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DIAGNOSI DIFFERENZIALE

• •

Reazione vaso- vagale Angioedema ereditario

• Infarto miocardico,

aritmie • Orticaria idiopatica

• Overdose di farmaci

• Embolia polmonare • Malattia da siero

• Epilessia

• Accidenti • Tumori carcinoidi

cerebrovascolari

• Inalazione • Mastocitosi sistemica

• Crisi asmatica

TRATTAMENTO

Nelle reazioni anafilattiche/anafilattoidi che avvengono fuori

dalla sala operatoria, la morte avviene nel 70% dei casi

per complicanze respiratorie e nel 24% dei casi per

complicanze cardiache.

Fattori che influenzano il trattamento:

• Luogo della reazione

• Tempo di progressione

• Manifestazione clinica

• Malattie sottostanti del paziente

• Meccanismo di reazione

TERAPIA

Interrompere la somministrazione

dell’allergene sospettato

NON SPECIFICA SPECIFICA

• Accesso venoso

• Pervietà vie aeree + O2 • Espansione volume

100% ematico: 1-2 litri di

• cristalloidi

Monitoraggio ECG

• Interrompere tutti i

sedativi o farmaci • ADRENALINA

vasodepressori European Resuscitation Council

ADRENALINA Guidelines for Resuscitation 2005

DOSAGGIO I farmaci simpaticomimetici si oppongono agli

0.5 ml effetti dei mediatori e ne inibiscono il rilascio.

im Il farmaco di prima scelta è l’ADRENALINA che

di una soluzione 1:1000 α

ha effetti sia che β agonisti agendo sul

ripetere dose dopo 5 broncospasmo, ipotensione ed angioedema.

min

Bambini: 0.01 ml/kg

di soluzione 1:1000 im

0.1 ml/kg di 1:10,000 iv Any amount of epinephrine is

appropriate when titrated to

La somministrazione iv : effect!

shock severo e in

soluzione 1:10,000 con

ECG TERAPIA

ANTISTAMINICI H ANTISTAMINICI H

1 2

Clorfeniramina (Trimeton) Ranitidina (Ranidil)

10-20 mg iv 50 mg iv

STEROIDI

Hanno un onset molto lungo (4-6 ore) pertanto non possono essere

considerati farmaci di prima scelta.

Sono molto importanti come trattamento preventivo nei pazienti

asmatici.

Idrocortisone 1 gr ev

BRONCODILATATORI INALATORI

Salbutamolo + Ipratropio possono essere utili per risolvere il

broncospasmo

TERAPIA

Nel 90% dei casi questo trattamento è sufficiente.

In caso contrario:

• ADRENALINA infusione continua 2-4 µg/min

• NORADRENALINA se non broncospasmo 2-4 µg/min

I pazienti beta-bloccati o con blocco simpatico per

anestesia loco-regionale potrebbero richiedere dosi

α-mimetici

maggiori di adrenalina. Considerare farmaci

specifici come il metaraminolo o noradrenalina.

Considerare l’uso del glucagone.

Se presenza di

arresto

cardiocircolatorio

procedere come

ALS

Apertura delle vie aeree

• G = GUARDA …1,2, 3, 4, 5, 6,

l’espansione del torace 7, 8, 9, 10

NON

• RESPIRA

A = ASCOLTA il rumore

del respiro

• S = SENTI l’aria che esce

nelle gote

NON PIU’ DI 10

SECONDI

CHEST COMPRESSION 30:2

• Place the heel of one hand in the centre of the

victim’s chest; place the heel of your hand on top

of the first hand. Interlook the fingers of your

hands.

Ensure that pressure is not applied over the

victim’s ribs. Do not apply any pressure over the

upper abdomen or the bottom end of bony

sternum

• Position yourself vertically above the victim’s chest

and, with your arm straight

• Press down on the sternum 4-5 cm.

• After each compression, release all the pressure

on the chest without losing contact between your

hands and the sternum

• Take approxmately the same amuont of time for

compression and relaxation. Minimise interruptions

in chest compression. VENTILATION

BAG-MASK

VENTILATION

• One person holds the

facemask in place using a

jaw thrust with both hands

• An assistant squeezes the

bag

10 BREATHS min -1

DO NOT

HYPERVENTILATE

IOT E VENTILAZIONE MECCANICA

Nel sospetto di ostruzione delle vie aeree considerare

l’intubazione oro-tracheale precoce, in quanto potrebbe

poi risultare difficoltosa per presenza di edema delle vie

aeree superiori

Tutti i pazienti che intercorrono in questa patologia

dovrebbero essere monitorizzati in Terapia Intensiva

per 24 ore in quanto potrebbero sviluppare

manifestazioni cliniche da sovradosaggio di farmaci

utilizzati nel trattamento dello shock anafilattico.

PROFILASSI

Non esiste uno specifico trattamento preventivo per le

reazioni anafilattiche/anafilattoidi.

Pretreatment with steroids and antihistamines does not prevent

reactions reliably:

• Corticosteroids 0.19%

Corticosteroids + H -H antagonist 0.17%

• 1 2

H -H : 0.34%

• 1 2

• Hydroxyzine: 0.13%

• None: 0.20%

Il pretrattamento con antistaminici e steroidi potrebbe

essere efficace per prevenire la reazione al mezzo di

contrasto.

PROTOCOLLO DI PROFILASSI

• PREDNISONE (Deltacortene) 50

mg per os ogni 6 ore iniziando 18 ore prima del test

• CLORFENIRAMINA (Trimeton) 8

mg per os 1 ora prima del test

• RANITIDINA (Ranidil)

300 mg per os 1-3 ore prima del test Jama 258;2897,1987

A seconda della severità le reazioni avverse

vengono suddivise in:

Lievi (grado 1) :sapore metallico in bocca,sensazione di calore, nausea

e vomito, sudorazione, disestesia periorale, sensazione di testa leggera,

dolore nella sede di iniezione, orticaria, emicrania;

Moderate (grado 2) :persistenza ed aumento di intensità dei sintomi

minori, dispnea, ipotensione, dolore toracico, broncospasmo, diarrea,

parestesie, edema al volto ed alle mani;

Severe (grado 3) :dispnea, cianosi, edema della glottide, broncospasmo,

laringospasmo, ipotensione marcata, bradicardia, shock, edema

polmonare, aritmie, midriasi, convulsioni, paralisi, coma, morte.

Generalmente le reazioni compaiono entro un’ora

dall’iniezione del MdC e sono definite immediate.

Reazioni ritardate : insorgono in un intervallo di tempo

variabile da 1 ora dopo l’iniezione del MdC ad alcuni giorni

successivi. Nella maggior parte dei casi si tratta di reazioni

Frequenza : 1 - 5%

 minori, transitorie e autolimitantesi

(esantema maculo-papulare, orticaria,

angioedema, sindrome simil-influenzale, disturbi

gastrointestinali, dolori agli arti).

Tali reazioni sono risultate più frequenti nei pazienti

in trattamento con interleukina 2 ; ciò è uno degli

elementi a supporto di una reazione di ipersensibilità

ritardata di tipo cellulo-mediato nella loro genesi.

È stato inoltre osservato che le reazioni cutanee si

manifestano più frequentemente sulle parti esposte e con

variabilità stagionale, suggerendo un possibile effetto di

fotosensibilizzazione.

Può risultare difficile eseguire diagnosi differenziale tra una reazione ritardata

a MdC ed una reazione indotta da un nuovo farmaco introdotto in terapia dopo

l’esecuzione dell’esame

Il rischio di sviluppare reazioni avverse è

funzione della ionicità e dell’osmolalità:

maggiore ionicità e/o maggiore osmolalità si associano a rischio più elevato

Ionici Non ionici

Rischio complessivo di 4 -12% 1-3%

reazioni avverse

Rischio di reazioni 0,16% 0,03%

avverse severe

Mortalità 1 su 70.000 casi

Le forme di reazione avversa più severe sono quelle di ipersensibilità

 immediata.

MEZZI DI CONTRASTO PARAMAGNETICI

mezzo di contrasto utilizzati per la risonanza magnetica

Tra di essi quello più comunemente impiegato è lo ione gadolinio (Gd3+)

Sono ritenuti sostanzialmente sicuro dal punto di vista delle reazioni

allergiche, vista la bassissima incidenza documentata in letteratura.

Pur tuttavia tali reazioni non sono totalmente annullate anche se

veramente eccezionali.

La presenza di reazioni diminuisce cambiando il chelato del Gadolinio:

gli agenti a bassa osmolarità, come la Gadodiamide, appaiono in tale

senso più sicuri. L’incidenza delle reazioni avverse è diversa anche in rapporto alla

velocità d’iniezione del MdC con una minore incidenza in caso di

iniezione lenta.

Reazioni lievi: 0.016-0.077%

Reazioni moderate: 0.004-0.047%

Rischio Reazioni gravi: 0.001-0.017%

Raramente risulta possibile Attualmente si ritiene che la maggior

individuare anticorpi IgE specifici verso parte delle reazioni sia di tipo

componenti chimici dei MdC anafilattoide.

Studi clinici hanno dimostrato che le manifestazioni cliniche sembrano

essere generalmente più severe in caso di reazioni anafilattiche rispetto

alle reazioni anafilattoidi.

Reazioni anafilattiche

Reazione anafilattoide interessamento

cardiovascolare

Manifestazioni

cutanee Interessamento

sistema respiratorio

INDIVIDUAZIONE PAZIENTI A RISCHIO

Pazienti ad alto rischio

1.

Pregresse reazioni a a MdC

-Rischio del 17-35% di sviluppare

nuovamente reazioni

-Rischio da 3 a 8 volte maggiore

rispetto alla popolazione generale 2 .Asma

-Rischio 6 volte maggiore rispetto

alla popolazione generale

3.

Atopia

-Rischio 2 volte maggiore rispetto

alla popolazione generale 4.

Allergia a cibi/farmaci

-Rischio 2 volte maggiore rispetto

alla popolazione generale

INDIVIDUAZIONE PAZIENTI A RISCHIO

Pazienti a basso rischio

5.

Età

-Tra 20 e 50 anni rischio aumentato

di reazioni anafilattiche

-Minori di 20 anni o maggiori di 50

anni rischio maggiore di reazioni

chemiotossiche 6.

Via di infusione

-Rischio maggiore di reazioni avverse per

infusione i.v. rispetto ad infusioni arteriose

-reazioni più gravi per infusioni

intra arteriose

7.

Sesso

Rapporto maschi:femmine=1:1,4

circa

INDIVIDUAZIONE PAZIENTI A RISCHIO

Per i mezzi paramagnetici(Gadolinio)

1. Storia di reazioni

allergiche al gadolinio 2. Significative o multiple

reazioni allergiche ad altri

sostanze (mezzi di contrasto

iodati,cibi,..)

3. Documentata malattia

asmatica

Se si sono verifica recenti

attacchi o se malattia severa

PROFILASSI

Gli effetti avversi prodotti dal Sintomatologia cardiopolmonare può

rilascio di istamina sono mediati manifestarsi già a concentrazioni

dai recettori H e H plasmatiche molto basse di istamina

1 2. .

Utilizzo di terapia profilattica (anti H e H + cortisonici) in tutti i

1 2

pazienti da sottoporre ad esami con MdC.

Proposta non accettata

Non esistono linee guida standardizzate per

il trattamento profilattico.

La somministrazione di ogni farmaco (compresi i

farmaci ad azione desensibilizzante) può causare

effetti avversi potenzialmente letali.

Rischio di minimizzare/nascondere i segni più precoci

(cutanei) di una reazione anafilattica per poi avere come

presentazione un quadro grave conclamato (cardiopolmonare).

Sebbene la maggior parte delle reazioni di

 I

ipersensibilità siano di tipo nella piccola percentuale di

casi in cui essa faccia seguito a reazioni di altro tipo

(reazioni ritardate) la terapia profilattica non risulta

efficace. Il rapporto rischio-beneficio va

valutato caso per caso

ALGORITMO DECISIONALE

Individuazione pazienti a rischio

Attenta anamnesi patologica

Determinazione dell’attuale condizione del paziente per individuare l’eventuale

presenza di condizioni che lo possano porre a maggior rischio (es. recente

terapia con cortisonici, recente episodio asmatico)

numerosi autori ritengono che qualsiasi paziente presenti uno o più dei fattori di

rischio indicati (fatta eccezione per il sesso) risulti candidato alla

somministrazione di mezzi di contrasto a bassa osmolalità.

Come precedentemente detto infatti la solo sostituzione di mezzi di contrasto ad

alta osmolalità con mezzi di contrasto a bassa osmolalità permette di ridurre

notevolmente il rischio di reazioni avverse.

ALGORITMO DECISIONALE

Terapia profilattica

Numerosi studi clinici hanno dimostrato una effettiva diminuzione dell’incidenza di

reazioni avverse, nei soggetti a rischio, in seguito alla somministrazione di terapia

profilattica laddove siano stati utilizzati mezzi di contrasto ionici:

sintomi respiratori : dal 1,4% allo 0,4%

Diminuzione

incidenza sintomi cardiaci : dallo 0,9% allo 0,2%

In particolare è stata dimostrata:

-diminuzione dell’incidenza di reazioni lievi e moderate;

-diminuzione della gravità e dell’incidenza di reazioni severe.

Viceversa non è stato possibile dimostrate una uguale efficacia nella

prevenzione di reazioni avverse quando venivano utilizzati mezzi di contrasto

non ionici.

ATTENZIONE!!

Come risulta fondamentale individuare tutti i soggetto che rientrano nei

gruppi di rischio aumentato … … allo stesso modo vanno individuati tutti i

pazienti in cui la stessa terapia profilattica risulta controindicata

Ad esempio:

-soggetti diabetici con scarso controllo della malattia,

-pazienti affetti da leucemia linfoblastica acuta o linfoma non Hdgkin

(dove la somministrazione di cortisonici può determinare l’insorgenza di

una sindrome da lisi tumorale acuta).


PAGINE

66

PESO

5.51 MB

AUTORE

Atreyu

PUBBLICATO

+1 anno fa


DESCRIZIONE DISPENSA

Materiale didattico per il corso di ANESTESIOLOGIA del prof. Vito Aldo Peduto, in collaborazione con la Dott.ssa Simonetta Tesoro si struttura in due canali (canale A + canale B) che si interessa di: anafilassi; Gell per le reazioni immuno mediate; reazioni avverse e meccanismi di attivazione immunologica; terapia protocollo di profilassi.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - 6 anni) (PERUGIA, TERNI)
SSD:
Università: Perugia - Unipg
A.A.: 2011-2012

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Atreyu di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di ANESTESIOLOGIA e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Perugia - Unipg o del prof Tesoro Simonetta.

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