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a b

Fig 4: stesso paziente, angiografia digitale a) proiezione obliqua, si evidenzia il

marker dello stent intracranico LEO posizionato nel sifone carotideo sinistro al

davanti del colletto dell’aneurisma; b) proiezione antero-posteriore, controllo finale

dopo embolizzazione con spirali, è apprezzabile completa esclusione dal circolo

dell’aneurisma.

verrà riempito con spirali attraverso le maglie dello stent (Fig. 3, 4). La proprie-

tà dello stent di ridurre il flusso ematico all’interno dell’aneurisma ne favorisce

la trombosi. Pertanto il posizionamento dello stent, senza rilascio di spirali,

può essere sufficiente ad escludere un aneurisma dalla circolazione. Per sfrut-

tare meglio questa proprietà degli stent dall’inizio 2008 sono disponibili stent

intracranici a maglie molto strette che non prevedono il successivo rilascio di

spirali nell’aneurisma.

La selezione dei pazienti da trattare con le tecniche sopra menzionate

Fig. 3: ricostruzione 3D, presenza di aneurisma gigante sifone carotideo sinistro. va effettuata con cura, tenendo conto delle possibilità neuroradiologiche e di

quelle neurochirurgiche con l’obiettivo di proporre al paziente la soluzione più

adatta al caso, che può variare secondo le condizioni anatomiche, cliniche ge-

è particolarmente rischioso per la possibilità che possano protrudere all’ester- nerali, di sede, di età del paziente eccetera.

no della sacca aneurismatica favorendo complicanze trombo-emboliche. In tali Vanno inoltre tenuti presente altri fattori fondamentali: il trattamento

casi pertanto vengono impiegate tecniche più complesse quali il remodelling e dell’aneurisma entro le 72 ore dal sanguinamento è di particolare delicatezza per

lo stenting. Il remodelling consiste nel posizionere un microcatetere nel fondo la possibilità di risanguinamento in corso di embolizzazione. Diverso il caso di

dell’aneurisma ed un palloncino gonfiabile al davanti del colletto. Il palloncino un aneurisma reperto occasionale, che non ha sanguinato, come pure diverse le

viene gonfiato durante il rilascio delle spirali “modellandole” evitando così la situazioni relative all’età ed al sesso per le diverse condizioni fisiopatologiche di

loro fuoriuscita dall’aneurisma. Lo stenting consiste nel posizionamento di uno cui si deve tener conto sia nel progettare che nell’effettuare queste terapie.

stent intracranico al davanti del colletto dell’aneurisma che successivamente

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L’occlusione del vaso portante viene effettuata con vari metodi: inseri-

mento di spirali, palloncini o iniezione di colla. Prima di procedere alla chiusu-

ra del vaso portante si eseguono test di occlusione per verificare la presenza di

circoli di compenso in grado di mantenere la normale per fusione encefalica.

La diversione del flusso, proposta dal Moret, ha come obiettivo il tratta-

mento degli aneurismi giganti, specie del circolo vertebro-basilare, riducendo il

flusso al punto da ottenerne la spontanea coagulazione o almeno la significativa

riduzione del rischio di sanguinamento o di crescita. Si effettua l’occlusione

delle due vertebrali a monte dell’origine delle PICA, a poligono di Willis per-

vio o compensato da un by-pass, determina l’inversione del flusso sanguigno

nell’arteria basilare con “direzione” PICA. L’embolizzazione delle due arterie a b

può avvenire in una o due sedute con l’inserimento di palloncini staccabili o

spirali a distacco controllato. Fig. 5: angiografia digitale proiezione antero-posteriore a) e laterale b),

L’occlusione vasale nel caso di ha successo nel mo-

fistole artero-venose si evidenzia piccola malformazione artero-venosa irrorata da un unico ramo

mento in cui ottiene la precisa occlusione del punto o dei punti di fistola, in afferente originatesi da P2 destra.

caso contrario l’embolizzazione può ottenere effetti nulli o addirittura contro-

producenti. Le sedi principali delle fistole artero-venose sono: il seno cavernoso differenti. La colla deve essere iniettata velocemente ed altrettanto rapidamente

(fistole carotido-cavernose), i seni durali in generale, la meninge radicolare spi- deve essere estratto il microcatetere per evitare che rimanga incollato nella le-

nale (fistole spinali). In questi casi è indispensabile la fine cateterizzazione dei sione. La iniezione dell’Onyx è al contrario estremamente lenta e non richiede

rami arteriosi afferenti la fistola e la loro occlusione. A volte ciò può risultare il rapido ritiro del microcatetere. E’assolutamente necessario evitare il reflusso

impossibile, si ricercherà quindi l’occlusione della o delle fistole raggiungen- dell’Onyx, oltre una certa distanza consentita, per non bloccare il microcate-

dole per via venosa e procedendo alla chiusura della vena in corrispondenza tere all’interno della lesione. L’Onyx infatti è una specie di “gomma” che non

della fistola stessa. La scelta del mezzo varierà a seconda dei casi: colla od incolla i vasi ma li riempie, occludendoli. L’iniezione della colla o dell’Onyx,

Onyx generalmente per l’occlusione dei vasi arteriosi, palloncini o spirali per il calcolo dell’esatta posizione del microcatetere, la scelta dell’esatta diluizio-

l’occlusione del versante venoso. ne e del tempo di polimerizzazione non sono standardizzabili né facilmente

descrivibili. Prevale in questa attività l’esigenza di una notevole esperienza di

L’embolizzazione delle (MAV o angiomi) difficile acquisizione. Più semplici le embolizzazioni preoperatorie, effettuabili

malformazioni artero-venose

può proporsi per l’occlusione completa della malformazione, risultato possibile generalmente con Onyx ed attualmente sempre con meno frequenza con spirali

in una percentuale non elevata di casi (Fig. 5-8), o come trattamento preli- a flusso libero o con particelle. Meno utilizzata in questo caso la colla per le dif-

minare ad un successivo intervento chirurgico o di radioterapia stereotassica. ficoltà aggiuntive che determina all’intervento. La colla acrilica infatti vetrifica

L’occlusione completa di una MAV può essere ottenuta, in una o più sedute, i vasi e rende difficile l’emostasi, a differenza dell’Onyx che è più morbido.

con la cateterizzazione dei vari vasi afferenti e l’iniezione di una colla acrilica L’embolizzazione parziale con colla, per la sua stabilità, è invece utilizzata per

oppure di Onyx che determini l’occlusione, per calco, di tutto il nidus della ridurre le MAV alle dimensioni ed alle forme adatte ai trattamenti di radiotera-

malformazione. La occlusione di un solo vaso afferente o di parte del nidus non pia stereotassica.

è sufficiente e predispone il rifornimento da altri vasi reclutabili successiva-

mente. Le tecniche di embolizzazione con colla o con Onyx sono estremamente Nel caso dei l’embolizzazione è da consi-

tumori molto vascolarizzati

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a b

Fig. 6: stesso paziente, iniezione superselettiva con microcatetere nel ramo afferente con Fig. 8: stesso paziente, angiografia digitale proiezione antero-posteriore a) e

evidenza del nidus e di collettore venoso che scarica nel seno retto. laterale b), il controllo finale dopo embolizzazione con colla (GLUBRAN 2)

evidenzia completa esclusione dal circolo della MAV.

derarsi preliminare alla chirurgia e si propone appunto la riduzione del rischio

di sanguinamento per-operatorio. I casi affrontati più frequentemente sono i

meningiomi endocranici, i rinofibromi (territorio della carotide esterna) ed i

tumori vertebrali (territori metamerici spinali). L’embolizzazione può essere

effettuata con colla o particelle. La cateterizzazione coassiale con microcatetere

non è sempre indispensabile.

L’embolizzazione può anche essere utilizzata nel trattamento delle epi-

irrefrenabili, a volte sostenute da alterazioni vascolari evidenti a volte

stassi

invece non dimostrabili. L’occlusione dei rami etmoidali è ottenuta con l’inie-

zione di particelle di calibro adeguato.

La ricanalizzazione vasale,

o comunque il tentativo di riaprire un vaso occluso, viene generalmente

effettuata come trattamento trombolitico sia nel caso di ictus ischemico che

nelle complicanze tromboemboliche di procedure angiografiche diagnostiche

o terapeutiche.

In questo campo rientra anche la dilatazione vasale, con palloncino gon-

fiabile (PTA) che mira alla ricostituzione del calibro vasale interno sia delle ca-

rotidi al collo che dei principali vasi endocranici. Le indicazioni sono general-

Fig. 7: stesso paziente, ricostruzione 3D della MAV.

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AUTORE

Atreyu

PUBBLICATO

+1 anno fa


DESCRIZIONE DISPENSA

La dispensa fa riferimento alle lezioni di Neuroradiologia, tenute dal Prof. Leonardi nell'anno accademico 2012.
Il documento è dedicato alla neuroradiologia terapeutica ed interventistica.
Tra gli argomenti affrontati: procedure intravascolari, embolizzazioni, ricanalizzazioni vasali, procedure percutanee.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - a ciclo unico) (magistrale europea)
SSD:
Università: Bologna - Unibo
A.A.: 2012-2013

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Atreyu di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Neuroradiologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Bologna - Unibo o del prof Leonardi Marco.

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