLONIZZAZIONE AD ALTO GRADO DI COMPLESSITA’

Endotracheal tube with biofilm

Fattori di

rischio ?

SI NO

Esordio rapido Esordio ritardato Esordio rapido

Esordio ritardato

Elevata probabilit à di forme Elevata probabilit à di

moderate/gravi forme lievi/moderate

PATOGENI FREQUENTI PATOGENI FREQUENTI

• P. Aeruginosa • Proteus spp .

• Acinetobacter spp . • Enterobacter spp .

• S. Aureus MR • H. Influenzae

• E. Coli • S. Pneumoniae

• Enterobacter spp . • L. Pneumophila

• Anaerobi

Fattori predittivi di gravit à della polmonite contratta in ospedale. I due parametri pi ù

importanti sono la presenza di fattori di rischio e la rapidit à di esordio. Alle forme pi ù

gravi si associano prevalentemente S. Aureus

, P. Aeruginosa ed Acinetobacter spp

.

TAC di paziente neutropenico con esordio del quadro clinico, compatibile con

una polmonite, dopo 6 giorni dal ricovero

Caratteristiche particolari : istologia

DIAGNOSIS OF HAP IS DIFFICULT !!!!!

1. Le HAP/VAP sono un

1. Le HAP/VAP sono un

processo molto eterogeneo sia

processo molto eterogeneo sia

in termini di distribuzione

in termini di distribuzione

anatomica delle lesioni

anatomica delle lesioni

(interessamento multifocale di

(interessamento multifocale di

entrambi i polmoni) sia in

entrambi i polmoni) sia in

termini di definizione istologica

termini di definizione istologica

delle stesse

delle stesse

2. Quadri istologici corrispondenti

2. Quadri istologici corrispondenti

possono essere comuni o

possono essere comuni o

presenti nell’ARDS ,

presenti nell’ARDS ,

Atelettasia polmonare , Edema

Atelettasia polmonare , Edema

Polmonare , ecc

Polmonare , ecc

Fabregas N, Thorax 1999 – Chastre J, Am.J.Respir.Crit.Care.Med 1995

Marquette CH, Chest 1999 – Wermert D, Am.J.Respir.Crit.Care.Med 1998

Fattori di rischio e prognosi

negativa in corso di H.A.P.

• Necessit à di supporto respiratorio

• Fattori di immunocompromissione

• Rapida progressione radiologica

• Comorbosit à

• Sepsi severa e compromissione multiorgano

• Shock

• Insufficienza renale ( clearance creatinina < 20

ml/l) Resistenza agli antibiotici

Il largo impiego di antibiotici su pazienti

immunocompromessi o ricoverati in terapia

intensiva

ha selezionato patogeni multiresistenti

responsabili

di gravi infezioni nosocomiali

L’incremento di questi patogeni resistenti,

(Multi-Drug Resistant),

definiti MDR

non coincide però con lo sviluppo di nuove

molecole attive

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and Healthcare Infection

Control Practices Advisory Committee (HICPAC): MMWR Recomm Rep

2004; 53 (RR 3):1-36


PAGINE

71

PESO

4.40 MB

AUTORE

Atreyu

PUBBLICATO

+1 anno fa


DESCRIZIONE DISPENSA

La dispensa fa riferimento alle lezioni di malattie dell'apparato respiratorio, tenute dal Prof. Lucio Casali, nell'anno accademico 2011.
Il documento è dedicato alla polmonite CAP e HAP.
In particolare: polmonite acquisita in comunità, polmonite ospedaliera, polmonite insorta durante la ventilazione meccanica, ruolo della radiologia, diagnosi, patogenesi, stastistiche di diffusione.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - 6 anni) (PERUGIA, TERNI)
SSD:
Università: Perugia - Unipg
A.A.: 2011-2012

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Atreyu di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Malattie dell'Apparato Respiratorio e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Perugia - Unipg o del prof Casali Lucio.

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