Che materia stai cercando?

Anteprima

ESTRATTO DOCUMENTO

Identificazione dei microrganismi

1. Caratteristiche microscopiche (morfologia, organizzazione)

Colorazione di Gram

Colorazione di Ziehl-Neelsen

2. Caratteristiche macroscopiche (colturali)

tipo (aspetto) coloniale

emolisi, viraggio terreno, sciamaggio (motilità), etc.

crescita su terreni selettivi

3. Caratteristiche biochimiche

4. Caratteristiche antigeniche (ID sierologica)

5. Identificazione molecolare

IDENTIFICAZIONE SIEROLOGICA

Ha come obiettivo finale quello di ricercare ANTIGENI microbici

direttamente nel campione biologico esaminato.

Le tecniche di identificazione sierologica che prevedono l’impiego di

anticorpi comprendono:

A. Reazione di agglutinazione

B. Reazione di immunofluorescenza

C. Tecniche immunoenzimatiche (ELISA)

D. Western blot

IDENTIFICAZIONE SIEROLOGICA

A. REAZIONE DI AGGLUTINAZIONE

Agglutinazione su vetrino

Prevede l’impiego di anticorpi, ottenuti in un animale

immunizzato, messi a contatto con il batterio o con suoi antigeni

solubili.

Agglutinazione al lattice (AL)

Utilizzato per evidenziare gli antigeni polisaccaridici della

capsula batterica, costituiti da sequenze ripetitive di zuccheri in

grado di legare gli anticorpi in più punti. Per il test si utilizzano

anticorpi legati (adsorbiti) a particelle di lattice (adsorbimento in

fase solida).

Tecniche immunologiche rapide vengono frequentemente

utilizzate per la ricerca di antigeni batterici (S. pneumoniae, H.

influenzae, E. coli, N. meningitidis) nel liquor (o sul suo

centrifugato).

Un campione di fluido cerebrospinale viene sottoposto alla ricerca di Haemophilus influenzae. Il

campione viene mescolato con una sospensione di particelle di lattice ricoperte di anticorpi specifici,

diretti contro la capsula di H. influenzae. L’interazione tra antigene e anticorpi causa un’immediata

agglutinazione di particelle (epifenomeno) visibile ad occhio nudo.

negativo positivo

IDENTIFICAZIONE SIEROLOGICA

B. REAZIONE DI IMMUNOFLUORESCENZA

Il fluorocromo (ad es. fluoresceina) che quando viene eccitato da una

luce ad una certa lunghezza d’onda (UV) emette una luce ad una

lunghezza d’onda maggiore (nel visibile).

I fluorocromi possono essere legati ad anticorpi modificando

la loro capacità di legarsi ad uno specifico antigene:

• Anticorpi monoclonali (MAb)

– prodotti da cellule di ibridoma

– riconoscono un singolo epitopo

• Due tipi di immunofluorescenza: diretta e indiretta

Il limite della tecnica è rappresentato dalla

necessità di una adeguata consistenza

(concentrazione) del batterio ricercato.

IDENTIFICAZIONE SIEROLOGICA

B. REAZIONE DI IMMUNOFLUORESCENZA

IMMUNOFLUORESCENZA DIRETTA

Si utilizza un anticorpo coniugato con fluoresceina isotiocianato, che

sia specifico per l’antigene in esame.

IMMUNOFLUORESCENZA INDIRETTA

Si utilizza un anticorpo specifico per l’antigene in esame ma non

coniugato, che viene riconosciuto da un secondo anticorpo coniugato

e diretto contro regioni costanti delle immunoglobuline della specie

in cui è stato prodotto il primo anticorpo.

Test con anticorpi fluorescenti per la ricerca e l’identificazione di antigeni microbici (o tessutali) o di anticorpi

diretti contro entrambi. Nel test diretto, l’anticorpo marcato con colorante fluorescente è applicato su una

sezione di tessuto contenente l’antigene, quindi l’anticorpo in eccesso viene lavato e l’anticorpo rimasto

legato viene visualizzato attraverso microscopio a fluorescenza. Nel test indiretto, l’antigene è rilevato

mediante aggiunta di un anticorpo non marcato e successivamente con un anti-anticorpo marcato con una

sostanza fluorescente, che amplifica il segnale (se il primo anticorpo è umano, il secondo anticorpo sarà un

).

anticorpo contro le immunoglobuline umane, prodotto in una specie diversa da quella umana

IMMUNOFLUORESCENZA INDIRETTA

A B

C

A) Treponema pallidum; B) Chlamydia trachomatis; C) Helicobacter pylori

IDENTIFICAZIONE SIEROLOGICA

C. TEST IMMUNOENZIMATICO

(ELISA: enzyme-linked immunodsorbent assay)

Si ricopre la superficie plastica di un pozzetto (micropiastra) con anticorpi

specifici contro l’antigene.

Si aggiunge l’antigene che viene poi evidenziato da anticorpi, anch’essi

contro l’antigene ricercato, legati covalentemente ad un enzima

β-galattosidasi)

(perossidasi, fosfatasi alcalina, (sandwich ELISA)

La quantificazione avviene con tecniche spettrofotometriche, attraverso la

valutazione dell’intensità del colore prodotto in risposta alla conversione

enzimatica del relativo substrato cromogeno.

La reale concentrazione dell’antigene viene determinata per confronto con

diluizioni standard dell’antigene stesso.

ELISA test

Saggio immunologico su fase solida (test immunoenzimatico, ELISA).

(a) L’antigene test e’ aggiunto all’anticorpo-1 in fase solida ed il legame è evidenziato

aggiungendo un secondo anticorpo marcato con l’enzima e valutando l’enzima legato (ad

esempio perossidasi o fosfatasi alcalina) attraverso una reazione colorimetrica o

luminometrica.

(b) L’anticorpo da saggiare viene aggiunto all’antigene in fase solida ed è rivelato

aggiungendo un’anti-immunoglobulina marcata con enzima che usa un’anti-

immunoglobulina fluorescente per rilevare l’anticorpo legato.

Il marcatore nei saggi ELISA può essere una sonda fluorescente piuttosto che un enzima.

ELISA-test:

diretto (sandwich) vs indiretto

IDENTIFICAZIONE SIEROLOGICA

D. WESTERN BLOT

1. Separazione degli antigeni su gel di

poliacrilammide in base al peso

molecolare (elettroforesi)

2. Trasferimento degli antigeni (bande

elettroforetiche) su membrana di

nitrocellulosa

3. Incubazione degli antigeni con

l’anticorpo specifico

4. Esposizione ad un anticorpo

secondario (anti-anticorpo primario)

marcato con un enzima (perossidasi)

5. La formazione di immunocomplessi

(e quindi la presenza dell’antigene

ricercato) viene evidenziata

dall’aggiunta di un substrato sul

quale agisce l’enzima, che provoca la

precipitazione di colorante

Identificazione dei microrganismi

1. Caratteristiche microscopiche (morfologia, organizzazione)

colorazione di Gram

colorazione di Ziehl-Neelsen

2. Caratteristiche macroscopiche (colturali)

tipo (aspetto) coloniale

emolisi, viraggio terreno, sciamaggio (motilità), etc.

crescita su terreni selettivi

3. Caratteristiche biochimiche

4. Caratteristiche antigeniche (ID sierologica)

5. Identificazione molecolare

IDENTIFICAZIONE MOLECOLARE

• Le biotecnologie hanno fornito strumenti diagnostici molto

potenti per:

– la ricerca rapida e l’identificazione di patogeni umani

– la ricerca di microrganismi a lenta crescita oppure non coltivabili

– la tipizzazione dei microrganismi a fini epidemiologici

– la determinazione dell’antibiotico-sensibilità

– l’indagine diagnostica su campioni negativi all’esame colturale

IDENTIFICAZIONE MOLECOLARE:

POLYMERASE CHAIN REACTION (PCR)

Si basa sulla capacità della DNA-polimerasi

di copiare un singolo filamento di DNA previo

appaiamento dei primers, sequenze

oligonucleotidiche fiancheggianti la sequenza

bersaglio.

Ciascun ciclo consiste delle seguenti fasi:

denaturazione a caldo: separazione

delle due eliche di DNA

annealing: DNA dei primers si appaia al

filamento complementare

estensione: DNA-pol copia il DNA

bersaglio compreso tra i due primers

Alla fine di ciascun ciclo, il numero delle

sequenze di DNA bersaglio è raddoppiato.

25-40 cicli sono sufficienti per ottenere una

quantità di DNA bersaglio evidenziabile a

mezzo di migrazione elettroforetica.

IDENTIFICAZIONE MOLECOLARE:

PCR-BASED ASSAYS

Multiplex-PCR: presenza di diverse coppie di

primers per la ricerca simultanea di più patogeni

nello stesso campione

Nested-PCR: permette di aumentare la

specificità (e/o sensibilità) della reazione. Una

aliquota della reazione originale è utilizzata come

stampo per per una seconda reazione (nested)

utilizzando una coppia di primer complementari a

regioni presenti all’interno del primo prodotto

amplificato.

Ligase Chain Reaction (LCR): amplificazione

della sonda utilizzata per rivelare la sequenza

genica di interesse.

IDENTIFICAZIONE MOLECOLARE:

PCR-BASED ASSAYS

Strand Displacement Amplification (SDA): amplificazione isotermica

(52.5°C), in cui al taglio (per restrizione) del DNA se gue la sintesi del filamento

da parte di DNA-pol, rimuovendo lungo il percorso il filamento che viene

trascritto, mentre il filamento restante serve successivamente da stampo per

nuove amplificazioni. Le fasi di taglio e polimerizzazione / rimozione si

ripetono ciclicamente producendo copie complementari a singolo filamento del

DNA target. Infine, l’ibridizzazione del probe specifico con il prodotto di

amplificazione ne modifica la conformazione sterica consentendo l’emissione

di un segnale fluorescente.

Applicazioni della SDA nella

identificazione di:

Micobatteri appartenenti ai

complessi “tubercolare” e

“avium-intracellulare”

Legionella pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Neisseria gonorrhoeae

Chlamydiaceae

IDENTIFICAZIONE MOLECOLARE:

SONDE MOLECOLARI

Sonda molecolare: sequenza di acido nucleico a singolo filamento,

complementare rispetto ad una sequenza caratteristica di uno specifico

patogeno.

Le sonde legano il RNA/DNA complementare presente nel campione

(ibridazione), indicando la presenza del patogeno.

La sonda può essere marcata con enzimi, molecole chemiluminescenti,

radioisotopi, consentendo in tal modo la rivelazione dell’ibrido da parte di

sistemi automatizzati. 4 6

Buona sensibilità: consente di rivelare la presenza di 10 -10 copie (a

seconda del campione esaminato) della sequenza in esame.

La reazione di ibridazione può essere condotta su diverse tipologie di

campioni: colonie batteriche, preparazioni di DNA purificato, campioni clinici.

In microbiologia l’impiego di sonde molecolare è piuttosto diffuso.

Esempi: la identificazione di micobatteri la cui crescita in terreno liquido è

stata precedentemente rilevata da sistemi radiometrici/fluorimetrici; la

genotipizzazione di HPV (DNA-Hybrid Capture).

Restriction fragment length polymorphism

<

(RFLP): la digestione del DNA per mezzo di enzimi

di restrizione, seguita da ibridazione con differenti

sonde geniche genera patterns specie-specifici

(ossia caratteristici di una specie microbica).

Principali tecniche di ibridazione

degli acidi nucleici

Il DNA target denaturato (singolo filamento) viene direttamente immobilizzato su un

supporto solido (es. membrana di nitrocellulosa) ed ibridato con una specifica sonda

a DNA a singolo filamento marcata, per facilitarne la successiva rivelazione (dot

blot). In alternativa, differenti frammenti di DNA con diverso peso possono essere

separati attraverso elettroforesi su gel di agarosio, denaturati e poi trasferiti su

membrane per l’ibridazione con sonda e rilevazione (Southern blot). Se si

utilizzano molecole di RNA separate con elettroforesi si parla di Northern blot.

IDENTIFICAZIONE MOLECOLARE:

LIMITI TECNICI

• Facile contaminazione dei campioni negativi con DNA stampo,

controllo o proveniente da altri campioni (cross-contaminazione)

• Amplificazione di DNA di batteri morti a seguito di terapia

antibiotica

• Possibile cross-reattività con altri microrganismi (scarsa

specificità)

• False negatività, per la presenza nel campione di inibitori degli

enzimi utilizzati nella reazione

• Necessità di utilizzare una coppia di primers specifica per ogni

specie microbica

DIAGNOSI BATTERIOLOGICA

DIAGNOSI DIRETTA: ANTIBIOGRAMMA

Una volta eseguita l’identificazione del microrganismo in esame, si

procede alla determinazione della sensibilità/resistenza

dell’isolato agli antibiotici (antibiogramma).

Tests di antibiotico-sensibilità

Obiettivo

Obiettivo dei tests per la determinazione della antibiotico-S è di

predire il successo od il fallimento in vivo della terapia antibiotica.

I tests vengono effettuati in vitro e misurano la risposta (crescita) di

un microrganismo isolato verso un particolare

antibiotico/antibiotici.

I tests sono eseguiti in condizioni standardizzate per garantire la

riproducibilità dei risultati.

I risultati di questi tests debbono essere adeguatamente interpretati

per guidare la scelta dell’antibiotico da adottare. A tal fine

contribuiscono anche le informazioni cliniche e l’esperienza

professionale.

Tests di antibiotico-sensibilità

Definizioni

• MIC (Concentrazione Minima Inibente) è una misura

quantitativa dell’attività di un antibiotico verso un determinato

batterio. Definita come la più bassa concentrazione di antibiotico

in grado di inibire la crescita batterica visibile.

• CLSI (Clinical Laboratory Standards Institute), già NCCLS

(National Committee for Clinical Laboratory Standards) pubblica

i criteri per la interpretazione dei risultati dei tests di sensibilità

(categorie interpretative).

• Categorie Interpretative (Sensibilità, S Intermedia, Resistenza)

individuate da valori di MIC detti breakpoints (soglia, limite)

• Breakpoints: valori di concentrazione stabiliti sulla base di:

– Livelli raggiunti in vivo (sangue, tessuti) dall’antibiotico

– Correlazione tra risultati in vitro (MIC) ed in vivo (risoluzione del

caso clinico)

Sensibilità

Una infezione sostenuta dal ceppo batterico isolato può essere trattata

appropriatamente con il dosaggio usuale dell’antibiotico testato e

raccomandato per il tipo di infezione clinica.

Sensibilità Intermedia

Gli isolati batterici mostrano MIC corrispondenti a livelli sierici e

tessutali di antibiotico per i quali l’efficacia potrebbe essere più bassa di

quella registrata per gli isolati sensibili. Questa categoria suggerisce

l’efficacia clinica nei siti corporei dove gli antibiotici sono

fisiologicamente concentrati (chinoloni nelle urine) o quando

l’antibiotico può essere utilizzato a concentrazioni più alte di quelle

normali (β-lattamici).

Resistenza

Questa categoria predice il possibile fallimento dell’antibiotico testato. I

ceppi resistenti non sono inibiti dalle normali concentrazioni sistemiche

raggiunte in vivo dall’antibiotico in seguito a somministrazione di dosi

normali. Tecniche per la determinazione

in vitro dell’antibiotico-sensibilita’

• Brodo diluizione (micro- e macrometodo)

• Diffusione in agar (Kirby-Bauer)

• Agar diluizione

• Sistemi Automatizzati

ANTIBIOGRAMMA

Metodo della brodo diluizione

• Preparare una soluzione madre di antibiotico

• Allestire diluizioni seriali 2-fold dell’antibiotico in brodo Mueller-

Hinton

• Preparare un inoculo a DO uguale a 0.125 (0.5 McFarland)

• Seminare ogni diluizione di antibiotico con l’inoculo

standardizzato

• Incubare a 37°C per 16-18 ore

• Seminare un pozzetto “controllo” (senza antibiotico)

MC-FARLAND

STANDARDS

• La scala degli standards di Mc-Farland è rappresentata da una serie

di fiale contenenti BaSO , di opacità differenti, che permettono la

4

valutazione della densità delle sospensioni batteriche

• La densità di una sospensione batterica è valutata per confronto con

una sospensione di opacità nota contenuta in una fiala dello stesso

diametro MC-FARLAND

STANDARD Densità ottica

Concentrazione

1 2

batterica teorica

Standard 6

x 10 a 550 nm

0.5 150 0.125

1 300 0.25

2 600 0.50

3 900 0.75

4 1200 1.00

5 1500 1.25

1 La concentrazione batterica varia secondo le dimensioni dei

microrganismi

2 I valori corrispondono alle densità ottiche delle sospensioni batteriche

e non a quelle delle particelle di BaSO 4

Minima Concentrazione Inibente (MIC)

Minima Concentrazione Battericida (MBC).

Brodo diluizione

NCCLS-breakpoints

ANTIBIOTICO S I R

≤16 ≥128

Piperacillina 32-64

≤8 ≥32

Cefazolina 16

≤8 ≥64

Cefotaxime 16-32

≤2 ≥8

Cefpodoxime 4

≤4 ≥16

Imipenem 8

≤4 ≥32

Vancomicina 8-16

≤4 ≥16

Gentamicina 8

S = Sensibilità, I = Sensibilità Intermedia, R = Resistenza

Tecniche per la determinazione

in vitro dell’antibiotico-sensibilita’

• Brodo diluizione (micro- e macrometodo)

• Diffusione in agar (Kirby-Bauer)

• Agar diluizione

• Sistemi Automatizzati

ANTIBIOGRAMMA

Tecnica di Kirby-Bauer

• Sospendere 4-5 colonie in 4 ml di brodo

• Incubare a 37°C per 18 ore

• Immergere un tampone nella brodocoltura e scaricarlo contro la parete

della provetta

• Strisciare il tampone sulla piastra in modo uniforme ruotando la piastra

di 60°

• Applicare i dischi a distanza maggiore di 25 mm dal bordo della piastra

e ad distanza tra i centri dei dischi non inferiore a 24 mm

• Capovolgere la piastra ed incubarla a 37°C per 16-18 ore

• Misurare gli aloni di inibizione

1 Diffusione in agar

(Kirby-Bauer)

1. Allestimento brodocoltura

da coltura pura

2 2. Semina brodocoltura

3. Apposizione dischetti

3 antibiotizzati

4. Incubazione (37°C, 18-24h)

4 5. Misurazione diametro alone

di inibizione

5 Diffusione in agar

Risultati

Attività battericida di un antibiotico

E’ necessario considerare la attività battericida di un antibiotico,

SOPRATTUTTO in questi casi particolari:

• Infezioni gravi: osteomieliti, endocarditi

• Focolaio di infezione situato in distretti anatomici difficilmente

accessibili all’antibiotico

• Concentrazione Minima Battericida (MBC): La più bassa

concentrazione di antibiotico in grado di inibire la crescita batterica

di almeno il 99.9% (1 germe su 1.000 elude l’azione antibiotica)

della popolazione iniziale.

MIC/MBC test

(Brodo diluizione)

MBC/MIC – killing quotient

Tasso di uccisione = MBC / MIC

1-4 per antibiotici battericidi

(beta-lattamici, aminoglicosidi, chinolonici,

glicopeptidi, cotrimossazolo, etc.)

>4 per antibiotici batteriostatici

(macrolidi, sulfamidici, trimethoprim,

tetracicline, cloramfenicolo, etc.)

DIAGNOSI BATTERIOLOGICA

= volta a rilevare una risposta immune

DIAGNOSI INDIRETTA

umorale specifica dell’ospite all’agente infettivo:

A. Reazione di fissazione del Complemento

B. Reazione di agglutinazione

C. Test immunoenzimatico (ELISA)

D. Saggio in immunofluorescenza

E. Saggio radioimmunologico

Diagnosi INDIRETTA

• La diagnosi INDIRETTA di una infezione batterica mira a rivelare una

risposta immunitaria umorale specifica dell’ospite all’agente eziologico

• Essa è, ovviamente, più tardiva di quella DIRETTA in quanto si può

ricorrere ad essa soltanto quando si sia sviluppata già la reattività

immunitaria dell’ospite:

– IgM, normalmente transitorie ed indicative di una infezione primaria e recente

– IgG, compaiono più tardivamente, raggiungendo un picco dopo 4-6 settimane

dall’infezione. Per questo è buona norma ricercarle in campioni successivi

(primo: entro 5-7 giorni dall’infezione; secondo: 3-4 settimane dopo). Spesso

persistono per tempi prolungati. Sono indicative di una infezione pregressa od

attiva (se titolo anticorpale è aumentato di almeno 4 vv nei due campioni

successivi)

• Non è sempre possibile porre diagnosi indiretta (es. in pazienti anergici).

• Pertanto, le indagini sierologiche diventano di ausilio diagnostico soltanto

l’isolamento del microrganismo sia difficoltoso, fallito, o non

quando

possibile.

• L’accertamento indiretto, non comportando l’isolamento del germe,

preclude la possibilità di saggiare la sensibilità dell’agente etiologico

verso i farmaci antimicrobici.

Diagnosi INDIRETTA

A. REAZIONE DI FISSAZIONE DEL COMPLEMENTO

PRINCIPIO: capacità del Complemento di legarsi agli immunocomplessi

METODICA:

- il siero del paziente viene “scomplementato” (privato del Complemento) (30

min, 56°C)

- diluizioni del siero inattivato vengono cimentate con l’antigene, in presenza

di Complemento “fresco” (di coniglio) aggiunto in quantità nota

- se nel siero del paziente sono presenti anticorpi specifici questi si legano

all’antigene ed il Complemento si lega all’immunocomplesso

- si aggiunge un sistema rivelatore (eritrociti di montone + anticorpi anti-

eritrociti di montone):

• se il siero del paziente è positivo (cioè contiene anticorpi contro

l’antigene) gli eritrociti rimangono integri, in quanto il Complemento si

è legato al primo immunocomplesso

• se il siero del paziente è negativo (cioè non contiene anticorpi contro

l’antigene) gli eritrociti vengono lisati, in quanto il Complemento si lega

all’immunocomplesso eritrocita+anticorpo anti-eritrocita. La reazione si

.

evidenzia con liberazione di emoglobina

Un classico esempio applicativo della FC è la reazione di Wassermann,

per la diagnosi di sifilide (antigene lipidico o cardiolipina)

Diagnosi INDIRETTA

A. REAZIONE DI FISSAZIONE DEL COMPLEMENTO

Diagnosi INDIRETTA

A. REAZIONE DI FISSAZIONE DEL COMPLEMENTO

Nella reazione FC la lisi del globulo rosso indica una reazione negativa, mentre

l’assenza di lisi è indice di positività per la presenza di anticorpi.

In figura è riportata una reazione FC per evidenziare anticorpi verso Coxiella burnetii (agente

eziologico della polmonite atipica). Nella linea superiore usando diluizioni di un siero in fase

acuta, il complemento e’ stato fissato solo nei primi 5 pozzetti (il titolo dell’anticorpo e’ 1/32),

mentre con il siero convalescente nella seconda linea non c’e’ lisi dei globuli rossi per tutte le

diluizioni di siero e quindi il titolo dell’anticorpo e’ uguale o maggiore di 1/512. Questo dimostra

che un aumento di 4 volte nel titolo del siero tra la fase acuta e di convalescenza e’ indicativo

dell’infezione da Coxiella burnetii.

Diagnosi INDIRETTA

B. TEST DI AGGLUTINAZIONE

Titolo anticorpale = reciproco della più alta

• L’antigene corpuscolato consiste di una diluizione positiva all’agglutinazione

sospensione di microrganismi, cellule

(emazie) o particelle uniformi (lattice) sulle

quali sono adsorbiti gli antigeni

• Diluzioni scalari (2-fold) del siero vengono

cimentate con una quantità fissa di antigene

• In presenza di siero positivo, ossia

contenente gli anticorpi specifici, la

formazione di immunocomplessi si appalesa

con la formazione di aggregati

(agglutinazione)

Classici esempi applicativi del test di agglutinazione sono le reazioni di

Widal (diagnosi di salmonellosi) e di Wright (diagnosi di brucellosi)


PAGINE

110

PESO

3.46 MB

AUTORE

Atreyu

PUBBLICATO

+1 anno fa


DESCRIZIONE DISPENSA

Materiale didattico del corso di Medicina di Laboratorio tenuto dal prof. Giovanni di Bonaventura della sezione di MEDICINA DI LABORATORIO: MICROBIOLOGIA CLINICA riguardante i seguenti argomenti: la diagnosi batteriologica; diagnosi diretta ed esame al microscopio; le colorazioni in microbiologia; tecnica della colorazione di gram; tecnica della colorazione di Ziehl Neelsen; colorazione di flagelli; terreni di coltura solida e liquida; IMMUNOFLUORESCENZA INDIRETTA.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - 6 anni)
SSD:
A.A.: 2011-2012

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Atreyu di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di MEDICINA DI LABORATORIO e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Gabriele D'Annunzio - Unich o del prof Di Bonaventura Giovanni.

Acquista con carta o conto PayPal

Scarica il file tutte le volte che vuoi

Paga con un conto PayPal per usufruire della garanzia Soddisfatto o rimborsato

Recensioni
Ti è piaciuto questo appunto? Valutalo!

Altri appunti di Medicina di laboratorio

Infezioni virali - Diagnosi
Dispensa
Infezioni tratto urinario UTI
Dispensa
Medicina di laboratorio - Analisi delle urine
Appunto
Anestesia - Appunti
Appunto