Tiroide e patologia tiroidea

Anatomia patologica della tiroide

Gozzo multinodulare

La tiroide nella produzione degli ormoni tiroidei ha una sua omeostasi: il livello sierico degli ormoni tiroidei deve stare entro un range. Nella popolazione di tutto il bacino del Mediterraneo, quindi correlati ad una base genetica, ci sono una serie di problemi legati agli enzimi che producono questi ormoni, quadro che può essere aggravato dalla carenza dello iodio nella dieta. Il discorso della carenza dello iodio oggi è stato superato in buona parte.

Quando però la tiroide non riesce a sintetizzare una quantità tale di ormoni da mantenere l’omeostasi, probabilmente per i deficit enzimatici su base genetica, cerca comunque di far fronte a questo deficit. Ecco che nasce la patologia tiroidea in assoluto più frequente, soprattutto nella nostra area, che è il gozzo nodulare o multinodulare.

È una patologia che spesso viene diagnosticata dall’anatomopatologo nelle tiroidectomie che arrivano in laboratorio. Nel gozzo nodulare tutto il parenchima tiroideo si trasforma in tanti noduli. Perché? Spieghiamo intanto il nome della patologia. Il termine gozzo in generale indica un ingrossamento della tiroide. L’aggettivo nodulare denota la caratteristica principale di questa patologia. Quanti noduli? Il numero è variabile.

È patologia che consiste nella trasformazione nodulare del parenchima tiroideo, macroscopicamente ed ecograficamente evidente (a volte apprezzabili anche alla palpazione se particolarmente voluminosi). Quindi: tiroide di volume ingrandito, con numerosi noduli ecografici, tipicamente bilaterali perché la patologia interessa tutti i follicoli della tiroide.

Con questa caratteristica si potrebbe già fare diagnosi della patologia più frequente della tiroide. Nota: la maggior parte della patologia tiroidea riguarda prevalentemente il sesso femminile, soprattutto la patologia infiammatoria con rapporti anche di 10:1 ma anche quella tumorale.

Perché una tiroide normale si trasforma in tanti noduli? Non è chiara l’eziopatogenesi. Questi pazienti clinicamente spesso hanno diversi noduli bilaterali alla tiroide. Se dosiamo gli ormoni tiroidei a livello sierico vedremo che questi sono normali nel 98% dei casi. Anche se la tiroide è ingrandita e sono presenti numerosi noduli, la funzione è mantenuta. Ecco la chiave di lettura: la tiroide forma i noduli e si ingrandisce perché cerca di mantenere l’omeostasi degli ormoni tiroidei.

La causa allora potrebbe essere ascrivibile a tutto ciò che causa una riduzione della produzione degli ormoni tiroidei: difetti enzimatici, carenza dello iodio (oggi meno). I follicoli vanno incontro a ipertrofia e a iperplasia follicolare (aumentano dimensioni e numero di follicoli). I due processi procedono quasi in parallelo e sono seguiti da fenomeni regressivi.

Quando un follicolo accumula colloide, per quanto possa ipertrofizzarsi, ad un certo punto si rompe. Si ha la dilatazione cistica dei follicoli, uno dei fenomeni regressivi del gozzo multinodulare. La colloide che è contenuta all’interno dei follicoli fuoriesce nello stroma e innesca un processo flogistico. I macrofagi (o istiociti) vengono richiamati nello stroma tiroideo e iniziano il processo flogistico. La flogosi è un altro elemento distintivo del gozzo.

In un gozzo inveterato, iperplasia, ipertrofia, dilatazione e flogosi, comportano alla fine processi necrotici e formazione di processi cicatriziali riparativi. I fibroblasti proliferano, alcuni diventano miofibroblasti, e producono collagene di tipo I e III. Il tessuto tiroideo diventa quindi un tessuto fibro-infiammatorio fino a diventare sclerotico simil-cicatriziale che può andare incontro a calcificazione. In alcune aree il tessuto fibrotico può anche dare anche una metaplasia ossea: i fibroblasti diventano osteoblasti.

Un follicolo ingrandito può aumentare il numero di cellule al suo interno in modo da aumentare la superficie di contatto formando micropapille dentro il lume -> iperplasia papillare.

Nota: una papilla è una struttura arboriforme formata da un asse connettivo-vascolare ricoperta da cellule epiteliali. Siamo nell’ambito della patologia BENIGNA. Iperplasia follicolare e papillare sono processi benigni: aumento le cellule per aumentare la produzione degli ormoni. Tutto ciò permette di mantenere l’omeostasi degli ormoni tiroidei ma la tiroide diventa patologica perché si formano dei noduli.

Malattia di Basedow

È la patologia che più frequentemente causa un quadro di ipertiroidismo. Se doso gli ormoni avremo TSH basso e ormoni tiroidei aumentati. È una patologia autoimmune caratterizzata dalla presenza di anticorpi che stimolano il recettore del TSH sulla cellula tiroidea -> proliferazione cellule epiteliali tiroidee -> iperplasia diffusa, prevalentemente di tipo papillare ma combinata anche a quella follicolare.

Questi anticorpi sono chiamati TRAB. È più frequente nel sesso femminile e tra la 3-4º decade di vita. La differenza con il gozzo multinodulare è che in questo si ha la produzione di noduli macroscopici, l’iperplasia è zonale, mentre nella malattia di Basedow non ci sarà la formazione di noduli e la tiroide sarà tutta ingrandita.

La clinica è caratterizzata dai sintomi dell’ipertiroidismo: sudorazione, tachicardia, esoftalmo, fibrillazione atriale, irritabilità. La diagnosi è clinico-laboratoristica. La terapia è principalmente conservativa. Se non controlla la malattia si può pensare al trattamento chirurgico.

Sintomi dell’ipertiroidismo: tachicardia che può diventare aritmia, cute calda, sudorazione profusa, tremori alle mani, segni oculari, agitazione, cardiopalmo, dimagrimento nonostante a volte i pazienti siano iperfagici, stanchezza, spossatezza che è diversa da quella dell’ipotiroidismo (la stanchezza dell’ipotiroidismo è una stanchezza depressa, apatica ecc. l’ipertiroideo invece è uno stanco muscolare a causa dell’ipereccitabilità nervosa) alvo più frequente della norma a volte anche diarroico.

Andando ad analizzare gli esami di laboratorio avremo un aumento della FT3, aumento della FT4 e una riduzione del TSH. Essendo una patologia su base autoimmune si riscontra spesso ma non sempre, una positività verso tutti gli anticorpi: anti-tireoglobulina, anti-TPO e quelli più specifici che sono i TSAb (anche se si dosano come TRAB nel loro insieme).

Tiroidite di Hashimoto

È una patologia infiammatoria cronica della tiroide su base autoimmune, caratterizzata dalla presenza di formazioni micronodulari di dimensioni < 1cm. È una malattia che spesso viene misdiagnosticata ma che è importante per la possibile implicazione oncologica. È una patologia molto frequente nelle nostre aree che spesso si associa ad altre patologie autoimmuni.

Istologia: è presente una flogosi cronica della tiroide, con infiltrato plasma-linfocitario e istiocitario. Per questo è anche chiamata tiroidite cronica linfocitaria di Hashimoto. Una caratteristica importante di questa malattia è il richiamo marcato di elementi flogistici dal sangue nell’interstizio. La flogosi riguarda quindi l’interstizio ma innesca anche l’iperplasia dei follicoli tiroidei.

Altro aspetto importante è che la flogosi cronica porta alla formazione di noduli, caratterizzati da un centro chiaro (centro germinativo) e da un mantello -> questi sono follicoli linfatici iperplastici come quelli che si osservano nei linfonodi. Quindi nella tiroidite di Hashimoto ho una iperplasia follicolare importante.

C’è l’iperplasia follicolare dei follicoli della tiroide e c’è l’iperplasia dei follicoli linfatici. Le cellule di questi follicoli non sono come le cellule dell’iperplasia follicolare del gozzo, ma sono cellule con grandi nuclei e citoplasmi più grandi ed eosinofili (cioè rosa) perché queste cellule hanno accumulato numerosi mitocondri. Queste cellule le chiamiamo cellule di Hurtle o cellule ossifile.

Cellule di Hurtle: sono cellule dell’epitelio follicolare che cambiano la loro morfologia in risposta all’ambiente flogistico cronico. Sono cellule follicolari tiroidee che si modificano a causa della flogosi cronica. Cambiano per adeguarsi allo stato flogistico. Cellule di Hurtle non vuol dire malignità. Nei tumori può capitare che la cellula assuma aspetto simile alla cellula di Hurtle ma è un altro discorso. La cellula di Hurtle di per se non ha impatto prognostico, non ha significato se non contestualizzata perché le cellule di Hurtle si possono trovare nelle patologie benigne e maligne.

Per definite istologicamente la tiroidite di Hashimoto: è una patologia caratterizzata da flogosi cronica della tiroide spesso ad impronta follicolare con modificazione a cellule di Hurtle delle cellule follicolari epiteliali.

La diagnosi clinico-strumentale è più difficile rispetto alle due patologie precedenti perché la clinica è variabile in quanto molto variabile è la produzione degli ormoni tiroidei. Il paziente può essere eutiroideo, ipertiroideo (quando la flogosi importante distrugge i follicoli) o ipotiroidismo (nelle forme inveterate in cui la flogosi ha distrutto gran parte dei follicoli tiroidei che vengono sostituiti da tessuto fibroso).

Fare una diagnosi di tiroidite di Hashimoto solo con i dati laboratoristici è dunque complesso. Moltissimo ci aiuta invece il dosaggio degli autoanticorpi anti-tireoperossidasi (TPO) e anti-tireoglobulina (Tg). Bisogna comunque tenere in mente che esistono anche forme sierologicamente negative (10-20% dei casi).

L’ecografia può aiutare perché ci mostra un’ecostruttura disomogenea e micronodulare. Nel caso di sierologia positiva, ecografia + sierologia risulta diagnostica. Ricordiamo che è tipica del sesso femminile con un rapporto M:F di 1:9.

Nota: nella tiroidite di Hashimoto le cellule di Hurtle devono essere presenti. Se non trovo le cellule di Hurtle dico che è un processo flogistico ma non la tiroidite di Hashimoto. Spesso ad es posso trovare flogosi nei gozzi o nel Basedow.

Tiroidite cronica granulomatosa di De Quervain

È una tiroidite caratterizzata da dolenzia al collo e febbricola. Spesso si tratta di una donna che ha una dolenzia importante anche alla deglutizione o all’atto dell’ecografia. Il parenchima risulta disomogeneo. Gli autoanticorpi sono negativi. Gli ormoni tiroidei possono essere aumentati. La patogenesi è sconosciuta, forse virale. Si instaura una flogosi cronica ad impronta granulomatosa.

Le cellule che definiscono una flogosi come granulomatosa sono tipicamente le cellule epitelioidi, un istiocita. La cellula epitelioide è una cellula di grandi dimensioni con un citoplasma rosato, eosinofilo. Le cellule epitelioidi possono ingrandirsi ulteriormente e diventare plurinucleate -> cellule giganti plurinucleate. I granulomi distruggono i follicoli tiroidei. Una tiroidite cronica granulomatosa non va trattata chirurgicamente. Va diagnosticata clinicamente e trattata con terapia medica a base di FANS e corticosteroidi.

Nota: Quali sono le malattie prototipicamente granulomatose? Sarcoidosi e tubercolosi.

Tiroidite cronica fibrosante di Riedel

È una tiroidite rara. Secondo le ultime evidenze si tratterebbe di una malattia fibroinfiammatoria da IgG4 (a cui forse appartiene anche la pancreatite sclerosante, linfoadenopatia) -> in caso di tiroidite cronica fibrosante si possono cercare le altre malattie fibroinfiammatorie. La tiroide è quasi tutta sostituita da tessuto fibroso senza flogosi. In tale tiroidite il tessuto fibroso va oltre la capsula tiroidea, una capsula molto sottile, e infiltra i tessuti circostanti.

Il chirurgo ha enormi difficolta nell’asportazione chirurgica, non perché c’è un tumore che infiltra ma perché c’è un tessuto fibroso reattivo, c’è una aderenza fibrosa formata dai ponti di collagene, si parla di pseudoinvasione, di pseudoinfiltrazione dei tessuti molli del collo. Da un punto di vista macroscopico simula un carcinoma invasivo della tiroide cioè il carcinoma anaplastico, un carcinoma estremamente invasivo in cui la sopravvivenza è di 6-12 mesi.

Nodulo solido tiroideo

Ragazza di 20 anni con nodulo singolo di 1,5cm di diametro massimo alla tiroide. Il nodulo è solido, potrebbe essere visibile ad occhio nudo o all’ecografia. Che patologia può essere? Da un punto di vista macroscopico non si può dire se questo nodulo sia benigno o maligno.