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difficile lavarsi e mantenersi puliti. Per farlo si richiedeva un impegno particolare. Alcuni

prigionieri abbandonavano tale impegno e si lasciavano andare a quello che DesPres definisce

l’assalto degli escrementi. Il risultato era che questi prigionieri tendevano a essere percepiti come

bestie sia dalle guardie, che di conseguenza ricorrevano con maggiore frequenza e durezza ai

maltrattamenti, sia dai compagni che li escludevano con facilità e li scacciavano anche se avevano

bisogno di aiuto. Loro stessi sembrava che percepissero diminuita la propria dignità umana e ad

esempio accettavano senza ribellarsi le violenze e il disprezzo. Al contrario, quelli che mantenevano

almeno una parvenza di decoro e pulizia erano maggiormente rispettati dalle guardie e riconosciuti

come degni di appartenere al gruppo degli altri prigionieri.

Il problema che si pone dunque è duplice. Da una parte si deve mostrare come il timore di

contaminazione si traduce in attività ossessiva e dall’altra si deve illuminare il rapporto tra il timore

di disgusto e quello di colpa.

Il primo problema è relativamente facile da risolvere. Le informazioni circa la contaminazione da

parte di sostanze disgustose sono normalmente elaborate dagli esseri umani in un modo del tutto

analogo a quello che abbiamo definito iperprudenziale con cui il timoroso di colpa per

irresponsabilità elabora le informazioni (Rozin e Fallon, 1987):

a) si assume per default che a seguito di un contatto fisico la contaminazione è avvenuta; per

cambiare assunzione servono prove che la contaminazione non sia avvenuta, similmente al

ragionamento iperprudenziale del timoroso di colpa, l’onere della prova spetta all’ipotesi più

favorevole e gli standard di accettazione dell’ipotesi favorevole sono decisamente più elevati di

quelli che devono essere soddisfatti al fine di mantenere l’ipotesi della contaminazione. Ad

esempio Giovanna se era costretta ad andare nella chiesa del paese dava per scontato che

toccando la porta della chiesa si sarebbe contaminata. Focalizzava dunque l’ipotesi della

contaminazione, raccoglieva diverse argomentazioni a favore di tale possibilità, ad esempio il

fatto che 10 giorni prima si era svolto un funerale, il ricordo di una bara incrinata dalla quale era

fuoriuscito del liquido maleodorante, a fronte delle argomentazioni del marito che cercava di

rassicurarla rispondeva che lui non le poteva dare alcuna certezza che la contaminazione non

fosse avvenuta.

b) Non si considerano le probabilità oggettive; Giovanna non considerava quanto erano basse le

probabilità della co-occorenza di tutte le evenienze necessarie affinché ci fosse davvero una

contaminazione, anzi le sopravvalutava grandemente

c) si considera poco il possibile decadimento nel tempo della contaminazione (permanenza);

Giovanna smise praticamente di uscire di casa dopo che le spoglie del santo patrono del paese

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furono portate, in grande processione, nel duomo da una cappella nella campagna vicina. Il suo

timore era che durante il trasporto materiale disgustoso poteva essere fuoriuscito dalla teca in

cui erano conservate le spoglie. Il punto che sfuggiva a Giovanna era che, essendo il santo

morto circa 400 anni prima, il cadavere era completamente decomposto.

d) non si considerano le dosi; per Giovanna anche una molecola di cadaverina era problematica.

e) si considera possibile la causalità retrograda. Per causalità retrograda si intende un tipo di

pensiero per cui un’azione sull’essenza (o residuo) si riflette sulla sua “sorgente” (cioè

sull’oggetto o persona a cui appartiene il residuo). Ad esempio accade che si possa provare

disgusto anche per sostanze che ancora non sono state contaminate ma che si sa lo saranno. Per

Giovanna toccare una bara appena completata dal falegname, e dunque ancora da usare, era

problematico.

f) si considera che se una persona diventa moralmente corrotta ne seguirà una corruzione fisica, da

ciò ne consegue che la corruzione fisica e morale sono la stessa cosa. Nel caso di Giovanna

balza agli occhi come il senso di sporco fisico si confondesse con la sensazione di indegnità

morale. Per non essere andata a trovare la sorella in lutto si era sentita molto in colpa, “un

verme” cioè disgustosa.

Il fatto che nel pensiero magico non siano considerate la probabilità, le dosi e la decadenza è

spiegabile nel senso che la contaminazione viene vista come un cambiamento della natura del

contaminato che ne risulta svilito. Ciò implica che la purificazione è un processo più lungo e

complesso del semplice allontanamento del contaminante.

Non stupisce che se il timore di contaminazione è forte allora si possa cominciare a considerare

contaminati gli oggetti nello stesso modo esagerato di Giovanna e che anche i lavaggi purificatori

diventano prolungati e ripetitivi.

Ma che relazione esiste tra il timore di contaminazione e quello di colpa per irresponsabilità? Come

mai vanno così facilmente a braccetto?

Da un punto di vista fenomenologico la sensazione di colpa e quella di essere sporchi e disgustosi

sono molto vicine tanto che le azioni utili al fine di prevenire o neutralizzare una sensazione

possono essere le stesse utili a prevenire o neutralizzare l’altra: i peccati vengono lavati e le vittime

di abusi sessuali si sentono non solo sporcate ma anche moralmente sminuite. La vicinanza e

l’interscambiabilità tra colpa e disgusto possono essere giustificate, da un punto di vista cognitivo,

per il fatto che entrambe rimandano alla percezione di poter essere meritatamente oggetto di

disprezzo da parte di persone significative (Mancini, 1998), di un disprezzo particolare

caratterizzato non solo da repulsione ma anche da aggressività. Il disprezzo rabbioso si differenzia

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da quello freddo e distaccato che si rivolge a chi è incapace ed è il disprezzo che si dedica o al

disgustoso, come capitava alle guardie nei confronti degli internati dei lager che si lasciavano

andare alla contaminazione dello sporco, o al colpevole di aver agito in modo iniquo.

Alcune osservazioni cliniche e i dati ancora del tutto preliminari di una ricerca, attualmente in

corso, sembrano suggerire che il timore di colpa ed il timore di contaminazione sono entrambi

subordinati al timore di diventare oggetto di disprezzo rabbioso da parte di persone particolarmente

significative. Sembra che i pazienti ossessivi siano particolarmente sensibili ad una espressione

facciale molto precisa e riconoscibile facilmente ed in modo immediato e dal significato

inequivocabile: il disprezzo rabbioso. Sempre l’osservazione clinica suggerisce che l’esposizione a

queste espressioni facciali implica una abbassamento della soglia ossessiva.

In effetti Ehntholt et al. (1999) hanno dimostrato che i pazienti ossessivi si aspettano di essere

criticati più di altri tipi di pazienti e più dei soggetti normali e attribuiscono a questa possibilità un

peso maggiore.

6.3. I tentativi di soluzione di primo ordine

Come abbiamo già accennato i tentativi di soluzione che i pazienti ossessivi mettano in atto per

fronteggiare la minaccia costituita dall’evento critico sono di diverso genere. È importante imparare

ad identificare le risposte del paziente all’evento soprattutto nel caso si decida di utilizzare la ERP,

tecnica di esposizione e prevenzione della risposta.

a) Evitamenti, come ad esempio Manuela che non passava più accanto alle scuole elementari,.

b) Neutralizzazioni, come ad esempio i lavaggi di Maria, i rituali scaramantici di Antonio quando

non gli riusciva di evitare l’associazione del pensiero del cancro e di quello del padre, o le

formule di annullamento di Fabio.

c) Ruminazioni, come ad esempio, i ragionamenti di Maria sulla pericolosità di alcuni eventi e le

riflessioni di Manuela sulla possibilità di essere perversa.

d) I controlli mentali di Davide e Manuela che costruivano complessi scenari mentali al fine di

mettere alla prova i propri impulsi.

e) Allenamenti, come Giuseppe che cercava di allenare oltre che controllare la propria memoria.

f) Soppressione del pensiero, come Fabio che cercava di scacciare il pensiero del diavolo o

Manuela che tentava di allontanare le immagini pedofile.

g) Richieste di rassicurazioni, come quelle che Maria rivolgeva al marito. Da notare a questo

riguardo che le richieste di rassicurazioni degli ossessivi spesso non riguardano il merito dei

timori e quindi non tengono conto delle risposte, piuttosto sono dei tentativi di mettere qualcun

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altro a conoscenza della loro preoccupazione al fine di scaricare la responsabilità, almeno in

parte, sulle spalle altrui. “Se poi succede qualcosa, io glielo avevo detto, ce l’ho fatto pensare,

dunque non sarò l’unico responsabile”. Naturalmente la risposta infastidita e frettolosa che il

paziente riceve il più delle volte, gli fa pensare che l’altro non l’ha proprio preso in

considerazione e che dunque non si è chinato affatto sul problema.

I tentativi di soluzione hanno alcune caratteristiche formali comuni. Tendono, infatti, ad essere

ripetitivi, persistenti, spesso assumono le forme del rituale e non raramente sono incongrui rispetto

alla preoccupazione, ad esempio sono magici. Queste caratteristiche possono essere spiegate se si

tiene conto del modo iperprudenziale con cui il paziente valuta, non solo l’evento critico, come

abbiamo già visto, ma anche i risultati raggiunti, la disponibilità di ulteriori risorse da investire nei

tentativi di soluzione e se ciò che ha fatto è stato fatto bene o se invece può essere migliorato.

A ciò si aggiunge che, come si è detto sopra, la presenza di un elevato senso di colpa di tratto,

contribuisce ad innalzare gli standard di valutazione della propria performance ed anche che

assumere di essere colpevoli implica, nei domini pertinenti, la predilezione per le scelte certe e

l’avversione per quelle rischiose (Mancini e Gangemi, 2002a, 2002b; Gangemi et al. 2003b).

Considerando tutti i meccanismi che, a partire dal timore di colpa, intervengono nel rendere

ripetitivi e persistenti i tentativi di soluzione, sorge la questione circa il modo in cui essi si

interrompono.

L’osservazione clinica ci dice che i tentativi di soluzione si interrompono raramente con

soddisfazione perché il risultato è raggiunto o perché il paziente pensa di aver fatto tutto il possibile

(“smetto perché sono stremato”), spesso perché subentra un nuovo evento critico, a volte perché il

paziente è assorbito da altre faccende, a volte per la disperazione di non riuscire ad essere

all’altezza dei propri doveri.

Resta un paradosso da spiegare. Perché i tentativi di soluzione, essendo una attività finalizzata e

intenzionale, sono compulsivi, vale a dire, perché il paziente si sente costretto a metterli in atto?

Una risposta possibile è che il paziente effettivamente sceglie, a volte anche in senso stretto, di

mettere in atto i tentativi di soluzione ma non ha scelto il dominio di scelta all’interno del quale si

trova a dover scegliere. La condizione del paziente è simile a quella di una persona cui puntano una

pistola e gli dicono o la borsa o la vita, è chiaro che è libero di scegliere e che dare la borsa è frutto

di una sua scelta e di una sua intenzione tuttavia è altrettanto chiaro che non ha scelto di trovarsi

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nella circostanza di dover compiere una tale scelta e nemmeno la ha accettata, piuttosto la subisce.

Dando la borsa non sentirà certamente di esercitare il proprio libero arbitrio ma piuttosto si sentirà

costretto ad agire in questo modo, se potesse compiere quella che per lui è una vera scelta,

certamente si sottrarrebbe al ricatto (Mancini e Semerari, 1991).

Analogamente il paziente non ha scelto di dover scegliere tra rischiare di essere colpevole di

irresponsabilità e pagare il prezzo dei tentativi di soluzione. Prevenire, dunque, è una attività

intenzionale finalizzata a raggiungere scopi del paziente ma allo stesso tempo è frutto di una

costrizione che il paziente subisce e non accetta. I costi soggettivi della prevenzione sono

rappresentati nella seconda valutazione che vedremo in un paragrafo successivo.

6.4. Le valutazioni di secondo livello, vale a dire i costi percepiti della attività ossessiva e i

tentativi di autocontrollo.

Come già accennato all’inizio del capitolo, spesso i pazienti sono critici nei confronti della propria

attività ossessiva. La critica può essere in termini di esagerazione vale a dire che il paziente ritiene

la propria valutazione o la propria attività preventiva inutile ed esagerata. La critica può pure essere

in termini di dannosità vale a dire che il paziente ritiene la propria attività ossessiva dannosa e il

danno spesso riguarda la qualità della propria vita o di quella delle persone più vicine ma soprattutto

consiste nella colpa di danneggiare se stessi e gli altri con il DOC. La presenza della critica implica

un conflitto, ad esempio in Maria si alternavano due prospettive, nella prima lo scopo di evitare una

colpa per irresponsabilità prevaleva rispetto ai costi della attività ossessiva, nella seconda le

preferenze si invertivano e secondo Maria sarebbe stato meglio lasciar correre. Spesso i due termini

del conflitto erano attivi contemporaneamente, mentre Maria si dedicava alla sua doverosa

prevenzione si rendeva conto che, tutto considerato, sarebbe stato meglio lasciar correre e smettere

di lavarsi le mani. Nonostante ciò ella però continuava a lavarsi le mani. Nella vita di tutti gli esseri

umani i conflitti sono all’ordine del giorno. Vi sono mille esempi che illustrano come, in qualunque

essere umano, gli scopi che persegue entrino in conflitto fra loro e come normalmente accada che

riconosciamo il bene lo approviamo ma perseguiamo il male. Il punto problematico nel caso degli

ossessivi è spiegare come mai falliscono così sistematicamente e a lungo nel tentativo di risolvere il

conflitto.

Da uno studio di Freeston et al. (1993) e dall’osservazione diretta dei pazienti emerge che i tentativi

di gestione e contenimento di ossessioni e compulsioni sono di diversi generi. Una prima classe di

provvedimenti consiste nel tentare di modificare direttamente lo stato mentale, allontanando

pensieri ed immagini. Questo obiettivo è perseguito in due modi, o cercando di sostituire i contenuti

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mentali ossessivi con altri contenuti non ossessivi (ci si concentra su altri argomenti), o cercando di

sopprimere i pensieri ossessivi. È noto che i pazienti ossessivi prediligono la seconda tattica, la

prima infatti solleva in loro forti timori di distrazione colpevole. La seconda tattica ha, come già

sopra accennato, effetti paradossali di rafforzamento dell’ideazione che si cerca di sopprimere,

soprattutto in condizioni di sovraccarico cognitivo, come sono quelle dell’ossessivo (per una

rassegna vedi: Giovinazzo e Siano, 2002). Del resto per controllare di non pensare a qualcosa ci si

deve per forza pensare.

In molti casi i tentativi di riduzione dell’attività ossessiva sono francamente paradossali,

strutturalmente simili alla strategia dell’alcolista che per smettere di bere vuole ridurre il desiderio

di bere e per ottenere questo risultato, beve. Spesso, infatti, il paziente per ridurre l’attività ossessiva

cerca di non essere ossessionato dal suo timore di colpa e per ottenere questo risultato cerca di

azzerarlo proprio tramite l’attività ossessiva.

Sempre in merito ai tentativi di gestione e contenimento di ossessioni e compulsioni, Vallacher e

Wegner (1985, 1987) sostengono e dimostrano che la capacità di controllare e cambiare una propria

azione abituale dipende da quanto tale azione è identificata ad un basso livello, che riguarda

prevalentemente il come si svolge l’azione, piuttosto che ad un alto livello, che riguarda i significati

più profondi e generali dell’azione (i suoi fini ultimi). Più è basso il livello di identificazione,

maggiore è la capacità di autocontrollo, e viceversa. Dar e Katz (2002) hanno dimostrato che i

pazienti ossessivi tendono ad identificare le proprie compulsioni ad un livello di significato elevato,

ad esempio di purificazione, trascurando la meccanica con cui esse si svolgono, si può presumere

che ciò contribuisca a rendere inefficaci i tentativi di contrasto della attività ossessiva.

Un’ultima classe di provvedimenti prevede che per cercare di contrastare l’attività ossessiva spesso

i pazienti si impegnano in una riflessione critica delle credenze che sostengono il timore di colpa.

Questa riflessione critica è fallimentare perché non arriva a mettere in discussione la necessità di

evitare del tutto la possibilità della colpa. L’atteggiamento cognitivo che abbiamo definito

iperprudenziale vanifica infatti ogni tentativo di rassicurazione. Tale atteggiamento dovrebbe

dunque essere abbandonato per consentire alle critiche di avere un peso effettivo ma, di solito, il

paziente fa tutto tranne che accettare il rischio di una colpa.

In conclusione, molti dati sperimentali e molte osservazioni cliniche convergono a sostegno

dell’idea che l’attività tesa a contenere il DOC, lungi dall’essere efficace, è spesso addirittura

controproducente nel senso che tende ad inasprire il conflitto e ad allontanare la possibilità per il

paziente di compiere quelle rinunce necessarie per poter trovare un compromesso fra i vantaggi

della attività ossessiva e i costi della stessa. 40

7. Lo scompenso e la vulnerabilità

Fin qui abbiamo esaminato in dettaglio il profilo interno del DOC, gli scopi e le conoscenze che

regolano la valutazione degli eventi e i tentativi di soluzione, il livello autocritico e i conseguenti

tentativi di contenimento, abbiamo anche considerato alcuni dei meccanismi ricorsivi che

contribuiscono al mantenimento del disturbo nel tempo e lo rendono resistente al cambiamento.

Abbiamo affrontato, dunque, due delle questioni che il DOC pone allo psicoterapeuta. Ci

dedicheremo ora alle altre due questioni che riguardano lo scompenso e la vulnerabilità.

Non esistono dati scientifici solidi che ci illuminano sulle circostanze e sui modi dello scompenso.

La ricostruzione anamnestica, poi, è resa difficile dal decorso del DOC che inizia, il più delle volte,

in modo subdolo, non chiaro e netto, e peggiora in modo lento e progressivo. Tuttavia sembra che

nella maggior parte dei casi si riesca a rintracciare una colpa o un aumento di responsabilità o un

episodio che ha minato la fiducia del paziente nella propria capacità di essere all’altezza dei suoi

doveri (Bara et al., 1996). È da tener conto anche che il DOC è un processo che non solo si

autoalimenta ma modifica profondamente la percezione che il paziente ha di se stesso ed anche i

suoi rapporti più significativi. Soffrire per molti anni di DOC è una esperienza che cambia

notevolmente le persone, per cui non raramente conoscere le circostanze dell’esordio ed i modi

dello scompenso ha un valore terapeutico relativamente importante.

Quali esperienze rendono vulnerabili al DOC? Quali esperienze possono rendere le persone così

sensibili al timore della critica e del disprezzo morale e dunque al timore di colpa per

irresponsabilità e al timore di contaminazione?

Anche in questo caso è opportuna la cautela perché non ci sono dati sistematici e come sempre gli

studi sulla vulnerabilità sono scarsi e non del tutto affidabili. Non esistono a mia conoscenza studi

longitudinali. Dobbiamo accontentarci di osservazioni cliniche e di studi retrospettivi.

Dall’insieme dei dati disponibili si estrae la netta impressione che le esperienze capaci di

predisporre al DOC siano diverse, vale a dire che non ci sia un’unica strada per la vulnerabilità alle

ossessioni e, più specificatamente, per una spiccata vulnerabilità morale.

Certamente il tipo di relazione d’attaccamento con i genitori ha un’influenza anche se si tratta di

un’influenza aspecifica. Alcune ricerche (Hafner, 1988; Mancini, D’Olimpio, Del Genio, Didonna,

Prunetti, 2000) hanno dimostrato che la tendenza alle ossessioni e alle compulsioni si associa con

una relazione d’attaccamento, nei primi sedici anni di vita, caratterizzata da bassa cura ed alto

controllo, sia da parte della madre sia da parte del padre. Bassa cura ed alto controllo si ritrovano

però nella storia di soggetti affetti da una qualunque forma di psicopatologia, sembrano essere,

quindi, dei fattori aspecifici di rischio psicopatologico. 41

Un’educazione severa sembra essere un buon candidato per rendere ragione della tendenza a temere

Guidano e

esageratamente le colpe per irresponsabilità come osservato e sottolineato da Liotti

(1983), Guidano (1988), Reda (1987), Lorenzini e Sassaroli (1992), Bara, Manerchia e Pelliccia

(1996). La severità tuttavia è un costrutto complesso ed articolato: si può essere severi in tanti sensi

diversi. Un genitore può essere severo perché tende sistematicamente alla colpevolizzazione, perché

non è disposto ad ascoltare scuse e giustificazioni o ragioni, perché ha aspettative elevate, perché

propone scopi e mete come doveri e non come strumenti o come fonti di piacere e soddisfazione,

perché le sue punizioni e accuse sono imprevedibili o sproporzionate rispetto alla colpa commessa.

L’esperienza clinica suggerisce che la severità nel caso degli ossessivi si sia accompagnata anche ad

atteggiamenti sprezzanti, aggressivi e svilenti. Salkovskis e colleghi (2000), partendo

dall’esperienza clinica, hanno identificato diverse esperienze precoci che potrebbero aver

contribuito a rendere esagerato il senso di responsabilità dei pazienti ossessivi.

Tra queste:

a) essere caricati in tenera età di una responsabilità eccessiva, per assenza o incompetenza altrui.

Ad esempio, il primogenito di una madre depressa e di un padre alcolista che è costretto ad

assumersi la responsabilità del fratellino;

b) un incidente in cui una propria azione/omissione ha effettivamente contribuito in modo

significativo ad un grave danno per sé o per altri;

c) un incidente in cui il soggetto ha avuto l’impressione che un proprio pensiero e/o una propria

azione od omissione abbia causato un grave danno. Ciò può accadere, ad esempio, quando un

bambino, molto arrabbiato, desidera fortemente che un adulto muoia e, nei giorni successivi,

capita che disgraziatamente l’adulto muoia davvero;

d) essere stati sistematicamente sollevati da qualunque minima responsabilità e, di conseguenza,

non essersi mai sentiti responsabili;

e) un’educazione caratterizzata da regole di condotta e doveri rigidi ed esagerati.

Secondo Guidano e Liotti (1983) è cruciale l’esperienza precoce di una sostanziale ambiguità nella

relazione d’attaccamento. La figura di riferimento manderebbe al futuro ossessivo messaggi

sistematicamente contraddittori, comunicando affetto e apprezzamento sul piano verbale, ma

freddezza e disapprovazione sul piano non verbale. Ciò renderebbe centrale il dubbio circa il fatto

di essere o meno una persona disprezzabile e da qui deriverebbe, dapprima, la ricerca della certezza

assoluta e, successivamente, l’attitudine al dubbio che, secondo questi autori, sarebbe il vero motore

delle ossessioni e delle compulsioni.

Secondo la Ugazio (1997) un genitore sempre pronto al sacrificio ma cupo e pesante e, sul versante

opposto, l’altro genitore immorale ma pieno di vita, possono rendere la scelta della moralità

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estremamente conflittuale. Il soggetto non riuscirà a stabilizzare una linea di condotta

ragionevolmente coerente rimanendo preda di dubbi ed incertezze che facilmente potranno tradursi

in ossessioni e compulsioni.

8. La terapia

8.1. Premessa

In questa parte del capitolo presenterò un protocollo di intervento che utilizziamo per il DOC

nell’ambito della Unità per i Disturbi d’Ansia della Scuola di Psicoterapia Cognitiva (APC-SPC). Il

protocollo è fondato sulle prove di efficacia, dei trattamenti psicologici, attualmente disponibili (per

una rassegna in italiano si veda Dèttore, 2003).

I risultati delle ricerche di esito dimostrano l’efficacia della terapia farmacologica e di quella

comportamentale e cognitiva. Tra il 40 ed il 60 % dei pazienti ossessivi risponde alla terapia

farmacologica, nel senso che gode di una diminuzione della sintomatologia non inferiore al 30%. I

vantaggi della terapia farmacologica rispetto a quella psicologica, consistono, principalmente, nel

fatto che può essere fornita ad un numero più elevato di pazienti, i suoi risultati sono maggiormente

indipendenti dalla abilità del curante e richiede un impegno minore al paziente. Gli svantaggi sono

le ricadute alla sospensione del trattamento, gli effetti collaterali e la minore probabilità di

miglioramenti sostanziali.

La ERP, l’esposizione con prevenzione della risposta, migliora la sintomatologia almeno del 30%

circa nell’80% dei pazienti e diminuisce sostanzialmente il rischio di ricaduta, un dato interessante è

che modifica i meccanismi di difesa (Greist, 1994; Spiegel, 2000; Kozak et al., 2000), come dire

che non è una terapia superficiale, interviene sul problema presentato ma incide sulla struttura della

persona. Il punto critico è che molti pazienti la rifiutano o abbandonano il trattamento, per lo stress

che questo comporta, non è di facile applicazione nei casi in cui l’evento critico e i tentativi di

soluzione sono mentali. Se, quindi, si considera il totale dei pazienti allora la probabilità di esito

positivo scende intorno al 50%.

Interventi mirati direttamente alle strutture cognitive hanno dimostrato la loro efficacia in molti

studi. Rispetto alla ERP si ha una maggiore applicabilità, maggiore stabilità dei risultati e un

maggior numero di guarigioni complete.

Nell’ultima sezione del trattamento utilizziamo l’adattamento al DOC di una tecnica di intervento

esperienziale impiegata per i disturbi di personalità dove, in studi ancora del tutto preliminari, ha

dimostrato la sua efficacia. 43

8.2. Il protocollo

8.2.1. La fase preliminare: il profilo esterno del disturbo

In questa fase il paziente è sottoposto ad un colloquio diagnostico e gli vengono somministrati

diversi test che servono per controllare la presenza di eventuali comorbilità e per misurare l’entità

iniziale del disturbo. Si valuta il profilo esterno del disturbo e dunque si ricercano esperienze che

possano aver determinato la vulnerabilità al disturbo, si cercano i tempi, le ragioni ed i modi dello

scompenso, si cerca di definire la fase esistenziale in cui si trova il paziente e i modi in cui le

persone accanto al paziente interagiscono con lui rispetto al disturbo.

Come si vede si tratta di una raccolta di informazioni aspecifica, infatti è la stessa che si svolge per

qualunque tipo di paziente. Si da per scontato che molte informazioni non emergeranno in questa

fase e quindi ci si riservano gli approfondimenti opportuni.

8.2.2. La prima fase: il profilo interno del disturbo

Questa fase è di fondamentale importanza, come vedremo tra breve, e consiste nella ricostruzione

della schema (evento I° valutazione I° tentativi di soluzione II° valutazione II° tentativi

di soluzione) e nella sua condivisione con il paziente.

La procedura è quella caratteristica della terapia cognitiva:

a) si definisce un evento critico recente ed esemplificativo;

b) si indaga sui significati che il paziente ha attribuito all’evento. Si cercano di definire le

implicazioni catastrofiche che per il paziente potrebbe avere l’evento, con particolare cura per le

colpe e le loro conseguenze. Questa prima fase può essere difficile da svolgere soprattutto con

pazienti che hanno una lunga storia di malattia e scarsa capacità introspettiva. In questi pazienti

infatti il passaggio ai tentativi di soluzione è automatico e dunque riferiscono semplicemente di

sentire l’impulso a mettere in atto i rituali. Può essere utile (Salkovskis, 1999) la metafora del

semaforo. Si chiede al paziente di immaginare di guidare e di arrivare ad un semaforo rosso. Gli

si domanda: “perché ti sei fermato?”, la risposta di solito è “perché il semaforo era rosso”. Dopo

di che gli si chiede ancora “Ma se tu fossi passato, cosa sarebbe successo?”. E lui può

rispondere “Mi avrebbero fatto la multa, e avrei potuto causare un incidente”. “Ecco, quando

eviti di toccare i giornali, o ti lavi le mani se li tocchi, fai come quando ti fermi al semaforo

rosso, ma cosa succede se non eviti, tocchi i giornali e non ti lavi le mani?”. Si può anche

chiedere al paziente di toccare concretamente il giornale, di non lavarsi le mani e di toccare altri

oggetti, e quando lui si rifiuta gli si chiede che cosa ha pensato che sarebbe potuto accadere se

avesse fatto come gli era stato chiesto; 44

c) si definisce ciò che il paziente fa per risolvere il problema posto dall’evento, si indaga sulla

presenza di conseguenze paradossalmente controproducenti dei tentativi di soluzione delle quali

spesso il paziente non è consapevole, ad esempio Davide non si era reso conto che immagini e

pensieri riguardanti l’uccisione del padre apparivano così spesso e a lungo alla sua mente non

perché desiderasse uccidere il padre ma perché, essendo terrorizzato da questo sospetto, cercava

di controllarne la fondatezza attraverso, appunto, test di simulazione mentale;

d) si chiariscono quelli che per il paziente sono i costi della attività ossessiva, ed è buona norma

chiarire anche i vantaggi primari e secondari, che lui ottiene ad esempio come controllo dei

familiari;

e) si chiarisce, infine, ciò che il paziente fa per contenere il disturbo e si cerca con lui di

discriminare i tentativi utili da quelli controproducenti e soprattutto si mostra come questi ultimi

siano tali. A questo fine possono anche essere utilizzati degli esperimenti comportamentali per

dimostrare al paziente come, ad esempio, i tentativi di soppressione dei pensieri implicano un

aumento della loro frequenza e persistenza.

8.2.2.1. Vantaggi

Innanzitutto si ha un profilo interno del disturbo che consente di pianificare razionalmente

l’intervento terapeutico.

Grazie alla condivisione il paziente recupera il senso del suo disturbo che spesso gli appariva una

follia incomprensibile e spaventosa. Si può anche riuscire a diminuire il senso di colpa che il

paziente prova per il suo disturbo mostrandogli come la sua attività sia indirizzata, in ultima analisi,

da scopi morali. Ad esempio, Rebecca al fine di prevenire il rischio di contagiare con germi i figli,

evitava di abbracciarli, per questo si giudicava una cattiva madre, troppo fredda, rigida e poco

affettuosa. Riuscire a mostrare come lei si imponeva di non abbracciare i figli, pur desiderandolo,

perché sentiva il dovere di proteggerli da gravi malattie, ebbe un effetto chiaramente rasserenante.

Vi sono anche importanti vantaggi in termini di relazione terapeutica e dunque di fattori terapeutici

aspecifici. Grazie alla condivisione, infatti, aumenta l’empatia percepita dal paziente, vale a dire

quanto il paziente ritiene di essere correttamente rappresentato nella mente del terapeuta e quanto il

paziente si rende conto che il terapeuta sa cosa va fatto per il suo disturbo. Aumenta anche

l’alleanza terapeutica grazie alla condivisione della schema e dunque del rationale dell’intervento.

8.2.2.2. Difficoltà 45

Oltre quelle connesse con l’elevato automatismo del disturbo di cui abbiamo già detto, si devono

considerare alcune altre possibilità. La vergogna, i pazienti spesso si vergognano di dire i propri

timori, il che è ovvio se si tiene conto della aspettativa, tipica di questi pazienti, di essere accusati e

disprezzati. D’altra parte non sarebbe facile per nessuno parlare delle proprie fantasie ad esempio

incestuose, per giunta ad un esperto che potrebbe autorevolmente confermare tali timori. Una

seconda importante ragione di difficoltà è il timore magico che parlare di ciò che si teme possa farlo

accadere. Ad esempio, Antonio non poteva parlare dei suoi timori perché per farlo doveva

affrontare proprio ciò che temeva, vale a dire accostare nel discorso le parole “cancro” e “papà”.

8.2.3. La seconda fase: dal conflitto alla scelta e la motivazione alla ERP

Questa fase si fonda sulla osservazione che, il più delle volte, l’attività ossessiva è egodistonica e

conflittuale. Dallo schema emerge come esistano due valutazioni in contrasto fra loro, nella prima

vi sono le argomentazioni a favore della attività ossessiva, nella seconda le ragioni contro l’attività

ossessiva. Abbiamo anche detto come la presenza di questo secondo livello critico implichi dei

tentativi di contenimento del disturbo che spesso sono controproducenti. Lo stress emotivo legato al

conflitto, la sensazione di discontrollo che il conflitto implica e la paradossalità dei tentativi di

contenimento, suggeriscono l’importanza di aiutare il paziente a superare il conflitto, arrivando, per

quanto possibile ad una scelta, magari di compromesso, tra le ragioni dell’attività ossessiva e quella

contrarie. Qualunque sia il successo che si ottiene nel tentativo di portare il paziente ad una scelta,

resta comunque il vantaggio di aiutare il soggetto a chiarire, ricordare e rendere disponibili nei

momenti cruciali le motivazioni per affrontare la ERP (Gragnani, 2002) e, soprattutto, ad entrare

nell’ordine di idee che è inevitabile accettare almeno in parte il rischio di non essere all’altezza

della proprie responsabilità e i costi della prevenzione. Il paziente è aiutato a confrontarsi con

l’impossibilità del compito che si è dato, vale a dire con il fatto che il rischio di essere accusati è

ineliminabile.

La realizzazione di questa fase presuppone la ricostruzione e la condivisione della schema ed anche

l’allenamento del paziente ad utilizzare lo schema come una mappa sulla quale ritrovare, nel corso

della propria esperienza quotidiana, i diversi elementi.

Si passa poi ad evidenziare che il pz sta perseguendo dei fini che incompatibili tra loro, che il

tentativo di raggiungere sia gli scopi della valutazione primaria sia di quella secondaria ha precise e

concrete conseguenze negative, che è impossibile raggiungere entrambi gli scopi, che una scelta si

impone e che ogni scelta implica il costo di una rinuncia il quale va accettato perché non si può fare

46

altrimenti. È opportuno, anche, chiarire con il paziente la differenza tra una scelta onesta e il

tentativo di auto-imporsi una linea di condotta.

Sempre in studio, si chiede al paziente di scrivere i vantaggi e gli svantaggi della attività ossessiva

su due colonne affiancate, gli si chiede poi di confrontare i vantaggi e gli svantaggi, magari

aiutandosi con la tecnica delle due seggiole, cioè facendogli sostenere le argomentazioni a favore

della condotta ossessiva quando è seduto su una seggiola e poi di argomentare contro, spostandosi

su una seggiola posta di fronte alla precedente.

Preparato un confronto tra pro e contro della condotta ossessiva, si individuano i momenti in cui la

compulsione ad agire il rituale è meno intensa. In ogni sequenza ossessiva ci sono dei rallentamenti

o addirittura delle pause in cui il paziente è meno preso dagli automatismi, si aiuta il paziente ad

identificarli. Gli si suggerisce, in giornate stabilite, di notare momenti di pausa in una sequenza

ossessiva, di riesaminare i vantaggi-svantaggi della attività ossessiva e la discussione che aveva

fatto in studio, e, a quel punto, di decidere se e quanto mettere in atto l’attività ossessiva (lavaggi,

rituali, evitamenti, rassicurazioni) oppure se e quanto esporsi, in base a ciò che in quel momento

gli appare onestamente più opportuno.

L’obiettivo è che il pz. impari a scegliere, tenendo conto dei costi delle singole scelte, quella che

considera migliore per lui in quel momento e che accetti tale scelta. Il pericolo da cui guardarsi è

che il paziente, invece di scegliere, tenti di imporsi di bloccare o contenere l’attività ossessiva.

La difficoltà più frequente si presenta nel caso in cui, nonostante il lavoro preliminare, il paziente

considera l’attività ossessiva come completamente estranea alla sua intenzionalità, “lavarmi le mani

è più forte di me”. Si può aiutare il paziente ad immaginare il seguente scenario: “immagina che un

delinquente ti minacci dicendoti che se ti lavi le mani allora ucciderà tuo figlio, se al contrario

sopporti lo sporco e il rischio di contagio allora lo lascerà in pace. Che faresti? Certo qui non c’è

una minaccia altrettanto grave ma tieni conto che lavarti o sopportare dipende da come valuti la tua

convenienza”.

8.2.4. La terza fase

In questa fase si affronta il timore di colpa che caratterizza la prima valutazione dell’evento critico.

Esistono a disposizione almeno due tecniche di intervento. Il primo è il cosiddetto metodo della

torta (van Oppen e Arntz, 1994).

Lo scopo dell’intervento non è quello di convincere il paziente che egli non è responsabile delle

conseguenze dell’evento critico, ma piuttosto è di aiutarlo a porre l’attenzione sul fatto che la sua

47

responsabilità è contenuta dalla presenza di altri fattori causali, anche moralmente responsabili,

oltre alla sua azione.

Il metodo prevede, come primo passo, di chiedere al paziente un elenco tutti i fattori che possono

ragionevolmente influire sulla realizzazione della catastrofe temuta, indicando come primo

elemento della lista il proprio comportamento o l’omissione di un comportamento. Vengono di

seguito elencati tutti gli altri fattori cercando di concedere tutto il tempo necessario affinché la lista

possa essere il più possibile esaustiva ed eventualmente fornendo suggerimenti. È consigliabile

inserire almeno 6-8 elementi in tale elenco.

2.Successivamente viene chiesto al paziente di indicare quanto ogni fattore contribuisca (o abbia

contribuito) all’esito temuto, seguendo l’ordine dell’elenco e partendo dall’ultimo elemento della

lista in modo da aiutarlo a defocalizzare la propria responsabilità. Quindi, la sua responsabilità sarà

l’ultimo fattore preso in considerazione. Spesso accade che il paziente non lasci lo spazio per la

propria responsabilità, in questo caso gli si chiede di correggere il grafico a torta. La somma dei

valori assegnati deve essere 100.

Un breve esempio può aiutare la comprensione. Il paziente, ex imprenditore edile, si sentiva

responsabile del possibile crollo di un palazzo da lui costruito perché, a causa della propria

ignoranza, aveva utilizzato un quantitativo non ottimale di cemento. La responsabilità personale

sembra essere totale, “l’eventuale crollo dipende dalla mia omissione, e solo da essa”. Al fine di

ridimensionare l’eccessivo senso di responsabilità si cerca di aiutarlo a individuare altre cause ed

altri responsabili dell’eventuale crollo. Si procede nel modo descritto. Il paziente elenca i fattori

seguenti e, in una fase successiva, attribuisce la percentuale di responsabilità a ciascuno di essi

partendo dalla propria omissione. I fattori responsabili di un eventuale crollo ipoteticamente dovuto

alla scarsità del cemento erano a suo avviso:

“La mia omissione”, che risultò poi assorbire il 10% della responsabilità totale; “l’assenza per

malattia del capo mastro”, con il 5%; “l’ingegnere deputato al calcolo del cemento armato”, 20%;

“il collaudatore del comune”, 10%; “l’ingegnere secondo collaudatore”, 5%; “la necessità di fare

in fretta a causa del freddo”, 5%; “il direttore tecnico dei lavori”, 35%; “l’operaio della

betoniera”, 10%. Alla fine della procedura il paziente continuava a sentirsi responsabile delle

possibili conseguenze del suo errore ma percepiva il peso dell’eventuale crollo distribuito su molti

fattori e dunque inferiore.

Il doppio standard (van Oppen e Arntz, 1994) si fonda sul fatto che la valutazione morale che il

paziente da di se stesso risente dell’orientamento iperprudenziale di cui abbiamo parlato

precedentemente mentre la valutazione che lui da delle azioni/omissioni di altre persone non risente

di tale orientamento, risultando quindi più benevola. Spostare la prospettiva dal giudizio su di sé al

48

giudizio che altri possono dare della propria condotta, quindi, contrasta l’orientamento colpevolista.

Ad esempio, viene meno l’effetto del ragionamento emozionale: “se mi sento in colpa allora ho

commesso un’azione colpevole”.

Il doppio standard modificato (Gragnani et al., 2003), che vedremo tra breve, gioca sul fatto che

normalmente siamo tutti sensibili all’opinione degli altri e tendiamo ad uniformarvi il nostro

giudizio.La finalità della tecnica consiste nell’aiutare il paziente a considerare la propria condotta da

un punto di vista più benevolo ma al contempo socialmente accettabile e soprattutto condiviso.

Vediamo con un esempio. Nella prima fase si chiede al paziente di descrivere l’evento di cui si

sente in colpa e di cui teme di doversi rimproverare.

Alessandra si condannava per l’interruzione volontaria di una gravidanza: “di non essere stata

all’altezza delle mie responsabilità e non di essere stata una persona integerrima come papà e

anche mamma. Sono sbagliata, faccio schifo, mi sono rovinata per sempre. Non sarò più come

loro! Una persona integerrima non avrebbe mai fatto una cosa del genere”. Nella seconda fase le

si chiese di valutare la gravità della propria colpa utilizzando una scala visuoanalogica in cui

doveva collocare se stessa all’interno di un continuum definito dalle polarità “del tutto colpevole” e

“per nulla colpevole”. La paziente si collocò vicino alla prima polarità. Nella terza fase la si invitò

ad immaginare una amica che stimava e che conosceva abbastanza bene, e Alessandra indicò

“Laura”, le si chiese anche di immaginare che Laura aveva interrotto volontariamente una

gravidanza in circostanze simili e di giudicarla, collocando il suo nome all’interno delle polarità

utilizzate anche per lei. Alessandra pose Laura vicino alla polarità non colpevole. Come quarto

passo le si chiese di spiegare perché avrebbe considerato Laura quasi non colpevole e lei rispose

dicendo che era rimasta incinta per una circostanza sfortunata, che sicuramente aveva sofferto tanto

per la decisione, che rinunciare alla maternità era stato un grave sacrificio ma che l’interruzione era

la decisione più saggia e matura pensando realisticamente al futuro. Nel quinto passo le fu chiesto

di immaginare tre persone stimate che conoscevano sia lei sia Laura ed il giudizio che queste

persone avrebbero dato di Laura, sempre collocando Laura nel continuum. Secondo Alessandra

tutte e tre le persone avrebbero giudicato benevolmente Laura. Le si chiese anche di immaginare le

argomentazioni dei tre. Nel sesto passo la si invitò ad immaginare il giudizio che le tre persone

avrebbero dato di Alessandra stessa. Anche in questo caso il giudizio stimato era sostanzialmente

benevolo. Infine fu invitata a dare nuovamente un giudizio su se stessa, che risultò decisamente

migliore di quello iniziale.

8.2.5. La quarta fase 49

È la fase della esposizione e prevenzione della risposta. Nel recente volume di Dèttore (2003) è

ottimamente riassunta la letteratura sulla ERP. Mi preme sottolineare solo alcuni punti: è buona

norma cominciare l’esposizione con le situazioni che il paziente è più motivato ad affrontare,

piuttosto che le meno ansiogene. Non è necessario, infatti, che l’esposizione segua soltanto un

criterio di gradualità dell’ansia evocata. In secondo luogo sono preferibili sedute di esposizione

prolungate e frequenti. In terzo luogo è opportuno incoraggiare il paziente ad esporsi anche negli

intervalli fra le sedute, magari ad eventi meno ansiogeni di quelli affrontati con il terapeuta.

Soprattutto è buona norma incoraggiare il paziente a prendere l’iniziativa di esporsi. Infine è

importante che le sedute di esposizione terminino con il paziente tranquillo. Qui mi limiterò a dare

un esempio (Capo et al., 2003) in cui la sintomatologia si svolgeva quasi esclusivamente a livello

mentale e per mostrare il rationale della scelta di eseguire una ERP alla luce dello schema proposto.

La paziente aveva 29 anni, era sposata da 10 e aveva tre figli di età compresa tra i 4 ed i 9 anni, era

maestra elementare. Alcuni dati anamnestici sembrano poter reso la paziente vulnerabile al DOC.

Alla nascita della paziente la madre aveva 40 anni. Viene descritta da lei come più anziana delle

altre madri, fragile e dipendente, incapace di gestire i problemi quotidiani. Dunque da proteggere

anche perché il padre non viveva con loro. La paziente si era spesso sentita caricata di

responsabilità più grandi di lei. La madre e la nonna della paziente erano dedite a pratiche

esoteriche (tarocchi e cartomanzia), per questa ragione la paziente attribuiva una certa plausibilità

alle credenze magico superstiziose pur ritenendole del tutto improbabili. Viveva con loro una

sorella della madre, disabile mentale. Da sempre aveva avuto il timore di poter avere dei figli

handicappati e che potessero nascere con malattie e malformazioni congenite.

:

E

SORDIO ED EVOLUZIONE DEL PROBLEMA

Primi sintomi ossessivi a 14 anni, di lieve intensità e pertanto trascurati, nella ricostruzione

anamnestica non si riuscì a comprendere le ragioni dello scompenso.

La sintomatologia si aggravò in seguito ad alcuni eventi di cui la paziente si incolpava:

a) difficoltà coniugali ed insoddisfazione per le scelte di vita, si rimproverava di aver scelto di

rinunciare alla realizzazione professionale, sulla spinta dell’antico desiderio di avere una

famiglia da cui sentirsi protetta e legittimata;

b) aborto spontaneo al quarto mese di gestazione;

c) morte del cane per una disattenzione della paziente, il cane, cui era molto affezionata, era finito

sotto una automobile perché lei, presa dalle faccende domestiche, aveva dimenticato aperta la

porta di casa; 50

d) molestie sessuali da parte del suocero e conseguente rottura con la famiglia del marito. Si

rimproverava di non aver saputo gestire gli approcci del suocero, di non essere stata

sufficientemente determinata e poi, quando non ce la aveva fatta più, di essere stata troppo

precipitosa e dirompente. :

D

INAMICA DEL DISTURBO E SINTOMATOLOGIA

L’evento critico era la comparsa del pensiero di uno dei figli mentre, ad esempio, sentiva al

telegiornale la notizia di un incidente mortale o le ultime novità sulla diffusione e la cura della

leucemia.

Temeva che la associazione tra il pensiero dei figli e la notizia tragica, potesse causare quel

incidente o quella malattia ai figli. Durante la terapia la paziente rimase incinta e le sue paure, in

quel momento, si concentrarono sulle possibili malformazioni fetali. La paziente riteneva di essere

responsabile dei propri pensieri e dei rischi conseguenti, temeva di non fare abbastanza per

prevenirli.

I tentativi di soluzione a cui ricorreva consistevano in operazioni mentali, soprattutto, e

comportamentali di neutralizzazione, a volte con carattere ritualistico:

contrapporre al pensiero del diavolo quello di Dio, ripetere una formula di annullamento, ripetere

l’azione compiuta mentre era sopraggiunto il pensiero ossessivo, cercando di pensare ad eventi

positivi.

La paziente era critica (“So che non è logico”), si preoccupava e si rimproverava per il suo disturbo

(“Ma guarda che razza di disturbo mi sono andata a scegliere”, “Sto nuocendo alla mia famiglia”,

“Sono una scema che faccio queste cose pur non credendoci”, “Se faccio queste cose allora vuol

dire che sono matta. Ha ragione mio marito”).

Per controllare il suo disturbo cercava di seguire l’autoistruzione “non devo più dare retta a tutte

queste sciocchezze, non ci devo più pensare”, oppure ricorreva al modo “più di prima”, “stanno per

tornare i bambini da scuola, meglio che non mi faccia trovare angosciata, neutralizzo subito tutti i

pensieri brutti, così non ci penso più!”. Ad aumentare il senso di colpa e di indegnità conseguente al

disturbo, contribuivano anche le aspre critiche del marito e l’atteggiamento provocatorio ed

oppositivo del figlio che lei attribuiva alla percezione che il figlio aveva delle sue “stranezze”.

(ERP):

E

SPOSIZIONE E PREVENZIONE DELLA RISPOSTA

La ERP è stata preceduta dalla ricostruzione e condivisione dello schema, fu anche affrontato il

timore di colpa e fu motivata al trattamento espositivo con la procedura da noi definita dal conflitto

alla scelta e spiegandole il rationale della ERP. In particolare le fu mostrato come i tentativi di

51

soluzione procuravano un limitato benessere nell’immediato ma erano in realtà controproducenti, ad

esempio era inevitabile che il pensiero del diavolo comparisse alla sua mente quanto più lei cercava

di non pensarci o quanto più investiva nei rituali di annullamento, per giunta i tentativi di soluzione

di primo ordine alimentavano le critiche ed il malessere del marito e dei figli e, in definitiva, i suoi

sensi di colpa. Le fu spiegato che tramite l’esposizione lei avrebbe sperimentato ed imparato che

l’ansia ed anche la percezione di pericolo si sarebbero dissolte da sole se soltanto avesse aspettato

30-40 minuti senza fare nulla e che, successivamente, i tempi di riduzione dell’ansia sarebbero

diminuiti, fino al punto in cui lei avrebbe imparato a fare spallucce di fronte agli eventi critici

risparmiandosi così tutti i costi delle compulsioni. La ERP è consistita nella esposizione a stimoli

ansiogeni e nel blocco, attraverso interventi verbali, dei tentativi di soluzione di primo ordine.

l’emissione di comportamenti ritualistici e/o le attività mentali di neutralizzazione

Il terapeuta iniziò l’esposizione dapprima scrivendo su un foglio il proprio nome e accanto la parola

leucemia e la parola diavolo. Si chiese alla paziente di leggere, focalizzare bene quello che aveva

letto, aspettare che sorgesse il timore di poter causare la leucemia al terapeuta e l’impulso a

neutralizzare. In questo momento doveva dare un punteggio, tramite scala visuoanalogica, sia al

livello di ansia sia all’impulso a neutralizzare sia a quanto credeva alla possibilità di causare la

leucemia al terapeuta, la si invitava a quel punto a non dar corso all’impulso. Per aiutarla le si

ricordava quanto già spiegato e concordato precedentemente nella terapia, e le si chiedeva di

aspettare che l’ansia diminuisse da sola. Quando la paziente diceva di sentirsi più tranquilla le si

chiedeva di ridare i punteggi sempre tramite scala visuoanalogica. Poi si confrontavano i punteggi

presi prima e dopo al fine di farle vedere con chiarezza che non dare corso ai rituali era seguito

spontaneamente da un miglioramento. In particolare si metteva in luce come con il ridursi della

preoccupazione andava scemando anche la sensazione di probabilità che l’evento temuto si

verificasse realmente.

Gli eventi furono resi via via più critici cambiando il nome scritto sul foglio fino ad arrivare ai nomi

dei figli e sostituendo alle parole scritte, fotografie e disegni maggiormente evocativi. 52

8.2.6. La quinta fase

L’obiettivo della quinta fase è il più importante ed ambizioso, tanto è vero che certamente tutti gli

psicoterapeuti di qualunque orientamento sarebbero d’accordo nel perseguirlo. Si tratta di ridurre la

vulnerabilità al DOC, e dunque, dal nostro punto di vista, la disposizione a sentirsi moralmente

disprezzabili. Sfortunatamente qui la conoscenza scientifica ci sostiene assai meno di quanto

sarebbe opportuno, tuttavia, data l’importanza del punto, darò delle indicazioni fondate

principalmente sulla nostra esperienza terapeutica.

È possibile distinguere due approcci terapeutici: il primo è tradizionalmente cognitivista il secondo

esperienziale. Nel primo si tratta di identificare episodi, passati, meglio se precoci, in cui il paziente

si è sentito particolarmente colpevole, per affrontarli con una delle tecniche a disposizione come la

torta o, ancor meglio, il doppio standard.

Più interessante e promettente l’approccio esperienziale che è descritto da Arntz e Weertman

(1999). Questo protocollo si ispira agli interventi delle terapie umanistiche ed è utilizzato nei

disturbi di personalità in cui si è dimostrato efficace. Nasce dalla constatazione che i pazienti

sistematicamente tendono a considerare i controesempi delle loro interpretazioni ed aspettative

attuali come delle eccezioni, mantenendo intatte le idee fondanti la propria identità personale e le

principali aspettative sulla propria esistenza. L’idea è che tali interpretazioni ed aspettative siano più

sensibili alla elaborazione del ricordo di episodi prototipici, di solito infantili, in cui il paziente le

ha, per così dire messe a fuoco e consolidate. Nel caso dei pazienti ossessivi gli episodi prototipici

dovrebbero riguardare esperienze di accuse rabbiose o di responsabilizzazioni cui il paziente non ha

potuto sottrarsi nonostante le sentisse esagerate rispetto alle proprie capacità.

Il protocollo consiste nell’aiutare il paziente a rivivere un episodio, in tutti i suoi aspetti soprattutto

emotivi e sensoriali, per poi immaginare di inserire nella scena dei cambiamenti che conducono ad

un finale diverso da quello reale, ma plausibile e ragionevolmente sereno e positivo.

Il rationale dell’intervento non è chiarissimo, infatti come una fantasia sul passato, cioè una

esperienza controfattuale, che il paziente sa essere tale, può aiutare a cambiare idee su di sè e sulla

propria vita? Probabilmente immaginare che i fatti avrebbero potuto e dovuto andare in modo

diverso smorza l’impressione di essere inevitabilmente persone disprezzabili e che vi sia un destino

anch’esso inevitabile ed assoluto che porta verso esperienze di disprezzo insuperabili. È anche

ragionevole attribuire un ruolo importante alla legittimazione della propria sofferenza. Tali temi

tuttavia esulano dallo scopo del capitolo. 53

8.2.7. La sesta ed ultima fase: la prevenzione della ricaduta

L’osservazione clinica suggerisce che le ricadute del DOC possono essere drammatiche: dopo aver

faticosamente raggiunto un miglioramento notevole, il paziente può peggiorare in modo

drammatico. La ragione della drammaticità presumibilmente è da ricercarsi alla potenza dei

meccanismi ricorsivi, legati in parte al timore di colpa ed in parte alla autocritica.

È opportuno dunque prevenire la ricaduta. Per farlo si può procedere innanzitutto anticipando la

possibilità che ciò accada, in secondo luogo, assieme al paziente, si cerca di individuare le

circostanze che facilitano lo scompenso, ad esempio, auto o etero colpevolizzazioni o aumenti delle

responsabilità, si cerca anche di identificare i segni premonitori della ricaduta cioè i piccoli sintomi

ossessivi, si sdrammatizza la eventuale ricaduta sottolineando il ruolo che possono avere gli

automatismi ricorsivi e aumentando il senso di autoefficacia nella gestione del DOC, a questo fine è

utile rintracciare ciò che il paziente ritiene sia stato efficace nella terapia e allenare il paziente a

utilizzarlo. 54

9. Conclusioni

Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) è uno dei disturbi d’ansia più frequenti ed ha

generalmente gravi conseguenze sulla qualità della vita dei pazienti a causa della naturale tendenza

alla cronicizzazione, per la sofferenza che implica e per gli ostacoli che pone alla realizzazione

esistenziale.

In questo capitolo sono state affrontate alcune fondamentali questioni riguardanti il DOC. La prima

è relativa a quale stato mentale possa considerarsi alla base della genesi e del mantenimento di

questa patologia. La seconda, strettamente connessa alla prima, è relativa a come tale stato mentale

possa generare ossessioni e compulsioni. La terza riguarda i motivi per cui il comportamento

compulsivo si mantiene così a lungo nel tempo, nonostante le conseguenze pesantemente negative

che procura all’agente e a dispetto del suo stesso giudizio critico (egodistonia) sull’attuazione delle

compulsioni stesse.

A tal fine, abbiamo fatto ricorso ad una spiegazione del DOC di matrice strettamente cognitiva, che

definisce la mente come un sistema di scopi e conoscenze con cui un individuo valuta la propria

esperienza, e che regola le reazioni emotive, l’attività mentale e la condotta.. In quest’ottica,

ossessioni e compulsioni possono essere considerate attività finalizzate al raggiungimento di un

obiettivo, che è presente nella mente del paziente. Tali finalità diventano evidenti nel momento in

cui se ne individuano i determinanti cognitivi, ovvero le previsioni e le valutazioni.

Noi assumiamo che gli scopi morali e le credenze coinvolti sia nella genesi che nel mantenimento

del DOC, riguardano soprattutto il tentativo di agire/omettere un’azione in modo da non causare un

danno ingiusto, ad altri o a se stessi, e/o la trasgressione di una norma morale. Riteniamo, perciò,

che la finalità principale alla base del DOC sia l’evitamento di una colpa per irresponsabilità.

A favore del fatto che ossessioni e compulsioni sarebbero attività regolate da scopi e credenze

connesse con la responsabilità vi sono diverse prove sperimentali che possono essere distinte in due

gruppi. Nel primo vi sono le ricerche di Lopatcka e Rachman (1995), Shafran (1997) e Ladouceur et

al. (1995) che dimostrano come la diminuzione del senso di responsabilità nei pazienti ossessivi

implichi la diminuzione dei sintomi ossessivi di fronte allo stimolo critico. Ad esempio, se il

paziente accetta che la responsabilità di chiudere il rubinetto del gas passi sulle spalle dello

sperimentatore allora egli effettua il controllo in modo non ossessivo, vale a dire, tranquillo, senza

ripetizioni e persistenze. Il secondo gruppo di esperimenti dimostra che l’induzione in soggetti

normali di uno spiccato senso di responsabilità nei confronti di un esito, implica che l’attività

preventiva acquisti caratteristiche ossessive.

Il timore di colpa per irresponsabilità spiega anche la ripetitività e la particolarità dell’attività

ossessiva: infatti l’ossessivo è più preoccupato della correttezza della propria performance che del

55

risultato; l’importante per lui è prevenire la possibilità di essere colpevole di non aver fatto tutto

quanto suo dovere, più che prevenire effettivamente un certo danno.

Rispetto alla cronicità dell’attività ossessiva si è messo in luce come il timore di colpa inneschi

numerosi circoli viziosi di mantenimento sia di natura cognitiva (influsso della colpa sul

ragionamento), sia comportamentale (conseguenze “perverse” della ripetitività e della persistenza

delle condotte compulsive) sia emotiva (influsso degli stati affettivo-emozionali sui processi

cognitivi, come nel ragionamento emozionale).

In conclusione, molti dati sperimentali e molte osservazioni cliniche convergono a sostegno

dell’idea che l’attività ossessiva sia, fondamentalmente, finalizzata a prevenire la possibilità di

essere disprezzati per ragioni strettamente morali ma anche per ragioni legate al disgusto.

A determinare alcune peculiarità della attività ossessiva concorre, spesso, anche il fatto che il

paziente cerca di contrastare la sua stessa attività ossessiva utilizzando strategie disfunzionale che

tendono, al contrario, ad innescare circuiti perversi di mantenimento del problema. La clinica del

DOC, quindi, deve indirizzarsi ad entrambi questi domini, ossia, si deve occupare dell’interruzione

dei circoli viziosi di mantenimento ma anche ridurre la particolare sensibilità dei pazienti ossessivi

verso la colpa e lo svilimento morale (l’essere disprezzati). 56

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Atreyu

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DESCRIZIONE DISPENSA

Le dispense illustrano il Disturbo Ossessivo-Compulsivo(DOC): definizione del DSM IV, prospettiva cognitivista, alcune esemplificazioni cliniche, lo schema in dettaglio (evento critico, prima valutazione, nesso, scopi minacciati, tentativi di soluzione), lo scompenso e la vulnerabilità, la terapia e il protocollo.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in scienze psicologiche
SSD:
A.A.: 2006-2007

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Atreyu di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psicologia clinica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università La Sapienza - Uniroma1 o del prof Mancini Francesco.

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