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EZIOLOGIA

Altre patologie si associano, con minor

frequenza, a CID, soprattutto di tipo

CRONICO:

• malattie cardiovascolari

• patologie infiammatorie sistemiche

• emopatie

• neoplasie solide

Meccanismi preposti al mantenimento

dell’equilibrio coagulativo

Meccanismi di protezione nei confronti della trombosi

e della deposizione intravascolare di fibrina

Diluizione dei fattori attivi

Aspecifici Adsorbimento della trombina alla fibrina

Inibitori plasmatici della coagulazione

Specifici Processi di clearance reticolo-

reticolo -endoteliale

Sistema fibrinolitico

Meccanismi preposti al mantenimento

dell’equilibrio coagulativo

Meccanismi di compenso

• Sintesi dei fattori procoagulanti

• Sintesi degli inibitori plasmatici

• Sintesi dei fattori del sistema fibrinolitico

Meccanismi che tendono a limitare o ad impedire

la coagulazione intravascolare

A. Fattori che si oppongono alla deposizione

intravascolare di fibrina

1 . azione degli inibitori

2 . clearance epatica dei fattori attivati della coagulazione

3 . clearance reticolo

reticolo--endoteliale dei polimeri del fibrinogeno

ad alto peso molecolare

4 . flusso ematico abbondante e veloce

5 . adsorbimento della trombina alla fibrina

Meccanismi che tendono a limitare o ad impedire

la coagulazione intravascolare

B. Fattori che tendono a rimuovere

la fibrina intravascolare

1

. attività del sistema fibrinolitico

2. instabilità meccanica e vulnerabilità biochimica

dei trombi neoformati

Meccanismi che tendono a limitare o ad impedire

la coagulazione intravascolare

C. Fattori dovuti alla caratteristiche di autolimitazione

della sindrome

1

. iperfibrinogemia marcata e grave coagulopatia

2

. tempo di dimezzamento relativamente breve

dei prodotti di degradazione del fibrinogeno

fibrinogeno--fibrina

( 9 h e mezzo) CID

Forme clinico-

clinico

-funzionali

Coagulazione intravascolare acuta con

coagulopatia da consumo (endotossine,

evenienze ostetriche)

• Coagulazione intravascolare cronica latente con

buon compenso o ipercompensata (ateromasia,

neoplasie)

• Coagulazione intravascolare cronica latente con

compenso insufficiente (cirrosi, epatopatie gravi,

neoplasie)

Coagulazione intravascolare acuta

Fisiopatologia

• La CID acuta é la forma più nota e meglio studiata

studiata..

• La forma più grave è caratterizzata da massiva

formazione di fibrina che si deposita particolarmente

nei microvasi

microvasi..

• La fisiopatologia è complessa perché per la relativa

insufficienza dei meccanismi omeostatici e per le

alterazioni tessutali secondarie alla trombosi dei

microvasi, si instaurano numerosi circoli viziosi con

autoaggravamento progressivo della sindrome

sindrome..

Coagulazione intravascolare acuta

Fisiopatologia

Il sistema omeostatico è incapace di ristabilire

l’equilibrio coagulativo cosicché anche l’attivazione

della fibrinolisi costituisce motivo di aggravamento

del difetto coagulativo

coagulativo..

• L’andamento ingravescente del disturbo è attenuato

dalla grave diminuzione del fibrinogeno plasmatico

che riduce la velocità di deposizione intravascolare

della fibrina, e dalla stessa coagulopatia da consumo

che nel suo aggravarsi decelera i processi

coagulativi..

coagulativi

Pathogenetic pathways involved in DIC

Tissue factor +

factor VIIa Plasminogen

Cytokines

Factor IXa Factor Xa Plasminogen X

(+ factor VIII) (+ factor V) activators

Factor IIa Low levels of PAI--1

PAI Plasmin

(thrombin) antithrombin III

Impaired function of

protein--

protein C system FDPs

Fibrinogen Fibrin Fibrin

Insufficient TFPI

Generation of thrombin Suppression of

Impairment of

mediated by tissue factor fibrinolysis by PAI-

PAI -1

anticoagulation

pathways

Formation Inadequate removal

of fibrin of fibrin

Thrombosis of small

and mid-

mid -

size vessels

Triggering mechanism of CID

XII

Endothelial damage Collagen Prekallikrein Kininogens

XIIa Kallikrein Kinins

XI

AG--

AG AB complex Xia Plasminogen PLASMIN

Endotoxin X Xa

Tissue damage Thromboplastin Complement

Prothrombin

activity + VII activation

Platelet damage Fibrinogen

ADP FDP

Phospholipids THROMBIN D

-

dimer

Fibrin

Red cell damage (release)

Coagulazione intravascolare acuta

Momenti che condizionano l’insorgenza e

l’evoluzione dalla CID Acuta

1. Eccessiva formazione di trombina Fattore determinante in

quanto è responsabile della grave alterazione coagulativa

( coagulopatia da consumo

consumo)). La trombina reagisce con il

fibrinogeno, le piastrine, i fattori V, VIII e XIII, i quali

diminuiscono rapidamente perché consumati durante la

coagulazione..

coagulazione Anche l’antitrombina III diminuisce perché

consumata per attivare la trombina

trombina.. La trombina, agendo sul

fibrinogeno, dà luogo alla formazione del fibrin

fibrin--monomero

oppure, se non raggiunge una concentrazione sufficiente, può

formare complessi con il fibrinogeno ( fibrin

fibrin--dimero

dimero)) o con i

prodotti di degradazione del fibrinogeno e/o della fibrina

fibrina..

2. Deposizione di fibrina con trombosi e microtrombosi

diffusa momento centrale della sindrome perché alla

trombosi diffusa dei microvasi seguono l’attivazione

della fibrinolisi, l’ipossia e l’acidosi tessutale

tessutale,, il danno

endoteliale, talvolta grave e diffuso, e l’insufficienza

funzionale d’organo

d’organo..

- L’attivazione della fibrinolisi avviene ad opera

dell’attivatore tessutale del plasminogeno (

tPA

tPA)) liberato

probabilmente per l’ipossia e l’acidosi tessutale locale

locale..

La trombina può attivare direttamente il plasminogeno

plasminogeno..

Nella maggioranza dei casi il plasminogeno e l’attività

fibrinolitica plasmatica sono diminuiti, mentre sono

aumentati i prodotti di degradazione del fibrinogeno

fibrinogeno--

fibrina (

FDP

FDP)). Si ritiene che questo aumento sia dovuto

all’attivazione del plasminogeno adsorbito alla fibrina

fibrina..

• L’aumento degli FDP potrebbe essere dovuto anche ad

altri enzimi oltre che alla plasmina

plasmina,, quali le chinasi

endoteliali, le catepsine o altri enzimi proteolitici,

granulocitari in particolare

particolare..

• In rari casi esiste invece una spiccata iperfibrinolisi

plasmatica..

plasmatica

• Se l’attivazione della fibrinolisi plasmatica è tale da

superare il potenziale delle antiplasmine si determina una

fibrinogenolisi e una proteolisi da iperplasminemia con

un’ulteriore diminuzione del fibrinogeno, dei fattori V e

VIII e della prototrombina, particolarmente sensibili

all’azione proteolitica della plasmina

plasmina..

• Così il difetto coagulativo legato all’

all’iperconsumo

iperconsumo si

aggrava ulteriormente e aumentano in forte misura i

prodotti di degradazione del fibrinogeno

fibrinogeno--fibrina ad

azione anticoagulante e antiaggregante

antiaggregante..

• L’instaurarsi di una proteolisi plasmatica aggrava la

coagulopatia ma favorisce l’instaurarsi di uno stato di

shock,,

shock per l’attivazione del sistema delle chinine

plasmatiche,,

plasmatiche e facilita la comparsa delle emorragie

emorragie..

3. Insufficienza ischemica dei vari organi soprattutto

del rene, del fegato e del polmone

polmone,, è la conseguenza

diretta della deposizione endovasale di fibrina e della

trombosi dei microvasi

microvasi.. L’insufficienza funzionale

d’organo dipende dall’entità della risposta fibrinolitica,

che rimuove la fibrina formatasi, e dalla velocità di

rimozione della fibrina circolante ad opera delle cellule

reticolo--endoteliali

reticolo endoteliali..

La deposizione di fibrina è anche responsabile di un

particolare tipo di anemia emolitica denominata anemia

emolitica microangiopatica

microangiopatica.. I globuli rossi, venendo a

contatto con la fibrina depositatasi nei microvasi, vanno

incontro a caratteristiche alterazioni morfologiche

(

schistociti

schistociti)) e frequentemente ad emolisi

emolisi..

4 . Sindrome emorragica costituisce l’espressione

clinica della CID acuta

acuta.. Essa ne rappresenta di solito il

punto di arrivo, ma talvolta ne può costituire l’inizio,

come avviene in quelle forme di coagulazione

intravascolare che seguono uno shock emorragico

emorragico..

La condizione per la comparsa di emorragie spontanee,

cioè in zone non traumatizzate precedentemente, é

rappresentata dall’alterazione della parete vasale, legata

all’azione lesiva diretta dell’eventuale endotossina,

oppure secondaria alla trombosi dei microvasi e

all’ipossia e acidosi che a questa conseguono

conseguono..

Meccanismo di produzione della

sindrome emorragica nella CID acuta

Danno vascolare Sindrome Emorragica

Coagulazione Coagulopatia da consumo

intavascolare con

microtrombosi diffusa Ipossia tessutale

Schema della fisiopatologia della CID cronica latente

con l’equilibrio sintesi-

sintesi - consumo conservato

Fattori condizionanti Fattori diversi di

Forme

di localizzazione aggravamento

Normocompensate Forme con

Forme compenso

Ipercompensate insufficiente

Forme acute Sindrome

e subacute emorragica

Trombosi CID

Quadro clinico

Le manifestazioni cliniche della CID possono variare

notevolmente::

notevolmente dal quadro emorragico tumultuoso e

drammatico, talvolta rapidamente ingravescente di

alcune forme acute, all’andamento torpido,

prevalentemente trombotico delle forme subacute o

addirittura all’assoluto silenzio clinico della CID

cronica latente

latente.. CID

Quadro clinico

• Il quadro clinico della CID acuta é dominato dai segni

della malattia primitiva e dalla sindrome emorragica, che di

solito è particolarmente imponente nelle sindromi da

coagulazione intravascolare di pertinenza ostetrica

ostetrica..

• Le manifestazioni emorragiche sono rappresentate da

petecchie, ecchimosi diffuse, a volte ematomi sottocutanei

o intramuscolari

intramuscolari;; frequente è anche l’ematuria, più rara ma

di estrema gravità le grandi emorragie gastrointestinali

gastrointestinali..

Nelle forme di pertinenza ostetrica le manifestazioni

emorragiche sono prevalentemente a carico degli organi

genitali e possono manifestarsi a distanza di tempo

dall’evento morboso che ha causato la CID

CID..

Altri aspetti importanti sono dovuti all’ipotensione

arteriosa e all’istituirsi di uno stato di shock, di solito

emorragico..

emorragico CID

Quadro clinico

Complicato da

da::

deposizione intravascolare di fibrina

 ischemia periferica con cianosi e raffreddamento delle

estremità che persiste malgrado la correzione dello shock

gangrena delle estremità o del naso e delle orecchie

(

segno di Derot

Derot))

insufficienza renale acuta anurica dopo le 24

24--48 ore

 insufficienza epatica e polmonare (polmone da shock) e

manifestantisi con una sindrome ipossica

ipossica--ipercapnica che

a

compare in 3 -

4 giornata

trombosi microvascolare

microvascolare,

, spesso con emorragie a carico

di vari organi (surrene, pancreas, intestino), può complicare

ulteriormente il quadro clinico con i segni dell’insufficienza

surrenalica acuta

acuta,, della pancreatite e la comparsa di

emorragie gastrointestinali

Nelle forme subacute la sindrome emorragica è di solito

più modesta e non frequentemente assente

assente..

Nelle forme di CID subacuta il quadro della anemia

emolitica microangiopatica è più frequente nelle forme

acute..

acute Con relativa frequenza la CID subacuta è

caratterizzata dalla presenza di manifestazioni

trombotiche isolate o più raramente, accompagnate da

una modesta sintomatologia emorragica, di solito di tipo

ecchimotico, o ecchimotico petecchiale

petecchiale.. La trombosi

colpisce di gran lunga più frequentemente le vene

vene,, in

specie degli arti inferiori, ma può colpire anche le arterie

arterie..

La CID cronica non si accompagna di solito a segni

clinici;;

clinici essa decorre anche per mesi del tutto

asintomatica e l’esistenza di uno stato di coagulazione

intravacsolare viene scoperto solo con indagini di

laboratorio..

laboratorio

Coagulazione intravasale disseminata

Coagulazione

Fattori intravasale

scatenanti disseminata Attivazione e consumo

fattori plasmatici consumo

Formazione di Fattori plasmatici piastrine

fibrina attivati + FP3 Produzione

Clearance piastrine e

epatica e

Occlusione sintesi fattori

macrofagica

vascolare plasmatici

Inibizione Piastrinopenia

FDP funzione +

Fibrinolisi piastrine deficit fattori

plasmatici

Inibizione

coagulazione Emorragie

LABORATORIO

La CID è una condizione gravata da

un’elevata mortalità. Una diagnosi corretta e

precoce rappresenta il principale mezzo di

miglioramento della prognosi. D’altronde, le

caratteristiche stesse della CID la rendono di

difficile individuazione.

• presenza di una situazione clinica di base

predisponente alla CID;

• esito di una serie di test diagnostici e di

laboratorio, ripetuti in maniera SERIATA

LABORATORIO

allungamento di PT, aPTT e TT

 piastrinopenia o deflessione progressiva della

conta piastrinica

diminuzione della fibrinogenemia

 presenza di prodotti di degradazione di

fibrinogeno/fibrina nel plasma (FDP, D-dimero)

anemia microangiopatica (schistociti)

 alterazione dei livelli plasmatici degli inibitori

della coagulazione

dosaggio dei singoli fattori della coagulazione


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59

PESO

726.90 KB

AUTORE

Atreyu

PUBBLICATO

+1 anno fa


DESCRIZIONE DISPENSA

La dispensa fa riferimento al corso di Ematologia, tenuto dalla Prof. Santilli, nell'anno accademico 2009.
Il documento è dedicato alla coagulazione intravascolare disseminata.
Tra gli argomenti trattati: trombi, microcircolazione, sepsi, malattie epatiche, equilibrio coagulativo, sindromi emorragiche.


DETTAGLI
Esame: Ematologia
Corso di laurea: Corso di laurea in dietistica
SSD:
A.A.: 2009-2010

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Atreyu di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Ematologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Gabriele D'Annunzio - Unich o del prof Santilli Francesca.

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