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DEMENZA DI ALZHEIMER

atrofia cerebrale

MALATTIA DI ALZHEIMER

Forme familiari Forme sporadiche

5-10 % 90-95%

Esordio precoce (<65 aa)

Esordio precoce (40-60 aa) Esordio tardivo (>65 aa)

Esordio tardivo (> 60 aa) Fattori genetici

Fattori genetici Fattori non genetici

?

Geni correlati con la malattia di Alzheimer

GENE CROMOSOMA

APP 21

Presenilina 1 14

Presenilina 2 1

ApoE4 19

Α2-macroglobulina 12

AD: Ipotesi patogenetiche

•Cascata Amiloidea

•Ipotesi colinergica

•Iperfosforilazione della proteina TAU

•Proteine della fase acuta

•Stress ossidativo

•Apolipoproteina E (Apo-E)

Apo E: prodotta dagli astrociti, trasportatrice del colesterolo

e fosfolipidi. Indispensabile per l’integrità sinaptica ed il

normale funzionamento colinergico.

Gene per l’Apo E: altamente polimorfo: aplotipi 2, 3,έ 4

έ έ

Soggetti omozigoti per l’allele 4 sviluppano AD più

έ

frequentemente e più precocemente.

Proteine della fase acuta:

Aumentate concentrazioni liquorali di e di

α1-antichimotripsina

IL-6 e sieriche di TNF in soggetti affetti da AD

Aggregazione di fibrille di β-amiloide

Risposta infiammatoria Costituenti primari delle

-amiloide e proteina TAU placche senili e degli

β ammassi neurofibrillari (NFT).

alta aggregabilità, ridotta solubilità ed

β-amiloide: alterata clearance extra-cellulare

Alti depositi a livello cerebrale e bassi livelli liquorali

Proteina TAU: Presenza negli NFT ed alta produzione

nel danno assonale

Alta concentrazione al livello liquorale

Stress ossidativo

in vivo ed in vitro

Studi suggeriscono che:

• La Neurotossicità della sia mediata

β-amiloide

dall’azione dei radicali liberi dell’ossigeno

• Lo stress ossidativo possa aumentare la

produzione di APP

• Che mutazioni di alcune proteine (Preseniline),

correlate con insorgenza precoce di MA,

inducano stress ossidativo neuronale

1

B 2

PROTEINA PRECURSORE DELL’AMILOIDE (APP)

Clivaggio della proteina normale (B1), anomalo (B2) e conseguenze

dell’alterato clivaggio (C)

Taglio enzimatico di Eccesso di produzione

APP alterato di β-amiloide

Cambiamenti neurodegenerativi,

stress ossidativo, fosforilazione di TAU,

morte apoptotica/necrotica

formazione di placche senili

risposte infiammatorie

Alterazione di proteine sinaptiche,

perdita sinaptica,alterazioni neurotrasmettitoriali

Perdita di funzioni

DEMENZA

AD:STADI EVOLUTIVI

Progressione gerarchica della sintomatologia

Fase iniziale: reattiva

Minimo disorientamento temporale

• Iniziale compromissone della memoria recente

“Tip of the tongue”

• Difficoltà nel trovare le parole ( )

• Buona capacità di comprensione

• Aprassia costruttiva per disegni tridimensionali

• Ansia, depressione, negazione di malattia

• Difficoltà sul lavoro: concentrazione, problem-solving

• Assenza di alterazioni motorie

Fase intermedia: neuropsicologica

Disorientamento temporo-spaziale

• Deficit mnesico moderato-grave interferente con

le attività quotidiane

• Chiaro disturbo del linguaggio (parafasie, circum-

locuzioni, deficit di comprensione)

• Aprassia costruttiva, dell’abbigliamento, agnosia

• Alterazioni comportamentali (deliri, wandering)

• Bradicinesia, segni extrapiramidali

• Necessità di essere stimolati alla cura della persona

Fase terminale:neurologico-internistica

• Completa perdita delle abilità cognitive, difficoltà nel

riconoscere volti e luoghi familiari

• Perdita del linguaggio fino a gergo semantico o mutismo

• Rigidità, bradicinesie, crisi epilettiche

• Aggressività, wandering

• Perdita di autosufficienza per lavarsi, vestirsi,

alimentarsi

• Difficoltà a sostenere il capo, a mantenere la stazione

eretta o seduta

• Incontinenza sfinterica

• Comorbidità internistica

Storia naturale della demenza di Alzheimer

Percorso diagnostico per la Demenza di Alzheimer

Valutazione neuropsicologica:

Test di screening Riconoscimento del deficit cognitivo

Batterie complete Profilo cognitivo e livello di gravità

Test specifici Deterioramento di specifiche aree cognitive

Valutazione funzionale: Definizione della gravità della compromissione

Scale di valutazione funzionale. Individuazione della disabilità

(ADL-IADL)

Esami ematochimici:

Routine, Vit. B12 e Ac.folico, funzione tiroidea, indagini genetiche…

Esami strumentali:

Rx Torace Sindromi ipossiche croniche

EEG Forme encefalitiche…

TAC/RM Lesioni vascolari, espansive…

SPECT/PET Stato funzionale cerebrale

Malattia di Alzheimer e Depressione: Lo spettro

AD con

sintomi depressivi

AD senza Pseudodemenza

aspetti depressivi depressiva

AD con

Depressione maggiore

Comorbidità demenza/depressione

DEMENZA vs PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA

DEMENZA PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA

I sintomi cognitivi compaiono per I sintomi depressivi compiono per

primi primi

Perdita della memoria recente e Maggior compromissione della

remota memoria recente

Attenzione e concentrazione Attenzione e concentrazione non

conservate. Tipica risposta: conservate. Paziente non

“non so” cooperativo

Marcata variabilità nella Scarsa variabilità nella

esecuzione di esercizi di uguale esecuzione di esercizi di uguale

difficoltà difficoltà

Presenza di afasia e aprassia Assenza di afasia e aprassia

Assenza di anedonia Presenza di anedonia

I sintomi cognitivi non I sintomi cognitivi rispondono agli

rispondono agli antidepressivi antidepressivi

Demenza Pseudodemenza

Insorgenza improvvisa

Insorgenza insidiosa Progressione rapida

Progressione lenta Consapevolezza del deficit

Paziente non consapevole Disturbi della memoria

Confabulazioni Enfasi della disabilità

Il pz. sminuisce la disabilità Più grave al mattino

sundowning

Presente Umore depresso

Umore incongruo (es. felicità) Frequenti sintomi vegetativi

Non sintomi vegetativi Rischio di suicidio

Basso rischio di suicidio EEG normale

EEG abnorme

Possibili correlazioni tra demenza e depressione

•La depressione è un sintomo prodromico della demenza

•La depressione è un fattore di rischio per la demenza

•La depressione è un fattore causale della demenza

•Le terapie antidepressive sono un fattore di rischio

per la demenza

•La depressione può modificare la soglia per il manifestarsi

della demenza, anticipandone l’età di esordio

Importanza del fattore tempo nel determinismo

depressione-demenza

della comorbidità

•Se la depressione precede di poco tempo la demenza

verosimilmente ne rappresenta un fattore causale e/o

una manifestazione precoce, cioè un sintomo iniziale

della demenza, già presente ma non ancora manifesta

•Se la depressione precede di diversi anni la demenza

verosimilmente è un fattore di rischio

Demenza fronto-temporale (Pick)

Interessamento quasi esclusivo dei lobi frontali e parte

dei temporali che appaiono atrofici con riduzione dei

neuroni e gliosi di corteccia e sost. bianca sottocorticale

Più interessato il sesso femminile.Esordio: 45-60 aa,

insidioso, lento.Disturbi di personalità e comportamento

Maggior compromissione dell’affettività e delle capacità

di giudizio e decisionale. Scarso interessamento iniziale

della memoria e delle funzioni matematiche.

Comportamenti antisociali, impulsività, disinibizione,apatia

distraibilità, cambio nelle abitudini alimentari...

Demenza di PICK (Fronto-temporale)

La Faccia laterale dell’emisfero cerebrale mostra l’allargamento dei solchi

e la netta separazione tra aree colpite ed aree indenni

Faccia mediale dell’emisfero cerebrale dello stesso paziente

Si noti il brusco passaggio tra zona atrofica e zona preservata

DEMENZA A CORPI DI LEWY (LBD)

La forma degenerativa più frequente dopo quella di

Alzheimer(10-15%)

Corpi di Lewy: inclusioni citoplasmatiche eosinofile

(frammenti proteici fosforilati) non patognomiche,

presenti talvolta anche in altre forme di demenza (AD,

Parkinson, VD)

Nel Parkinson: presenti nei nuclei del tronco (S. Nera,

Meynert, L. Coeruleus)

Nella LBD: presenti diffusamente anche nella corteccia

ed ippocampo CLINICA

Esordio subdolo ma rapidamente evolutivo,fluttuazioni della

performance cognitiva e funzionale: episodi improvvisi di

disinteresse agli stimoli esterni con sopore. Estrema

variabilità dello stato di vigilanza e della durata di tali

stato pseudo-catatonico

episodi (minuti o ore)

Deficit visuo-spaziali: allucinazioni visive

Alterazioni dellle capacità esecutive:Alterazioni motorie

Parkinsonismo: bradicinesia,rigidità,tremore

Disturbi dell’umore: ansia, depressione, angoscia

Diagnosi differenziale (MA/MP/LBD):

Nella MA iniziale più rari i sintomi psicotico-allucinatori

Nella MP i sintomi cognitivi molto più tardivi

Criteri diagnostici della Demenza a Corpi di Levy

Caratteristica centrale: Demenza decadimento cognitivo

progressivo, deficit attentivo, delle funzioni esecutive,

delle abilità vsuo-spaziali, in seguito anche della memoria

Caratteristiche “Core”:fluttuazioni cognitive con deficit di

attenzione e vigilanza; allucinazioni visive; parkinsonismo

Caratteristiche di supporto : cadute e sincopi ricorrenti;

Disfunzione autonomica severa (ipotensione ortostatica, IU)

Minore atrofia del lobo temporale (RM) rispetto alla MA

Malattie con corpi di Lewy

Motori Disturbi Cognitivo-comportamentali

PD LBD

Demenza di Parkinson (PD)

8 – 80% dei casi di morbo di Parkinson. Grave impoverimento

cellulare e gliosi reattiva della substanzia nigra e testa del caudato.

Grave deficit di: dopamina, noradrenalina, serotonina, acetilcolina

Dopamina: Inibizione delle strutture extrapiramidali.

Noradrenalina: Regolazione del tono dell’umore

Serotonina: Azione analgesica, regolazione del tono dell’umore

tono vascolare, ritmo sonno-veglia…

Acetilcolina: Elaborazione della memoria e delle funzioni cognitive

Sintomatologia: bradipsichismo, deficit funzioni esecutive, diminuita

attenzione e concentrazione, alterata capacità di

critica e giudizio, allucinazioni, depressione

Motilità: rigidità, tremore, bradicinesia

IDROCEFALO NORMOTESO

1-6% di tutte le demenze. Netta predilezione età avanzata (>70)

Alterato riassorbimento del liquor ad opera dei villi aracnoidei.

Inizialmente: Aumento della pressione endocranica

Successivamente: Progressiva dilatazione compensatoria delle

cavità ventricolari.

Triade sintomatologica: Disturbi dell’andatura (Atassia, retro-

pulsione. Andatura sempre più lenta,

incerta, a zig-zag.

Incontinenza urinaria (talvolta doppia)

Deterioramento mentale ( deficit della

memoria, disturbi comportamentali tipo

apatia, indifferenza emotiva, ostilità,

aggressività, ansia fino a psicosi)

Differenze tra demenze corticali e sottocorticali

Funzioni D.Corticali D.Sottocorticali

Linguaggio Afasia Disartria, ipofonia

Motilità normale Precoce compromissione

Sintomi extrapiramidali

tremore rigidità acinesia

Affettività Disinibizione o Apatia

Indifferenza

Cognitività Deficit corticali Bradifrenia

Giudizio critico

Pensiero astratto

DEMENZE VASCOLARI (DM)

Criteri diagnostici (NINDS-AIREN)

•Segni di importante interessamento cerebrovascolare

neuroimaging

agli esami di infarti multipli

infarti singoli strategici

emorragie/lacune multiple

lesioni della sostanza bianca

•Segni neurologici focali

•Rapporto temporale (~ 3mesi) tra sviluppo di un ictus e

insorgenza della demenza

•Diminuzione “a gradini” delle funzioni cognitive

•Sviluppo improvviso della demenza

DEMENZA MULTI-INFARTUALE

Ricorrenza di attacchi ischemici transitori o episodi ictali

seguiti a breve tempo dall’insorgenza di demenza.

Lesioni di tipo ischemico nei territori dell’arteria cerebrale

media/posteriore localizzate prevalentemente a livello corticale.

Causa più comune: tromboembolismo cardiaco/arterioso

Andamento pogressivo con evoluzione a scalini


PAGINE

67

PESO

6.24 MB

AUTORE

kalamaj

PUBBLICATO

+1 anno fa


DETTAGLI
Esame: Geriatria
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - 6 anni)
SSD:
Università: Foggia - Unifg
A.A.: 2012-2013

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher kalamaj di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Geriatria e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Foggia - Unifg o del prof Vendemiale Gianluigi.

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