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Disturbo di Panico

Opzioni terapeutiche: il dosaggio

citalopram escitalopram fluoxetina fluvoxamina paroxetina sertraline

Anticholinergic effects 0 0 0/+ 0 0/+ 0

Sedation 0/+ 0 0 0/+ 0/+ 0

Insomnia 0/+ + + 0/+ + +

Orthostatic hypotension 0 0 0 0 0 0

Hyperstimulation + + ++ + ++ +

Nausea, + + + + + +

Weight gain 0/+ 0 0 0 + 0/+

Sexual dysfunction + + + + ++ +

Discontinuation symptoms + + 0/+ + ++ +

Cardiovascular effects 0 0 0 0 0 0

Safety in overdose 0/+ 0/+ 0/+ 0/+ 0/+ 0/+

Half-life (longer than 24 h) + + +++ 0 0 +

Inhibition cytochrome P450 0/+ 0/+ ++ ++ + 0/+

Marchesi, Neuropsychiatric Dis Treat 2008

Disturbo di Panico

Opzioni terapeutiche

Durata del trattamento

SSRI

 associare sol per le prime settimane BDZ

 risposta 8-12 settimane

 mantenerli per almeno un anno dopo la risposta (APA 1998)

Disturbo di Panico

Opzioni terapeutiche

Psicoterapia cognitivo-comportamentale

• Psicoeducazione informazione 

• Monitoraggio costante dei sintomi relazione con stimoli

causali 

• Tecniche di respirazione controllo dei sintomi

controllare

• Ristrutturazione cognitiva il timore delle

conseguenze dei sintomi

• Esposizione alle situazioni temute

• Esercizi da ripetere a casa (APA 1998)

Disturbo di Panico

Opzioni terapeutiche

Psicoterapia

CBT vantaggi: assenza degli effetti indesiderati dei farmaci

 svantaggi: 10-30% dei pazienti non sono in grado di fare

gli esercizi a casa o di esporsi alle situazioni temute;

non è sempre reperibile un terapeuta

Frequenza sedute settimanali

Durata trattamento

 risposta 12-16 settimane

 poi ridurre le sedute fino a sospenderle dopo diversi mesi

(APA 1998)

Disturbo di Panico

b-bloccanti

I

Propanololo vs diazepam: miglioramento 7/21 vs 18/21

(Noyes et al, 1984)

Propanololo vs alprazolam vs placebo:

nessun attacco alprazolam 75%

 propanololo 37%

 43% placebo (Munjack et al, 1989)

Propanololo vs alprazolam: alprazolam azione più rapida

(Ravari et al, 1991)

Alprazolam+Propanololo: aumento di efficacia

(Shehi e Patterson, 1984)

(APA 1998)

Disturbo di Panico

b-bloccanti

I

b-bloccanti,

I utilizzati in monoterapia, non

appaiono efficaci nel ridurre gli attacchi di

panico e i sintomi fobici (APA 1998)

b-bloccanti

I dovrebbero essere

considerati un provvedimento terapeutico

inefficace nel DP

(Ballenger et al, 1998)

Benzodiazepine

• efficacia ---> ansia, agitazione, insonnia

• attività recettoriale ---> GABA A

• emivita ---> 3-100 h

• potenza ---> 0.125-30 mg

• metabolismo ---> epatico e non

• latenza d’azione ---> 10-40 min

• assuefazione

• astinenza Disturbo di Panico

Riduzione visite in PS ed esami diagnostici

n.54 n.30 n.36 n.120

paroxetina fluoxetina sertralina SSRI

0.93* 0.40 1.22 0.88

0 - - 8.6%

20 - - 25%

40 - - 39.8%

60 -

80 - - 79.5%

100 - * visite ed esami/paziente nei 6 mesi pre-trattamento (Roy-Byrne et al, 2001)

Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DSM-IV)

Ossessioni Compulsioni

1. idee, pensieri, impulsi o immagini, 1. Comportamenti ripetitivi, finalizzati e

ricorrenti o persistenti, che vengono intenzionali messi in atto in risposta ad

esperiti come intrusivi e privi di una ossessione, o secondo certe regole,

senso; o in maniera stereotipata;

2. il soggetto tenta di ignorare o di 2. hanno lo scopo di neutralizzare o

sopprimere questi pensieri o impulsi prevenire qualche situazione temuta;

o di neutralizzarli con qualche altro non sono connesse in modo realistico a

pensiero o azione; ciò che dovrebbero prevenire o sono

3. il soggetto le riconosce come chiaramente eccessivi;

prodotto della sua mente; 3. il soggetto li riconosce come eccessivi

4. se è presente un altro Disturbo di o irragionevoli.

Asse I, il contenuto dell’ossessione

non è collegato ad esso.

Sono causa di un marcato disagio, costituiscono una notevole perdita

di tempo (più di un’ora/die), o interferiscono significativamente con la

normale attività del soggetto DOC

Approccio classico

• ansia è la componente centrale

Classificato tra i Disturbi d’Ansia nel DSM-IV

Ma il ruolo dell’ansia nella formazione

dei sintomi è lungi dall’essere chiarita

(McKay et al. Clin Psychol Rev 2004; 24: 283-313)

DOC

Thought-Action-Fusion

Pazienti DOC credono che :

• pensare un evento negativo lo possa

far accadere

• pensare un evento “catastrofico”

equivalga, in senso etico, a compierlo

(Amir et al. Behav Res Ther 2001; 39: 765-776)

DOC

Caratteristiche cognitive

• :

alterazione attenzione e vigilanza aumentate per parole a

contenuto di “contaminazione”; ricordano maggiormente le

parole a contenuto negativo e le dimenticato più

difficilmente;

• incapacità di inibire o spostare l’attenzione da pensieri o

azioni che creano disagio ad altri più piacevoli;

• alterazioni delle strategie organizzative

• rallentamento psicomotorio, conseguente al deficit delle

strategie esecutive e dell’attenzione e al dubbio nelle

decisioni.

(Chamberlain et al, Neurosci Biobehav Rev 2005; 29: 399-419;

Aouizerate et al. Prog Neurobiol 2004; 72: 195-221)

Disturbi dello Spetto Ossessivo

DOC Tricotillomania: 3%

Dismorfofobia: 8-12%

Ipocondria: 13%

Sindrome di Tourette: 2-7% adulti

15% bambini

Tricotillomania: DOC 13-15%

Dismorfofobia: DOC 30%

Ipocondria: DOC 10%

Sindrome di Tourette: sintomi ossessivi 30-60%

(Aouizerate et al. Prog Neurobiol 2004; 72: 195-221)

Disturbi dello Spetto Ossessivo

1. Disturbo del Controllo degli Impulsi

(gioco d’azzardo, cleptomania,

tricotillomania, auto-lesionismo,

comportamenti sessuali compulsivi)

2. Dismorfofobia

3. Ipocondria

4. Anoressia Nervosa

5. Sindrome di Tourette

6. Corea di Sydenham

7. Corea di Huntington

(Micallef and Blin. Clin Neuropharmacol 2001; 24: 191-207)

Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità (DSM-IV)

Un quadro pervasivo di preoccupazione per l'ordine, perfezionismo, e controllo

mentale e interpersonale, a spese di flessibilità, apertura ed efficienza, che compare

entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da

quattro (o più) dei seguenti elementi:

1) attenzione per i dettagli, le regole, le liste, l'ordine, l'organizzazione o gli schemi,

al punto che va perduto lo scopo principale dell'attività;

2) mostra un perfezionismo che interferisce con il completamento dei compiti;

3) eccessiva dedizione al lavoro e alla produttività, fino all'esclusione delle attività di

svago e delle amicizie;

4) esageratamente coscienzioso, scrupoloso, inflessibile in tema di moralità, etica o

valori;

5) è incapace di gettare via oggetti consumati o di nessun valore, anche quando non

hanno alcun significato affettivo

6) è riluttante a delegare compiti o a lavorare con altri, a meno che non si

sottomettano esattamente al suo modo di fare le cose

7) adotta una modalità di spesa improntata all'avarizia, sia per sé che per gli altri; il

denaro è visto come qualcosa da accumulare in vista di catastrofi future

8) manifesta rigidità e testardaggine.

DOC

1. Prevalenza life-time: 2-3%

2. Età media di esordio: ~ 20 anni

3. Rapporto maschio-femmina: 1-1.5

4. Sottotipi: contaminazione/lavaggio; controllo; collezione;

simmetria/ordine;

5. Decorso: tendenzialmente cronico con fluttuazione di

intensità dei sintomi (tipicamente alcuni persistono anche dopo

;

un trattamento efficace)

6. Intervallo tra esordio dei sintomi e diagnosi corretta: 9

anni (prima della diagnosi consultati mediamente 3-4 medici);

7. Richiedono più spesso un trattamento medico (20% dei

pazienti a visita dermatologica);

8. Tempo tra esordio sintomi ed inizio trattamento adeguato:

17 anni

(Jenike, Lancet 2004;350:259-256; Aouizerate et al. Prog Neurobiol 2004; 72: 195-221

Chamberlain et al, Neurosci Biobehav Rev 2005; 29: 399-419)

DOC

Basi genetiche

• Prevalenza DOC 1.9-2.7% nella popolazione generale

 10-11% nei familiari di I grado

 25-30% nei familiari di bambini DOC

67%

• Tasso di concordanza monozigoti

31% dizigoti

candidato polimorfismo regione che codifica:

- trasportatore 5HT

- recettori 5HT

- recettori D 4

(Aouizerate et al. Prog Neurobiol 2004; 72: 195-221

Chamberlain et al, Neurosci Biobehav Rev 2005; 29: 399-419)

DOC

Comorbilità life-time

1. Depressione Maggiore: 67%

2. Fobia semplice 22%

3. Fobia Sociale 18%

4. Disturbo di Panico 12%

5. DCA 17%

6. Abuso o dipendenza da alcool 14%

(Aouizerate et al. Prog Neurobiol 2004; 72: 195-221)

DOC

Alterazioni neuro-funzionali

Nell’animale, l’attivazione della corteccia pre-frontali

1. e

del caudato si associa a comportamenti ripetitivi indotti

da agonisti DA;

nell’uomo, lesioni traumatiche corteccia orbito-frontale

2. determina la comparsa di DOC, in assenza di pregressi

sintomi;

3. sintomi ossessivo-compulsivi come manifestazione dei

PANDAS o di patologie determinate da compromissione

dei gangli della base ;

modificazione dell’attività pre-frontale

4. e sottocorticale

indotta dal trattamento.

(Chamberlain et al, Neurosci Biobehav Rev 2005; 29: 399-419)

PANDAS

(Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders

Associated with Streptococcal Infection)

Sintomi

• sintomi ossessivi-compulsivi;

• anomalie neurologiche: tic, iperattività, movimenti

coreiformi, deficit cognitivi;

• possono essere presenti: labilità emotiva, ansia,

irritabilità, incubi notturni, comportamenti oppositivi;

Esordio

• età prepuberale ;

(media 6-7 anni)

• improvviso ed esplosivo con un decorso caratterizzato

da esacerbazioni e remissioni;

• relazione temporale tra la comparsa dei sintomi, le

esacerbazioni e l’infezione streptococcica ;

(6 settimane prima)

(Swedo et al, Am J Psychaitry 1998; 155: 264-271)

PANDAS

Fisiopatologia

• suscettibilità genetica

infezione streptococcica (Ag D8/17 linfociti B)

una risposta immunitaria anomala

alterazioni infiammatorie gangli della base

sintomi neuropsichiatrici

(Swedo, Mol Psychiatry 2002; 7: S24-S25)

Trattamento del DOC

Linee guida

Trattamento del DOC

Expert Consensus Guidelines J Clin Psychiatry 1997; 58 (suppl 4)

YBOCS: 0-7 sub-clinico

8-15 lieve

16-23 moderato

24-31 grave

32-40 gravissimo

Trattamento farmacologico del DOC

Quesiti

1. Scelta del farmaco

2. Dose efficace

3. Durata del trattamento

4. Strategie terapeutiche per i resistenti

5. Come trattare i bambini e gli adolescenti

Trattamento farmacologico del DOC

Scelta del farmaco

Efficacia

Maggiore del placebo Uguale al placebo

Clorimipramina Amitriptilina

Fluoxetina Nortriptilina

Fluvoxamina Imipramina

Paroxetina Desimipramina

Sertralina Fenelzina

Citalopram

(Finenberg and Gale, Int J Neuropsychopharmacol 2005; 8: 107-129)

Trattamento farmacologico del DOC

Scelta del farmaco

Efficacia

SRI vs placebo Confronti tra SRI

Clorimipramina % di risposta

maggiori % di risposta simili

(efficacia negativamente

correlata a selettività 5HT) Tollerabilità

Minori effetti collaterali per SSRI vs clorimipramina

(Finenberg and Gale, Int J Neuropsychopharmacol 2005; 8: 107-129)

Trattamento farmacologico del DOC

(Jenike, N Engl J Med 2004;350:259-256)

Trattamento farmacologico del DOC

Durata del trattamento

Expert Consensus Guidelines J Clin Psychiatry 1997; 58 (suppl 4)

Dose la stessa della fase acuta

(Finenberg and Gale, Int J Neuropsychopharmacol 2005; 8: 107-129)

Trattamento farmacologico del DOC

Durata del trattamento

Peggioramento dei sintomi entro le prime (4-8)

settimane di sospensione del SRI, anche dopo un

lungo periodo di trattamento (fino a 2 anni).

Il trattamento ha una funzione protettiva sulle

“ricadute” fin quando è mantenuto.

(Finenberg and Gale, Int J Neuropsychopharmacol 2005; 8: 107-129)

Trattamento farmacologico del DOC

Risposta al trattamento

Circa il 40-60% dei pazienti presentano

un miglioramento medio dei sintomi del

20-40% dopo trattamento con un SRI

Raramente si manifesta la remissione, ma

se i sintomi diminuiscono i pazienti

possono lavorare, formare un famiglia e

avere una vita sociale attiva

(Jenike, Lancet 2004;350:259-256)

Trattamento farmacologico del DOC

Indici predittivi di risposta al trattamento

precoce età d’esordio,

-

- compulsioni,

- maggior gravità dei sintomi, risposta SRI

- maggior durata,

- decorso cronico,

- presenza di tics, ADHD,

- disturbo di personalità (schizotipico)

(Finenberg and Gale, Int J Neuropsychopharmacol 2005; 8: 107-129)


PAGINE

84

PESO

1.82 MB

AUTORE

Teemo92

PUBBLICATO

+1 anno fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in servizio sociale
SSD:
Università: Parma - Unipr
A.A.: 2014-2015

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Teemo92 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Elementi di psicopatologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Parma - Unipr o del prof Marchesi Carlo.

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