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Vediamo la variabilità intorno al valore medio, che ci fa comprendere il grado di errore cui si può

incorrere mediante l’applicazione delle formule. Come è noto, ogni variabile biologica ha una sua

variabilità fisiologica, nel senso che i valori calcolati su numerosi soggetti, aventi gli stessi

parametri (nel nostro caso peso, altezza, età e sesso), non sono tutti uguali. Se vengono

rappresentati in istogrammi, distribuiti in classi di frequenze, le altezze degli istogrammi assumono

un andamento simile ad una curva a campana, detta curva di Gauss, il cui punto più alto, quando la

distribuzione è simmetrica, coincide con il valore medio, da noi trovato applicando la formula. La

deviazione standard, indicata convenzionalmente con la lettera greca sigma (σ), è un parametro

statistico che indica la dispersione dei valori intorno alla media. La sua conoscenza permette quindi

di conoscere quanto i valori effettivi di un determinato parametro, nel nostro caso il metabolismo

basale, siano fisiologicamente dispersi intorno alla media. Maggiore è la deviazione standard,

maggiore sarà la dispersione dei valori e più larga sarà la base della curva a campana. Ma vi sono

delle regole che stabiliscono il legame fra deviazione standard e distribuzione di valori intorno alla

media. Dalla statistica infatti sappiamo che, data una popolazione di numeri di cui conosciamo il

valore medio e la sua deviazione standard (se la distribuzione di essi è simmetrica rispetto alla

media, come nel caso del metabolismo basale) il 66% dei valori si posizionano in un intervallo di

valori compreso fra il valore medio rispettivamente addizionato e sottratto a una deviazione

standard. Per abbracciare il 95% dei valori è necessario applicare 2 deviazioni standard e per

comprendere il 99% dei valori 3 deviazioni standard. Appare evidente che la maggior parte dei

valori si affollano intorno al punto medio, mentre la frequenza si riduce man mano che ci si

allontana ai due lati.

Dia 10

Applichiamo ora questi concetti in un esempio. Ipotizziamo un soggetto di sesso maschile, di 50

anni, con peso di 70 kg e 1,70 m. di altezza. Considerando il BMI del soggetto di 24, 2, molto

vicino a 25, scegliamo i valori che si riferiscono al brachitipo. La formula ci fornisce un valore

medio di metabolismo basale di 1.571 calorie al dì. Sappiamo che il valore della deviazione

standard per la misura del metabolismo basale, espresso in percentuale, è pari al 6,9%. Per

correttezza di terminologia statistica, quando la deviazione standard viene espressa in percentuale

del valore medio, prende il nome di “coefficiente di variazione” abbreviato con CV.

Il 6,9% del valore medio di 1.571 è pari a 108,43 calorie e il doppio è pari a 217. Quindi il 95% dei

valori di una popolazione con queste caratteristiche, cade nell’intervallo tra il valore medio – 2 CV

(1.571-217= 1.355) e il valore medio + 2 CV (1.571+217= 1.788), con un intervallo totale di 217 x

2 = 434 calorie

Se volessimo calcolare un intervallo che comprenda non il 95% dei valori, ma il 99% dovremmo

applicare non il doppio del CV, ma il triplo.

Questi concetti servono a far comprendere il margine di errore in cui si può incorrere. È ovvio che

la maggior parte dei valori dei nostri soggetti saranno vicini alla media e che man mano che ci si

allontana dalla media è sempre più raro trovare soggetti che si discostano sempre più. Questi aspetti

saranno ripresi quando, di fronte a rari pazienti molto rigorosi, dovremo spiegarci insuccessi, o, al

contrario, successi eccessivi, che, apparentemente non presentano spiegazioni valide.

Dia 11

Vediamo ora di comprendere quanta parte ha il metabolismo sovrabasale e come esso vari in

occasione della varie attività quotidiane. Come abbiamo già detto, nonostante la sua importanza, il

suo valore è sempre inferiore a quello del metabolismo basale, soprattutto nella società occidentale

fortemente industrializzata, in cui l’attività motoria è molto modesta. Nei paesi ricchi è raro che il

metabolismo sovrabasale rappresenti una percentuale maggiore del 30% rispetto al consumo

calorico globale, e, in ogni caso, eccezionalmente raggiunge il 50%.

Dia 12

Ora siamo in grado di valutare il fabbisogno o spesa energetica globale, cercando di avvicinarsi

quanto più possibile alla realtà. Per il calcolo del metabolismo sovrabasale non abbiamo formule,

ma solo la pratica clinica. Sappiamo che esso è formato da varie componenti, alcune delle quali

piuttosto fisse, altre in relazione all’attività svolta. Fra le prime vi è l’effetto termico del cibo (un

tempo chiamato azione dinamico-specifica degli alimenti) e dovuta ai processi digestivi. Essa è

quantificabile intorno al 10% del metabolismo basale. A questa va aggiunto l’adattamento

all’ambiente non solo sotto l’aspetto climatico (sentir caldo o sentir freddo impegna comunque

l’attività simpatica e, quindi, produce un certo aumento del consumo di ossigeno), ma anche sotto

l’aspetto psicologico-comportamentale (si pensi al riflesso di uno stato ansioso sull’attività

simpatica). Ma certamente l’aspetto più importante del metabolismo sovra-basale è rappresentato

dall’attività fisica, parametro del tutto imprevedibile e di difficile quantificazione. Comunque,

nonostante queste incertezze, la pratica clinica quotidiana ci fa comprendere come sia possibile

giungere ad una misura valida, almeno per la pratica clinica. Essa si basa sulle seguenti regole:

- se il soggetto è prevalentemente allettato (non in stato febbrile), al valore del metabolismo

basale si aggiunge soltanto il 10%

- se il soggetto svolge una attività fisica modesta (persone anziane, individui che non escono

da casa ecc) al valore del metabolismo basale si aggiunge il 20%.

- se infine il soggetto svolge attività fisica discreta ed è, in ogni caso da considerare una

persona attiva, si aggiunge il 30%.

Questo approccio è certamente molto grossolano, ma tentativi per quantificare meglio l’attività

fisica rendono molto più complesso il calcolo e non applicabili nella pratica clinica routinaria.

Dia 13

A titolo di esempio, in questa figura viene riportato il pattern del consumo calorico, misurato in

continuo mediante la valutazione del consumo di ossigeno. La linea orizzontale indica il livello del

metabolismo basale, che, letto sull’asse delle ordinate, corrisponde a circa 1 caloria per minuto.

Come si vede, prima dell’”arousal", cioè prima del risveglio, il tracciato è sovrapposto sulla linea

orizzontale, sulla quale poi ritornerà solo a sera, quando inizia il sonno notturno (sleeping).

Già questo ci fa capire come, essendo un periodo di 24 ore composto da 1.440 minuti, il nostro

soggetto, solo di metabolismo basale, consumerà 1.440 calorie.

Il tracciato diurno è costantemente al di sopra del metabolismo basale e indubbiamente ci troviamo

di fronte ad una persona molto attiva perché svolge ben 2 periodi di attività fisica piuttosto intensa

(exercise) della durata di circa 2 ore ciascuna, la prima dalle 10,30 alle 12,30 del mattino e la

seconda dalle 15,30 alle 17,30 del pomeriggio, con livelli di consumo calorico che aumenta fino a

oltre 3 volte il metabolismo basale e che potrebbe corrispondere ad una marcia a circa 4/km/h di un

soggetto di circa 70 kg.

Subito dopo i 3 pasti (meal) si nota l’aumento del consumo calorico della durata di circa 2-3 ore,

dovuto certamente all’effetto termico del cibo assunto, ma anche alla contemporanea presenza di

un certo livello di agitazione fisica (fidgeting). Indubbiamente il livello del metabolismo sovra-

basale di questo insolito soggetto molto dinamico è probabilmente superiore al 30% dell’intero

consumo calorico globale, ma inferiore al 50%. Infatti, osservando il grafico, si vede chiaramente

come la superficie della parte sottostante alla linea tratteggiata sia maggiore di quella sovrastante la

stessa linea, compresa al di sotto del tracciato.

Dia 14

Abbiamo ora la possibilità di calcolare il fabbisogno calorico, basale, sovra-basale e, quindi, fare la

somma delle due componenti ed ottenere il consumo calorico globale di un qualsiasi soggetto che si

presenti alla nostra osservazione, conoscendo il peso, l’altezza, l’età ed il sesso. Tale misura avrà, lo

ripetiamo, alcuni limiti: il soggetto non deve essere di età pediatrica, deve aver completato

l’accrescimento, e deve avere un BMI compreso fra 20 e 25 se di sesso maschile, fra 19 e 24 se di

sesso femminile. Questo è un foglio excell nel quale sono state inserite le due formule di Benedict e

Atwater, una per il sesso maschile ed una per il sesso femminile. E’ possibile scaricarlo e salvarlo

sul proprio PC. Le celle in verde indicano i luoghi dove inserire i dati da processare. Vengono

automaticamente calcolati: BMI, peso ideale minimo, medio e massimo (corrispondente

rispettivamente al BMI di 20, 22,5 e 25 per il sesso maschile e di 19, 21,5 e 24 per il sesso

femminile), il metabolismo basale minimo, medio e massimo, corrispondente al peso ideale

minimo, medio e massimo) ed infine, in basso, la possibilità di ottenere il calcolo del consumo

calorico globale, inserendo la percentuale di attività motoria, secondo quanto precedentemente

esposto. La classificazione del nostro soggetto in longitipo, medio o brachitipo è piuttosto empirica

e non ha parametri precisi cui far riferimento. Quando vengono considerati soggetti con sovrappeso

o obesi, come succede nella stragrande maggioranza dei casi, si preferisce utilizzare, come target da

raggiungere, i valori di peso ideale corrispondenti al brachitipo, perché l’obeso, nelle fasi

dell’aumento di peso, non aumenta solo nella sua massa grassa, ma anche nella massa magra, per

cui somaticamente è più vicino al brachitipo.

Dia 15

Come abbiamo detto, se il BMI del soggetto non è compreso fra 20 e 25 se di sesso maschile e fra

19 e 24 se di sesso femminile, l’applicazione del peso reale del soggetto porterebbe ad una

sovrastima o ad una sottostima dei valori del metabolismo basale, per cui si è deciso di utilizzare, al

posto del peso reale, il suo peso ideale (minimo, medio o massimo) calcolato su valori di BMI

rispettivamente di 20, 22,5 e 25 per l’uomo e 19, 21,5 e 24 se donna. Ma, come avviene

frequentemente trattando diabetici di tipo 2, il BMI è quasi sempre maggiore di 25. Ci si chiede

allora: come si fa a conoscere il suo vero metabolismo basale, se le formule sono ricavate da

soggetti non obesi? E’ evidente che ciò non è possibile, ma possiamo comprendere come l’errore

cui andremo incontro, non avendo alternative, sia di modeste dimensioni. Infatti, quando il BMI è

maggiore di 25, l’aumento del peso è soprattutto dovuto alla massa grassa, la quale ha un

modestissimo consumo calorico. Si ricorderà che è questo il motivo per cui fisiologicamente un

soggetto di sesso femminile presenta un consumo minore di un soggetto di sesso maschile di pari

età, peso e altezza, essendo la sua massa adiposa fisiologicamente più rappresentata. Ed è questo il

motivo per cui si dispone di due diverse formule: una per il sesso maschile ed una per il sesso

femminile. Errore, quindi, di dimensioni più che accettabili per la pratica clinica. L’errore sarebbe

stato ben maggiore se fosse stato utilizzato il peso reale (e non ideale) per il calcolo. D’altra parte,

questo modesto errore di sottostima ci aiuta a rendere lievemente più efficaci regimi ipocalorici

così strutturati.


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AUTORE

Atreyu

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+1 anno fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - 6 anni)
SSD:
A.A.: 2011-2012

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Atreyu di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di MEDICINA INTERNA e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Gabriele D'Annunzio - Unich o del prof Davi' Giovanni.

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