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coassiali, di calibro finissimo, adatti al cateterismo endocranico o comunque ad continuamente monitorando il livello di coagulazione del sangue a scadenze

un cateterismo il più distale possibile che permetta di accedere, nel modo più regolari, ogni 30’ durante la procedura e ogni quattro ore successivamente.

preciso e selettivo possibile, al vaso oggetto del trattamento.

Le cateterizzazioni coassiali ed endocraniche richiedono l’uso di tecni- 1) L’occlusione vasale, o embolizzazione:

che che non è il caso di descrivere qui in dettaglio. Vogliamo però ricorda-

re l’enorme importanza di un’immensa delicatezza e prudenza indispensabili può riguardare un vaso normale afferente una lesione, un vaso neoforma-

all’effettuazione in piena sicurezza di tali procedure. to o comunque patologico, afferente o parte di una malformazione artero-veno-

In linea generale i rischi di complicanze alla chirurgia sono note e sostan- sa o fistola; oppure può riguardare l’occlusione di un aneurisma della parete va-

zialmente accettate dai pazienti, mentre tutto ciò che viene fatto in una “sala sale stessa. Rientra in questo ambito anche l’occlusione temporanea, effettuata

con palloncini non staccabili, al fine di valutare la tollerabilità di un’eventuale

raggi” non è percepito come vero e proprio intervento e le relative eventuali

complicanze sono di più difficile comprensione ed accettazione. occlusione definitiva.

Il consenso informato è un momento di particolare importanza e sostan-

ziale difficoltà nel rapporto col paziente con i parenti e va ricercato ed ottenuto I materiali utilizzati per l’occlusione vasale sono molto vari:

con molta cura ed attenzione. 1. particelle riassorbibili

2. particelle non riassorbibili

A seconda del tipo di procedura e delle sue esigenze, il paziente può 3. palloncini staccabili

essere in narcosi o in sedazione o anche completamente sveglio, la scelta di- 4. spirali staccabili

penderà anche dalle condizioni cliniche del paziente stesso e dalla sua capacità 5. spirali libere

di cooperazione. 6. colle

Il linea generale l’embolizzazione degli aneurismi viene effettuata in nar- 7. Onyx

cosi. I pazienti, specie in urgenza, sono sofferenti e difficilmente sopportano 8. stent

l’indispensabile immobilità protratta per tutta la durata dell’intervento. In altri 9. palloncini non staccabili (occlusione temporanea)

casi la cooperazione del paziente è indispensabile, come nelle occlusioni arte-

riose temporanee effettuate proprio al fine di valutare la tollerabilità di un’oc- Ogni materiale ha particolari e specifiche caratteristiche; il loro impiego

da soli o in varie associazioni, va calibrato dal neuroradiologo in relazione alla

clusione definitiva. patologia da trattare e non esiste reale possibilità di standardizzazione tranne

Nelle procedure più prolungate, embolizzazione di aneurismi, MAV, ed che a veramente grandi linee.

in generale nel corso di cateterizzazioni endocraniche coassiali si procede alla L’embolizzazione può rappresentare l’unica forma di trattamento o esse-

scoagulazione del paziente con eparina e lisina dell’acido acetilsalicilico, a li- re preliminare alla chirurgia o alla radioterapia stereotassica.

I settori di impiego delle tecniche di embolizzazione sono sostanzialmen-

velli più o meno marcati a seconda del tipo di procedura e della sua durata.

Inoltre nel caso dell’embolizzazione degli aneurismi si procede a prolungare la te i seguenti:

scoagulazione per almeno 48 ore associando la somministrazione di antiaggre- 1. Aneurismi arteriosi

ganti per almeno un mese o per sei mesi nel caso di posizionamento di stent in- 2. Fistole artero-venose

tracranico. Questa metodologia tende ad evitare complicanze tromboemboliche 3. Malformazioni Artero-Venose o angiomi

anche tardive e la chiusura dello stent. Il rischio viene considerato superato una

volta passato il tempo necessario alla completa occlusione dell’aneurisma ed 4. Tumori molto vascolarizzati

all’endotelizzazione della matassa di spirali e delle maglie dello stent. 5. Emorragie ed epistassi

Si tratta di trattamenti farmacologici molto delicati che vanno controllati

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a b

Fig. 2: stesso paziente, angiografia digitale proiezione antero-posteriore

a) pre-embolizzazione; b) il controllo finale, dopo embolizzazione con spirali,

evidenzia completa esclusione dal circolo dell’aneurisma.

vertebrali per ottenere l’inversione del flusso nella basilare con significativa

riduzione della pressione sanguigna nella cavità aneurismatica che successiva-

mente può andare incontro a spontanea coagulazione.

La scelta della tecnica di embolizzazione da impiegare dipende dalla

sede e dalla morfologia dell’aneurisma da trattare. In particolare se le dimensio-

ni del colletto aneurismatico sono < a 4 mm oppure se il rapporto tra i diametri

del fondo e del colletto è > di 2 l’occlusione della cavità aneurismatica viene

effettuata con l’inserimento in successione di un numero adeguato di spirali

metalliche. L’obiettivo della procedura è quello di zaffare completamente la

Fig. 1: ricostruzione 3D, presenza di aneurisma bilobato all’apice cavità costruendovi all’interno una matassa metallica (Fig. 1, 2).

della arteria basilare. Le più diffuse sono le spirali in platino progettate dal ricercatore italiano

Guido Guglielmi. Esistono comunque sul mercato diversi tipi di spirali con

Gli sia endo che extracranici possono essere trattati

aneurismi arteriosi caratteristiche produttive e di impiego differenti. Negli anni 2000 sono state re-

in tre modi fondamentali: alizzate spirali bioattive già disponibili per la attività clinica. Si tratta di spirali

1. mediante l’occlusione di tutta la cavità aneurismatica, in platino associate a materiale bioattivo costituito principalmente dal copoli-

2. mediante l’occlusione dell’accesso: occlusione del vaso portante op- mero acido poliglicolico e acido polilattico (rapporto 90:10) o dal monomero

pure occlusione del foro di accesso (stent), dell’acido poliglicolico. Il materiale bioattivo favorisce la fibrosi all’interno

3. mediante diversione del flusso: nel caso di impossibilità all’occlu- dell’aneurisma e la produzione neointimale, come rilevato nella sperimentazio-

sione dell’aneurisma, come, ad esempio, spesso accade negli aneurismi giganti ne animale. Negli aneurismi a colletto largo utilizzare esclusivamente le spirali

del territorio vertebro-basilare, è possibile occludere una od entrambe le arterie

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a b

Fig 4: stesso paziente, angiografia digitale a) proiezione obliqua, si evidenzia il

marker dello stent intracranico LEO posizionato nel sifone carotideo sinistro al

davanti del colletto dell’aneurisma; b) proiezione antero-posteriore, controllo finale

dopo embolizzazione con spirali, è apprezzabile completa esclusione dal circolo

dell’aneurisma.

verrà riempito con spirali attraverso le maglie dello stent (Fig. 3, 4). La proprie-

tà dello stent di ridurre il flusso ematico all’interno dell’aneurisma ne favorisce

la trombosi. Pertanto il posizionamento dello stent, senza rilascio di spirali,

può essere sufficiente ad escludere un aneurisma dalla circolazione. Per sfrut-

tare meglio questa proprietà degli stent dall’inizio 2008 sono disponibili stent

intracranici a maglie molto strette che non prevedono il successivo rilascio di

spirali nell’aneurisma.

La selezione dei pazienti da trattare con le tecniche sopra menzionate

Fig. 3: ricostruzione 3D, presenza di aneurisma gigante sifone carotideo sinistro. va effettuata con cura, tenendo conto delle possibilità neuroradiologiche e di

quelle neurochirurgiche con l’obiettivo di proporre al paziente la soluzione più

adatta al caso, che può variare secondo le condizioni anatomiche, cliniche ge-

è particolarmente rischioso per la possibilità che possano protrudere all’ester- nerali, di sede, di età del paziente eccetera.

no della sacca aneurismatica favorendo complicanze trombo-emboliche. In tali Vanno inoltre tenuti presente altri fattori fondamentali: il trattamento

casi pertanto vengono impiegate tecniche più complesse quali il remodelling e dell’aneurisma entro le 72 ore dal sanguinamento è di particolare delicatezza per

lo stenting. Il remodelling consiste nel posizionere un microcatetere nel fondo la possibilità di risanguinamento in corso di embolizzazione. Diverso il caso di

dell’aneurisma ed un palloncino gonfiabile al davanti del colletto. Il palloncino un aneurisma reperto occasionale, che non ha sanguinato, come pure diverse le

viene gonfiato durante il rilascio delle spirali “modellandole” evitando così la situazioni relative all’età ed al sesso per le diverse condizioni fisiopatologiche di

loro fuoriuscita dall’aneurisma. Lo stenting consiste nel posizionamento di uno cui si deve tener conto sia nel progettare che nell’effettuare queste terapie.

stent intracranico al davanti del colletto dell’aneurisma che successivamente

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AUTORE

Atreyu

PUBBLICATO

+1 anno fa


DESCRIZIONE DISPENSA

La dispensa fa riferimento alle lezioni di Neuroradiologia, tenute dal Prof. Leonardi nell'anno accademico 2012.
Il documento è dedicato alla neuroradiologia terapeutica ed interventistica.
Tra gli argomenti affrontati: procedure intravascolari, embolizzazioni, ricanalizzazioni vasali, procedure percutanee.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - a ciclo unico) (magistrale europea)
SSD:
Università: Bologna - Unibo
A.A.: 2012-2013

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Atreyu di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Neuroradiologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Bologna - Unibo o del prof Leonardi Marco.

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