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Nefropatia diabetica - Terapie

La dispensa fa riferimento al corso di Nefrologia, tentuto dalla Prof. Giuseppe Piccoli, nell'anno accademico 2012.
Il documento è dedicato alla nefropatia diabetica, con particolare riferimento al confronto tra le terapie possibili.
Tra gli argomenti trattati: terapia conservativa (controllo del diabete,... Vedi di più

Esame di Nefrologia docente Prof. G. Piccoli

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ESTRATTO DOCUMENTO

Condotto su pazienti anziani affetti da insufficienza

renale grave sottoposti a HD e PD.

Anche questo studio ha evidenziato che nel paziente

diabetico il rischio di mortalità correlato all’HD è minore

di quello correlato a PD

RR HD\PD = 0.82 con un IC di 0.75­0.90 dopo sei

mesi dall’inizio del trattamento

RR HD\PD = 0.46 con un IC 0.30­0.70 dopo 48 mesi

Confronto emodialisi vs. dialisi peritoneale

Czupryniak, Jander, Nowicki

“ Hemodialysis or peritoneal dialysis.

What is the choice for a patient with

diabetic nephropathy”

Diabetologica Polska. Vol 8 (3­4) 247­252, 2001

Studio RCT condotto su 74 pazienti

sottoposti a HD o PD dimostra valori di

mortalità paragonabili tra i due metodi.

Confronto dialisi vs trapianto

Non abbiamo ottenuto dei risultati nella ricerca.

Non ci stupiamo di questo risultato

perché crediamo che non sarebbe etico

condurre uno studio fra le due tecniche

dati i rischi ad esse correlati

LINEE GUIDA

Abbiamo infine ricercato le linee guida

dedicate a questo problema per

confrontarne gli orientamenti

“ Diabetic Nephropathy”

 dell’American Diabetes Association 1996 (rev.

2001, rip. 2002)

“ Evidence Based nutrition principles and

 recommendations for the treatment and

prevention of diabetes and related complication”

dell’American Diabetes Association 2001

“ Guidelines on the care of diabetic nephropathy,

 retinopathy and foot” dell’American Family

Physician Association

Migliori indicazioni sono fornite da

Linee Guida della nefropatia diabetica della SIN

P.Cavallo Perin, S. Di Paolo, F. Locatelli, R. Nosadini, G. Penno, G.Piccoli

Multidisciplinare

Conflitti d’interesse non dichiarati

Per il trattamento sostitutivo la forza della raccomandazione

è di grado B (che si basa su studi clinici ben condotti ma non

randomizzati)

Bibliografia aggiornata al 1998

Conclusioni

Conclusioni

CONCLUSIONI

Raccomandazione di tipo B

Non esistono controindicazioni specifiche al

 trattamento sostitutivo della funzione renale

del diabetico.

L’avvio alla dialisi deve essere precoce, già

 con una clearance creatininica di 10­15 ml/min

CONCLUSIONI

Debbono essere offerte opzioni diversificate di

trattamento sostitutivo artificiale, in modo che

per ogni paziente sia possibile scegliere il tipo

di dialisi meglio tollerato e clinicamente più

vantaggioso

QUESITI CLINICI

Effettuare terapia dialitica o trapianto?

 È indicato il trapianto di rene?

 È indicato il trapianto combinato di rene e

 pancreas?

Quando inserire la paziente in lista d’attesa:

 prima o dopo aver intrapreso il trattamento

dialitico? EBM Reviews

Cochrane Database of

Systematic Reviews

La ricerca di

«diabetic nephropathy

AND

kidney transplant»

non fornisce risultati

RICERCA di EBM

www.nice.org.uk

 www .ahrq.gov/clinic

 www.bestbets.org

 www.show.scot.nhs.uk/sign/index.html

 www.update­software.com

 NESSUN RISULTATO

RICERCA di LINEE GUIDA

www.pnlg.gov

 www.guidelines.gov

« Pancreas transplantation for patients

with type 1 diabetes »

American Diabetes Association

« Il trapianto di pancreas pu ò essere

considerato un’alternativa alla terapia

insulinica in pazienti diabetici con malattia

renale terminale o pre­terminale che hanno

ricevuto, o hanno in programma, un

trapianto di rene. In assenza di indicazione

al trapianto renale, il trapianto di pancreas

dovrebbe essere considerato in pazienti che

soddisfano precisi criteri… »

OSSERVAZIONI

non è pertinente

Questo studio con il

quesito clinico

Dal sito www.sin­italia.org

•Per il trapianto di rene nei diabetici valgono le

medesime indicazioni e controindicazioni valide nei non

diabetici

•A causa del frequente e rilevante deterioramento

cardiovascolare cui è soggetto il paziente diabetico in

corso di terapia dialitica, è opportuno che l’inserimento

in lista d’attesa sia tempestivo, meglio se nella fase

predialitica

•Il trapianto combinato di rene e pancreas è attualmente

l’opzione migliore, anche per la qualità di vita

•Il doppio trapianto consentirebbe una minore recidiva di

nefropatia, un miglioramento della neuropatia e una

stabilizzazione della retinopatia; sono controversi gli

effetti sulla macroangiopatia periferica

•Rispetto al trapianto di solo rene, il trapianto di rene e

pancreas presenta maggiore morbilità infettiva e chirurgica

•I criteri di valutazione del candidato a questo tipo di

trapianto tengono conto principalmente di: situazione

cardiaca, circolo periferico, aspetti urologici, neurologici

ed oculistici GRADO B : le

raccomandazioni

RACCOMANDAZIONI si basano su

studi clinici ben

di grado B condotti ma non

randomizzati

Un maggior numero di diabetici di tipo 1 con insufficienza

 renale terminale dovrebbe essere avviato, il più precocemente

possibile, anche prima della dialisi, al trapianto di rene e

pancreas

Controindicazioni: arteriopatia periferica grave, cardiopatia

 ischemica non suscettibile di correzione chirurgica o mediante

angioplastica, scompenso cardiaco

Nei soggetti che superano i 45 anni di età è consigliabile il

 trapianto di solo rene

Ricerca di RCT

EBM Reviews

Cochrane Controlled Trials Register

Search History Results

Diabetic

1 nephropathy 352

Kidney

2 transplantation 1818

Diabetic

3 nephropathy and 6

kidney

transplantation

Sui 6 studi trovati nessuno è

risultato pertinente

con il quesito clinico

ALTRE

RICERCHE

Micromedex

Medline

Pubmed

MICROMEDEX

Parole chiave:

« diabetic nephropathy »

 « kidney transplant »

“ Improved Survival In Patients With

Insulin­dependent Diabetes Mellitus

And End­stage Diabetic Nephropathy

10 Years After Combined Pancreas

And Kidney Transplantation”

G.Tydén,J.Bolinder et al.

Transplantation 1999; 67:645­648

Tipo di studio: osservazionale

longitudinale

Casi : 14 pazienti sottoposti a SPK con

 pancreas funzionante dopo 2 anni

Controlli : 15 pazienti con solo trapianto di

 rene o SPK con pancreas non più funzionante

Follow Up : 10 anni

RISULTATI

CASI: CONTROLLI:

HbA1c in range HbA1c

 

(p<0,01) Miglioramento

Miglioramento

 

progressivo della limitato ai primi 2

conduzione nervosa anni

(p<0,01)

Mortalità: 3 su 14 Mortalità: 12 su 15

 (p<0,05)

CONCLUSIONI

E’ consigliato SPK nei pazienti con

IDDM e nefropatia diabetica allo

stadio terminale rispetto al trapianto di

solo rene perchè:

migliora la qualità di vita

 arresta o riduce la progressione delle

 complicanze tardive, soprattutto

renali.

LIMITI DELLO STUDIO

Non é randomizzato

 É osservazionale

 Numero di pazienti osservati esiguo

 (bassa sopravvivenza pancreatica e

difficoltà nel follow up)

MEDLINE

Parole chiave:

« diabetes and kidney transplantation »

Trovati numerosi articoli non pertinenti

(terapia immunosoppressiva, terapia

farmacologica di supporto…)

“ Treatment of chronic kidney

failure in diabetes mellitus”

Peter S., Keusch G., Binswanger U.

Klinische Wochenschrist vol.61 pg.499­508, 1983

27 pazienti diabetici con ESRD trattati con

emodialisi o dialisi peritoneale continua

ambulatoriale o trapianto renale post­dialisi .

Risultati

Retinopatia peggiorata nel 50% dei pazienti

 emodializzati, nel 33% dei pazienti

sottoposti a dialisi peritoneale. Stabile nel

50% dei pazienti trapiantati.

Neuropatia deteriorata con emodialisi,

 stabile con dialisi peritoneale, migliorata

dopo trapianto.

Condizioni generali migliori con dialisi o

 dopo trapianto renale.

CONCLUSIONI

Il trapianto renale in pazienti diabetici ha risultati

peggiori rispetto ai pazienti non diabetici a causa del

danno d’organo extrarenale.

Il trapianto renale precoce potrebbe migliorare questi

risultati. LIMITI:

Lo studio risale al 1983

 Poche informazioni sul reclutamento dei pazienti e

 sull’analisi statistica

“Impact of simultaneous

Pancreas and kidney transplantation

On progression of coronary aterosclerosis in

patients

With end-stage renal failure

Due to type 1 diabetes”

(Diabetes Care 25:906-911,2002) Leiden University

Netherlands

OBIETTIVO DELLO STUDIO

La mortalità nei diabetici con insufficienza renale

terminale è dovuta in larga parte ad eventi

aterosclerotici coronarici.

Il doppio trapianto potrebbe migliorare la prognosi

rispetto a quello di solo rene, perché la

normalizzazione della glicemia potrebbe ridurre

la progressione della coronaropatia

che è uno dei maggiori fattori prognostici.

DISEGNO DELLO STUDIO

È stato disegnato uno studio osservazionale che,

avvalendosi dell’angiografia coronarica, compara la

progressione dell’aterosclerosi in 2 gruppi di pazienti.

Tutti i pazienti dello studio hanno subito un doppio

trapianto; nei 26 pazienti del gruppo A il pancreas

trapiantato è funzionante, nei 6 pazienti del gruppo B

non è funzionante.

RISULTATI

Il tempo medio di follow­up

è stato 3.9 anni

CONTROLLO DELLA

GLICEMIA

5.9mmol/l

GRUPPO A 11.3mmol/l

GRUPPO B P = 0.03 progressione

Come indice della

dell’aterosclerosi è stata usata

la misura del diametro delle

coronarie (mm di diametro

perso/anno)

GRUPPO A 0.024mm/anno

GRUPPO B 0.044mm/anno

REGRESSIONE

DELL’ATEROSCLEROSI

38% dei pazienti del gruppo A

0% dei pazienti del gruppo B


PAGINE

92

PESO

4.67 MB

AUTORE

Atreyu

PUBBLICATO

+1 anno fa


DESCRIZIONE DISPENSA

La dispensa fa riferimento al corso di Nefrologia, tentuto dalla Prof. Giuseppe Piccoli, nell'anno accademico 2012.
Il documento è dedicato alla nefropatia diabetica, con particolare riferimento al confronto tra le terapie possibili.
Tra gli argomenti trattati: terapia conservativa (controllo del diabete, controllo pressorio, terapia con ACE-inibitore, trattamento della dislipidemia, dieta ipoproteica) e terapia sostitutiva (emodialisi, dialisi peritoneale, trapianto di rene, trapianto rene-pancreas).


DETTAGLI
Esame: Nefrologia
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - 6 anni) (ORBASSANO - TORINO)
SSD:
Università: Torino - Unito
A.A.: 2012-2013

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Atreyu di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Nefrologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Torino - Unito o del prof Piccoli Giuseppe.

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