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La prima questione sollevata da ossessioni e compulsioni è la loro stessa natura: si tratta

dell’espressione di un danno neurale, della conseguenza di un deficit cognitivo, della risultante di

condizionamenti classici ed operanti o, piuttosto, si tratta di una attività finalizzata al

raggiungimento di scopi e alla soluzione di problemi? Come vedremo tra breve il cognitivismo

clinico attualmente propende per questa seconda possibilità che, a sua volta, solleva almeno altri

quattro problemi. Innanzitutto la definizione dei determinanti cognitivi della attività ossessiva: quali

scopi e quali rappresentazioni regolano l’attività ossessiva? In secondo luogo il mantenimento del

disturbo, infatti, se si tratta di una attività finalizzata, visto che è palesemente e gravemente

disfunzionale, perché il paziente non la interrompe e la modifica? In terzo luogo la vulnerabilità,

quali esperienze hanno reso il paziente vulnerabile al disturbo? Infine lo scompenso, come e perché

avviene che il paziente da uno stato di sostanziale benessere si ritrova preda del DOC?

5. La prospettiva cognitivista

È possibile distinguere due approcci cognitivisti al DOC (Tallis, 1995a). Il primo ricorre a

disfunzioni neuropsicologiche e cognitive di base. Rientrano in questo approccio le spiegazioni in

termini di underinclusion, cioè di tendenza ad ipercategorizzare l’esperienza, i deficit delle funzioni

esecutive e della memoria visuo-spaziale (Reed, 1985; Tallis, 1995a, b; Galderisi, Amida e Maj,

1996; Dèttore, 2003). Particolare attenzione ha ricevuto l’ipotesi del deficit mestico. Negli ultimi

anni numerose ricerche sperimentali (Radomsky e Rachman, 1999) hanno rivelato, però, che nei

pazienti ossessivi non vi è un deficit di memoria ma piuttosto scarsa fiducia nella propria memoria e

che tale sfiducia si accentua drasticamente in caso di controlli ripetuti (van den Hout e Kindt, 2002).

Più il paziente ripete una azione di controllo più diminuisce la salienza del ricordo della singola

azione e più aumenta la familiarità della azione, di conseguenza diminuisce la fiducia nel ricordo di

aver compiuto quella azione (van den Hout e Kindt, 2002).

Un secondo approccio si muove, invece, sul piano delle spiegazioni che Dennet (2001) definirebbe

personali, vale a dire, le spiegazioni che fanno riferimento alle intenzioni del paziente. Si ritiene

infatti che l’attività ossessiva sia finalizzata a raggiungere gli scopi del paziente e sia regolata dalle

rappresentazioni che il paziente ha di se stesso e della realtà. Spiegare le ossessioni e le

compulsioni, quindi, è una operazione concettualmente identica a quella che si compie tutti i giorni

quando si cerca di spiegare la condotta di altre persone o di noi stessi. Supponiamo, ad esempio, di

osservare il pilota di un aereo da turismo che, prima del volo, controlla le coppiglie degli alettoni,

muove il timone di direzione, guarda l’indicatore del carburante, la bussola e legge con cura il

bollettino meteo. Per spiegare la condotta del pilota ricorriamo a nozioni tipiche della psicologia del

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senso comune (Fodor, 1983) come gli scopi, i desideri, i doveri e le conoscenze, tacite ed esplicite.

Per tanto diremo che la condotta del pilota è spiegata dal suo scopo di evitare incidenti e di essere

all’altezza delle proprie responsabilità oltre che dalla sua conoscenza delle procedure prescritte dal

manuale di sicurezza e dalle sue conoscenze dell’aereo e della meteorologia.

Se si usa il piano di spiegazione personale allora è possibile descrivere il profilo interno dell’attività

ossessiva distinguendone cinque parti.

Nella prima collochiamo l’evento che innesca l’attività ossessiva (evento critico). L’evento può

essere un fatto concreto, come aver toccato un oggetto o aver detto una frase, oppure un pensiero,

ad esempio, pensare ai vantaggi che deriverebbero dalla morte di una persona cara o un’immagine,

ad esempio a contenuto omosessuale, o una sensazione, ad esempio di sporco, o anche una

emozione, come la rabbia.

Nella seconda parte vi è la valutazione che il paziente da dell’evento (prima valutazione). La

valutazione è di minaccia incombente, grave, inaccettabile ma fronteggiabile. Come vedremo la

minaccia può presentarsi in due modi o come timore di colpa per irresponsabilità, ed è il caso più

frequente, o come timore di contaminazione da parte di sostanze disgustose.

Nella terza parte vi è tutto ciò che il paziente fa, intenzionalmente o automaticamente, per

fronteggiare, prevenire o neutralizzare il problema che per lui è posto dall’evento (tentativi di

soluzione di primo ordine). Fra le attività intenzionali ritroviamo gli evitamenti, i controlli, le

neutralizzazioni, come ad esempio i rituali di lavaggio, le richieste di rassicurazione, le ruminazioni,

con le quali il paziente ragiona sulla possibilità che ci sia effettivamente la minaccia temuta.

Nella quarta parte il paziente valuta criticamente la sua preoccupazione e la sua attività e le loro

conseguenze (seconda valutazione). La critica del paziente è per la esagerazione delle proprie

preoccupazioni e provvedimenti ma anche per i danni, o meglio per la responsabilità dei danni, che

la sua attività procura a se stesso o agli altri. Nei casi a basso insight critico non manca la sensibilità

alle accuse e alle svalutazioni che gli vengono rivolte, a causa del suo disturbo, dalle persone vicine.

Nella quinta parte il paziente agisce al fine di contenere la sua preoccupazione e la sua attività

ossessiva (tentativi di soluzione di secondo ordine). I pazienti ossessivi utilizzano diversi modi per

cercare di contenere il disturbo, e alcuni di essi sono funzionali, ma due sono altamente

controproducenti e contribuiscono al mantenimento del disturbo, sono quindi oggetto di intervento

terapeutico e per questa ragione è importante riconoscerli ed inserirli nello schema. Il primo modo è

di contrasto e consiste nel tentativo di sopprimere i pensieri ossessivi e di bloccare le compulsioni,

il secondo modo è il “più di prima”, ad esempio Maria, il cui disturbo prenderemo in esame tra

breve, era dolorosamente consapevole del disagio e delle difficoltà che i propri rituali arrecavano ai

familiari e a se stessa, dunque era molto motivata a ridurre il più possibile l’attività ossessiva.

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Spesso cercava di ridurla ricorrendo alla attività ossessiva stessa, vale a dire che ad esempio evitava

di uscire di casa per non rischiare di toccare qualcuno e quindi di contagiarsi una malattia ma anche

per ridurre il tempo che avrebbe passato in bagno a lavarsi se, uscendo, le fosse capitato un contatto

sospetto.

Prima di procedere nell’analisi particolareggiata delle diverse parti della schema e di esaminarne

l’aspetto dinamico, e cioè i meccanismi ricorsivi che mantengono il disturbo, conviene

esemplificare l’applicazione dello schema ad alcuni casi.

5.1. Alcune esemplificazioni cliniche

5.1.1. Maria

Maria aveva 40 anni, sposata da 12 e con un figlio di 10. Da circa otto anni soffriva di un

grave disturbo ossessivo-compulsivo. La sua mente era ossessionata dall'idea di potersi

contagiare una malattia. All'inizio, la malattia temuta era la sifilide, poi divenne l’AIDS e

successivamente furono alcuni tipi di cancro, quelli che lei immaginava più devastanti e

dolorosi e che avevano portato a morte molti suoi familiari. L’idea ossessiva compariva

spesso ed in modo intrusivo, a volte a seguito dì banali stimoli, come sfiorare qualcuno per la

strada, altre volte, invece, quando rientrava in casa, anche in assenza di stimoli attuali ma al

ricordo di stimoli incontrati durante il giorno.

In alcuni casi l'idea appariva in pieno benessere, e, in queste circostanze, la paziente aveva

l’impressione di "essere andata a cercarla". L'idea ossessiva era accompagnata da notevole

ansia ed era seguita da un'attività mentale protratta e marcatamente ruminativa, centrata,

per l'appunto, sulla possibilità di essersi contagiata e sulle conseguenze tragiche che ne

sarebbero seguite.

L'immagine che la turbava di più era l’immagine del suo corpo disgustosamente disfatto dal

male. Quasi sempre, alle ruminazioni, si accompagnavano lavaggi che ripeteva,

compulsivamente, più e più volte, anche per molte ore. Erano presenti massicci evitamenti di

tutte quelle situazioni capaci, a suo avviso, di suscitare l’idea ed il timore del contagio. Spesso

richiedeva l'aiuto del marito sia negli evitamenti sia nei lavaggi, gli chiedeva, soprattutto, di

controllare se era riuscita effettivamente ad evitare e se aveva eseguito bene i lavaggi.

Maria era critica nei confronti dei suoi timori che considerava esagerati ed anche dannosi. Il

disturbo a suo avviso, minava gravemente la qualità della sua vita, imprigionandola in una

rete inestricabile di evitamenti e lavaggi, e rovinava anche la vita del marito e del figlio.

Temeva, in particolare, di poter rendere ossessivo il figlio. 5

Si sforzava di contrastare l'intrusione dei pensieri ma senza successo. Cercava anche di

bloccare le ruminazioni ed i rituali, ma anche in questo caso senza alcun risultato.

EVENTO

sfiorare inavvertitamente un passante

†

PRIMA VALUTAZIONE

“Per sbadataggine potrei essermi contagiata l’AIDS,

dunque debbo provvedere”

†

TENTATIVI DI SOLUZIONE 1

Lavaggi ripetuti

Evitamenti

Ruminazioni

Richiesta di rassicurazioni

†

SECONDA VALUTAZIONE

“Queste mie preoccupazioni sono esagerate

sto rovinando la mia vita e quella dei miei familiari

potrei rendere ossessivo mio figlio”

†

TENTATIVI DI SOLUZIONE 2

DI CONTRASTO

tentativi di soppressione del pensiero

tentativi di soppressione dei lavaggi

:

PIÙ DI PRIMA

evitamenti finalizzati a prevenire il doc

ruminazioni per autoconvincersi dell’inesistenza del pericolo

lavaggi finalizzati a contenere l’impulso a lavarsi

richiesta rassicurazioni 6

7

5.1.2. Manuela

La paziente, Manuela, di 30 anni, non era sposata, non aveva figli, viveva con i due genitori,

da alcuni anni aveva una relazione sentimentale che però non giudicava del tutto

soddisfacente.

Soffriva da circa 12 anni di una grave forma di OCD. Non terminò gli studi, che pur amava, a

causa del disturbo ossessivo e per la stessa ragione fu costretta a lasciare qualunque lavoro

avesse intrapreso.

Il contenuto dell'ossessione e la meccanica della sua sintomatologia erano rimaste invariate

nel corso degli anni.

La sintomatologia ebbe un esordio subdolo ed ingravescente. Periodi più bui si alternavano a

periodi meno drammatici. La paziente non identificava alcun evento scatenante o capace di

determinare miglioramenti e peggioramenti.

Era ossessionata da immagini a contenuto pedofilo in cui lei era la protagonista che abusava

di bambini. La comparsa delle immagini intrusive era facilitata dalla vicinanza di bambini.

L’immagine suscitava in lei un forte disagio e, spesso, una vera e propria angoscia connessi al

sospetto di essere sessualmente perversa.

A questo punto si allontanava dal bambino per sottrarsi al timore di agire le proprie fantasie

e poi si dedicava a controlli mentali che consistevano nell’immaginare diverse scene a

contenuto pedofilo al fine di verificare se producevano in lei orrore o attivazione sessuale.

La paziente ripeteva numerose volte l'operazione di controllo mentale, spesso per intere

giornate. Manuela si impegnava anche in ruminazioni tese a dimostrare che la sua personalità

era sana senza le caratteristiche che potevano indicare la presenza di impulsi perversi.

Sosteneva queste ruminazioni anche con letture di psicologia.

La paziente cercava di evitare il contatto con i bambini ma a volte, come nel caso della

nipotina di tre anni, reputava l'evitamento impossibile o almeno fortemente inopportuno. Di

conseguenza accettava il contatto, accantonava il sospetto di una propria perversione e

rimandava i controlli mentali a quando sarebbe stata sola.

La paziente era critica nei confronti della propria preoccupazione che riteneva essere

infondata; temeva di nuocere alla nipotina che secondo lei poteva rimanere ferita dal suo

modo di fare, incerto, nervoso, evitante; avrebbe voluto poterla prenderla in braccio

tranquillamente senza l'intrusione di immagini pedofile. Reputava le ruminazioni esagerate e

disturbanti le sue attività quotidiane, soprattutto lamentava l'impossibilità a concentrarsi e, di

conseguenza, a studiare e a lavorare; pertanto cercava di interrompere le ruminazioni ma si

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sentiva costretta a ripeterle. L’impossibilità a svolgere una attività produttiva la esponeva poi

a durissime attacchi da parte del padre che la accusava di essere una persona pigra, indolente

capace solo di sfruttare il suo duro lavoro. EVENTO

immagine di atti sessualmente perversi da lei compiuti a danno di un bambino

†

PRIMA VALUTAZIONE

“Questo pensiero è disgustoso e può dimostrare che effettivamente sono una pedofila, e dunque una

persona indegna. Se non riesco a cacciarlo rischio di agirlo e sarei colpevole e ancora più

indegna”

†

TENTATIVI DI SOLUZIONE 1

Evitamento: allontana da sé il bambino o lo evita

Controlli mentali: riproduce più e più volte la fantasia a contenuto pedofilo per controllare se

suscita in lei eccitazione o orrore.

Ragiona sulla possibilità di essere effettivamente una pedofila

Tenta di cacciare l’immagine

†

SECONDA VALUTAZIONE

“La mia preoccupazione è infondata”

“Invece di starmi tanto a preoccupare dovrei non badarci e essere tranquilla

ed affettuosa con la nipotina”

“Tutte queste ruminazioni esagerate non mi consentono di concentrarmi

e quindi di studiare e lavorare”

“In fondo ha ragione mio padre, sono un parassita”

†

TENTATIVI DI SOLUZIONE 2

Cerca di sopprimere la preoccupazione

Mette in atto TS “più di prima”: aumenta i controlli mentali e le ruminazioni, aumenta gli

esitamenti e rafforza i tentativi di sopprimere l’immagine 9

L’esempio di Manuela si caratterizza per il fatto che l’evento critico è costituito da immagini o

pensieri intrusivi e per il fatto, paradossale, che i controlli mentali aumentano la frequenza e la

persistenza delle fantasie perverse (per controllare ci deve pensare) e l’importanza che hanno per il

paziente (“se ci penso così tanto allora vuol dire che c’è in me qualcosa che non va!”). Entrambi gli

aspetti sono caratteristici del DOC e meritano un secondo esempio. In questo caso utilizzeremo due

brevi resoconti che il paziente stesso ha scritto del suo disturbo. L’esempio ci consente di entrare

meglio nel merito del disturbo dal punto di vista del paziente. Il resoconto è stato raccolto dal dr

Giancarlo Vinci.

5.1.3. Davide

Davide 26 anni studente in ingegneria in ritardo con gli esami, vive con genitori ed un fratello

minore, è fidanzato; viene per un disturbo ossessivo, la richiesta è di una terapia

farmacologica che ottiene discreti risultati per sei mesi, alla sua sospensione ricompare il

disturbo, si reputano quindi opportuni alcuni incontri di approfondimento.

“Non riuscivo a dormire, ero eccitato perché avevo bevuto un caffè tardi, mi sentivo pieno di

energie, con grande fiducia nelle mie possibilità, la testa faceva progetti per il futuro, gli esami

da fare, sposarmi avere dei bambini, certo, potrei fare un sacco di soldi quelli che ora non mi

mandano in vacanza, in casa non ci sono soldi, i miei hanno una assicurazione sulla vita, se

fanno un incidente becchiamo qualcosa, sono sempre più agitato, mi preoccupo di quello che sto

pensando: voglio che i miei muoiano? sono come MASO? lo farei? sono terrorizzato, mi sento

solo, comincio ad immaginare le scene, mi vedo arrabbiato come uno psicopatico, allora voglio la

morte di mio padre ed io sono l'esecutore, ho il dubbio che possa farlo, ed il fatto di avere questi

dubbi accresce la sensazione che io voglia fare queste cose, mi sento confuso, sfiduciato.”

Nella prima parte del resoconto il paziente ci illustra un flusso di pensieri caratterizzato da

ottimismo e indirizzato a esplorare in modo lasso progetti per il futuro. In questo procedimento

incontra una difficoltà: la mancanza di soldi. Sull’onda dello stesso atteggiamento rilassato e per

nulla sistematico mette a fuoco una possibile soluzione: l’assicurazione sulla vita dei suoi genitori,

se i genitori muoiono allora “becchiamo qualcosa”. Da notare che non c’è nulla di strano o di

particolare nella comparsa di un pensiero del genere mentre si è impegnati in una fantasticheria

rilassata e orientata a superare e risolvere le difficoltà . Del resto numerose ricerche dimostrano che

pensieri intrusivi con contenuti analoghi a quelli che preoccupano gli ossessivi sono normalmente

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presenti in tutte le persone. Di solito le persone non danno più peso di tanto a questo genere di

pensieri, non se ne preoccupano e passano ad altro. Davide invece, attribuisce un significato

drammatico all’aver pensato di poter profittare della morte dei genitori, infatti, per lui, è l’indizio di

un sospetto terribile: desiderare la morte dei genitori ed essere uno psicopatico omicida come Maso.

Il tentativo di soluzione messo in atto è analogo a quello di Manuela, Davide, infatti, sull’onda dello

spavento inizia dei test mentali in cui simula la scena dell’omicidio per controllare se questa suscita

in lui orrore o se tutto sommato invece si sentirebbe di uccidere il padre. Per rendere più realistico il

test , ovviamente, è costretto ad immaginarsi arrabbiato come uno psicopatico ma immaginarsi in

questo modo lo spaventa ancora di più e rafforza i suoi sospetti. Per giunta più è spaventato, più

controlla ma più controlla, più aumentano i suoi sospetti: “Ma una persona normale non sta tutto il

giorno a pensare ad uccidere il padre e la madre! Se ci penso così tanto allora c’è in me qualcosa

che non va e magari davvero desidero uccidere i miei genitori”. La presenza stessa del dubbio di

poter essere come Maso alimenta ancor più i sospetti di Davide che poi dirà “se assolutamente non

avessi nessun desiderio di morte dei genitori non avrei neanche il sospetto di poterlo desiderare!”.

La presenza del sospetto, dunque, conferma il sospetto stesso.

Il secondo episodio è simile.

Sono andato al funerale del papà di un mio amico, mi sento moscio, perché devono accadere

queste cose? non possiamo essere felici tutti? mi dispiace per il mio amico, anche per me se mi

dovesse succedere, ma in fondo la vita continua, bisogna rimboccarsi le maniche e prendere in

mano la situazione, ora mi sento pieno di energie con gran voglia di fare comincio a

fantasticare... , come posso aver pensato ciò? mi sento motto in colpa, se sono così pieno di

energie vuol dire che lo voglio? sono incerto, lo voglio o no?

Anche in questo caso la comparsa occasionale di una normalissima considerazione suscita in

Davide un orribile sospetto. Da notare che questa volta il pensiero ha un contenuto positivo ed è

accompagnato da una sensazione di energia e di ottimismo, ciò che mette in sospetto il paziente è

l’incongruità fra il pensiero e il contesto in cui esso appare, un funerale.

5.1.4. Fabio

Fabio, studente liceale di 17 anni, aveva la mente completamente invasa da formule di

annullamento di un patto che temeva di aver stipulato, suo malgrado, con il diavolo.

Alcuni mesi prima, si era trovato in un momento di grave difficoltà con i compagni di

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scuola dai quali si sentiva sminuito ed escluso. Aveva cercato una rivincita attraverso il

successo scolastico e, dunque, si era impegnato moltissimo nello studio. Dopo un periodo di

grande sforzo si era reso conto che il suo impegno cominciava a vacillare e che sempre più

spesso era portato a distrarsi, ad alzarsi dalla scrivania, a fare un giretto per casa, magari

andando in cucina per un bicchiere d'acqua.

Infastidito e preoccupato per questi cedimenti, trovò la soluzione nel patto col diavolo. Si

disse: “Faccio un patto coi diavolo tale per cui se mi alzo dalla scrivania allora lui ha il diritto di

prendersi la mia anima quando morirò”. Il meccanismo sembrò funzionare e allora il ragazzo

decise di utilizzarlo anche per migliorare la sua concentrazione. Si era accorto, infatti, che

tendeva a distrarsi anche se non si alzava dal tavolo. Fece dunque un patto col diavolo tale per

cui gli avrebbe ceduto la sua anima se si fosse distratto nello studio. Inevitabilmente ogni

tanto si distraeva e capì che non poteva concentrarsi a comando. Decise allora di annullare

con una formula il patto col diavolo. Dopo aver eseguito la formula fu però assalito dal dubbio

che il diavolo, essendo per definizione un mascalzone, avrebbe potuto approfittare di ogni

minima imperfezione nella formula di annullamento per continuare a considerare valido il

patto. Era opportuno, dunque, ripetere le formule di annullamento. Il problema si complicò

ulteriormente quando si rese conto che, proprio per poter svolgere le formule di

annullamento, doveva pensare al patto e che, in questo modo, dava l'occasione al diavolo di

ritenere stipulato un nuovo patto.

Il ragazzo si rendeva conto che le sue compulsioni mentali erano esagerate e soprattutto si

rendeva conto che non riusciva più a studiare e che quindi il suo progetto di rivincita era

destinato a fallire miseramente. EVENTO

pensiero del diavolo

†

PRIMA VALUTAZIONE“Il diavolo può considerare stipulato il patto e prendersi la mia anima”

†

TENTATIVI DI SOLUZIONE 1

Formule di annullamento

†

SECONDA VALUTAZIONE 12

“Sto sprecando il tempo invece di studiare”

†

TENTATIVI DI SOLUZIONE 2

Soppressione dei pensieri e delle formule

Altre formule per liquidare il rimuginio

Il caso di Fabio illumina come il timore di doversi rimproverare di essere stato poco prudente

orienti i processi cognitivi in modo che il paziente arriva a dar credito a idee che per lui stesso sono

implausibili.

Il punto interessante è il rapporto che il paziente aveva con l’idea della esistenza del diavolo. Fabio

proveniva da una famiglia atea e lui stesso non era credente, non aveva pertanto una convinzione

positiva circa l’esistenza del diavolo. Alla domanda “ma tu credi davvero che il diavolo esista?”

Fabio rispose che non ci credeva, anzi gli sembrava una idea implausibile ma, d’altra parte, riteneva

di non poter escludere con certezza l’esistenza del diavolo e che, trattandosi di un’entità malvagia e

pericolosa ed essendo la posta in gioco drammaticamente elevata, era meglio comportarsi come se il

diavolo esistesse davvero. Un ragionamento del tutto sovrapponibile a quello di Pascal a proposito

della esistenza di Dio. Pascal diceva, non posso dimostrare l’esistenza di Dio ma d’altra parte non

posso nemmeno dimostrarne la non esistenza, dunque sono inevitabilmente in una condizione di

incertezza e perciò non mi resta che scommettere. Se scommetto sulla esistenza di Dio e mi sbaglio

allora avrò inutilmente sacrificato la mia vita rispettando i vincoli della religione ma se scommetto

sulla non esistenza di Dio e sbaglio allora il costo è immensamente più grande, la dannazione

eterna. Mi conviene, quindi, scommettere sulla esistenza di Dio e vivere come se Lui esistesse, poi,

aggiungeva Pascal, piano piano, mi abituerò all’idea che Dio esiste al punto da convincermene.

Il ragionamento di Fabio lo ritroviamo a sostegno delle credenze magiche e superstiziose, che tanta

parte hanno nelle preoccupazioni ossessive, ed anche delle credenze che suscitano nel clinico il

sospetto di trovarsi di fronte ad un delirio. In realtà la presenza di un ragionamento come quello di

Pascal leva alla credenza ossessiva l’autoevidenza che invece, secondo i fenomenologi (Stanghellini

e Ballerini, 1989), caratterizza la credenza delirante.

Per comprendere meglio il ragionamento di Fabio è utile analizzare l’intervento terapeutico che

risolse il suo disturbo ossessivo. Una catamnesi di 20 anni ha escluso ricadute nel DOC:

Con Fabio fu ricostruito e poi condiviso lo schema del suo disturbo, su questa base gli fu fatto

notare come era inevitabile che il pensiero del diavolo apparisse alla sua mente oltre che per

l’abitudine anche perché, se voleva annullare i patti o non voleva neanche più pensare ai patti, non

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poteva non rivolgere la mente all’idea del diavolo, se non altro per controllare di non averci

pensato. Questo intervento fu risolutivo perché Fabio si sentì deresponsabilizzato, infatti capì che

non poteva fare nulla per non pensare al diavolo e siccome nessuno è tenuto all’impossibile allora,

se effettivamente il diavolo si fosse impadronito della sua anima a causa dei suoi pensieri, sarebbe

stata una grave disgrazia ma non una sua colpa. Si capisce, quindi, che il vero problema di Fabio

non era tanto la salvezza eterna ma piuttosto la colpa di non fare tutto quanto in proprio potere per

evitare la dannazione.

5.1.5. Giuseppe

Il paziente, Giuseppe, di circa 50 anni, era afflitto da dubbi intrusivi, persistenti e ripetuti che

riguardavano eventi da lui stessi riconosciuti come assolutamente banali ed irrilevanti.

Ad esempio, camminando per la strada, passava davanti ad un cartellone pubblicitario, dopo

pochi metri era assalito dal dubbio se sul cartellone vi fosse la pubblicità della FIAT piuttosto

che della FORD, si sentiva a quel punto costretto, per chiarire il dubbio, a tornare indietro e

controllare.

Controllato il cartellone si allontanava ma, di nuovo, il dubbio si ripresentava alla sua mente.

Era costretto a tornare indietro ancora una volta. Questa volta si tranquillizzava e dunque

poteva procedere. La sera però, mentre stava andando a letto, ormai stanco ed assonnato, il

dubbio si ripresentava alla sua mente: “Era una Fiat o una Ford?”.

Non trovava pace finché non usciva di casa e andava di nuovo a controllare oppure finché uno

dei familiari con cui conviveva, non si prendeva la briga di svolgere il controllo al posto suo.

Il dubbio poteva riguardare altri fatti altrettanto banali, come, ad esempio, se un passante

avesse i baffi oppure no, se un certo collega lo stesso giorno dell'anno precedente fosse stato di

servizio oppure in ferie o in malattia. Per cercare di contenere il dilagare dei dubbi, il

paziente, ad un certo momento decise di munirsi di un bloc notes e di appuntarvi le

informazioni utili per sciogliere eventuali dubbi.

Dopo pochi giorni la quantità dei bloc notes riempiti e, ovviamente, conservati era tale da

occupare un intero ripostiglio.

Il paziente era disperato per l'assurdità dei suoi dubbi che gli apparivano del tutto insensati,

“Ma a me non importa nulla se era una Fiat o una Ford!!!”, era anche molto preoccupato per

lo sconvolgimento che il controllo dei dubbi arrecava alle sue giornate ma, soprattutto, era

spaventato per la funzionalità della sua mente. 14

L’interesse di questo caso sta nel fatto che apparentemente è un controesempio dell’assunto

cognitivista che attribuisce una finalità alla attività ossessiva. I dubbi ed i controlli di Giuseppe

sembrano infatti insensati, come del resto lui stesso affermava, ma una accurata indagine clinica

permise di rintracciarne il significato.

Giuseppe viveva con la moglie, una figlia ed un cognato, non aveva mai avuto problemi di interesse

psichiatrico. L’unico dato rilevante nell’anamnesi era la tendenza a conservare giornali sportivi,

soprattutto se contenevano notizie della sua squadra, giustificava questa tendenza con il timore di

poter dimenticare informazioni rilevanti. Ciò sarebbe stato grave per lui perché avrebbe avuto il

significato di una sorta di menefreghismo nei confronti della propria squadra, quasi di tradimento o

voltafaccia.

La sintomatologia ossessiva era esplosa all’improvviso circa un anno prima dell’inizio della

psicoterapia e, come fu chiarito durante un drammatico colloquio, qualche giorno dopo un episodio

molto sgradevole per Giuseppe. Il cognato era omosessuale e circa una volta l’anno tentava degli

approcci che Giuseppe aveva sempre respinto con decisione, quella ultima volta, invece, aveva

reagito con un lieve ritardo, con qualche incertezza, insomma, non con la prontezza di sempre. Nei

giorni successivi si era preoccupato molto della lentezza della sua reazione e gli si era insinuato il

sospetto di un possibile decadimento delle facoltà mentali e di poter commettere, di conseguenza,

quelli che per lui erano atti immorali. Per rassicurarsi e per allenarsi aveva cominciato a controllare

il funzionamento della memoria. Si metteva alla prova per vedere se riusciva a ricordare quello che

aveva mangiato il giorno prima, la pubblicità che era apparsa in televisione nell’ora precedente,

dove era andato lo stesso giorno dell’anno prima. Dopo un paio di giorni aveva avuto l’impressione

che il gioco gli fosse sfuggito di mano e che, anzi, lo stesse prendendo troppo, distraendolo da

compiti più importanti. Allora cominciò a cercare di scacciare dalla mente i dubbi, di non porsi più

domande per provare la sua memoria. Questo tentativo si rivelò disastroso, infatti i dubbi

cominciarono ad aumentare e con loro anche la paura di Giuseppe, il quale cominciò seriamente a

temere di essersi messo sulla strada della follia. Come soluzione, Giuseppe incrementò i tentativi di

soppressione dei propri pensieri e in questo modo ebbe sempre più netta la sensazione di affondare

nelle sabbie mobili. Da notare che tutta l’attenzione di Giuseppe era ormai attratta dai dubbi, dai

tentativi di controllarli, dal terrore della follia e, soprattutto, dalla dolorosa impressione di essere lui

stesso il principale responsabile del guaio in cui stava precipitando ogni giorno di più. L’episodio

originario e le ragioni dei dubbi erano passati completamente in secondo piano ed avevano ceduto il

passo ad una preoccupazione ben più importante. 15

EVENTO

reazione tardiva alle avance del cognato

†

PRIMA VALUTAZIONE

“per sbadataggine ho rischiato di commettere un atto riprovevole

debbo allenare la prontezza della mia mente per prevenire altre sbadataggini”

†

TENTATIVI DI SOLUZIONE 1

mette alla prova la memoria: “Era una Fiat o una Ford?”

controlla la correttezza del ricordo

chiede aiuto per il controllo

†

SECONDA VALUTAZIONE

“sto esagerando”

“rischio di rovinare la mia mente”

“rischio di impazzire davvero”

“debbo smettere”

†

TENTATIVI DI SOLUZIONE II°

tentativi di soppressione del pensiero

appunti al fine di poter ridurre l’ansia e dunque la spinta a ricordare

controlli propri e altrui per lo stesso fine

Quando Giuseppe arrivò in terapia la prima parte dello schema non giocava più un ruolo ed era

presente solo la seconda parte, la attività ossessiva aveva perso la finalità originaria ed era la

conseguenza paradossale del tentativo spasmodico di contenerla.

5.1.6. Enrico

L’esempio di Enrico, come il precedente, è utile per mostrare come disturbi ossessivi

apparentemente insensati si chiariscono se si tiene conto che l’attività ossessiva può essere la

conseguenza paradossale del tentativo di contenerla e i motivi originari possono appartenere

al passato. 16

Enrico era un ragazzo di 14 anni con comportamenti ripetitivi. Se il padre o la madre davano

un piccolo colpo di tosse o facevano un po’ di rumore con la bocca quando mangiavano, allora

Enrico si sentiva costretto a ripetere più volte il colpo di tosse o il rumore con la bocca.

Alcuni anni prima, all’inizio dell’adolescenza, in un momento in cui era diventato più

insofferente verso i modi di fare dei genitori, sempre molto attenti a criticarlo per qualunque

piccola mancanza, Enrico aveva iniziato a notare un certo fastidio, anzi proprio un’irritazione

quando i genitori tossicchiavano o facevano rumore mangiando.

Enrico si criticava molto per queste sensazioni nei confronti dei genitori, in particolare si era

sentito in colpa per provare irritazione verso di loro. Ripetere il colpo di tosse era un modo

per far passare l’irritazione.

La questione si complicò notevolmente quando i genitori cominciarono a rimproverarlo

duramente, perché ripeteva i loro colpi di tosse e i rumori con la bocca.

Enrico, a quel punto, cercò di inibire il desiderio di ripetere i colpi di tosse e i rumori

distogliendone l’attenzione. Presto si rese conto che più cercava di distrarsi e di reprimere la

voglia di ripetere più questa aumentava, al punto che gli sembrava di non poterla più

contenere.

Una volta, per sfuggire a questa sensazione, era esploso in una violentissima serie di colpi di

tosse e rumori. La mamma si mise a piangere, sentendosi aggredita dal figlio, e il papà, molto

arrabbiato, non gli parlò per alcuni giorni.

Memore di questa disastrosa esperienza, Enrico, stabilì che era meno rischioso tossicchiare un

pochino ma più volte, piuttosto che cercare di inibirsi del tutto.

I rituali, dunque, avevano perduto la finalità originaria ed avevano acquistato il senso di

prevenire la necessità prorompente di compiere dei rituali più vistosi e dunque anche più

dannosi.

6. Lo schema in dettaglio

6.1. L’evento critico

Come abbiamo già detto può essere un fatto reale, un pensiero, un’immagine, una sensazione o una

emozione. L’evento costituisce l’oggetto della prima attribuzione di significato. Negli esempi di

Giuseppe e di Enrico, l’evento, ed anche la prima valutazione, a volte mancano nella sequenza

ossessiva così come essa si presenta alla osservazione clinica, li possiamo però ritrovare con un

accurato lavoro anamnestico. 17

Se si paragona il DOC ad altri disturbi d’ansia, colpisce la frequenza e soprattutto l’imprevedibilità

con cui l’evento critico può presentarsi agli occhi del paziente. Ad esempio, per un paziente

agorafobico gli eventi critici sono di solito facilmente identificabili e prevedibili da lui stesso,

mentre nel caso di Maria, come di tanti altri pazienti, gli eventi per lei potenzialmente contagianti

non erano altrettanto prevedibili, lei stessa riferiva di essere stata spesso sorpresa da possibilità di

contagio cui non aveva mai pensato. A volte, proprio quando si sentiva più al sicuro e poteva

finalmente rilassarsi, si ricordava o si rendeva conto di un evento critico. Nella mente di Manuela le

immagini a contenuto pedofilo intrudevano spesso, nei momenti più impensati, anche se lei era

lontana dai bambini o da fatti attinenti l’infanzia e anche se non era impegnata nei controlli mentali.

La frequenza e l’imprevedibilità dell’accadimento di eventi critici per il paziente dipendono dal

particolare impegno che il paziente sente di dover mettere per prevedere/prevenire gli eventi temuti.

Maria diceva di se stessa che andava in giro con gli occhi composti, alludendo, con un pizzico di

autoironia, agli occhi delle mosche che consentono di avere una visione a 360° senza angoli morti.

Erano davvero molto basse le probabilità che sfuggissero alla sua attenzione particolari che

chiunque altro avrebbe ignorato e non avrebbe neanche notato. Maria raccontava anche dei suoi

flash back che consistevano nel passare in rassegna in modo estremamente accurato i fatti della

giornata per controllare che tutto fosse a posto, che non si fossero verificati eventi critici. Maria

svolgeva i flash back ad esempio quando rientrava in casa dal lavoro ma soprattutto quando,

terminate le sue incombenze, poteva avere un momento di relax e distrazione. Prima di abbassare la

guardia e interrompere la sua dedizione al dovere era meglio controllare che non vi fossero pericoli

in agguato. Sono intuitive le conseguenze in termini di frequenza e imprevedibilità di comparsa,

agli occhi del paziente, degli eventi problematici.

6.2. La prima valutazione

La prima valutazione è di minaccia, infatti il paziente ritiene che l’evento critico sia il segno o la

causa della compromissione di alcuni propri scopi, ma, rispetto a quanto accade negli altri disturbi

d’ansia, è peculiare sia per il nesso tra evento e compromissione sia per gli scopi compromessi.

6.2.1. Il nesso

Il nesso tra evento e danno, di solito è oggettivamente improbabile o addirittura implausibile, ciò

nonostante il paziente lo prende seriamente in considerazione tanto che investe enormi quantità di

tempo e di energie per proteggersi e continua a mantenere la sua convinzione anche a fronte di

critiche e rassicurazioni che convincerebbero chiunque. 18

Un esempio. Maria ad un certo punto smise di acquistare e leggere i giornali perché temeva di

potersi contagiare l’AIDS attraverso il contatto con fotografie di persone malate. Il timore era sorto

un giorno che aveva preso in mano un rotocalco con la fotografia di un famoso attore morente di

AIDS. Il ragionamento con cui Maria collegava contatto e contagio fu il seguente. Innanzitutto,

osservò Maria, la fotografia è un primo piano e quindi il fotografo è stato certamente vicino al

malato, inoltre, aggiunse Maria, le modalità di contagio dell’AIDS non sono ancora ben note , si era

nel 1985, dunque è possibile che il fotografo si sia contagiato. Il fotografo poi, essendo quasi

certamente un professionista, molto probabilmente ha sviluppato le foto lui stesso e dunque non si

può escludere che le abbia contaminate con il virus dell’AIDS. Le foto, successivamente, sono state

toccate dai tipografi e non si può di nuovo escludere che i tipografi si siano contaminati e che a loro

volta abbiano contaminato la copia del rotocalco che io ho acquistato, dunque posso essermi

contagiata e se fossi stata più attenta e previdente non mi sarei esposta a questo pericolo. Pertanto

devo prendere provvedimenti ed evitare d’ora in poi di acquistare giornali. A nulla valsero le

rassicurazioni dei medici che provarono a farle considerare che le modalità del contagio sono altre,

che il rischio era risibile.

Il ragionamento di Maria ha forti analogie con quello di Fabio a proposito della esistenza del

diavolo, in entrambi i casi il paziente da credito ad una ipotesi improbabile o francamente

implausibile perché teme di doversi pentire di averla sottovalutata.

Maria in altre circostanze considerava pericolosi degli eventi per ragioni non altrettanto articolate

ma sempre seguendo lo stesso schema di pensiero. Vale a dire che focalizzava l’ipotesi peggiore, ne

cercava la conferma e la manteneva di fronte ad evidenze contrarie ed anche se lei stessa ne

coglieva l’implausibilità. Era disposta a considerare innocuo l’evento critico solo se raggiungeva la

certezza dell’impossibilità del contagio.

Ginevra, una signora gentile ed espansiva, di circa 60 anni, era ossessionata dall’idea di poter

spingere al suicidio amici e conoscenti pronunciando, per sbadataggine, frasi offensive o capaci di

evocare un dolore. Una scena tipica era la seguente: Ginevra in uno stato di tranquillità andava a

fare la spesa e lì incontrava una conoscente, si fermava e nella breve conversazione poteva capitare

che facesse riferimento al fatto che, recentemente, un comune amico aveva perso la madre. A quel

punto si ricordava che anche la madre della conoscente era morta alcuni mesi prima. Compariva,

dunque, nella sua mente l’idea di aver rinnovato il dolore nel cuore della conoscente la quale, per

questa ragione, si sarebbe potuta suicidare. Un breve resoconto ci può aiutare a comprendere come

Ginevra legava un evento banale, che al massimo si può considerare una gaffe, ad una tragedia

come il suicidio. “Le ho rievocato il ricordo della morte della madre ma che le può succedere di

brutto oltre a dispiacersi? Be’, però è in un momento difficile magari ne soffre tanto. E se si

19

deprime? I depressi si suicidano, e se lei si suicidasse? Oh Dio! sarebbe colpa mia e sarebbe

terribile!!! No, non può essere, non è mai stata depressa. Ma ne sono sicura? o magari

semplicemente non me ne sono mai accorta? In fondo, da quel che si legge sui giornali a volte

basta poco per arrivare al suicidio. E se fosse così davvero?”.

Antonio temeva che pronunciare la parola “cancro” accanto alla parola “papà” o anche pensare al

cancro mentre era accanto al padre, poteva causare una ripresa del tumore che anni prima era stato

felicemente asportato al padre. Antonio legava in modo magico un evento, in questo caso, aver

pronunciato una parola o averla pensata, ad una catastrofe, la morte del padre. Antonio confondeva

il dominio delle rappresentazioni con quello dei fatti (Thought-event fusion) come spesso accade

agli ossessivi (Shafran et al., 1996). Antonio giustificava la sua confusione dicendo: “Certo è

improbabile che pronunciare una parola o pensarla possa causare un fatto reale, anzi è

francamente implausibile, tuttavia, lo posso escludere con certezza? è vero che una tale possibilità

non è mai stata dimostrata, ma da sempre l’umanità ha dato credito a idee del genere, possibile che

si siano sempre tutti sbagliati? Per giunta fino ad oggi io ho fatto così e mio padre è stato bene. E

poi cosa mi costa evitare di pronunciare una parola o di pensarla? D’altra parte se fosse vero

sarebbe una tragedia enorme, irreparabile”.

6.2.2. Gli scopi minacciati

Quali sono gli scopi che il paziente ritiene minacciati dall’evento critico?

Alcuni ricercatori tra i quali Carr (1974) hanno suggerito una risposta semplice: gli scopi coinvolti

nelle paure degli ossessivi sono quelli normalmente importanti per tutti. Secondo questa linea di

pensiero dovremmo dire che Maria valutava minacciosi certi eventi perché temeva il contagio di

una malattia e dunque la compromissione della salute. In realtà Maria non aveva tanto paura del

contagio quanto, piuttosto, temeva di essere responsabile di essersi contagiata, di non essersi

protetta, di non essere stata attenta. Maria temeva di doversi accusare domani di non aver

previsto/prevenuto il contagio oggi. Il fulcro del problema ossessivo di Maria non riguardava la

salvaguardia della propria salute ma piuttosto era un problema morale, evitare una colpa per

irresponsabilità. Un aneddoto illustra con chiarezza il punto.

Maria un giorno dovette cambiar casa. Si affidò, per il trasloco, ad una ditta che le fece trovare tutti

gli oggetti della vecchia casa nella nuova. Quando Maria mise piede nel nuovo appartamento fu

assalita dal panico. Tutto, ma proprio tutto, mobili, vestiti, suppellettili, utensili da cucina,

biancheria era stato toccato dai trasportatori. Tutto, dunque, poteva essere stato contaminato ed

essere a sua volta fonte di contagio. Nell'arco di pochi istanti (molti di meno di quelli normalmente

20

richiesti dalla naturale estinzione della risposta d'ansia) realizzò che la possibile diffusione della

contaminazione era talmente vasta da rendere praticamente inutile e superfluo qualunque tentativo

di decontaminazione. A seguito di questa considerazione Maria si tranquillizzò completamente. Se

si ritiene che l’ansia di Maria fosse collegata alla previsione di contagiarsi l’AIDS allora la

tranquillizzazione di Maria appare paradossale, infatti la scoperta di essere impotente di fronte ad

una minaccia avrebbe dovuto tradursi in un aumento dell’ansia non nella sua scomparsa. Il

paradosso si risolve se si assume che la vera ragione dell’ansia di Maria non era il contagio

dell’AIDS ma piuttosto la responsabilità di evitare il contagio. Nel momento in cui si rese conto che

la possibilità del contagio non dipendeva da lei allora non se ne sentì più responsabile e dunque

l’ansia scomparve.

Ad ulteriore chiarimento, si consideri la formula dell’ansia, suggerita da Beck, Emery e Greenberg

(1985) e modificata successivamente da Mancini (2002):

probabilità dell’esito + gravità dell’esito

=

A

NSIA potere personale + poteri di altri disponibili

Se si tiene conto di questa formula, appare chiaro che la consapevolezza della assoluta mancanza di

un qualunque potere utile a prevenire il danno, dovrebbe tradursi in aumento dell'ansia. Maria, al

contrario, sperimentò un calo netto dello stress emotivo proprio nel momento in cui realizzò la

propria mancanza di poteri.

Questo fatto si può spiegare considerando che il problema di Maria non era tanto il contagio in sé,

quanto, piuttosto, il timore di poter essere colpevole di non aver prevenuto il contagio.

Nel momento in cui Maria realizzò di non poter fare nulla per prevenire, venne meno uno degli

ingredienti necessari per sentirsi responsabili, e dunque si tranquillizzò. Per Maria valeva

l’aforisma: “nemo ad impossibilia tenetur”. In effetti, in tutte le circostanze in cui Maria riteneva di

non poter fare nulla per prevenire il contagio, si tranquillizzava e non metteva in atto i rituali di

lavaggio: “Tanto ormai non ci posso fare più nulla!”.

L’idea che alla base del DOC vi sia un esagerato senso morale è antica. Nel 17° secolo, Taylor, un

medico che per primo descrisse in modo scientifico il DOC, riteneva che alla radice del disturbo vi

fosse una scrupolosità esagerata, un eccesso di religiosità ed una spiccata attitudine alla

preoccupazione morale. Successivamente altri studiosi, soprattutto anglosassoni (Insel, 1990)

21

hanno ripreso questa idea. E' ben noto che Freud (1909), nel famoso saggio "L'uomo dei topi", ha

sottolineato la rilevanza del senso di colpa. Più recentemente McFall e Wolkershein (1979),

riprendendo alcune osservazioni psicoanalitiche in una prospettiva cognitivista, hanno ricondotto il

DOC ad una serie di convinzioni che sostengono una posizione onnipotente e di controllo, per cui il

paziente si ritiene responsabile della prevenzione di possibili disastri (Dèttore, 2003). La tradizione

cognitivista italiana fa ampio riferimento al ruolo del rigore morale nella genesi e nel

mantenimento del DOC, sono da citare Guidano e Liotti (1983), Guidano (1988), Reda (1987),

Lorenzini e Sassaroli (1995), Bara, Manerchia e Pelliccia (1996). Ugazio (1997) ha approfondito

gli aspetti relazionali del DOC, tanto quelli attuali quanto quelli anamnestici, sottolineando come in

questo contesto assuma un ruolo fondamentale il conflitto tra una moralità desiderata, ma

considerata “mortifera”, e un'immoralità temuta ma, al contempo, desiderata perché "vitale". La

letteratura cognitivista cosiddetta standard (Rachman, 1997, 1998; Salkovskis 1985, Salkovskis et

al., 1998; OCCWG, 1997), dal canto suo, attribuisce un ruolo cruciale nello sviluppo e nel

mantenimento del DOC ad un senso di responsabilità particolarmente spiccato (inflated

responsibility).

6.2.2.1. Le prove empiriche

Conferme empiriche al basilare ruolo rivestito dalla responsabilità nella genesi e nel mantenimento

del DOC vengono da numerosi studi, i quali hanno riscontrato l’esistenza di una correlazione tra

responsabilità e comportamenti ossessivo-compulsivi, sia in soggetti clinici (e.g., Steketee et al.

1998; Bouchard et al. 1999), che in soggetti non-clinici o normali (e.g., Wilson e Chambles 1999;

Menzies et al. 2000).

Una serie di ricerche, condotte sulla popolazione generale, hanno dimostrato, in particolare, che il

timore di colpa e l’elevato senso di responsabilità predicono la tendenza ad avere ossessioni e

compulsioni (Rachman et al. 1995; Rhéaume et al. 1995). A esempio, Salkovskis e colleghi (2000) e

Mancini, D’Olimpio e D’Ercole (2001) hanno dimostrato, utilizzando un questionario apposito, che

il senso di responsabilità è un buon predittore di ossessioni e compulsioni.

Nei pazienti ossessivi si riscontra, inoltre, una tendenza a provare colpa e a sentirsi responsabili,

maggiore rispetto a quella osservata nella popolazione generale e in quella psichiatrica, compresi i

pazienti con disturbi dell’umore, ed altri disturbi d’ansia. (Bouvard et al. 1997; Cartwright-Hutton e

Wells 1997). Steketee, Frost e Cohen (1998) hanno confermato che la credenza di essere

massimamente responsabili di ciò che potrebbe accadere è un criterio discriminante tra i pazienti

con DOC e soggetti normali o affetti da disturbi d’ansia. 22

6.2.2.2. Le prove sperimentali

Diversi studi sperimentali hanno dimostrato che la diminuzione della responsabilità, artificialmente

indotta, in pazienti ossessivi si traduce in una diminuzione della preoccupazione e dell’urgenza di

eseguire i rituali di controllo compulsivo. Lopatka e Rachman (1995), ad esempio, manipolando la

responsabilità percepita dai pazienti tramite consegna (ai soggetti veniva garantito che la

responsabilità delle loro azioni sarebbero ricaduta sullo sperimentatore), hanno dimostrato che

l’angoscia e l’urgenza registrate dagli stessi riguardo alle compulsioni diminuiva

significativamente. Anche Shafran (1997), utilizzando un campione di pazienti con DOC, ha

mostrato una relazione positiva tra aumento indotto di responsabilità e l'intensificarsi dei rituali di

neutralizzazione, dell'ansia e del disagio e della probabilità attribuita al danno.

Ancora più interessanti appaiono i risultati delle ricerche che prevedevano la manipolazione della

responsabilità e del timore di colpa in soggetti non clinici (Ladouceur et al.1995¸ Mancini,

D’Olimpio e Cieri, 2003). Da tali studi è emerso, infatti, che l’incremento del senso di

responsabilità e, soprattutto, del timore di colpa, induce in soggetti normali comportamenti simil-

ossessivi, quali ad esempio esitazioni, controlli ripetuti e prolungati, ed anche reazioni emotive

corrispondenti a quelle riferite dai pazienti ossessivi come intollerabile senso di incertezza, forte

dubbiosità e ansietà.

È utile, ora, esaminare lo stato mentale del timoroso di colpa per irresponsabilità, anche perché è su

questo stato che si possono indirizzare gli interventi terapeutici. Passeremo poi ad esaminare come

un elevato timore di colpa per irresponsabilità influenza l’attività preventiva del soggetto in senso

ossessivo ed in particolare come orienta i processi cognitivi del paziente in modo che egli arriva a

dar credito a nessi causali o diagnostici improbabili o addirittura implausibili.

6.2.3. La mente del timoroso di colpa per irresponsabilità

Per mettere a fuoco gli ingredienti di questo particolare stato mentale lo contrasterò con tre altri stati

mentali ad esso vicini: il senso di colpa della buona sorte o del sopravvissuto, il cosiddetto belief del

pivotal power (Salkovskis e Forrester, 2002), il timore di un danno del quale l’agente non si sente

responsabile.

6.2.3.1. Il senso di colpa della buona sorte e per irresponsabilità. 23

Nella maggior parte dei sensi di colpa che si vivono quotidianamente tendo a mischiarsi due sensi di

colpa proto tipici, il sdc per irresponsabilità da colpa ed il sdc della buona sorte (Castelfranchi,

1994). Per mostrarne le differenze suggerisco di immaginare la seguente scena e di mettere a fuoco

due protagonisti, la figlia maggiore ed il padre per vedere come il ruolo che la prima ricopre nella

scena possa implicare il sdc della buona sorte e come invece il ruolo del padre possa implicare il sdc

per irresponsabilità.

Un padre di due figlie rientra in casa dopo un viaggio di lavoro. Durante il viaggio ha acquistato una

collana d’oro, molto carina, per la figlia maggiore. Il padre entra in casa, viene con accolto con

grande affetto da entrambe le figlie, tira fuori dalla cartella la collanina e la regala alla figlia

maggiore, alla minore non da nulla. Per completare la scena si consideri che non era il compleanno

della figlia maggiore, questa non aveva svolto alcuna incombenza per il padre e nemmeno aveva

ottenuto buoni voti a scuola, non aveva pertanto meriti particolari. Immaginiamo anche che la figlia

minore non avesse demeriti, impegno scolastico, condotta in casa e con gli amici erano stati del tutto

apprezzabili. Il gesto del padre, dunque, è stato un gesto arbitrario senza alcuna motivazione tranne il

suo desiderio di fare un regalo alla figlia.

Proviamo a considerare la scena dal punto di vista della figlia maggiore. Possiamo immaginarla

contenta nel momento in cui riceve il dono e scopre che si tratta di una collana carina e anche di un

certo pregio. Ma come si sente nel momento in cui si rende conto che il padre non ha alcun regalo

per la minore? Come si sente nel confronti della sorella più piccola? È facile immaginare che si

senta in colpa, soprattutto se non ha particolari desideri di rivincita nei suoi confronti.

Esaminiamo ora gli ingredienti cognitivi di questo sdc.

L’ingrediente necessario per provare sdc della buona sorte è il riconoscimento di una discrepanza tra

le proprie fortune e quelle del colpevole. L’apprezzamento da parte del colpevole di essere stato più

fortunato della vittima. La vittima, dunque, ha ricevuto un male in più o un bene in meno rispetto al

colpevole. Un esempio molto forte è rappresentato in un film di parecchi anni orsono “Gente

comune”, centrato per l’appunto sul sdc di un ragazzo che si era salvato dal naufragio di una barca a

vela mentre il fratello era affogato.

Il secondo ingrediente necessario è che tale discrepanza sia contraria ad un criterio morale di equità

condiviso dal colpevole e che sia, perciò, valutata da lui iniqua, ingiusta, immeritata. Tornando

all’esempio del regalo paterno, è evidente che il sdc può essere ridotto fino a scomparire se si

introduce l’informazione che la sorella maggiore aveva assolto una serie di incombenze per il padre,

era andata bene a scuola, il padre si era dimenticato di farle un regalo in occasione dell’ultimo

compleanno e che invece la sorella piccola si era rifiutata di aiutare in casa, non aveva studiato e

aveva ricevuto un bel regalo per il suo onomastico. Da notare che il colpevole di essere stato

24

ingiustamente beneficiato dalla sorte non ha causato il danno della vittima in alcun modo, né

attraverso una azione né attraverso una omissione. La causa è del tutto indipendente non solo dalla

sua volontà ma anche dalla sua condotta.

Torniamo all’esempio iniziale del regalo e consideriamo ora l’operato del padre. Chiunque lo

giudicherebbe colpevole nei confronti della figlia minore. Lui stesso potrebbe sentirsi in colpa se si

guardasse con gli occhi dell’osservatore esterno. È evidente, però, che il padre e la figlia maggiore si

sentirebbero in colpa per ragioni molto diverse che nascono dall’aver giocato due ruoli molto

differenti nell’episodio. La figlia ha beneficiato ingiustamente rispetto alla sorella ma passivamente,

mentre il padre ha causato la discrepanza ingiusta fra le due figlie danneggiandone una,

relativamente all’altra.

Affinché il padre si senta in colpa sono necessari diversi ingredienti cognitivi. Innanzitutto il padre:

deve assumere di aver causato un esito attraverso una propria azione, l’acquisto e la consegna del

regalo alla figlia maggiore, e/o attraverso una propria omissione, il mancato acquisto di un regalo per

la figlia minore. In secondo luogo deve assumere che avrebbe potuto agire diversamente, cioè di non

essere stato costretto a comportarsi come si è comportato dalle circostanze, ad esempio dalla fretta,

dalla chiusura dei negozi, dalla mancanza di contante. In terzo luogo deve assumere che la propria

condotta non è stata conforme alle prescrizioni di una norma morale che lui stesso condivide, e,

dunque, che avrebbe dovuto, e non solo potuto, comportarsi diversamente. Infine deve assumere che

l’esito è dannoso e ingiusto.

Il sdc del padre sarebbe più grave se assumesse di aver agito intenzionalmente, in modo deliberato e

con piena avvertenza di ciò che faceva.

Dei diversi ingredienti del sdc qui sopra enumerati solo due sono davvero necessari e sufficienti per

sentirsi in colpa: l’assunzione che una propria condotta abbia infranto una propria norma morale,

cioè di essersi comportato in modo riprovevole e l’idea che si era liberi di agire diversamente. Non ci

si può sentire in colpa, infatti, se non si assume di essersi comportati in modo contrario alle proprie

norma morali, e, viceversa, è sufficiente assumere che la propria condotta sia stata immorale per

sentirsi in colpa purché si assuma di aver agito liberamente senza costrizioni o vincoli.

Colui che teme una colpa per irresponsabilità, quindi, si concentra su ciò che può e deve fare per

prevedere prevenire il danno ingiusto di cui si ritiene responsabile, infatti il suo timore è di essere

accusato di non aver fatto quanto suo dovere, di essere stato trascurato, superficiale, disattento, di

non aver agito quando sarebbe stato possibile, utile e doveroso.

6.2.3.2. Il timore di colpa per irresponsabilità ed il pivotal power 25

L’esagerato senso di responsabilità tipico degli ossessivi è ricondotto da Salkovskis e Forrester

(2002) alla “convinzione che si abbia il potere cruciale di causare o prevenire esiti negativi

soggettivamente molto importanti. Questi esiti sono rappresentati come essenziali da prevenire. Essi

potrebbero essere reali, ossia potrebbero avere conseguenze nel mondo reale e/o a livello morale”

(Salkovskis, 1996; p. 110-111). Dalla definizione emerge che i determinanti cognitivi specifici della

attività ossessiva sarebbero tre:

a) la previsione di un possibile esito negativo;

b) l’attivazione dello scopo di prevenire tale esito. La realizzazione di tale scopo è considerata

essenziale;

c) la convinzione di avere il potere di prevenire l’esito. Il potere che l’ossessivo si riconosce

sarebbe addirittura pivotal (cruciale);

L’idea che l’attività ossessiva sia regolata da un siffatto stato mentale, tuttavia, si presta a diverse

critiche (Mancini e Gangemi, 2004). Come si spiega, infatti che: i soggetti ossessivi sono

ipersensibili rispetto al senso di responsabilità nei confronti degli eventi negativi ma non di quelli

positivi? (Rachman, 1993); l’attività ossessiva è preceduta e accompagnata dall’ansia? Laddove,

invece, la convinzione di avere il potere cruciale di prevenire l’esito negativo dovrebbe

accompagnarsi ad un forte senso di sicurezza, quello che normalmente deriva dalla consapevolezza

di avere il potere di controllo e gestione dell’esito.

Perché il paziente ossessivo cerca di prevenire l’esito concentrandosi sulla ripetizione di una, o

poche, delle attività utili a questo fine? Vale a dire, perché sembra più preoccupato di fare bene una

cosa piuttosto che investire in diverse direzioni migliorando le sue possibilità di prevenzione

dell’esito negativo? Se il suo scopo principale fosse la prevenzione dell’esito negativo allora

dovrebbe investire in ogni direzione utile, si osserva invece che il paziente trascura molte strade

utili e si concentra su una di esse. Ad esempio, Toni temeva di essere responsabile della morte per

incidente aereo dei suoi genitori, che, per motivi di lavoro, viaggiavano spesso assieme in aereo.

Toni, al fine di salvaguardare i genitori, ricorreva a rituali scaramantici. La cultura familiare di Toni

attribuiva una grande credibilità alle credenze magico-superstiziose e, dunque, il fatto che egli

ricorresse a rituali scaramantici non appare strano. È strano, invece, che Toni investisse nulla o ben

poco per studiare le statistiche degli incidenti aerei, per identificare ad esempio le compagnie più

sicure, o per cercare di convincere i genitori a viaggiare in treno invece che in aereo.

Queste difficoltà si risolvono se si considera che lo stato mentale regolatore dell’attività ossessiva è

costituito da ingredienti caratteristici del timore di colpa per irresponsabilità. 26

Ciò rende ragione della asimmetria tra responsabilità per esiti negativi e positivi, infatti

l’investimento del paziente è nella prevenzione di una azione/omissione irresponsabile non nel

raggiungimento di esiti di cui potrebbe essere fiero.

Inoltre, in questo modo si spiega l’ansia che è principalmente dovuta all’anticipazione della

possibilità di usare male il proprio potere e, perciò, di non essere all’altezza delle proprie

responsabilità e, dunque, del fallimento dello scopo morale.

Il timore di colpa per irresponsabilità spiega anche la ripetitività e la particolarità dell’attività

ossessiva: infatti l’ossessivo è più preoccupato della correttezza della propria performance che del

risultato; l’importante per lui è prevenire la possibilità di essere colpevole di non aver fatto tutto

quanto suo dovere, più che prevenire effettivamente un certo danno (Mancini e Gangemi, 2004b).

6.2.3.3.Il timore di un danno e il timore di essere colpevoli per aver irresponsabilmente causato un

danno.

La differenza tra i due stati mentali dovrebbe a questo punto risultare piuttosto chiara. Chi teme un

danno ha lo scopo di prevenirlo, contenerlo, fronteggiarlo, il focus della sua attenzione e dei suoi

investimenti è il fatto dannoso in se. Per il timoroso di colpa lo scopo è diverso, più che evitare il

danno il timoroso di colpa ha lo scopo di non agire/omettere in modo da non avere nulla di cui

essere accusato. Il focus è la propria stessa performance che deve essere moralmente irreprensibile.

L’esempio del trasloco di Maria ben illumina la differenza.

6.2.4. Come il timore di colpa genera ossessioni e compulsioni

In questo paragrafo intendo mostrare come lo stato mentale del timoroso di colpa per irresponsabilità

implica una valutazione dell’evento critico così particolare come quella che portò Maria a ritenere

pericolosi i giornali.

6.2.4.1. Timore di colpa e sovrastima della minaccia

Numerosi studi hanno dimostrato che l’induzione di un forte senso di responsabilità e di un forte

timore di colpa per irresponsabilità modifica nei soggetti, clinici e non, la percezione del pericolo e

le aspettative di danno. In particolare, alcuni ricercatori, hanno investigato, in soggetti normali e in

soggetti clinici, gli effetti dell’incremento della responsabilità e della colpa sulla stima di probabilità

di accadimento e sull’attribuzione di gravità di un esito negativo. 27

Per quanto riguarda gli studi con soggetti non clinici, Menzies e colleghi (Jones e Menzies 1997;

Menzies et al. 2000) hanno sperimentalmente dimostrato che l’attribuzione di gravità di un esito

negativo aumenta se questi soggetti si ritengono i principali responsabili dell’esito stesso. La stima

della gravità dell’esito diminuisce, invece, se ritengono qualcun altro colpevole.

In merito agli studi con soggetti clinici, Lopatcka e Rachman (1995) e Shafran (1997) hanno

osservato che, in pazienti ossessivi, la diminuzione indotta sperimentalmente del senso di

responsabilità percepita per un determinato esito negativo, implica la diminuzione della stima di

probabilità di accadimento dell’esito stesso.

Sembra, dunque, che la variazione della responsabilità per un esito negativo implica, in soggetti con

DOC e normali, variazioni sia nella stima della probabilità con cui l’esito da prevenire si verificherà,

sia del valore dell’esito stesso.

Ciò contribuisce a spiegare perché i pazienti ossessivi tendono a sovrastimare la minaccia (OCCWG,

1987), vale a dire a dar credito a possibilità improbabili e a immaginare catastrofi invece che,

semplici difficoltà.

6.2.4.2. Timore di colpa e processo ingenuo di controllo delle ipotesi

Da una ampia letteratura emerge che il processo di controllo ingenuo delle ipotesi è normalmente

guidato dagli stati intenzionali attivi nella mente del soggetto (de Jong et al. 1997, 1998; Evans e

Over 1996; Kirby 1994; Mancini e Gangemi 2002a; Mancini e Gangemi, 2002b; Mancini e

Gangemi 2002c; Manktelow e Over 1991; Smeets et al. 2000). Ad esempio, de Jong e colleghi

(1997; 1998) e Smeets e colleghi (2000) hanno raccolto evidenze empiriche a favore dell’ipotesi

secondo cui gli esseri umani, in uno stato mentale di minaccia, se posti di fronte a ipotesi di

sicurezza (ad es.: Se la scimmia urla, allora tutto bene), tendono a falsificare le stesse ricercandone

i contro esempi. Di contro, se si trovano a controllare ipotesi di pericolo (ad es. Se l’allarme suona,

allora c’è un incendio), allora i soggetti tendono a confermare le stesse.

In linea con tale filone di ricerca, recenti studi hanno dimostrato che l’induzione di un forte timore

di colpa per irresponsabilità influenza, in soggetti non clinici, le modalità di controllo di ipotesi di

sicurezza e di pericolo in un modo peculiare, definito prudenziale (Mancini e Gangemi, 2002a,

2002b, 2002c; Gangemi et al., 2003a).

Nel modo prudenziale la persona focalizza l’ipotesi peggiore, tende a ricercare esempi dell’ipotesi

peggiore, è portato a considerare insufficienti le eventuali prove favorevoli (contro-esempi

dell’ipotesi peggiore) e dunque tende ad insistere nel processo di controllo. 28

Un primo gruppo di ricerche (Mancini e Gangemi, 2003b) ha indagato specificamente l’influenza

del timore di colpa sulla focalizzazione e ha dimostrato che il timore di colpa implica la

focalizzazione dell’ipotesi peggiore (ipotesi di pericolo) anche quando essa non è esplicitata nella

formulazione del problema. L’influenza dello stato mentale sembra essere addirittura maggiore

della formulazione del problema. In particolare, in due differenti studi, abbiamo ottenuto che, dopo

aver indotto sperimentalmente, mediante istruzioni, uno stato di responsabilità e timore di colpa, i

soggetti focalizzavano l’ipotesi peggiore, anche se implicita. Nel primo esperimento, i soggetti

timorosi di colpa posti di fronte ad una ipotesi favorevole (ipotesi esplicita), generavano un elevato

numero di alternative negative. Nel secondo studio, i timorosi di colpa, posti di fronte ad una

ipotesi positiva, focalizzavano l’ipotesi negativa implicit, selezionando un più elevato numero di

domande ad essa relative. In entrambi gli esperimenti, infine, i soggetti chiamati a effettuare una

scelta da considerare come decisione finale (ad esempio scegliere, fra una diagnosi grave implicita

e una più favorevole esplicita) optavano per l’ipotesi negativa implicita (ad esempio, la diagnosi

grave).

Un secondo gruppo di ricerche ha invece indagato l’intero processo di controllo delle ipotesi, e

dunque le fasi di focalizzazione e controllo.

Tali studi prevedevano la somministrazione di una versione modificata del Wason Selection Task

(Wason, 1966), in due diversi contesti: timore di colpa per irresponsabilità e non assunzione di

responsabilità. Al fine di indurre lo stato di responsabilità al soggetto veniva detto che egli era un

medico, unico responsabile della diagnosi medica di un paziente. L’induzione del timore di colpa

prevedeva che lo stesso soggetto venisse informato che in passato aveva commesso per

superficialità, distrazione e scarso impegno numerosi errori diagnostici con conseguenze

decisamente gravi per i pazienti. Il compito prevedeva che ai soggetti posti di fronte a una ipotesi

diagnostica iniziale confermata (di sicurezza: diagnosi di influenza; di pericolo: diagnosi di

leucemia) veniva richiesto di indicare: (a) se intendevano continuare o meno il processo

diagnostico; (b) in caso di risposta affermativa, quale ipotesi/diagnosi volevano sottoporre a

verifica (di sicurezza vs. di pericolo); (c) attraverso quale strategia intendevano controllare l’ipotesi

scelta.

In linea generale, i risultati hanno evidenziato che in soggetti normali, il timore di colpa orienta il

processo di controllo delle ipotesi in modo prudenziale. In particolare, i soggetti in cui era stato

indotto un timore di colpa tendevano prudenzialmente a confermare le ipotesi peggiori (diagnosi di

pericolo: leucemia) e ad insistere nel processo di controllo, anche in presenza di evidenze

favorevoli (diagnosi di sicurezza iniziale confermata). In altre parole, i “timorosi di colpa”

assumevano un atteggiamento prudenziale, che li portava a non contentarsi di prove benevole e a

29

continuare il processo di controllo diagnostico, focalizzando e confermando l’ipotesi peggiore, di

fronte sia ad evidenze favorevoli che sfavorevoli. L’atteggiamento di prudenza non faceva invece

alcuna comparsa nella condizione di non responsabilità.

Nel loro complesso, i dati sin qui esposti sembrano dimostrare dunque che soggetti normali resi

timorosi di commettere una colpa, se devono controllare le ipotesi circa la congruenza o meno tra lo

stato percepito e quello prescritto dalla norma morale, allora:

a) focalizzano l’ipotesi peggiore o di pericolo, sia quando l’ipotesi peggiore è implicita e solo

quella favorevole è esplicita, sia quando si trovano a poter scegliere tra un’ipotesi favorevole ed

una sfavorevole entrambe egualmente esplicite;

b) ricercano la conferma dell’ipotesi peggiore e la disconferma dell’ipotesi più favorevole;

c) in caso di disconferma dell’ipotesi peggiore continuano il processo di controllo, vale a dire che

richiedono molte più prove per rigettare l’ipotesi peggiore che per mantenerla e questo

probabilmente perché temono più l’errore di omissione delle credenze peggiori che l’errore di

commissione.

L‘influenza del timore di colpa sul processo di controllo delle ipotesi contribuisce a comprendere

perché Maria è arrivata a temere di potersi contagiare l’AIDS attraverso il contatto con foto di

giornali e perché a nulla valevano le informazioni rassicuranti che le venivano sistematicamente

fornite dalle persone a cui chiedeva aiuto. Più in generale il modo ipeprudenziale di controllare le

ipotesi di pericolo spiega il fatto che facilmente gli ossessivi danno credito ad ipotesi implausibili

che nascono da modi di pensare tipici dei pazienti DOC (OCCWG, 1987) come il pensiero magico e

la fusione azione-pensiero e pensiero-evento.

Il modo iperprudenziale di controllo delle ipotesi rende anche ragione della intolleranza per la

incertezza tipica dei pazienti ossessivi (OCCWG; 2002) laddove questa è correttamente intesa come

timore di non sapere gestire le emergenze improvvise, come intolleranza per i rischi, per le minacce,

per l’approssimazione della propria condotta preventiva e non come intolleranza per l’incertezza in

se, cioè come bisogno di azzerare i punti interrogativi e di arrivare ad una risposta, quale che essa sia

a qualunque domanda (l’intolleranza alla incertezza intesa in questo senso non caratterizza gli

ossessivi; Mancini, D’Olimpio e Gragnani, 2001).

6.2.4.3 Il ragionamento emozionale 30


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AUTORE

Atreyu

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DESCRIZIONE DISPENSA

Le dispense illustrano il Disturbo Ossessivo-Compulsivo(DOC): definizione del DSM IV, prospettiva cognitivista, alcune esemplificazioni cliniche, lo schema in dettaglio (evento critico, prima valutazione, nesso, scopi minacciati, tentativi di soluzione), lo scompenso e la vulnerabilità, la terapia e il protocollo.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in scienze psicologiche
SSD:
A.A.: 2006-2007

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Atreyu di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psicologia clinica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università La Sapienza - Uniroma1 o del prof Mancini Francesco.

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