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La preparazione medica generale e rianimatoria in particolare

L'approccio neuroradiologico terapeutico implica un rapporto con il paziente molto piu' completo di quello

tradizionale di tipo piu' radiologico-diagnostico. E' necessaria una capacita' valutativa e terapeutica completa,

con la capacita' di gestire il paziente e di indicare la terapia farmacologica, quanto meno quella ematologica di

controllo della coagulazione. Attualmente, e probabilmente ancora per anni, il paziente restera' affidato al

neurochirurgo o al rianimatore, ma e' impensabile che al neuroradiologo terapista manchino le conoscenze

necessarie al dialogo con queste figure specialistiche cliniche.

Inoltre proprio l'embolizzazione degli aneurismi, per la sua minore traumaticita', ha messo in evidenza le due

componenti fondamentali di questa patologia: l'aneurisma con l'esigenza di bloccarne evoluzione e

manifestazioni emorragiche (mediante clippaggio, embolizzazione, ecc.) e l'emorragia subaracnoidea coma

malattia specifica complessa, con specialissimi problemi terapeutici.

La frequenza di un reparto esperto

Non si impara a suonare andando ai concerti e non si impara ad angiografare andando a vedere. Si tratta di

visite importanti ed indispensabili di cui fare pero' uso prudente e critico. Il rapporto con un centro di riferimento

va sviluppato e sara' sicuramente utile a diversi livelli: i) consentendo una prima formazione con un lungo

periodo di frequenza ed apprendistato; ii) offrendo anche con visite brevi la possibilita' di identificare gli obiettivi

ed i livelli di qualita' operativa ed organizzativa da ricercare; la reiterazione delle visite puo' compensarne la

brevita'; iii) e' possibile sviluppare una collaborazione con il responsabile, perche' venga ad eseguire interventi

nel centro periferico (allievo) , esperienza che sara' utilissima.

L'esercitazione pratica propedeutica

Il maiale puo' essere utilizzato come banco di prova, sia per l'embolizzazione con spirali, che per l'iniezione di

colle nella rete mirabile carotidea del basicranio. Il modello animale, eventualmente perfezionato con la

preparazione di pseudoaneurismi, e' eccellente e puo' essere utile anche per l'addestramento (ad esempio) di

un chirurgo vascolare che, nella preparazione degli pseudoaneurismi, si impratichisce in tecniche di suo primario

interesse.

I problemi organizzativi ed etici non sono peraltro di facile soluzione, ma credo che sia una strada da cercare di

percorrere per la sua validita'.

L'angiografia diagnostica con microcateteri, e' estremamente utile sia ai fini didattici di cui trattiamo che

sopratutto per il miglioramento dell'informazione diagnostica. Permette infatti l'ottenimento di informazioni utili al

chirurgo, con vantaggio per il paziente, mentre il neuroradiologo si impratichisce nell'uso del materiale.

Puo' essere indicata, a livelli crescenti di difficolta':

- per lo studio della carotide esterna

- per lo studio superselettivo della circolazione nelle MAV

- per lo studio degli aneurismi, informazioni sulla morfologia, sul flusso e sui rapporti fra sacca e vasi adiacenti.

L'angiografia terapeutica con microcateteri (propedeutica) e' un passo utile sia per il neuroradiologo che

naturalmente per il paziente, in Neuroradiologia e' rappresentata pressoche' esclusivamente dall'embolizzazione

nel territorio della carotide esterna. In realta' queste tecniche sono impiegate anche in Radiologia Terapeutica, in

territori vascolari molto meno pericolosi di quelli cerebrali. L'embolizzazione di una fistola o di un aneurisma, nel

circolo dell'epatica o della renale ad esempio, e' un'ottima occasione per una procedura in condizioni di basso

rischio.

GRADUALITA' E PROPEDEUTICITA'

In questo concetto, peraltro semplicissimo, e' tutto il problema: che si sia stati "a bottega" o che si sia piu' o

meno autodidatti si deve iniziare con estrema prudenza e gradualita'.

E' opportuno fare il possibile, pur con le note difficolta' tipiche del nostro paese, per avere una base su modello

animale.

I pazienti vanno affrontati per livelli decrescenti di gravita' clinica, tenendo conto che spesso e' piu' "facile" un

paziente anziano, eventualmente affrontato con puntura al collo, di una donna giovane e facile agli spasmi

arteriosi. Si deve tener conto del fatto che l'embolizzazione in un paziente con emorragia subaracnoidea in

grado HH 4 o 5 puo' essere di grande utilita': viene risparmiato l'ulteriore traumatismo tipico della chirurgia,

l'embolizzazione mette al riparo da ulteriori sanguinamenti e consente l'adozione di procedure di terapia

intensiva particolarmente aggressive.

E' facile capire che le piu' gravi condizioni del paziente rappresentino inoltre una situazione di "vantaggio" per

l'operatore, per quanto paradossale possa sembrare, e' evidente infatti che giustifichino, consentano e anche

richiedano interventi a relativo maggior rischio.

Gli aneurismi grandi sono piu' facili generalmente da raggiungere e da embolizzare. In realta' l'orientamento sta

un poco modificandosi, per quanto riguarda in particolare gli aneurismi giganti, l'embolizzazione non sembra

essere il trattamento preferibile: troppo costosa per il numero di spirali, determina una significativa modificazione

della fisiologia dell'aneurisma stesso trasformato in una massa metallica pesante e traumatica, spesso viene

oggi preferita l'occlusione -se possibile- del vaso afferente con palloncino staccabile. Si tratta comunque di una

patologia da tenere in adeguata considerazione.

Gli aneurismi dell'apice della basilare, specie se non giganti, sono considerati indicazione elettiva primaria per

l'embolizzazione, cosi' pure gli aneurismi del territorio vertebro-basilare in genere.

Seguono per livello crescente di difficolta':

i) gli aneurismi del sifone, considerati anche indicazione generalmente primaria per la embolizzazione;

ii) gli aneurismi della comunicante anteriore, spesso piu' problematici da raggiungere che possono pero' giovarsi

di un approccio dal collo;

iii) gli aneurismi della cerebrale media, che rappresentano oggi il massimo livello di difficolta' per la

Neuroradiologia, mentre per la Neurochirurgia si presentano relativamente piu' aggredibili. Si tratta di un distretto

anatomico da affrontare al massimo livello di esperienza possibile, con la massima prudenza: e' il settore ove la

"concorrenza" fra Neuroradiologia e Neurochirurgia e' piu' sfavorevole per la Neuroradiologia. Affrontabile certo,

ma in condizioni di indicazione e di anatomia di precisa opportunita'.

CONCLUSIONI

E' necessario trovare la strada con grande equilibrio e prudenza, senza entrare in concorrenza con la

Neurochirurgia, che detiene il gold standard attuale, ma proponendo le nostre tecniche ad integrazione delle

possibilita' chirurgiche, nella ragionevole probabilita' di un risultato eguale o migliore a condizioni di invasivita' e

di costo vantaggiose per il paziente.

Oggi le nostre equipes non dispongono dei mezzi numerici per competere con le sale operatorie sempre pronte

della Neurochirugia, che ha largamente risolto i suoi problemi di addestramento, formazione e stabilizzazione

nel territorio. Il ruolo della Neuroradiologia Terapeutica in questo campo e' ancora ancillare e probabilmente lo

restera' ancora per molto.

Non dimentichiamo infine che mentre le tecniche neurochirugiche sono sostanzialmente stabilizzate e collaudate

da anni con un impiego larghissimo nel mondo, le tecniche neuroradiologiche di embolizzazione sono ben

lontane dall'aver raggiunto uno standard ed una stabilizzazione.

Se avremo successo nel dimostrare che siamo in grado di proporre tecniche utili e vantaggiose per il paziente,

in futuro potremmo trovare un supporto anche nel grande "babau" della Medicina Legale: potrebbe, ad esempio,

venirci chiesta ragione del perche' l'embolizzazione non sia stata almeno tentata per evitare un piu' invasivo

intervento al paziente. Credo che questa possibilita' non fantascientifica si presenti per la prima volta alla


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AUTORE

Atreyu

PUBBLICATO

+1 anno fa


DESCRIZIONE DISPENSA

La dispensa fa riferimento alle lezioni di Neuroradiologia, tenute dal Prof. Leonardi nell'anno accademico 2012.
Il documento è dedicato alla formazione degli aneurismi endocrini.
Tra gli argomenti affrontati: neuroradiologia terapeutica, preparazione angiografica, microcrateri, tecniche di trattamento per ciascun tipo di aneurisma.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - a ciclo unico) (magistrale europea)
SSD:
Università: Bologna - Unibo
A.A.: 2012-2013

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Atreyu di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Neuroradiologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Bologna - Unibo o del prof Leonardi Marco.

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