Che materia stai cercando?

Anteprima

ESTRATTO DOCUMENTO

NEFROPATIE INTERSTIZIALI

PIELONEFRITE

Patogenesi

In passato la maggior parte delle lesioni interstiziali del rene veniva

attribuita alla diretta localizzazione di batteri, e si riteneva che nel

corso delle infezioni urnarie croniche il coinvolgimento del

parenchima renale fosse molto frequente.

Successivamente è stato constatato che, nei soggetti adulti in buone

condizioni generali, in assenza di lesioni predisponenti, le infezione

urinarie, anche protratte per anni, non causano in genere danni renali

apprezzabili.

Una lesione renale può invece facilmente instaurarsi in caso di

infezione sovrapposta ad ostruzione, a un reflusso cistopielco, a

una calcolosi, o ad alcune nefropatie, come quella diabetica o da

analgesici.

NEFROPATIE INTERSTIZIALI

PIELONEFRITE

Patogenesi

In contrasto con il significato relativamente benigno delle infezioni

urinarie dell'adulto, tra il 20% e il 30% dei bambini studiati dopo una

prima o una seconda infezione urinaria sintomatica presenta un reflusso

vescicoureterale, ed in una parte dei casi già al primo accertamento sono

presenti delle cicatrici renali.

Attenzione va attribuita alle infezioni urinarie in gravidanza, durante la

quale ( (8 - 10 % delle donne) può essere ritrovata una batteriuria

significativa, in parte dei casi sintomatica non eccezionalmente con una

pielonefrite.

Nell'anziano le nefriti interstiziali croniche hanno spesso un'origine

multifattoriale, con vario concorso di cause vascolari, tossiche,

dismetaboliche ed ostruttive. Il sovrapporsi di un processo infettivo può

far precipitare rapidamente un'insufficienza renale precedentemente ben

compensata, e magari misconosciuta.

NEFROPATIE INTERSTIZIALI

PIELONEFRITE

Patogenesi

La pielonefrite riconosce in genere una causa batterica. La responsabilità virale è

rara; è eccezionale quella micotica.

In un 90% dei pazienti ambulatoriali non trattati di recente con antibiotici si

ritrova un'E.Coli. Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterococchi,

Stafilococchi (Aureus e Saprophiticus) si ritrovano ognuno nel 2-3% circa. Nei

soggetti ospedalizzati la frequenza dell'E. Coli è dimezzata, a favore di un netto

aumento delle altre specie, e particolarmente di Proteus, Pseudomonas,

Stafilococchi.

Il serbatoio di questi germi è generalmente l'intestino.

La virulenza batterica sembra essere associata a differenti fattori, tra i quali sono forse

importanti alcuni antigeni di membrana e quelli capsulari K. Notevole importanza è stata

anche attribuita alla presenza di fimbrie che favorirebbero l'aderenza dei batteri alle cellule

uroepiteliali.

Nella donna è stata data importanza alla colonizzazione, da parte di ceppi

potenzialmente virulenti, del vestibolo vaginale e dell'uretra distale, che sembra

spesso precedere gli episodi di infezione urinaria. L'infezione si verifica però solo

in una parte dei casi con colonizzazione introitale da E. Coli. Entrano quindi

probabilmente in gioco differenti costituzioni anatomiche e fenomeni urodinamici,

nonché altri fattori, quali la frequenza dei rapporti sessuali e dello svuotamento

della vescica, le caratteristiche delle urine, le abitudini igieniche individuali, le

differenti capacità battericide della mucosa vescicale.

NEFROPATIE INTERSTIZIALI

PIELONEFRITE

La via ascendente è la più importante; lo è meno quella ematica; quella

linfatica non è significativa.

La possibilità di diffusione dei germi al rene per via ascendente è talora

legata alla presenza di un reflusso, anche transitorio, eventualmente

secondario alla stessa infezione delle basse vie, documentabile tuttavia solo

in parte dei casi. Importante sembra anche essere la capacità di adesione dei

baterri alla mucosa.

Non è rara la responsabilità di cateterismi e di altre manovre urologiche

invasive che, anche se condotte sterilmente, possono trascinare batteri

normalmente presenti nell'uretra.

La via ematogena sembrerebbe intervenire soprattutto quando vi siano

fattori predisponenti intraparenchimali, a seguito di batteriemie transitorie

ed inapparenti, soprattutto a partenza intestinale.

NEFROPATIE INTERSTIZIALI

PIELONEFRITE ACUTA:

E’ UNA MALATTIA GRAVE,

POTENZIALMENTE MORTALE

_________________________________________

__

A livello del parenchima renale e delle vie urinarie

predominano, accanto a monociti, linfociti e

plasmacellule, i granulociti, che in genere si

ritrovano in grandi quantità nelle urine.

I casi gravi possono complicarsi con una necrosi

papillare o ascessi renali o perirenali.

E' una patologia emergente, non solo per le

migliorate possibilità diagnostiche, ma anche per

un aumento di incidenza di casi gravi.

NEFROPATIE INTERSTIZIALI

PIELONEFRITE ACUTA

La presentazione clinica più tipica è con esordio brusco di brividi, febbre,

malessere generale, dolori lombari mono o bilaterali e/o in sede ureterale,

spontanei e accentuati dalla palpazione e dalla percussione; i dolori

addominali sono talora così importanti da simulare un "addome acuto" di

competenza chirurgica; dolori sovrapubici, disuria e pollachiuria,

espressione della contemporanea compromissione delle basse vie urinarie,

non sono costanti; è costante una leucocitosi, la VES e i valori della

proteina C, del fibrinogeno e della procalcitonina sono elevati.

Una batteriemia transitoria è abbastanza frequente. Meno comune è una

sepsi da batteri Gram negativi o da stafilococchi, che può causare una

coagulazione intravascolare disseminata. Questo rischio è più elevato in

pazienti sottoposti di recente ad interventi urologici, nei diabetici, nei

cirrotici e nei soggetti in terapia con immunodepressori.

Il comportamento della funzione renale è variabile, in rapporto alla gravità

ed alla mono o bilateralità dell'affezione

NEFROPATIE INTERSTIZIALI

PIELONEFRITE ACUTA

Le urine, torbide, contengono grandi quantità di

leucociti; le emazie sono in genere poco numerose,

ed una loro particolare abbondanza deve fare

sospettare una calcolosi, o una lesione urologica

predisponente; è frequente una cilindruria jalina,

granulosa, e leucocitaria. All'esame microscopico del

sedimento, su urine appena emesse, sono spesso

visibili dei batteri, la cui presenza a livelli

significativi è confermata dal conteggio.

Generalmente il test dei nitriti è positivo; spesso vi è

una netta proteinuria.

NEFROPATIE INTERSTIZIALI

PIELONEFRITE ACUTA.

TAC O RMN SEMPRE!!!!!!!!!!!

La diagnostica per immagini è fondamentale, e lo è in

particolare la TAC con mezzo di contrasto, che rivela la

presenza di aree tondeggianti o cuneiformi ipodense ("acute

lobar nephronia") La risonanza magnetica nucleare può

fornire una valida alternativa diagnostica con analoghe

immagini.

Anche utile può essere la scintigrafia renale che indica dei

difetti di captazione in corrispondenza delle aree lese.

L’ecografia renale può indicare la presenza di un rene di

volume aumentato, o una o più aree ascessuali, ma spesso

fornisce dei falsi negativi ed una sua normalità, che può

risultare fuorviante, non deve essere considerata come

elemento in grado di far escludere una pielonefrite acuta.

Back to previous menu

Bilateral acute pyelonephritis

Female, 20 years, complaining of acute pain in the right flank with fever. On CT

imaging (delayed acquisition after i.v. contrast): multiple poorly enhancing and

triangular areas within the enhancing renal parenchyma. We read this image as a

probable bilateral pyelonephritis.

Copyright, CID, 07.01.98

(1) Poorly enhancing area in the parenchyma

(2) Normal enhancing renal parenchyma

(3) Opacified gallbaldder due to the delayed acquisition after i.v. contrast.

PIELONEFRITE ACUTA: RENE IPEREMICO E CON

ASCESSUALIZZAZIONE

PIELONEFRITE ACUTA: GRANDE ASCESSO

SINGOLO

NEFROPATIE INTERSTIZIALI

PIELONEFRITE CRONICA

La diagnosi di pielonefrite cronica è diventata

progressivamente poco frequente non soltanto

per la diffusione del trattamento delle

infezioni urinarie e delle situazioni che le

favoriscono, ma anche per il cambiamento dei

criteri diagnostici, in quanto si è riconosciuto

che quadri analoghi possono essere riscontrati

in altre nefriti interstiziali croniche

abatteriche.

NEFROPATIE INTERSTIZIALI

PIELONEFRITE CRONICA

Anatomia patologica

Macroscopicamente il rene affetto da pielonefrite

cronica si presenta con cicatrici irregolari della

corticale, localizzate in rapporto a calici lesi,

deformati e dilatati; le alterazioni papillari sono

frequenti. L'interessamento è spesso prevalentemente

polare; in presenza di ostruzione delle vie urinarie, la

dilatazione della pelvi si accompagna a diffusi

fenomeni di appiattimento e retrazione delle papille,

con assottigliamento omogeneo della corticale.

NEFROPATIE INTERSTIZIALI

PIELONEFRITE CRONICA

Anatomia patologica

A livello microscopico, aree indenni sono

irregolarmente alternate ad aree lese, con

allargamento dell'interstizio e la presenza di linfociti,

monociti e plasmacellule; la presenza di granulociti è

indizio di riacutizzazione. Nelle lesioni evolute è

rilevabile un vario grado di fibrosi interstiziale. I

tubuli sono atrofici e frequentemente dilatati, sino ad

assumere un aspetto “similtiroideo”.

Nelle aree lese i glomeruli possono essere normali,

presentare fibrosi periglomerulare jalinosi globale;

sono anche possibili lesioni ischemiche, sclerosi e

jalinosi focale.

NEFROPATIE INTERSTIZIALI

PIELONEFRITE CRONICA:

UN ALTRO KILLER SILENZIOSO

Quadro clinico Il tipo e l'entità della sintomatologia clinica

sono molto variabili, e la malattia può decorrere silente anche

per decenni. I sintomi ed i segni sistemici di infezione (febbre,

astenia, cefalea, anoressia, dimagramento, VES elevata,

leucocitosi, etc.) sono in genere attenuati, e spesso assenti.

Di regola legata all'infezione, ma talora anche dissociata, è la

sintomatologia più specificamente urologica, anch'essa spesso

larvata: disuria, pollachiuria, stranguria, dolori lombari

irradiati verso il perineo e la vescica.

Almeno in alcune fasi della malattia, la prevalente sofferenza tubulo-

interstiziale può essere messa in evidenza da test funzionali, che indicano

una compromissione tubulare più precoce ed intensa rispetto a quella

glomerulare, una precoce riduzione della capacità di concentrare le urine

(che può essere causa di poliuria anche intensa) e dell'escrezione

idrogenionica ed una perdita urinaria di sodio.

NEFROPATIE INTERSTIZIALI

PIELONEFRITE CRONICA: COME SI

LEGGE L’UROCULTURA?

Il termine di batteriuria significativa o vera è usato per distinguerla dalle

situazioni nelle quali i batteri provengono dalla porzione distale dell'uretra,

dai genitali esterni o da una contaminazione avvenuta durante la raccolta o

la conservazione.

Alcuni studi hanno dimostrato che un conteggio di batteri superiore a

100.000 batteri (indicati come "colony-forming units - c.f.u.) /mL, su un

getto intermedio di urine emesse spontaneamente, se la tecnica di raccolta

è corretta, ha circa l'80% di probabilità di indicare una batteriuria

significativa. La probabilità aumenta al 95% se la positività è, anzichè su

uno solo, su 3 campioni successivi. Conteggi al di sotto di 10.000/ mL

permettono di considerare l'infezione come improbabile; valori intermedi

consigliano di ripetere l'esame.

A parziale correzione di questi concetti, in un soggetto sintomatico, anche

una positività a basso conteggio può avere peraltro significato, specie se si

tratta di batteri potenzialmente molto pericolosi (es. Proteus, Pseudomonas

)

NEFROPATIE INTERSTIZIALI

PIELONEFRITE CRONICA:

LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

.- ineguaglianza dei diametri dai due lati (è

significativa una differenza di di almeno un cm);

.- irregolarità dei margini renali, dovute a retrazione

cicatriziale ed a bozze corrispondenti a zone di

parenchima ipertrofico;

.- lesioni della regione papillo-caliceale: i piccoli calici

perdono il caratteristico aspetto con fondo a cupola

convessa verso il bacinetto, la papilla si appiattisce sino

ad assumere una conformazione a mazza; specie nei

casi avanzati, le cavità escretrici sono opacizzate male

ed irregolarmente;

.- corticalizzazione dei calici, spesso a carattere zonale,

che indica l'assottigliamento del parenchima corticale:

la distanza tra calice e superficie può essere addirittura

di pochi mm

NEFROPATIE INTERSTIZIALI

PIELONEFRITE CRONICA:

LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Negli stadi avanzati l'atrofia del parenchima può essere rilevata anche

dal ravvicinamento dei calici, che appaiono allungati e stenotici, con

aspetto a fiore appassito. Queste alterazioni possono evolvere sino ad

un'estrema atrofia dell'organo, di regola asimmetrica nei due reni;

Non sono rari segni di fibrolipomatosi sinusale (ipertrofia del tessuto adiposo

del seno renale, tendente a rimpiazzare il parenchima renale atrofizzato) ed

alterazioni ipotoniche delle vie escretici.

Le irregolarità del profilo renale, le lesioni della regione papillo-caliceale e la

corticalizzazione dei calici non sono tuttavia patognomoniche della

pielonefrite, ma sono riscontrabili anche in altre nefriti interstiziali croniche,

come la nefropatia da reflusso, ed in ostruzioni focali dei calici, anche in

assenza di sovrapposizione infettiva.

L'ecografia consente di mettere in evidenza l'eventuale asimmetria tra i due

reni, l'irregolarità del profilo renale ed alterazioni papillo-caliceali e della

morfologia del bacinetto di una certa entità.

La scintigrafia renale può offrire immagini che ben dimostrano la differente

compromissione dai due lati e l'esistenza di lesioni localizzate.

NEFROPATIE INTERSTIZIALI

PIELONEFRITE CRONICA: TRATTARE

O NON TRATTARE?

Evoluzione e prognosi L'evoluzione è lenta, con

riacutizzazioni alternate a periodi di quiescenza. La

prognosi è in genere favorevole nei casi

precocemente diagnosticati.

Trattamento E' affidato a cicli di terapia mirata sulla

scorta dell'antibiogramma.E' in ogni caso

fondamentale l'accurata correzione di tutti i fattori

predisponenti rimovibili (es ostruzione, calcolosi,

reflusso, assunzione di farmaci nefropatogeni)

PIELONEFRITE CRONICA: RENE CON

CICATRICI ED ALTERAZIONI

MACROSCOPICHE

PIELONEFRITE CRONICA: RENE CON CICATRICI ED

ALTERAZIONI MACROSCOPICHE

PIELONEFRITE CRONICA: SCINTIGRAFIA RENALE

STATICA (SHRIER)


PAGINE

56

PESO

954.00 KB

AUTORE

Atreyu

PUBBLICATO

+1 anno fa


DESCRIZIONE DISPENSA

La dispensa fa riferimento al corso di Nefrologia, tentuto dalla Prof. Giuseppe Piccoli, nell'anno accademico 2012.
Il documento è dedicato alla nefropatia interstiziale e alla nefropatia policistica.
Tra gli argomenti trattati: pielonefrite acuta e cronica, malattie cistiche del rene, rene da reflusso, urocultura.


DETTAGLI
Esame: Nefrologia
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - 6 anni) (ORBASSANO - TORINO)
SSD:
Università: Torino - Unito
A.A.: 2012-2013

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Atreyu di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Nefrologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Torino - Unito o del prof Piccoli Giuseppe.

Acquista con carta o conto PayPal

Scarica il file tutte le volte che vuoi

Paga con un conto PayPal per usufruire della garanzia Soddisfatto o rimborsato

Recensioni
Ti è piaciuto questo appunto? Valutalo!

Altri appunti di Nefrologia

Funzione renale
Dispensa
Rapporto medico-paziente
Dispensa
Proteinuria
Dispensa
Sindrome nefritica
Dispensa