Che materia stai cercando?

Anteprima

ESTRATTO DOCUMENTO

QUADRI MORFOLOGICI DI DANNO EPATICO

3) Infiammazione

Infiltrazione di cellule della flogosi acuta o cronica (epatite) e si

associa spesso a necrosi (di solito ne è una conseguenza).

L’infiltrazione di linfociti T sensibilizzati ad antigeni dell’epatocita

è causa comune di danno epatico, specialmente nel corso di

Infezioni virali.

Nella necrosi focale, macrofagi spazzini possono ritrovarsi in

gruppi nell’ambito di un parenchima peraltro normale.

Granulomi: da corpi estranei, microorganismi, farmaci.

QUADRI MORFOLOGICI DI DANNO EPATICO

4) Rigenerazione

La rigenerazione epatica si ritrova in tutti i processi patologici

epatici, tranne in quelli fulminanti.

Caratterizzata da un aumento delle mitosi, ispessimento delle

travate epatocellulari, disorganizzazione della struttura dell’organo.

L’unità anatomica costituita dal canale di Herring e dal duttuolo

biliare costituisce un compartimento di riserva in caso di

danno parenchimale grave.

Proliferazione biliare: numero eccessivo di dotti biliari nell’interno

degli spazi portali.

Può determinare restitutio ad integrum oppure essere patologica

come nella cirrosi.

QUADRI MORFOLOGICI DI DANNO EPATICO

5) Fibrosi

Il tessuto fibroso si forma in risposta alla flogosi o all’insulto

tossico diretto.

La fibrosi è un processo irreversibile.

Inizialmente si ha fibrosi periportale, pericentrolubulare, o

negli spazi di Disse.

Permanendo la fibrosi, il fegato viene suddiviso in noduli di

epatociti rigeneranti, circondati da tessuto cicatriziale

(cirrosi). MALATTIE INFETTIVE DEL FEGATO

Le malattie infiammatorie del fegato sono preponderanti

nella pratica clinica.

Virtualmente, ogni noxa del fegato può uccidere gli epatociti

e richiamare cellule infiammatorie.

Fra le malattie infiammatorie dominano le infezioni:

- primarie (epatiti virali)

- secondarie (tubercolosi miliare, malaria, salmonellosi)

EPATITI VIRALI

Il fegato può essere interessato anche da infezioni virali

sistemiche:

• mononucleosi infettiva (da virus di Epstein Barr)

• citomegalovirus (neonato e pz. Immunodepresso)

• febbre gialla (paesi tropicali)

Si riferisce comunque il termine di epatite virale ad

infezioni epatiche causate da un gruppo di virus con

particolare epatotropismo.

VIRUS EPATICI MAGGIORI

DECORSO CLINICO DELL’EPATITE ACUTA

• Periodo di incubazione : è il tempo che intercorre tra il momento dell'infezione e l'esordio dei

sintomi clinici; varia in base al tipo di agente virale.

• Periodo preitterico : caratterizzato dalla presenza di sintomi aspecifici, quali stanchezza,

mancanza di appetito, nausea, dolore epatico. Dura solitamente pochi giorni.

• Periodo itterico : compaiono la tipica colorazione giallastra della cute e delle sclere (ittero), la

colorazione scura delle urine (color marsala), feci ipocoliche, prurito; tendono invece a scomparire i

sintomi della fase preitterica. Gli esami del sangue evidenziano un aumento molto spiccato delle

transaminasi (fino a 2-3.000 U [valori normali 0-45 U]) e della bilirubina coniugata e iperglobunemia.

Questa fase ha una durata variabile da 2 a 4 settimane.

• Periodo della convalescenza

: la malattia può evolvere favorevolmente e concludersi con la

progressiva riduzione delle transaminasi fino a valori di normalità (il che può avvenire nell'arco

L’epatite A e l’epatite E si comportano sempre

di alcuni mesi); ciò indica l'avvenuta guarigione.

in questo modo, salvo in alcuni casi in cui la malattia è talmente violenta (fulminante) da portare

a morte il paziente in pochi giorni. Le epatiti B, Delta e C possono invece guarire entro 6 mesi,

ma possono anche persistere oltre tale periodo. In quest’ultimo caso si parla di epatite cronica.

EPATITE VIRALE A (HAV)

Virus a singolo filamento di RNA con capside icosaedrico

Causa una epatite benigna e autolimitantesi. Nella maggior parte

dei casi è asintomatica. Nell1% dei casi: epatite fulminante

E’ causa di circa il 25% di tutte le epatiti acute nel mondo.

Periodo di incubazione: 14-45 giorni

Si trasmette con l’acqua e cibi contaminati (frutti di mare crudi).

Non provoca epatite cronica né stato di portatore.

EPATITE VIRALE A (HAV)

Il virus è presente nelle feci per 2-3 settimane prima e 1

settimana dopo l’insorgenza dell’ittero

epidemie in scuole da inquinamento oro-fecale.

La viremia è transitoria: durante il periodo di incubazione

e i primi giorni sintomatici

di rado l’HAV provoca epatiti da trasfusioni.

DIAGNOSI SIEROLOGICA

Anticorpi specifici contro il virus, che si formano dopo che questo ha infettato

l'organismo. Questi anticorpi possono essere di due tipi:

-HAV-Ab IgM: indicano infezione acuta; scompaiono dopo la guarigione

(pochi mesi).

-HAV-Ab IgG: indicano infezione pregressa; restano positivi tutta la vita e

proteggono da future reinfezioni.

EPATITE VIRALE B (HBV)

Virus a doppio filamento di DNA con capside

Può provocare diverse forme di epatite:

• Epatite acuta

• Epatite cronica non progressiva

• Malattia progressiva cronica che esita in cirrosi

• Epatite fulminante con necrosi epatica massiva

• Stato di portatore asintomatico con o senza progressione

• HBV fornisce il substrato per superinfezione da HDV.

Portatori sani nel mondo: 300 milioni.

Periodo di incubazione: 4-26 settimane

EPATITE VIRALE B (HBV)

EPIDEMIOLOGIA

E’ presente nel sangue nelle ultime fasi del periodo di incubazione

e durante le fasi attive e croniche, in tutti i fluidi corporei,

eccetto le feci.

Può essere trasmessa con sperma, saliva, latte materno, versamenti.

E’ chiamata “epatite da siero”.

Fattori di rischio:

• trasfusioni

• prodotti ematici

• dialisi

• punture accidentali con aghi infetti

• uso di droghe intravenose

• omosessualità

Trasmisssione verticale: dalla madre al neonato (in regioni

endemiche come l’Africa) portatore sano

EPATITE VIRALE B (HBV)

VIROLOGIA

Virione maturo o “particella di Dane” è formato da due strati:

1) Capside esterno (o envelope) costituito da lipidi e glicoproteine

“Core” o nucleocapside contenente il DNA virale, la DNA pol e

2) proteine virali C codifica la proteina capsidica del core

HBcAg e HBeAg

P codifica per la DNA pol

S codifica per le glicoproteine dello

envelope

HBsAg (gp27, gp36, gp42)

X codifica un gene transattivante

HbxAg.

Geni transattivati: geni virali,

b

interferone e MHC, virus dell’HIV.

EPATITE VIRALE B (HBV)

PATOGENESI • Fase proliferativa:

esposizione di HBsAg e

HBcAg

Ruolo di MHC di classe I

Distruzione degli epatociti

• Fase integrativa:

Integrazione del genoma

virale

Comparsa di anticorpi

antivirali

Termine dell’infettività

Comparsa di mutanti non

producenti HBeAg

epatite fulminante

EPATITE VIRALE B (HBV)

PATOGENESI

Il virus HBV possiede antigeni di superficie e antigeni centrali, mentre la cellula epatica presenta

sulla sua superficie delle strutture che sono capaci, grazie alla loro forma, di stabilire un legame con

l’antigene all’interno

di superficie del virus. Quando questo legame si è stabilito il virus penetra della

cellula ed in essa si moltiplica: come risultato la cellula si riempie di antigeni virali, in particolare di

antigeni centrali, i quali compaiono anche sulla sua superficie.

A questo punto entrano in azione i linfociti T e B. I linfociti T si legano (grazie ad un recettore) alle

strutture virali presenti sulla superficie della cellula: il risultato è la distruzione della cellula

(riconosciuta come qualcosa di estraneo) e dei virus in essa contenuti. Questo processo determina

l’aumento delle transaminasi nel sangue, ma è anche il processo che porta alla guarigione perchè il

virus viene eliminato.

Contemporaneamente i linfociti B producono degli anticorpi capaci di legarsi agli antigeni

superficiali del virus. In tal modo i virus che fuoriescono dalle cellule epatiche non ancora attaccate

dai linfociti B (oppure che circolano ancora nel sangue) non possono più legarsi alla cellula e quindi

infettarla: il soggetto è immune (cioè una nuova infezione non potrà più "attecchire"). Perciò la

l’espressione

malattia non è altro che della reazione del nostro sistema immunitario contro le cellule

infettate dal virus: è insieme danno e processo di guarigione.

Allo stesso modo di HBV si comporta il virus dell'epatite C (HCV), mentre nel caso dell'epatite A

(HAV), dell'epatite E (HEV) e dell'epatite Delta (HDV) le cose vanno in maniera un poco diversa.

Questi tre virus sono essi stessi capaci di uccidere le cellule epatiche, mentre i leucociti intervengono

nell’epatite

per bloccare il virus quando il danno è già iniziato. In altri termini B e C abbiamo prima

l’infiammazione nell’epatite

e poi la necrosi; Delta, A ed E abbiamo prima la necrosi e poi

l’infiammazione. EPATITE VIRALE B (HBV)

DIAGNOSI SIEROLOGICA

EPATITE VIRALE B (HBV)

DIAGNOSI SIEROLOGICA

EPATITE VIRALE B (HBV)

DIAGNOSI SIEROLOGICA

INFEZIONE ACUTA

EPATITE VIRALE B (HBV)

DIAGNOSI SIEROLOGICA

INFEZIONE CRONICA

EPATITE VIRALE B (HBV)

DIAGNOSI SIEROLOGICA

* HBsAg: è l'antigene di superficie del virus. La sua presenza indica lo stato di infezione, e tutte le

persone che risultano HBsAg positive sono da considerarsi potenzialmente infettanti.

* HBsAb: è l'anticorpo contro l'antigene di superficie. La sua presenza indica protezione

dall'infezione (immunizzazione). Si riscontra dopo guarigione da una infezione, oppure dopo la

vaccinazione.

* HBcAg: è un antigene della parte centrale del virus (core), ed è l'unico marcatore che non si

riscontra mai nel sangue, ma solo nelle cellule del fegato.

* HBcAb-IgM: questo anticorpo si riscontra solo nelle fasi di attiva replicazione del virus, per cui

risulta positivo nelle forme acute e nelle forme croniche riacutizzate.

* HBcAb-IgG: dopo un contatto con il virus, indipendentemente dall'esito dell'infezione, questo

anticorpo rimane positivo per tutta la vita, per cui la sua presenza indica l'avvenuto contatto con il

virus.

* HBeAg: è l'antigene del nucleocapside del virus (core), e la sua presenza indica attiva

replicazione virale. Lo si riscontra nella fase iniziale delle epatiti acute e in alcune forme di epatite

cronica.

* HBeAb: è l'anticorpo diretto contro l'HBeAg; la sua presenza non impedisce tuttavia l'evoluzione

verso la forma cronica.

* HBV-DNA: è il genoma del virus, ed è l'indicatore più sensibile della replicazione virale. La sua

presenza indica sempre attività dell'infezione. Per definizione il portatore sano sarà sempre HBV-

DNA negativo. EPATITE VIRALE C (HCV)

Virus a singolo filamento di RNA con capside

Periodo di incubazione: 2-26 settimane.

Oltre a dare un’epatite cronica, progredisce verso la malattia

cronica , ed eventualmente verso la cirrosi, in più del 50%

dei casi.

L’HCV, con 4 milioni di individui infetti negli Stati Uniti

d’America e più di 1 milione in Italia, è quindi diventata anche

nel mondo occidentale una delle più diffuse ed importanti

cause di malattia cronica del fegato.

EPATITE VIRALE C (HCV)

MODALITA’ DI TRASMISSIONE

Il virus si trasmette prevalentemente con il sangue:

• Post-trasfusionale

• Tossicodipendenza

• Esposizione professionale: contaminazione accidentale con

materiale infetto

• Trasmissione parenterale inapparente: dentista, estetista, etc.

•Trasmissione sessuale: è possibile, ma risulta molto meno

frequente rispetto all'HBV

•Trasmissione verticale: poco frequente

EPATITE VIRALE C (HCV)

VIROLOGIA

Il genoma virale è costituito da una molecola di RNA lineare

ad elica singola, con polarità positiva di circa 9,5 kb, che è in

grado di codificare la sintesi di

• proteine strutturali (una proteina del nucleocapside e due

proteine del rivestimento esterno) e di

•proteine non-strutturali, importanti per la replicazione virale

(includono una proteasi virale, una elicasi e una RNA-

polimerasi RNA-dipendente).

EPATITE VIRALE C (HCV)

VIROLOGIA

A causa della scarsa fedeltà di trascrizione della RNA

polimerasi, il virus è intrinsecamente instabile.

Dà luogo a continui genotipi e sottotipi che determinano la

mancanza di protezione da parte degli anticorpi.

Inoltre l’HCV è in grado di sfuggire alla risposta antivirale

cellulare mediata da IFN-gamma.

-> la conseguenza sono ripetuti episodi di danno epatico, che

risultano dalla riattivazione di una preesistente infezione o

dall’emergere di un ceppo endogeno mutato.

EPATITE VIRALE C (HBC)

DIAGNOSI SIEROLOGICA

EPATITE VIRALE C (HBC)

DIAGNOSI SIEROLOGICA

EPATITE VIRALE D (HDV)

Virus a singolo filamento di RNA con capside

E’ difettivo, ha bisogno del capside di HBV (HBsAg) per

replicarsi.

Singola proteina, antigene delta (HDVAg)

Periodo di incubazione: 4-7 settimane.

EPATITE VIRALE D (HDV)

EPIDEMIOLOGIA

L'HDV ha una infettività molto elevata; si trasmette per via

parenterale allo stesso modo di HBV e HCV.

Due modalità di infezione HDV:

• coinfezione acuta

epatite acuta con guarigione (90%)

• superinfezione di un portatore cronico HBV con HDV

1) trasformazione di un’epatite cronica in e. fulminante

2) e. acuta severa in un portatore sano di HBV

3) forte tendenza all’instaurarsi di una malattia cronica,

che spesso esita in cirrosi.

EPATITE VIRALE D (HDC)

DIAGNOSI SIEROLOGICA

L’HDV RNA è dosabile nel siero poco prima e all’inizio

della malattia acuta sintomatica

Le IgM-anti-HDV compaiono tardivamente e per breve tempo.

Nella coinfezione, si trovano sia IgM-anti-HDVAg che

anti-HBcAg. l’HBsAg è presente nel siero e le igG-

Nella superinfezione,

Anti-HDv persistono per mesi.

EPATITE VIRALE E (HEV)

Virus a singolo filamento di RNA non capsulato

Singola antigene (HEVAg): può essere identificato negli epatociti durante

l’infezione attiva

Periodo di incubazione: 2-8 settimane.

La trasmissione del virus è di tipo oro-fecale, analogamente a quanto

avviene per l’HAV

La fonte principale di infezione è costituita dall'acqua contaminata.

Il virus è attualmente diffuso solo nei Paesi Asiatici, nell'America Centrale

e nell'Africa del Nord;

Malattia dei giovani adulti.

Non tende a cronicizzare.

EPATITE VIRALE E (HEV)

DIAGNOSI SIEROLOGICA

L’RNA di HEV ed i virioni possono essere dimostrati nelle

feci e nel fegato prima della comparsa della malattia

I livelli di transaminasi aumentano in corrisppondenza

della comparsa dei sintomi e dell’incremento di igM-anti-HEV.

I sintomi scompaiono in 2.4 settimane, quando compaiono

le IgG-anti-HEV. EPATITE VIRALE

SINDROMI CLINICO-PATOLOGICHE

• Infezione asintomatica acuta con guarigione, diagnosi solo

sierologica

• Epatite acuta sintomatica con guarigione

• Epatite cronica, con o senza evoluzione cirrotica

• Epatite fulminante, con necrosi epatica submassiva o massiva

EPATITE CRONICA

Insieme di patologie caratterizzate dalla combinazione di necrosi

epatica ed infiammazione di gravità variabile, che persistono per

più di 6 mesi.

La diagnosi si basa sulle informazioni cliniche, sierologiche e

istologiche.

Può essere non progressiva (o solo lentamente) oppure, nelle

forme più gravi, portare alla cirrosi.

EPATITE CRONICA

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

• VIRALI

Epatite B(con o sovrainfezione da HDV)

Epatite C

• FARMACI E TOSSINE

Metildopa

Nitrofurantoina

Isoniazide

Alotano

Alcool

• AUTOIMMUNE

• EMOCROMATOSI

• DISORDINI GENETICI

Malattia di Wilson

a1-antitripsina

Deficit di

• DANNO COLESTATICO

Cirrosi biliare primitiva

Colangite sclerosante idiopatica

EPATITE CRONICA

ASPETTI MORFOLOGICI

• NECROSI

Periportale (piecemal necrosis)

A ponte

Focale

• INFIAMMAZIONE

Cellule infiammatorie negli spazi portali

• FIBROSI

Periportale

A ponte EPATITE CRONICA DA HBV

La patogenesi è da ricondurre ad una risposta immunitaria

insufficiente ad eliminare le cellule infette.

Fattori predisponenti:

• Infezione lieve o anitterica

• Periodo di incubazione lungo

• Immunosoppressione

• Predisposizione genetica

• Infezione nella prima infanzia

EPATITE CRONICA AUTOIMMUNE

PATOGENESI

Suscettibilità genetica

Associazione con varianti alleliche B8 o DRW3, codificanti per

un peptide di MHC classe II, in corrispondenza del sito di

presentazione dell’antigene ai linfociti T helper CD4 + .

Alcuni antigeni esogeni espongono epitopi comuni a

quelli di antigeni epatocitari o delle cellule biliari

sviluppo di autoanticorpi

• Anti-muscolo liscio (SMA) e anti-nucleo (ANA)

• Anti-microsomi del fegato e del rene, tipo 1 (anti-LKM1

(Anti Liver Kidney Michrosomes)

• Anti-antigeni solubili del fegato e del pancreas (anti-SLA/LP)

(Anti Soluble Antigens/Liver Pancreas) (citocheratine 8 e 18)

EPATITE CRONICA AUTOIMMUNE

PATOGENESI

Diseregolazione immunologica

(in assenza di varianti alleliche MCH)

Disregolazione linfociti T soppresori

sintesi eccessiva di IgG contro antigeni epatici (autoanticorpi)

complessi immuni, i quali, mediante i loro recettori per

Fc, fissano le cellule Natural Killer, determinando la citolisi

con meccanismo di cito-tossicità anticorpo mediato

EPATITE CRONICA AUTOIMMUNE

SEGNI CLINICI E DI LABORATORIO

• Predominanza nel sesso femminile (70%): donne giovani e in peri-

menopausa

• Assenza di marker sierologici

• Elevali livelli di IgG (> 2,5 mg/dl)

• Alti livelli di autoanticorpi

• Nel 60% dei casi associata a:

artrite reumatoide, rush cutanei, tiroidite, sindrome di Sjogren, colite

ulcerosa MALATTIE EPATICHE CAUSATE

DA FARMACI E DA TOSSINE

Il fegato converte i farmaci da composti liposolubili in

composti idrosolubili.

Sistemi enzimatici: citocromo P450 del reticolo endoplasmico e

sistema microsomiale

Fase 1: Biotrasformazione per aggiunta o esposizione di gruppi

reattivi (ossidazioni, riduzione e idrolisi)

Fase 2: Coniugazione (con acido glucuronico o acido solforico)

MALATTIE EPATICHE CAUSATE

DA FARMACI E DA TOSSINE

Farmaci e tossine possono determinare un danno epatico

mediante:

• tossicità diretta

• conversione epatica di un agente estraneo introdotto in una

tossina attiva

• meccanismo immunitario, quando un farmaco agisce come

aptene e converte una proteina cellulare in un immunogeno

MALATTIE EPATICHE CAUSATE

DA FARMACI E DA TOSSINE

Le reazioni ai farmaci possono essere classificate come:

• prevedibili (o estrinseche), dovute ad un accumulo di una

dose sufficiente nel fegato

• imprevedibili (o idiosincrasiche), dovute alla predisposizione del

soggetto a scatenare la risposta immunitaria o a convertire

un farmaco in una tossina attiva.

MALATTIE EPATICHE CAUSATE

DA FARMACI E DA TOSSINE

Reazioni prevedibili

Tetracloruro di carbonio, tossine dell’Amanita phalloides, alcool

Reazioni imprevedibili

Clorpromazina: induce colestasi in soggetti in cui è ridotta la

velocità di metabolizzazione del farmaco

Alotano: può causare un’epatite immuno-mediata, in seguito a

somministrazioni ripetute

Allopurinolo: epatite granulomatosa

MALATTIE EPATICHE CAUSATE

DA FARMACI E DA TOSSINE

• L’epatite si può manifestare subito dopo l’esposizione o

impiegare diverse settimane

• La lesione epatica può assumere l’aspetto di necrosi

epatocitaria e di colestasi, oppure presentarsi come una

subdola disfunzione epatica

• L’epatite cronica indotta da farmaci è indistinguibile dall’epatite

virale cronica studio dei marker virali

• Si risolve con la sospensione del farmaco responsabile

EPATOPATIA ALCOLICA

• L’abuso di alcool è il principale responsabile di epatopatia

nella maggior parte dei paesi occidentali.

L’abuso di alcool provoca 200.000 decessi all’anno e

rappresenta la quinta causa di morte.

EPATOPATIA ALCOLICA

Steatosi alcolica (fegato grasso)

In seguito ad assunzione di moderate quantità di alcool.

Microvescicolare

Macrovescicolare: dapprima centrolubulare, poi intero lobulo

Fegato aumentato di volume (4-6 kg), giallastro, molle ed untuoso

Finché non appare la fibrosi (dapprima solo centrolobulare) la

steatosi è reversibile, se l’ingestione di alcool cessa.

EPATOPATIA ALCOLICA

Epatite alcolica

Rigonfiamento balloniforme (dovuto ad accumulo di grassi, acqua

e proteine normalmente eliminate) e necrosi

Corpi di Mallory: accumuli di filamenti intermedi di citocheratine

visibili come inclusioni citoplasmatiche esosinofile perinucleari;

presenti anche nella malattia di Wilson, cirrosi biliare primitiva,

sindromi colestatiche croniche, ca epatocellulare

Infiltrato di neutrofili che permeano il lobulo

Fibrosi perisinusoidale e perivenulare; talvolta periportale

Fegato rossastro con aree giallastre (per accumuno di bile)

EPATOPATIA ALCOLICA

Cirrosi alcolica

Fibrosi a ponte: dalla vena centrolobulare agli spazi portali e fra gli

spazi portali

Micronoduli di parenchima in rigenerazione e macronoduli

Il fegato progressivamente perde l’accumulo di grasso, diventa bruno,

grinzoso. Spesso insorge stasi biliare e scompaiono i corpi di Mallory.

METABOLISMO DELL’ALCOOL

MICROSOMI Citocromo P450

CITOSOL NAD NADH MITOCONDRI

Acetaldeide

Etanolo CH COH

CH CH OH NAD

3

3 2 Alcool deidrogenasi NADH

PEROSSISOMI Aldeide deidrogenasi

Catalasi Acido acetico

CH COOH

3

EPATOPATIA ALCOLICA

PATOGENESI

Consumo di 80 g/die steatosi

(cioè 8 birre)

Consumo tra 80 e 160 g/die epatopatia e cirrosi

(per 10-20 anni)

Le donne presentano una maggiore predisposizione al danno

epatico da alcool per minori livelli di alcool deidrogenasi della

mucosa gastrica.

Anche se la steatosi e l’epatite alcolica possono precedere

l’insorgenza della cirrosi, talvolta la cirrosi può svilupparsi

senza precedenti steatosi o epatite alcolica.

non si possono definire i limiti superiori di

assunzione di alcool

EPATOPATIA ALCOLICA

PATOGENESI

Steatosi

• Malnutrizione aumento catabolismo lipidico a livello

periferico incremento apporto acidi grassi al fegato

• La trasformazione di etanolo in acetaldeide e di acetaldeide in

acido acetico converte la forma ossidata del nicotinamide adenin

dinucleotide (NAD) nella forma ridotta (NADH)

stimolazione della biosintesi lipidica

• Nel mitocondrio diminuisce l’ossidazione degli acidi grassi

• L’acetaldeide forma addotti con la tubulina diminuzione

della liberazione di lipoproteine di origine epatica

EPATOPATIA ALCOLICA

PATOGENESI

Epatite alcolica

Effetto tossico diretto mediato da:

• lesioni mitocondriali

• Produzione di ROS (reactive oxygen species) in seguito all’induzione

dell’attività del citocromo P450.

• Formazione di addotti tra acetaldeide e proteine cellulari

nuovi antigeni risposta immunitaria

EPATOPATIA ALCOLICA

PATOGENESI

Cirrosi alcolica

Fibrosi perisinusoidale: deposizione di collagene negli spazi di Disse

ad opera delle cellule stellate di Ito (miofibroblasti).

Causata da un effetto tossico diretto sulle cellule di Ito, o mediata da

metaboliti dell’alcool o mediata da citochine (risposta infiammatoria).

EPATOPATIA ALCOLICA

PATOGENESI

Epatotossicità dell’alcool e dei suoi sottoprodotti

• Squilibrio tra catabolismo e sintesi lipidica epatica: steatosi

• Induzione del citocromo P450: aumentata trasformazione di altre sostanze in

metaboliti tossici

• Ossidazione dell’alcool da parte del sistema ossidante microsomiale (MEOS): produzione

di radicali liberi che interagiscono con le membrane e le proteine

• Interferenza diretta dell’alcool con la funzione mitocondriale e microtubulare

• Alcool ed acetaldeide determinano la formazione di complessi acetaldeide-proteine:

danneggiamento di membrana e citoscheletro e formazione di neoantigeni epatici

EPATOPATIA ALCOLICA

PATOGENESI

Epatotossicità dell’alcool e dei suoi sottoprodotti

• Deposito di collagene ad opera delle cellule di Ito è dovuto a:

• attivazione delle cellule di Kupffer e conseguente rilascio di citochine proinfiammatorie

(IL-1, IL-6, TNF-a, TGF-b)

• amplificazione dello stimolo indotto da citochine ad opera del PAF, un lipide lecitina-

correlato prodotto da cellule endoteliali e cellule di Kupffer

• azione dei granulociti neutrofili, richiamati all’interno del parenchima epatico dalle

citochine

• Azione sulle cellule endoteliali dei sinusoidi:

• Rilascio di endoteline vasocostrittrici che determinano contrazione delle cellule di Ito

con riduzione della perfusione ed anossia locoregionale

EPATOPATIA ALCOLICA

DECORSO CLINICO

La steatosi epatica è di solito asintomatica.

Può esservi lieve aumento della bilirubina sierica e della fosfatasi

alcalina.

L’astensione dall’alcool e una dieta adeguata determinano guarigione

L’epatite alcolica insorge invece come un episodio acuto.

Malessere, anoressia, perdita di peso, dolore all’ipocondrio dx, lieve

epatomegalia, iperbilirubinemia, aumento della fosfatasi alcalina e

leucocitosi neutrofila.

L’evoluzione può essere verso la morte nel 10-20% dei casi o dopo

pochi anni verso la cirrosi.

EPATOPATIA ALCOLICA

DECORSO CLINICO

La cirrosi alcolica è caratterizzata dai sintomi dell’epatopatia:

• ittero

• aumento transaminasi

• iperbilirubinemia

• incremento fosfatasi alcalina

• ipoalbuminemia

e complicanze tipiche dell’ipertensione portale:

• emorragie da varici esofagee

• ascite

• distensione addominale

• estremità assottigliate

• caput medusae

• anemia (da malassorbimento di folati vitamina B )

12

EPATOPATIA ALCOLICA

PATOGENESI

Conseguenze della tossicità dell’alcool a livello sistemico

• Danno cronico sulla mucosa gastro-intestinale:

• malnutrizione

• endotossine batteriche e immesse nel circolo portale danno epatico

La malnutrizione nell’alcolista cronico:

• alcool come fonte principale di calorie nella dieta

• pancreatite cronica

• malassorbimento di vitamine (come la B ) per danno diretto sulla

12

mucosa gastro-intestinale

INSUFFICIENZA EPATICA

• E’ la conseguenza più severa di una epatopatia

• Deve essere compromessa più dell’80-90% della funzionalità epatica

• Può insorgere dopo anni di una epatopatia cronica progressiva o

dopo danni parenchimali acuti ripetitivi

• Può essere scatenata da una malattia intercorrente come:

Emorragia gastroenterica

Infezione sistemica

Stress severi (chirurgia importante, scompenso cardiaco)

INSUFFICIENZA EPATICA

Le alterazioni morfologiche che determinano insufficienza epatica

sono tre:

• necrosi epatica massiva

• epatopatie croniche

• insufficienza epatica senza necrosi evidente

INSUFFICIENZA EPATICA

CAUSE

• Necrosi epatica massiva da:

• Epatite virale fulminante (8% HBV, mai HCV)

• Farmaci:

• acetominofene

• alotano

• rifampicina, isoniazide

• inibiori delle monoaminoaìossidasi (MAO)

• tetracloruro di carbonio

• veleno di Amanita phalloides

Una necrosi epatica massiva è dovuta ad una tossicità diretta o a

meccanismi immuno-mediati (trombizzazione dei sinusoidi dovuta alla

precipitazione intravasale di immunocomplessi).

INSUFFICIENZA EPATICA

CAUSE

• Malattia epatica cronica da:

• Epatiti croniche in cirrosi cause più frequenti

• Malattia alcolica in cirrosi

• Disfunzioni epatiche in assenza di necrosi conclamata:

• Sindrome di Reye (disfunzione mitocondriale a livello epatico ed

encefalico in seguito a trattamento di bambini con stato

febbrile virale [varicella, rosolia] trattati con aspirina)

• tossicità da tetracicline

• fegato grasso acuto della gravidanza

INSUFFICIENZA EPATICA

MANIFESTAZIONI CLINICHE E SEGNI DI LABORATORIO

• Ittero

• Ipoalbuminemia edemi generalizzati

• Iperammonemia danno encefalico

• Fetor hepaticus (odore dell’alito dolce e aspro, da “mele marce”):

da mercaptani ottenuti dalla metionina per azione di batteri

intestinali e dallo shunt porto-sistemico

• Iperestrogenismo eritema palmare (per vasodilatazione locale)

angiomi aracnei (teleangiectasie cutanee)

ipogonadismo e ginecomastia (nel maschio)

amenorrea (nella donna)

• Diatesi emorragica da deficit di fattori II, VII, IX e X

emorragie gastrointestinali

INSUFFICIENZA EPATICA

COMPLICANZE

• L’80% dei pazienti muore nel lasso di settimane o mesi

COMPLICANZE

• Encefalopatia epatica (da iperammonemia ed edema cerebrale):

Iperriflessia

Asterissi: movimenti rapidi, non ritmici di flesso-estensione

della testa e delle estremità

Disturbi della coscienza, stato confusionale fino al coma

• Sindrome epatorenale:

Insufficienza renale acuta da ipoperfusione renale, associata ad

estesa vasocostrizione renale

Oliguria

Iperazotemia e ipercreatininemia

CIRROSI EPATICA

La cirrosi epatica è una profonda ed irreversibile alterazione della

architettura lobulare e vascolare del fegato che rappresenta il risultato

di un processo di fibrosi riparativa associata a rigenerazione epatocitaria

nodulare.

Dal punto di vista morfologico e funzionale è caratterizzata da:

• distruzione della normale architettura epatica e sua sostituzione con

tessuto nodulare (micronoduli: < 3 mm; macronoduli: da 3 mm a diversi

cm di diametro)

• aumento del tessuto fibroso, con setti tra i noduli e dentro i noduli

che strozzano le cellule

• turbe del flusso ematico: ipertensione portale con formazione di shunt

porto-sistemici e salto funzionale del fegato

CIRROSI EPATICA

CAUSE

• Malattia epatica alcolica 60-70%

• Epatite virale 10%

• Malattie delle vie biliari 5-10%

• Emocromatosi primitiva 5%

• Malattia di Wilson rara

a

• Deficit di -antitripsina rara

1

• Cirrosi criptogenetica 10-15%

CIRROSI EPATICA

PATOGENESI

• La fibrosi è dovuta ad una progressiva deposizione di collageni

interstiziali I e III in tutte le porzioni del lobulo a partire dagli

spazi portali (dove sono normalmente presenti) con setti delicati o

grossolani

• I vasi neoformati all’interno dei setti mettono in comunicazione i vasi

portali (arterie epatiche e vene portali) con le arterie terminali, in

modo che il sangue “salta” il parenchima epatico

• La continua deposizione di collagene all’interno degli spazi di Disse

chiude le fenestrature delle cellule endoteliali trasformando i

sinusoidi in capillari e compromettendo soprattutto la secrezione

di proteine (albumina, fattori della coagulazione, lipoproteine)


PAGINE

161

PESO

9.08 MB

AUTORE

kalamaj

PUBBLICATO

+1 anno fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - 6 anni)
SSD:
Università: Foggia - Unifg
A.A.: 2012-2013

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher kalamaj di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Fisiopatologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Foggia - Unifg o del prof Conese Massimo.

Acquista con carta o conto PayPal

Scarica il file tutte le volte che vuoi

Paga con un conto PayPal per usufruire della garanzia Soddisfatto o rimborsato

Recensioni
Ti è piaciuto questo appunto? Valutalo!

Altri appunti di Fisiopatologia

Fisiopatologia - Diabete Mellito
Appunto
Fisiopatologia - Reni
Appunto
Fisiopatologia dell'Emostasi
Appunto
Fisiopatologia - Polmone
Dispensa