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Lezione 13 - LA MACROANGIOPATIA DIABETICA

Dia 1 E’ necessario sottolineare la profonda differenza nella patogenesi delle complicanze

microvascolari, quali la retinopatia, la nefropatia e la neuropatia, e quelle macrovascolari, quali la

cardiopatia ischemica, la vasculopatia cerebrale e l’arteriopatia periferica, soprattutto a livello degli

arti inferiori.

A parte le dimensioni del calibro arterioso, sono soprattutto i fattori di rischio che

differenziano queste 2 forme di complicanze. Infatti mentre la microangiopatia riconosce

quasi esclusivo fattore di rischio, per la macroangiopatia l’iperglicemia è solo

l’iperglicemia come

uno dei fattori, essendo gli altri rappresentati prevalentemente dal fumo, dall’ipertensione arteriosa

e dalle dislipidemie, e da altri meno documentati, oltre che da una predisposizione genetica. Il

riflesso clinico di questo aspetto è che, mentre nel diabetico di tipo 1 è solo il livello glicemico

l’unica preoccupazione del medico, almeno nei soggetti giovani e nei primi anni, nel diabetico di

tipo 2 le preoccupazioni sono molto più numerose e vanno dalla lotta all’eccesso ponderale, alla

ipertensione arteriosa, alla dislipidemia ed al fumo. Per tali motivi il trattamento del diabetico di

tipo 2, a prima vista semplice e scarsamente impegnativo, è in realtà un vero problema per ottenere

la compliance del paziente.

Dia 2

L’altro aspetto che è necessario sottolineare è che il diabete mellito semplicemente aumenta la

prevalenza e l’evoluzione aterosclerotica, la quale, a differenza delle complicanze microvascolari,

spesso è già presente al momento della diagnosi di diabete. Gli studi epidemiologici attualmente a

disposizione ci permettono di identificare la responsabilità del diabete come un fattore che aumenta

la prevalenza delle lesioni macroangiopatiche di circa 3 volte. In altre parole un soggetto diabetico

presenta un rischio circa triplicato di sviluppare lesioni arteriosclerotiche rispetto al soggetto non

diabetico. Un aspetto clinico di enorme portata pratica è quello di considerare la malattia

aterosclerotica una unica malattia e le diverse manifestazioni, a volte monodistrettuali, soltanto uno

stadio evolutivo. La diagnosi clinica di una di esse, quindi, impone la ricerca di alterazioni nelle

altre sedi con esami specifici.

Dia 3

Per anni si è cercato di comprendere se con la macroangiopatia vi è la stessa relazione con il

controllo glicemico esistente con la microangiopatia. In altre parole, se un buon controllo

metabolico del diabete riesce ad ottenere una riduzione della progressione delle lesioni

arteriosclerotiche.

Studi di intervento degli anni ’80, (UGPD - University Group Diabetes Program) che

miravano ad ottenere un buon controllo con diversi regimi terapeutici, non avevano fornito risultati

confortanti.

Studi retrospettivi, eseguiti successivamente riuscirono a dimostrare il beneficio del buon

controllo metabolico sullo sviluppo delle complicanze macrovascolari.

Dia 4

Si riporta nella figura l’esperienza di Kuusisto e coll., pubblicata nel 1994, sull’incidenza della

cardiopatia ischemica, ottenuta su 1.298 finlandesi, di cui 229 erano diabetici di tipo 2. Come si può

notare, la durata del diabete ha una certa importanza, ma non grande: infatti gli istogrammi rossi

identificano i diabetici la cui durata del diabete è minore (a sinistra) o maggiore (a destra) di 6 anni

dal momento della diagnosi. I due istogrammi rossi ci indicano, quindi, che la maggior durata di

malattia aumenta la incidenza di cardiopatia ischemica. Ma non è tanto la durata del diabete quanto

il controllo glicemico che influenza l’incidenza della cardiopatia ischemica: infatti gli istogrammi

verdi che identificano i diabetici con glicoemoglobina >7%, indicano entrambe una incidenza

nettamente superiore agli istogrammi rossi che identificano i diabetici con glicoemoglobina <7%, e

questo indipendentemente dalla durata del diabete E’ evidente, quindi, che non è tanto la durata del

diabete, che certamente ha il suo effetto, quanto il controllo del diabete a condizionare l’incidenza

della cardiopatia ischemica.

Si ricorda, a questo proposito, la grande difficoltà di ottenere un buon controllo glicemico nei

diabetici di tipo 2, che presentano, nel 90% dei casi, sovrappeso o obesità, generale e associata

spesso a obesità viscerale, per i quali l’unico trattamento fisiopatologicamente corretto è

rappresentato dalla riduzione ponderale, e per le cui problematiche si rimanda al capitolo apposito.

Dia 5

Un altro studio, pubblicato nel 1998, che dimostra molto efficacemente l’impatto del diabete sulla

macroangiopatia, è rappresentato dalla misura del rischio di mortalità per cardiopatia ischemica in

soggetti diabetici e non diabetici. Per comprendere bene lo studio è necessario ricordare che se un

soggetto ha avuto un infarto il suo rischio di morire per un successivo infarto è molto maggiore di

quello che avrebbe avuto se non avesse avuto l’infarto. Si dimostra con uno studio di follow-up di 7

anni su una popolazione finlandese composta da oltre 2000 soggetti (1.373 non diabetici e 1.059

diabetici), che la mortalità coronarica in soggetti con diabete di tipo 2, ma senza cardiopatia


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Atreyu

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+1 anno fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - 6 anni)
SSD:
A.A.: 2011-2012

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Atreyu di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di MEDICINA INTERNA e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Gabriele D'Annunzio - Unich o del prof Davi' Giovanni.

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