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Neuropsicologia Mapelli: metodi, movimento e disturbi motori, attenzione e disturbi dell'attenzione, emozioni, linguaggio e disturbi del linguaggio, percezione e disturbi percettivi, memoria e disturbi memoria, funzioni esecutive e disturbi delle funzioni Appunti scolastici Premium

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Esame di Neuropsicologia docente Prof. D. Mapelli

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confronto tra gruppi patologici e gruppi non cerebrolesi.

• Un criterio per selezionare il gruppo patologico è la sintomatologia ma non tiene conto della

variabilità dei deficit cognitivi, sensoriali e motori che accompagnano il sintomo in base al

quale si dà classificazione. Altro punto a sfavore è il caso negativo ossia l'esclusione di una

selezione che non concede il sapere se ci sono dei malati, lesionati, che non presentano lo

stesso sintomo.

• Un secondo criterio di selezione è la sede della lesione cerebrale dal quale si vuole studiare

le presenza o assenza di un particolare disturbo a un danno di una data area cerebrale, anche

se difficoltoso causa l'estensione che può avere una lesione

Nonostante le difficoltà, lo studio sui gruppi fu fondamentale negli anni 50 e 60, il mascherare

comportamenti significativi che si possono avere in uno studio di un singolo paziente avrebbe

potuto portare fuori strada.

La neuropsicologia cognitiva si ha tra gli anni 60-70 dove il correlato neurale dei processi cognitivi

non era l'unico fattore, infatti venivano isolati i disturbi specifici per comprendere la funzione di

base alterata, facilitati dai modelli di elaborazione dell'informazione. Smith-Churchland sostiene

che il valore principale dello studio di casi neurologici è la possibilità che essi offrono di discutere

assunzioni convenzionali mettendo in crisi il contesto esplicativo del senso comune. La

neuropsicologia cognitiva si è consolidata con l'uso di modelli di elaborazione dell'informazione.

Le assunzioni della neuropsicologia cognitiva:

• Caramazza: se si considerano i tempi di reazione o la registrazione degli errori per lo studio

delle proprietà fondamentali dei processi percettivi si può notare che la loro scelta non è

basata su considerazioni logica, ma argomentazioni plausibili circa il valore delle

misurazioni in questione. I modelli sono correlazione tra funzioni e aree o circuiti

diversamente da quelli dell'800 dei diagrammisti che si basavano su correlazioni anatomo-

cliniche rigide. M*=M + Li (M* rappresenta il cognitivo danneggiato, M il cognitivo

normale, Li la lesione funzionale).

• Un'altra assunzione è che se vi fosse una lesione precedente ad una lesione che si sta

studiando, tale inferenza sarebbe invalida perché il sistema cognitivo può aver subito una

riorganizzazione rendendolo diverso dalle funzioni normali.

• Ulteriore assunzione è che il danno cerebrale può dare origine ad alterazione di componenti

del sistema preesistenti, ma non deve dar origine a un sistema cognitivo fondamentalmente

differente rispetto a quello normale.

• I processi cognitivi devono essere organizzati in modo modulare cioè avente

sottocomponenti relativamente indipendenti tra loro e non equipotenziale cioè non

divisibile. La modularità fa si che si interviene in piccole sottocomponenti e non in tutto il

sistema.

◦ Fodor: una sottocomponente di un sistema non è un'assemblaggio di più parti elementari,

dev'essere innato, indipendente (computazionalmente autonomo) e isolato

informativamente, ma secondo Fodor la modularità interessa solo le parti più periferiche

del sistema cognitivo guidate dall'input sensoriale, mentre il nucleo della macchina

cognitiva sarebbe isotropico.

◦ Secondo altri autori come Shallace la modularità si ha anche nei sistemi centrali.

◦ Esempio anosognosia dove il paziente nega di avere disturbi senza che vi sia uno stato

confusionale anche nelle parti dove la lesione è data e quando non si riferiscono al

modulo danneggiato si dimostrano normali. Ciò dimostra che il monitoraggio dei

processi percettivi e motori avviene ad opera di componenti differenti.

• Esiste una corrispondenza tra la struttura neurale e l'organizzazione funzionale

Le dissociazioni: se si ammette che il sistema è multicomponenziale, è meglio trovare pazienti che

in seguito ad una lesione presentino la compromissione di un sottosistema cognitivo senza che ve ne

siano altri danneggiati.

• La dissociazione semplice:

◦ Forte: compito A e compito B, A svolto bene, B svolto male significa che si ha una

lesione che sottende a B e non ad A, quindi le funzioni che sottendono A e B dipendono

da sottosistemi separati e isolabili.

◦ Debole: può succede che la prestazione di A sia molto positiva e B molto negativa senza

che nessuna delle due abbia livelli normali; il che può significare che la lesione ha

danneggiato sottosistema A e B, che perché A venga svolto normalmente il sistema B

dev'essere intatto, che il compito A richiede molte meno risorse cognitive. Per ovviare a

ciò serve un gruppo di controllo

• La doppia dissociazione

◦ Forte: il primo gruppo compie bene il compito A e male il compito B, mentre il secondo

gruppo compie male il compito A e bene il compito B, ciò fa si che si elimini il

problema relativo alla facilità di un compito rispetto un altro quindi che due diverse

lesioni abbiano danneggiato due sistemi funzionalmente isolabili.

◦ Debole: curva prestazione/risorsa: la diversità nelle prestazioni può dipendere dalla

difficoltà dei compiti diverse che però possono far parte di due sottoinsiemi non

isolabili. Può essere che la diversità nelle prestazioni dei compiti non implichi per forza

il fatto che un compito sia stato svolto normalmente bensì che sia stato svolto in modo

migliore rispetto la prestazione dell'altro compito.

L'associazione dei sintomi può essere dovuta al fatto che una stessa lesione colpisce aree

funzionalmente diverse e quindi l'associazione è puramente anatomica quindi non ha valore teorico.

Oppure può essere dovuta al fatto che una lesione colpisce una funzione specifica dalla cui

alterazione dipendono più sintomi osservati, quindi due sintomi associati dipendono dallo stesso

sottosistema funzionale.

Inattivazione farmacologica di un singolo emisfero

Con l'inattivazione si hanno paralisi degli arti, emianopsia ed emianestesia controlaterali al lato

dell'iniezione, afasia e altri deficit neuropsicologici a seconda del lato iniettato. Procedura per

pazienti che devono subito intervento chirurgico o per pazienti con intervento chirurgico in

presenza di epilessia temporale. Con il test di Wada si inattiva un singolo emisfero eseguendo poi

prove di memoria per verificare l'effetto del barbiturico. Il primo giorno viene introdotto nella

carotide controlaterale al lato del lobo temporale che subirà ablazione chirurgica, il secondo giorno

ipsilateralmente.

Emisferectomia

L'asportazione necessaria per ragioni terapeutiche di un emisfero che comporta la riorganizzazione

delle funzioni sfruttando l'emisfero rimasto. Le inferenze per gli studi sono poche in quanto gli

interventi, se necessari, vengono fatti in età infantile quando la riorganizzazione può avvenire in

modo adeguato. L'emisfero sinistro svolge la funzione linguistica, ma se esso viene asportato, con il

tempo l'emisfero destro imparerà questa funzione.

Sindrome da disconnessione interemisferica

Intraemisferica si riferisce a disconnessioni tra substrati funzionali appartenenti ad uno stesso

emisfero cerebrale, a emisferi cerebrali diversi per quanto riguarda l'interemisferica. Split-brain è

quando è possibile sezionare chirurgicamente causa un'epilessia non trattabile chirurgicamente. Il

corpo calloso è la struttura con connessioni omotopiche cioè che connettono punti corrispondenti

nei due emisferi o connessioni eterotopiche quando connettono aree funzionalmente simili. La

commessura ippocampale è ancora poco studiata, la commessura anteriore trasmette informazioni

emotive e olfattive da un'emisfero all'altro.

Modalità visiva

Il chiasmo ottico fa si che le vie nervose subiscano un parziale incrociamento: le due che originano

nelle emiretine temporali raggiungono le cortecce visive dello stesso lato, mentre quelle che

originano nelle due emiretine nasali raggiungono le cortecce del lato opposto. Il campo visivo

destro (CVD) che corrisponde all'emiretina nasale dell'occhio destro e all'emiretina temporale

dell'occhio sinistro invia le infrom alle aree visiva dell'emisfero sinistro. Analogamente il CVS. Con

la tecnica di presentazione o tachistoscopica (visione di uno stimolo a meno di 200ms si è osservato

che l'emisfero destro ha competenze gnosico-visive mentre il sinistro verbali e non viceversa. I due

emisferi comunque sono indipendenti basti pensare alla diversità che può sorgere tra mancini e

ambidestri ad esempio quando viene richiesto di dire se l'immagine di dx è uguale all'immagine di

sx un paziente con sezione del corpo calloso non è in grado di riconoscere l'uguaglianza.

Modalità acustica

Se si stimola un'orecchio, l'informazione acustica arriva a tutti e due gli emisferi. Non si è in grado

comunque di eseguire un confronto fonologico in quanto se due info arrivano nello stesso momento

andranno a informare l'emisfero direttamente stimolato. Stimoli inviati simultaneamente alle due

orecchie di un paziente commessurotomizzato vengono elaborati separatamente nei due emisferi

cerebrali.

Modalità tattile

In ciascun emicorpo la densità delle proiezioni ipsilaterali decresce dalle regioni assiali alle regioni

prossimali degli arti. Se si stimola la mano di un soggetto l'informazione raggiunge esclusivamente

l'emisfero controlaterale. In caso di paziente con commessurotomizzazione esplorando con la mano

destra è in grado di dirne il nome, con la sinistra fallisce l'identificazione verbale. Parallelamente

alla modalità acustica se non vi è comunicazione tra i due emisferi il paziente non è in grado di dire

se due stimoli presentati nelle due mani sono uguali o differenti.

Modalità olfattiva

L'organizzazione delle vie olfattive è caratterizzata da proiezioni ipsilaterali quindi stimolo inviato

all'emisfero dello stesso lato della narice che l'ha percepito. Pazienti con commessurotomia totale

non riescono ad eseguire compito di equivalenza percettiva per stimoli odorosi inviati da narice dx e

sx e non riescono a denominare stimoli odorosi dalla narice destra. Con commessurotomia parziale

invece è fondamentale come citato prima la commessura anteriore che permette entrambi i compiti

sopracitati.

Tecniche di studio del cervello e delle correlazioni anatomo-funzionali in vivo

Fino agli anni '70 il danno cerebrale era riconoscibile solo con l'esame autoptico. Gran parte delle

conoscenze erano legate su reperti post-mortem.

Forniscono immagini strutturali, cioè in seguito ad una lesione si visualizza l'alterazione

della struttura macroscopica del cervello

• TAC: informazioni in vivo sulle strutture cerebrali, permette di valutare densità dei

tessuti cerebrali con misurazione di valori di assorbimento di un fascio di raggi X.

L'elaborazione del computer permette la ricostruzione delle sezioni. Con questa tecnica è

stato possibile effettuare studi in vivo.

• RMN risonanza magnetica nucleare: si basa sull'uso di apparrecchiature che generano

campi magnetici, ha una risoluzione d'immagine superiore rispetto la TAC.

Forniscono immagini funzionali secondo la quantità di sangue che irrora un dato tessuto e il

metabolismo dipendono dall'attività svolta da quel tessuto.

• CBF misurazione del flusso ematico cerebrale: iniettando isotopo radioattivo, lo Xeno

133, si ha la misurazione mediante detettori multipli e le radiazioni gamma emesse

dall'isotopo. Il tracciante è iniettato per via intracarotidea, grazie a questa tecnica per la

prima volta è stato possibile misurare le aree cerebrali durante l'esecuzione di un

determinato compito.

• SPECT tomografie computerizzate a emissione di singoli fotoni: è possibile determinare

la distribuzione di un tracciante radioattivo e di ricavarne informazioni morfologiche e

funzionali. Si utilizzano isotopi a emissione di raggi gamma e consentono la

visualizzazione della distribuzione del tracciante attraverso la gammacamera. Le

indagini SPECT hanno permesso di stabilire che alcuni casi di lesioni sottocorticali

accompagnate da un deficit cognitivo diminuiscono il flusso ematico cerebrale a livello

corticale.

• Tomografia ad emissione di positroni PET: viene studiato per la maggiore il

metabolismo del glucosio con l'utilizzo del tracciante FDG marcato da una sostanza

radioattiva. L'isotopo radioattivo (fluorina) decadendo emette positroni che interagendo

con gli elettroni emettono raggi gamma registrati da un sensore. E' possibile lo studio

anche con un isotopo marcato con l'ossigeno 15. Si possono compiere studi su compiti

dati a soggetti normali e vedere le aree che adibiscono a tal compito o studi su pazienti

con patologie cerebrali dove si definiscono anomalie.

Dopo l'iniezione di FDG si misurano 40' di riposo successivamente si determinano i

valori metabolici regionali medi di controllo o i valori regionali di metabolismo

correlano con le alterazioni neuropsicologiche osservate in un gruppo di pazienti.

Nei pazienti normali viene usato spesso l'ossigeno-15. Viene utilizzato il metodo

sottrattivo sottraendo la mappa di lusso ottenuta in condizioni di riposo con quella

ottenuta in condizioni di stimolazione. (vedi errori pag 50)

• fMRI risonanza magnetica funzionale: vengono sfruttate le proprietà magnetiche

dell'emoglobina. Quando cede ossigeno ai tessuti si trasforma in deossiemoglobina che i

sensori captano con facilità. Emoglobina ossigenata – emoglobina deossigenata = BOLD

(Blood Oxygen Dependet Level). FMRI ha maggior risoluzione spazio-temporale

rispetto la PET

Lo studio di attività elettrica del cervello si ha con EEG che viene realizzato con l'uso di

elettrodi di superficie, la MEG consiste nella registrazione di campi magnetici dei neuroni

attivi.

• TMS stimolazione magnetica transcranica è una tecnica non invasiva che produce inferenza

sull'attività dei neuroni e un'alterazione comportamentale. E' stimolazione spesso inibitori e

si crede che cosi si possano realizzare lesioni virtuali del cervello. E' una breve ma intensa

scarica elettrica data da una bobina (coil) sull'area prescelta. Passa lo scalpo e induce una

corrente elettrica nel tessuto cerebrale sottostante producendo potenziali d'azione nelle

popolazioni neurali adiacenti

• Stimolazione transcranica a corrente diretta TDCS viene data da due elettrodi posizionati

sullo scalpo, un anodo che depolarizza e un catodo che iperpolarizza, utilizza correnti

inibitorie o eccitatorie

• Stimolazione corticale diretta effettuata per asportazione di tumori, prevede una lieve

anestesia. A cervello aperto si procede con la stimolazione per osservare le aree da non

asportare del tumore Il movimento

I sistemi motori ricevono info da sistemi sensoriali (energia fisica in info nervosa) e sistemi

percettivi che informano sull'ambiente circostante. Trasformano energia nervosa in energia fisica

inviata a muscoli scheletrici. Ricevono info tramite propriocettori sugli effetti della loro attività.

Sono organizzati gerarchicamente:

• centri superiori controllo volontario

• centri inferiori risposte riflesse

I sistemi possono essere individuati in:

• midollo spinale

• tronco encefalo

• corteccia motoria

• cortecce premotorie

• cortecce parietali

La corteccia motoria

Si trova nell'area precentrale (area 4 di Brodmann) davanti il solco centrale. Ha un'organizzazione

somatotopica cioè zone diverse del corpo rappresentate in zone diverse di corteccia. Con gli

esperimenti di Asanuma, stimolando la corteccia con microelettrodi profondi, si è scoperto

l'esistenza di zone discrete che controllano singoli muscoli. Cellule che proiettano un particolare

pool di motoneuroni spinali sono dette colonne radiali. Altri studi hanno dimostrato come i neuroni

corticali per i singoli muscoli codifichino forza, velocità di variazione anche in condizioni statiche.

L'area 6 e l'area motoria supplementare

La corteccia agranulare è divisa in

• caudale con cellule piramidali

• rostrale priva di cellule piramidali

L'area 6 invece è divisa in

• inferiore che ha afferenze provenienti dal lobulo parietale inferiore (F4 e F5)

• superiore che ha afferenze provenienti dal lobulo parietale superiore (F2 e F7)

• mesiale (F3 e F6)

Queste 3 parti non sono omogenee e ognuna può essere divisa in 2 parti. Suddivise in sottosettori

della corteccia motoria primaria (F1) indicati con F. Le zone posteriori ricevono info dalle aree

parietali e mandano afferenze all'area 4, le zone anteriori ricevono afferenze dalle regioni prefrontali

e non proiettano all'area 4.

Il lobo parietale è costituito da:

• giro postcentrale

• lobulo parietale superiore

• lobulo parietale inferiore

Inferiore e superiore costituiscono il lobo parietale posteriore classicamente considerata come

regione associativa deputata all'elaborazione e alla percezione dello spazio e rappresentazione dello

schema corporeo. Nell'inferiore area AIP e VIP integrano e organizzano risposte motorie.

1. Area 6: parte inferiore

Il corretto movimento delle dita della mano è garantito dall'attività dell'area F1 che spezza a livello

midollare sinergie motorie innate. F1 è collegata a F2, F3 e F5. F5 è l'unica che riceve informazioni

visive dalle aree parietali AIP e sono correlati anatomicamente. In F5 neuroni per afferrare e

manipolare oggetti e partecipa a stimoli visivi e sono risposte specifiche, precise. Ad alta specificità

del movimento da produrre vi sia una bassa specificità per l'effettore che deve produrre il gesto. I

neuroni in AIP:

• motor dominant

• visual and motor

• visual dominant

Le risposte in AIP sono correlate all'intero movimento. E' densamente collegata con il lobo

occipitale quindi ha importante integrazione visiva. Rizzolati propose un modello secondo cui AIP

scompone visivamente strutture multiple di movimento dando più opzioni ad F5 che seleziona ciò

che è più appropriato (prendere una tazzina del caffè dal bordo o dal manico). AIP secondo questo

modello possiede una memoria a breve termine. AIP → F5 → AIP è circuito riverbrante che

determina scarica corollaria. Murata conferma questo modello mostrando che i neuroni AIP

continuano a scaricare anche al buio dopo una breve presentazione dell'oggetto.

Il circuito per i movimenti di raggiungimento

Perché il braccio raggiunga un'oggetto è necessario:

• La computazione della posizione dell'oggetto rispetto al corpo del soggetto che deve

compiere l'azione

• la traduzione della posizione dell'oggetto in un movimento prossimale del braccio, atto a

portare la mano verso l'oggetto

L'area visuo-motoria è F4 che possiede neuroni con caratteristiche sensoriali:

• neuroni sensoriali puri scaricano in risposta a stimoli tattili e hanno campi recettivi su faccia,

torace, mani e braccia

• neuroni bimodali che scaricano in risposta a stimoli tattili, visivi e hanno il campo recettivo

situato nel campo recettivo tattile indipendentemente dallo sguardo

In F4 vi sono anche movimenti prossimali. E' strettamente collegata con VIP che possiede molti

neuroni visivi, quindi VIP → F4 sono movimenti di raggiungimento.

I neuroni specchio

Verso la fine del 1900 Rizzolati (unipm) scoprì nell'area premotoria ventrale e poi nel lobulo

parietale inferiore i neuroni mirror. Neuroni che scaricano quando il soggetto compie l'azione o

osserva un movimento. Vi sono neuroni specchio che si attivano anche quando l'azione viene solo

udita. Durante l'osservazione di azioni motorie transitive si attiva anche il lobo parietale posteriore,

se l'atto implica poi l'utilizzo di un oggetto anche un'attivazione del lobo parietale. Il sistema dei

neuroni specchio trasforma le rappresentazioni motorie di quelle azioni che fornirebbero una

comprensione automatica non mediata cognitivamente da chi la svolge cioè l'altro. Sono in grado

anche di intuire le azioni motorie dell'altro. Negli animali gli esperimenti sono stati fatti in due

condizioni:

• afferrare un pezzo di cibo e portarlo alla bocca

• afferrare un pezzo di cibo e metterlo in un contenitore

I risultati dimostrarono come alcuni neuroni mirror scaricavano più intensamente, o esclusivamente,

quando l'azione di afferramento veniva seguita dal gesto di portarsi il cibo alla bocca piuttosto che

l'altro. I neuroni specchio sono anche implicati nell'apprendimento per imitazione, infatti vi è

attivazione del sistema parieto-frontale durante l'apprendimento di gesti nuovi mai compiuti prima

dai soggetti. Per imitazione si ha anche attivazione di zone premotorie mesiali e di zone prefrontali

sotto il cui controllo strategico avverrebbe la traslazione visuomotoria.

1. Area 6: parte superiore

Area F2 vi sono neruoni con caratteristiche sensomotorie e area F7. Alcuni neuroni dell'area 6 si

attivano con la presentazione del segnale che annuncia l'inizio della prova (neuroni signal-related),

altri per tutto il periodo d'attesa (neuroni set-related), altri in relazione con il movimento (neuroni

movement-related). Infine sono codificate associazioni condizionali stimolo-risposta.

1. Area 6: parte mesiale

E' sempre stata considerata coincidente con l'area supplementare motoria. Può essere suddivisa in

F3 e F6, dove solo F3 è connessa alla corteccia motoria primaria e al midollo spinale. In F3 esiste

una rappresentazione motoria somatotopica completa. F3 concerne articolazione prossimali e 1/3 di

esse è complesso. E' area di compiti motori elementari. In F6 movimenti per stimolazione

dell'avambraccio, i neuroni F6 scaricano molto prima del movimento quindi hanno caratteristica

preparatoria. Avrebbe quindi un ruolo cruciale nella pianificazione e programmazione del

movimento. In F3 si ha un aumento del flusso ematico per i comportamenti complessi sequenziali,

anche solo nel pensarli. Sia F3 che F6 sarebbero coinvolte nella programmazione del movimento:

F6 complessi, F3 sequenziali.

Disturbi motori conseguenti a lesioni area motoria primaria e aree corticali premotorie.

Conseguenze principali delle lesioni delle vie corticospinali dette anche lesioni piramidali o lesioni

del primo motoneurone. In seguito a lesioni del primo motoneurone si osservano paralisi che

interessano gruppi muscolari e mai singoli muscoli. Quando la lesione è monolaterale la parte

affetta da paralisi è controlaterale al lato della lesione ne sono più affetti i muscoli antigravitari. A

seconda della gravità della patologia e della quantità di tessuto cerebrale coinvolto dalla lesione i

sintomi possono diventare permanenti o suscettibili a notevoli miglioramenti. Spesso nell'uomo è

difficile che lesioni vascolari o tumorali colpiscano zone circoscritte quindi dopo una lesione i

sintomi sono il risultato della compromissione di più aree corticali con funzioni differenti.

Ablazioni in F5 e AIP hanno evidenziato la difficoltà a produrre una corretta configurazione della

mano durante la presa, in F3 difficoltà a eseguire sequenze complesse, nell'area 6 lasciando intatta

F3 difficoltà nei movimenti guidati da stimoli esterni.

Anosognosia per l'emiplegia

E' frequenti nei cerebrolesi destri: è strettamente legata all'emisfero destro ed è espressione di un

danno della funzione di questo oppure è la conseguenza del fatto che dopo lesioni sinistre i pazienti

sono afasici e il rilevamento dell'anosognosia verbalmente sarebbe impossibile. Il paziente appare

non consapevole della plegia, le risposte del paziente sono spesso irrazionali e confabulatorie. La si

riteneva un disturbo atto dall'individuo per difendersi e reagire allo stress. L'interpretazione

motivazionale quindi come meccanismo di difesa non basta:

• Con degli esperimenti con il test di Wada gli autori hanno concluso che il mancato ricordo

di fatto corrispondeva a un'anosognosia con il coinvolgimento dell'emisfero destro nella

genesi del disturbo.

• Altra confutazione dell'ipotesi motivazionale è la possibile presenza del disturbo

anosognosico in determinate condizioni di valutazione. I risultati dimostrarono che voti alti

venivano dati da pazienti non anosognosici e voti bassi da pazienti anosognosici al contrario

di quello che ci si poteva aspettare data l'ipotesi motivazionale che prevedeva che i voti

fossero coerenti con il grado di consapevolezza mostrato nel resoconto verbale.

• Dissociazione tra anosognosia superiore e inferiore dove due malati sostenevano cose

opposte

Le teorie cognitive

La negazione della malattia sembra legata al danno di meccanismi predisposti al monitoraggio di

comportamenti motori, cognitivi e all'autoconsapevolezza. Teorie unitarie sostengono che un danno

cerebrale provoca anosognosia per tutti i disturbi cognitivo motori e al contrario se la teoria fosse

modulare e centralizzata. Il sistema di monitoraggio non è lo stesso per i disturbi motori e cognitivi

(esperimento Berti, Ladavas, Della Corte 1996).

L'anosognosia come disturbo del monitoraggio motorio

Neglect e anosognosia dipendono dal danno a strutture cerebrali discrete. I pazienti avevano un

danno delle aree premotorie, somatosensoriale e insula. Le aree danneggiate costituiscono le basi

neurali di un sistema di monitoraggio motorio che deve confrontare la programmazione motoria con

feedback sensoriali. Il danno al sistema di monitoraggio farebbe si che non vi sia consapevolezza

nella periferia e non viene colta la differenza tra azione programmata e azione effettivamente

eseguita.

I disturbi della gestualità: le aprassie (“senza azione”)

Sono disturbi motori caratterizzati dall'incapacità a riprodurre, imitare o riconoscere gesti, non sono

riconducibili a paralisi di gruppi muscolari. Le aprassie si osservano nelle condizioni di valutazione

neuropsicologica. Comportamenti motori opposti relativi alla produzione di gesti quotidiani sono

considerati come effetto del danno ai sistemi di progettazione del movimento volontario rispetto ai

sistemi di attuazione automatica del movimento. La dissociazione automatica/volontaria è un bias

legato al tipo di paziente che si può diagnosticare in test di laboratorio e non in azioni nella vita

quotidiana. Colpisce dal 30 al 50 % dei pazienti cerebrolesi sinistri. Può essere classificata:

• in base al tipo di attività perturbata: l'utilizzazione degli oggetti, la produzione di sequenze

motorie complesse, la produzione di gesti simbolici, l'imitazione di gesti

• in base al livello del processo di elaborazione che viene a essere colpito: aprassia

ideomotoria in cui il paziente non è in grado di tradurre la sequenza motoria corretta e

aprassia ideativa in cui il paziente non riesce neppure a rappresentarsi mentalmente il gesto

o la sequenza di movimenti che deve compiere

• in basi ai sistemi effettori colpiti secondo cui si distinguono: aprassia degli arti, orale, del

tronco

I test

Spesso verbalmente dove quindi è necessaria pianificazione e movimento e decodificazione del

linguaggio. L'aprassico è il più delle volte anche afasico e la richiesta verbale può determinare

un'errata di valutazione di un errore nell'esecuzione del gesto. Le prove di imitazione sono

specifiche per l'aprassia ideomotoria con gesti che hanno significato o meno. Altro test è la

dimostrazione dell'uso di oggetti comuni dove si chiede al paziente di usare un oggetto

facendoglielo vedere oppure no oppure senza farlo toccare e oltre a mostrare come si usano i singoli

oggetti il paziente deve eseguire un'azione complessa che prevede l'uso coordinato e sequenziali di

più oggetti.

Errori

• Preservazione dove il paziente non riesce a portare a termine il movimento perché persevera

nella produzione di un elemento del gesto

• Omissione dove il paziente omette completamente una parte del movimento

• Sostituzione dove il paziente compie un movimento che appartiene ad un altro gesto

6 categorie di errore (De Renzi e Lucchelli)

• Perplessità: il paziente non sa cosa fare con oggetti che ha di fronte

• Maldestrezza: il paziente esegue l'azione appropriata in modo goffo a causa delle difficoltà

dei movimenti

• Omissioni: il paziente salta completamente un passaggio nella sequenza

• Localizzazione: il paziente esegue un gesto corretto ma lo porta a termine nel punto

sbagliato

• Erroneo: azione errata rispetto all'uso dell'oggetto

• Sequenza: azioni singole corrette, ma sequenza sbagliata perché lo scopo finale sia

perseguito in modo esatto

La dissociazione tra la produzione di gesti simbolici e senza significato è rara. La correttezza

dell'esecuzione tramite imitazione avviene con probabilità di riuscita più alte nel caso non solo sia

visiva, ma anche tattile.

L'aprassia ideomotoria (AIM)

Incapacità di tradurre programma motorio in movimenti corretti di un gesto, uso oggettuale o

attuazione di azione. Il soggetto conosce la sequenza, ma non sa come affrontarla (una volta

mostrato come si utilizza uno spazzolino, per lavarsi i denti loro utilizzeranno il dito indice).

• Modello Liepmann è il modello fondamentale per lo studio e la comprensione: la corretta

esecuzione implica l'esistenza di un programma motorio con sequenza spaziale e temporale

quindi consapevoli in cui partecipano più aree corticali e non solo la programmazione. Il

programma dev'essere tradotto nel pattern di innervazione, memoria depositata nel

sensomotorio. Una lesione alle vie di connessione tra aree postrolandiche e sensomotorio

determina l'aprassia ideomotoria. Gli enigrammi cinestesico-innervatori danneggiati

provocherebbero un'aprassia mielocinetica. Un'inadeguata formulazione del programma

motorio determinerebbe l'aprassia ideativa (che avviene nelle regioni retrorolandiche della

corteccia).

• Modello Geschwind sostituisce il concetto di sensomotorio con quello di corteccia

premotoria. La corteccia premotoria sinistra manda afferenze alla corteccia motoria sinistra,

al corpo calloso, alla corteccia premotoria destra e alla corteccia motoria destra. Il fascicolo

arcuato connette i sistemi motori output (anteriori) con i sistemi concettuali di

programmazione. Una lesione nel lobo frontale sinistra anteriormente determinerà

un'aprassia negli arti di sinistra, una lesione nel lobo frontale di sinistra dove vi sono i

sistemi di connessione ad un'aprassia ideomotoria, una lesione al corpo calloso ad una

aprassia callosale dove è totale solo con una richiesta di esecuzione verbale. Aprassia esiste

anche nell'emisfero destro e non è dominante solo quello sinistro:

◦ Lesione nelle aree in cui il danno provoca questo disturbo ma il paziente non ha

simantologia prassica

◦ Nella dominanza ripartita l'aprassia si manifesta solo per gli arti controlaterali alla

lesione

◦ la simantologia prassica è più grave per lesioni bilaterali

◦ L'aprassia dell'emisfero sinistro colpisca più gli arti di destra rispetto quelli di sinistra

◦ dalla presenza di sintomi aprassici anche dopo lesioni dell'emisfero destro

L'aprassia secondo questi primi due modelli è per lesioni da emisfero destro in pazienti

destrimani

• Modello De Renzi e Faglioni: le lesioni parietali producono aprassia più frequentemente

delle lesioni frontali. La corteccia parietale sarebbe direttamente coinvolta nella funzione

prassica. Si hanno vie cerebrali diverse che a seconda della modalità si ha stimolazione

motoria:

◦ aree occipitali se stimolo visivo

◦ aree temporali se stimolo verbale

Le fibre provenienti dal lobo parietale raggiungono la corteccia premotoria di sinistra ma

anche l'area premotoria destra

Il centro prassico nel lobo parietale sinistro sarebbe deputato all'elaborazione del

programma d'azione e alla sua esecuzione. L'ideomotoria è causa una compromissione

nella scelta e nell'uso degli emgrammi motori appropriati al gesto da eseguire. La rarità

di aprassia dopo lesioni frontali è dovuta alla presenza di vie alternative. Tutto

confermato da Halsband e colleghi e Muhlau e colleghi.

• Modello Rothi che tramite un esperimento notarono come alcuni pazienti riuscissero a

discriminare una pantomima eseguita dall'esaminatore e altri no dando due spiegazioni: la

lesione delle tracce mnestiche nel lobo parietale quindi non si è in grado di discriminare e

produrre il gesto su comando vocale e il secondo meccanismo legato a lesioni di aree

anteriori che non causerebbero degrado mnestico e quindi si avrebbe aprassia nella

produzione del gesto. Engrammi motori o movement formula. Viene introdotto il gesto

come lessico d'azione dove si ha un lessico d'azione input e output. L'aprassia è specifica

individuabile a seconda delle modalità di input. In definitiva un'analisi uditiva per un lessico

dell'azione di output, un'analisi visiva per un lessico d'azione input dando un pattern di

innervazione verso area motoria primaria emisfero destro e area motoria primaria emisfero

sinistro. Afasia e aprassia sono spesso concomitanti dove il deficit principale sarebbe

incapacità di simbolizzazione, astrazione, concettualizzazione.

Aprassia ideativa

E' un disturbo della capacità di rievocare il gesto e la sequenza di movimenti adeguati a compierlo,

non riconoscendo cosa sia necessario fare per svolgerlo, compiendo errori di omissione, di

localizzazione e di uso errato. Alla base c'è un'amnesia d'uso degli oggetti o un disturbo

nell'organizzazione sequenziale del movimento

Aprassia del tronco

La muscolatura del tronco sarebbe risparmiata dal disturbo aprassico in pazienti che manifestano

una chiara aprassia degli arti. Nel caso del tronco, il movimento può essere organizzato ed eseguito

attraverso vie extrapiramidali e quindi una lesione del fascicolo arcuato non produrrebbe un danno

da disconnessione relativamente ai movimento eseguiti dalla muscolatura del tronco, ma

esperimenti condotti hanno dimostrato superiorità dei movimenti eseguiti dal tronco rispetto a quelli

degli arti

Aprassia orale

Consiste nel disturbo nella produzione dei movimenti volontari dell'apparato faringo-bucco-facciale

in assenza di paralisi dovuta a lesione delle vie piramidali o danni alla corteccia motoria primaria. I

pazienti affetti non sono in grado di fischiare, dare un bacio... L'errore è nel tentativo di produrre il

gesto adeguato è la sostituzione del gesto con altro movimento orale, il gesto può essere sostituito

da un vocabolo. Tra le aprassie vi sono dissociazioni e pazienti possono avere una grave aprassia

ideomotoria senza aprassia orale e viceversa.

L'attenzione

E' ciò che consente l'elaborazione dell'informazione che richiedono meccanismi attentivi.

L'elaborazione ha limiti di tempo e di spazio (esempio fare due cose nello stesso momento).

L'attenzione è una funzione che regola l'attività di processi mentali filtrando e organizzando ciò che

proviene dall'ambiente. Il livello attenzionale è detto arousal cioè la preparazione fisiologica a

riceve le stimolazioni interne ed esterne che permettono di rispondere in modo adeguato.

L'attenzione selettiva se bassa fa entrare tutte le stimolazione accumulandosi nel sistema e fa

decadere le prestazioni dell'individuo. Il livello di vigilanza con cui ci impegniamo a svolgere un

compito cioè la capacità di mantenere un buon livello attenzionale per un periodo protratto nel

tempo.

L'attenzione selettiva dove si intende l'abilità a contrastare distrattori e a concentrare l'attenzione su

una fonte o su un canale contente informazioni deboli in base alla forza di associazione tra stimolo-

risposta (l'effetto Stroop). Nei cerebrolesi si ha più difficoltà nel selezionare l'aspetto rilevante dello

stimolo con un ruolo fondamentale del lobo frontale di sinistra. L'attenzione selettiva volontaria è

un meccanismo che entra in gioco quando visogna affrontare situazioni nuove e richiede impegno

volontario di risorse di processamento. L'attenzione automatica è guidata dall'ambiente e non alle

intenzioni e dagli scopi dell'individuo. Con lesioni frontali si intensificano forme automatiche di

risposta che dà incapacità ad inibirle volontariamente.

L'attenzione selettiva spaziale

Meccanismi di attenzione visiva nello spazio sono indipendenti dall'attenzione selettiva in genere.

Un sistema posteriore è specializzato per la selezione della posizione spaziale degli stimoli, uno

anteriore per la selezione degli attributi dello stimolo e la loro integrazione. Ciò dimostra una

dissociazione anatomica e funzionale.

• PAS (sistema attenzionale posteriore) comprende la corteccia parietale posteriore, nuclei

talamici connessi come il pulvinar e il nucleo reticolare e il collicolo superiore.

• AAS (sistema attenzionale anteriore) comprende aree della corteccia prefrontale mediale e

l'area supplementare motoria permettendo di dirigere l'attenzione su porzioni dello spazio

circostante per la ricerca della visione di oggetti e la scansione degli oggetti.

Il PAS riceve input ed è definito via del dove in contrapposizione al AAS che è definito come la via

del cosa. Il movimento di disancoraggio dell'informazione è analogo ai movimenti saccadici dal

collicolo superiore. L'ancoraggio invece è eseguito dal pulvinar. Rilevante è AAS che è

particolarmente attivo nel giro del cingolo per gli stimoli da rilevare. La teoria premotoria

dell'attenzione spaziale identifica l'attenzione con l'attivazione di mappe o rappresentazione spaziali

legate alla preparazione motoria. L'attenzione sembra quindi legata al movimento o meglio alla

preparazione del comando motorio.

Eminegligenza spaziale unilaterale

Il neglect è un disturbo dell'attenzione selettiva spaziale con lesione parietale destra.

L'eminegligenza spaziale coinvolge, non solo lo spazio esterno al soggetto, ma anche la parte

controlesionale del corpo con la negligenza personale. Se il paziente non utilizza parti

controlesionali si dice negligenza motoria. Possono arrivare ad essere anosognosici o affermare che

gli arti controlesionati non sono parte del loro corpo (emisomatoagnosia) che possono venire

attribuiti al paziente che stava su quel letto prima di loro (somatoparafrenia). L'alloestesia si può

instaurare durante il recupero dove il paziente non trascura le info controlesionate, ma le attribuisce

a posizione simmetriche dello spazio destro. La sintomatologia via via più lieve viene indicata con

estinzione. Estinzione unimodale quando si manifesta all'interno di una singola modalità,

crossmodale tra modalità differenti. Il neglect si manifesta con lesioni del lobo parietale (lobulo

parietale inferiore) della giunzione parieto-temporale e del giro temporale superiore, sono stati

descritti casi dove la lesione era nel lobo frontale e le strutture sottocorticali come talamo e gangli

della base. I pazienti con lesioni sia frontali che parietali hanno difficoltà nell'esplorazione

dell'emispazio: il disturbo conseguente ad una lesione parietale è un neglect percettivo cioè disturbi

sensioriali-percettivi o alternata rappresentazione interna dello spazio o disturbi di orientamento

dell'attenzione, alla lesione frontale un neglect motorio e ipodirezionale cioè incapacità di iniziare il

movimento e nell'incapacità di iniziare il movimento verso la parte lesionata. La visione spaziale è

rappresentata da un piano cartesiano dove le coordinate egocentriche definiscono dove si trova

l'osservatore, le coordinate allocentriche sono definite in base agli stimoli o parti specifiche del

medesimo stimolo.

• L'ipotesi sensoriale-percettiva si basa sul ruolo del lobo parietale destro nell'integrazione

delle informazioni sensoriali sensitive provenienti dallo spazio corporeo o extracorporeo.

• L'ipotesi Bisiach o rappresentazionale si basa su un difetto della rappresentazione dello

spazio basa su esperimenti che esprimevano il fatto che il disturbo riguardi il mondo

percepito e la sua rappresentazione a livello immaginativo.

• L'ipotesi attenzionale è quella più accreditata dove i pazienti hanno meccanismi sensoriali e

percettivi conservati con tendenza per l'attenzione verso lo spazio ipsilaterale alla lesione.

Attenzione implicita uditiva o visiva è quando percepiamo uno stimolo ma non ci rivolgiamo

direttamente ad esso ed esplicita quando lo seguiamo con lo sguardo o comunque con dei

movimenti. Vi è una dissociazione tra l'orientamento automatico e volontario dell'attenzione. Il

deficit del paziente con neglect è dovuto a coordinate retiniche e coordinate spaziali per questo il

deficit è chiamato direzionale e non più emispaziale. E' stato dimostrato che l'ipoattenzione per

stimoli di sinistra è accompagnata da un'iperattenzione per gli stimoli di destra. Il neglect quindi è

dovuto ad una incapacità di distribuire l'attenzione nello spazio a causa di un a iperattenzione

selettiva per gli stimoli ipsilaterali alla lesione.

Modello interpretativo Kinsbourne che attribuisce all'emisfero destro un ruolo importante

nell'orientamento attentivo:

• ciascun emisfero possiede i meccanismi nervosi specializzati per orientare l'attenzione in

direzione controlaterale alla lesione

• la tendenza a dirigere l'attenzione verso sinistra da parte dell'emisfero destro è più debole

dell'opposta tendenza dell'emisfero sinistro a portare l'attenzione verso destra.

Una lesione sinistra quindi non provoca gravi danni, una lesione destra invece provoca gravi neglect

perché il comportamento attentivo è sotto controllo dell'emisfero sinistro

Dissociazione tra riconoscimento implicito ed esplicito

Due ipotesi sulla selezione del segnale:

• ipotesi della selezione precoce afferma singole caratteristiche dello stimolo possono essere

processate senza attenzione selettiva, quindi l'attenzione agirebbe come filtro che esclude

dal processo la maggior parte delle informazioni

• ipotesi della selezione tardiva prevede che tutte le caratteristiche dello stimolo siano

processate preattentivamente quindi senza attenzione selettiva che agirebbe nel momento

della selezione della risposta.

Evidenze sperimentali hanno dimostrato come fosse corretta ipotesi della selezione tardiva,

l'informazione processata preattentivamente può accedere a risposta senza raggiungere la

consapevolezza. Si dice allochiria quando i pazienti pur avendo consapevolezza delle caratteristiche

fisiche e semantiche dello stimolo in spazio controlaterale lo localizzano nello spazio ipsilesionale.

Vi è dissociazione tra consapevolezza dell'identità dello stimolo e consapevolezza della sua

localizzazione spaziale. Pazienti con dislessia da neglect leggono la parte destra della parola

omettendo la parte sinistra e vanno interpretati come una dissociazione tra due compiti che sono la

decisione lessicale e semantica preattentive e la lettura che può avvenire solo con l'attenzione

selettiva.

Implicazioni per un modello sull'organizzazione dello spazio

Rappresentazione unica o organizzazione modulare dello spazio? Gli studi sul neglect hanno

avvalorato l'ipotesi modulare infatti il deficit può manifestarsi secondo coordinate di tipo

egocentrico o allocentrico, in uno spazio visivo vicino o lontano. Analoghe dissociazioni anche tra

uno spazio alto e uno spazio basso. Nell'interazione tra rappresentazione visiva e tattile si è

dimostrato che uno stimolo nello spazio peripersonale dava miglioramento nella detezione tattile,

questo miglioramento non avveniva se lo stimolo veniva presentato nello spazio extrapersonale. Ciò

spiega la sinergia tra tattile e visiva escludendola nello spazio extracorporeo. Con dimostrazione che

non c'è collegamento funzionale, quindi un inutile tentativo di modulazione, tra una

rappresentazione spaziale intatta e una degradata. Altro esempio di interazione tra rappresentazioni

spaziali sono la sinergia tra uno spazio propriocettivo e uno spazio extrapersonale comprendendo

che le rappresentazioni spaziali e le lo interazioni fanno si che lo spazio si percepisca come unitario.

Attenzione divisa

Capacità di prestare attenzione a due compiti contemporaneamente. E' immagine speculare

dell'attenzione selettiva. Non è chiaro come lesioni diffuse o non diffuse portano ad un

deterioramento di entrambi i tipi di attenzione, tramite risorse attentive cioè una sorgente comune e

limitata di capacità elaborativa che un soggetto può distribuire nei vari compiti

Attenzione sostenuta e livelli di attivazione (arousal)

Si intende attenzione protratta nel tempo e per livelli di attivazione o arousal si intende la prontezza

fisiologica nel rispondere ad un dato stimolo. Attivazione e vigilanza sono indipendenti. La

specializzazione emisferica per la vigilanza è dimostrata nell'emisfero destro per mantenere un buon

livello attentivo nel tempo. L'emisfero destro sembra esercitare un ruolo anche nel mediare il livello

di attivazione inteso come prontezza fisiologica. Nei pazienti cerebrolesi un rallentamento dei tempi

di reazione diventa evidente con stimoli inviati nel campo visivo controlaterale alla lesione. Una

lesione frontale dà origine a deficit attenzionali come abulia e inerzia generalizzata.

Emozioni

Sono il prodotto di: la valutazione, l'espressione, l'esperienza delle emozioni.

La valutazione di un evento emotigeno

Papez (1937) l'ipotalamo, i nuclei anteriori del talamo, il giro del cingolo, l'ippocampo e le loro

connessioni costituiscono un meccanismo armonico che suscita internamente le emozioni.

L'ipotalamo è la più coinvolta nell'attribuzione di un significato emotivo agli stimoli sensoriali, la

componente corticale nell'elaborazione dell'espressione emotiva. L'amigdala ha un ruolo

predominante nella valutazione emotigena degli stimoli. La stimolazione dell'amigdala evoca

risposte emotive sovrapponibili a quelle di stimoli naturali. Per l'apprendimento è fondamentale per

le associazioni stimolo e rinforzo. Amigdala comprende apprendimento implicito, memoria

esplicita, risposte sociali e vigilanza. Il termine implicito si riferisce ad un apprendimento espresso

indirettamente che si esprime come risposta fisiologica o attivazione del sistema nervoso. Grazie al

suo coinvolgimento nell'arousal ha un ruolo importante nella memoria esplicita. Le scimmie con

lesioni all'amigdala hanno difficoltà nella gerarchia sociale e dimostrano forme di aggressività.

L'amigdala riceve due categorie di proiezioni:

• da un lato aree sensoriali primarie e associative secondarie detta via corticale che è molto

dettagliata in relazione a caratteristiche percettive e semantiche dello stimolo, ma più lenta

• dall'altro informazioni sensoriali provenienti dai nuclei talamici detta via sottocorticale o

talamica ed è un'informazione povera, ma sufficiente per iniziare una risposta, è veloce

Le due vie fanno si che l'elaborazione emotigena sia indipendente dall'elaborazione percettiva e

semantica come spiega il modello della doppia via. Il nostro comportamento emotivo può essere

guidato sia da vie corticali che sottocorticali.

Il modello Leventhal ha come primo livello schematic level cioè informazioni codificate e

recuperate corrispondono a modelli prototipici di un'emozione, è automatico e non rappresentabile a

coscienza. Il secondo livello di analisi è il conceptual level, il primo livello regola l'attività

fisiologica, il secondo elabora gli input relativi alle condizioni elicitanti e predispone un piano

adeguato di reazione per i comportamenti.

Processi di valutazione emotiva nelle decisioni sociali

Damasio: la ragione è giudata dalla valutazione emotiva delle conseguenze dell'azione. L'emozione

è quindi un marcatore somatico cioè induce a modificazioni delle sensazioni corporee. Esperimento

del gambling task (mazzi di carte che raddoppiano o dimezzano). Si riscontrarono da questo

esperimento anche risposte emotive anticipatorie. Una lesione alla corteccia prefrontale

ventromediale impedisce ai marcatori somatici l'attivazione impendendo ai soggetti di prendere

decisioni vantaggiose per se stessi. Dissociazione tra decisione in astratto e relazione alla vita

personale che fa si che i soggetti affetti commettano ad esempio furti e la patologia è detta

sociopatia acquisita.

Valutazione del significato emotivo di una espressione

Comprensione del significato emotivo di un'espressione facciale o intonazionale si intende un

insieme di abilità che consentono di cogliere alcuni segni comportamentali che lo informano sullo

stato emotivo dei suoi simili. Espressioni facciali e tono della voce sono segni verbali denotativi di

uno stato emotivo. Il concetto di modularità delle emozioni:

• indipendenza delle espressioni dal vissuto emotivo

• esistenza di processori specifici adibiti all'elaborazione dell'informazione emotiva espressa

dal volto e dal tono della voce e indipendenti dai processori responsabili dell'elaborazione

dei volti e della prosodia di tipo di linguistico

Vi è indipendenza tra espressioni facciali e vissuto emotivo. Ipotesi della modularità delle

espressioni facciali è dimostrata con la dissociazione tra il riconoscimento dell'identità dei volti che

viene a mancare se vi è una lesione parieto-occipitale e tra il riconoscimento delle espressioni

facciali emotive che viene a mancare con una lesione temporo-parietale. Il riconoscimento dei toni

emotivi coinvolge la prosodia cioè la capacità di veicolare informazioni linguistiche o emotive:

prosodia per info linguistiche lessicale e sintattica nell'emisfero sinistro, mentre informazioni

emotive nell'emisfero destro.

Espressione delle emozioni

Una maggiore espressività della parte sinistra del volto si ottiene a dispetto di una tendenza a

sovrastimare percettivamente la parte destra dovuta a reali assimmetrie espressive e non percettive.

• Il controllo motorio dei muscoli facciali volontarie dipende dalle vie motorie del sistema

piramidale per la parte controlaterale e dunque dell'emisfero destro a favore della

muscolatura facciale di sinistra.

• Le espressioni facciali spontanee invece dipendono dal sistema extrapiramidale che innerva

bilateralmente la muscolatura del volto.

A conferma di ciò un paziente con lesione della corteccia motoria presenta un'incapacità nella

produzione di espressioni facciali intenzionali. Una lesione del sistema extrapiramidale rende

invece il paziente aminico. L'emisfero sinsitro è specializzato per tutti i movimenti sequenziali

complessi e l'emisfero destro per l'organizzazione dei movimenti non sequenziali.

L'esperienza soggettiva delle emozioni

Lesioni all'emisfero sinistro provocano sintomi depressivi definiti come reazione depressivo-

catastrofica mentre lesioni all'emisfero destro ad un tono dell'umore neutro o positivo. La prima

caratterizzata da ansia, pianto, incapacità di usare il linguaggio, la seconda anosognosia. Una

risposta emotiva inadeguata come la reazione di indifferenza può essere causa di un deficit di

valutazione del significato emotivo e un deficit del sistema di attivazione fisiologica. Una maggior

attivazione fisiologica dopo la presentazione degli stimoli all'emisfero destro nell'esperimento

Ladavas dimostra la superiorità dell'emisfero destro nell'esperienza emotiva. I cerebrolesi destri

hanno una tolleranza al dolore maggiore dei soggetti di controllo, i sinistri inferiore.

Il linguaggio

E' un sistema di comunicazione per trasmettere informazioni e conoscenze tra un individuo e un

altro. Un soggetto trasmette informazioni (significati) attraverso comportamenti (segnali) che

devono essere interpretati. L'afasia è un disturbo dei sistemi preposti alla comprensione e alla

formulazione del linguaggio dovuta al danno e alla disfunzione di un'area encefalica. Le immagini

mentali non possono essere tradotte in linguaggio parlato.

Evoluzione del concetto di afasia

Ippocrate per primo descrisse disturbi al linguaggio, Bouillaud (1825) distinse le componenti

motorie del linguaggio. I modelli interpretativi associazionisti potevano attenzione nella differenza

tra produzione e recezione del linguaggio piuttosto che funzionalmente. Broca fece delle

conclusioni relative al substrato biologico della produzione del linguaggio, individuandone la sede

nel piede della terza circonvoluzione frontale sinistra. Carl Wernicke (1874) dimostrò che la

distruzione del terzo posteriore della prima circonvoluzione temporale sinistra accompagna a un

disturbo della comprensione del linguaggio orale quindi sede delle immagini uditive delle parole.

Due centri del linguaggio uno anteriore e uno posteriore collegati con fibre associative. 3 afasie:

• Afasia motoria: lesione area di Broca sede delle immagini motorie, compromessa scrittura

• Afasia sensoriale: lesione area di Wernicke sede delle immagini uditive motorie,

compromessa lettura

• Afasia di conduzione: lesione fibre associative causerebbe impossibilità di ripetere ciò che si

ode

Lo schema di Lichtheim prevedeva oltre a queste 3 afasie citate anche:

• afasia transcorticale motoria compromettendo il linguaggio spontaneo, lesione che dalla via

dei concetti va all'area di Broca

• afasia transcorticale sensoriale compromettendo la comprensione, lesione che dall'area di

Wernicke va al centro dei concetti

• afasia subcorticale motoria compromettendo la produzione linguistica orale, lesione delle

vie dal centro alle aree motrici primarie

• afasia subcorticale sensoriale compromettendo comprensione del linguaggio parlato e la

ripetizione, lesione dalle aree uditive primarie con l'area di Wernicke

Lurjia classificò altre afasie, nell'afasia motoria distinse:

• afasia motoria afferente o afasia cinestesica data da lesione postrolandica che compromette

il feedback sensoriale dei movimenti articolatori, incapacità di pronunciare suoni del

linguaggio

• afasia motoria efferente o afasia cinetica data da lesione in Broca che determinerebbe di

passare in modo fluido e corretto da una posizione articolatoria all'altra, incapacità di

produrre la melodia cinetica del linguaggio

Per quanto riguarda il versante recettivo:

• afasia sensoriale acustica dovuta ad una lesione del giro temporale posterio-superiore e

incapacità di distinguere i singoli suoni del linguaggio parlato

• afasia sensoriale amnestica dovuta ad una lesione dei giri temporale medio e inferiore con

perdita della parola

• afasia dinamica cioè incapacità di formulare un discorso causa una lesione prefrontale

• afasia semantica causa lesioni parieto-occipitali con incapacità di manipolare le relazioni tra

concetti e costruzioni grammaticali

Teoria di Geschwind dove i sintomi possono essere spiegati con interruzione di trasmissione

dell'informazione tra i principali centri motori e sensitivi.

• Descrisse la sindrome da isolamento delle aree del linguaggio dovuta a lesioni che

lasciavano intatte le aree, ma che disconnetteva le aree del linguaggio dalle regioni

associative posteriori dell'emisfero sinistro con problemi di comprensione e denominazione

di oggetti.

• Descrisse un'anomia tattile per gli oggetti posti nella mano sinistra dovuta a una

disconnessione tra aree sensoriali dell'emisfero destro e aree del linguaggio.

Divise in due grandi sottocategorie l'afasia in:

• afasia fluente

• afasia non fluente

Cenni di psicolinguistica

1. fonologia: studio dei suoni della linguaggio

2. sintassi: regole che sottendono la corretta combinazione tra le parole

3. semantica: significati espressi dalle componenti linguistiche

4. frase: unità fondamentale dove vengono combinate le

5. parole: il loro insieme determina il lessico sono dotate di morfemi cioè piccole unità

6. fonema: categoria di suono

Disturbi fonologici nell'afasia

Fonetica è lo studio del livello articolato e delle caratteristiche acustiche e percettive dei suoni

emessi. La fonologia indaga, invece, la conoscenza dei suoni di una lingua, le regole di

combinazione tra fonemi ed essi all'interno delle parole. La selezione dei fonemi si basa su regole

specifiche per quella lingua e su fattori linguistici universali.

Disturbi a livello fonetico

Debolezza dell'apparato muscolo-scheletrico è detta disartria. I disturbi a livello fonetico sono

caratterizzati dall'errato uso della muscolatura fonoarticolatoria. Un parametro che si usa è

l'emissione di suoni da parte dei pazienti. Un'altro è il VOT o tempo di inizio della sonorità che

corrisponde al tempo che intercorre tra apertura del condotto fonoarticolatorio e l'inizio della

vibrazione delle corde vocali.

Disturbi a livello fonemico

Sono rappresentati da sostituzioni, omissioni, ripetizioni o aggiunte di fonemi (parafasie

fonemiche). Se si combinano più di quest'ultime si da vita ad un neologismo che all'interno di un

discorso può dar vita ad un gergo neologistico o gergo fonemico. Il disturbo sarebbe localizzato al

livello della conversione della rappresentazione dei suoni delle parole nella forma appropriata per la

loro articolazione (più esecutivo che rappresentativo). Per quanto riguarda la percezione gli afasici

hanno disturbi nella discriminazione degli stimoli acustici non linguistici e dei parametri acustici

del segnale vocale. I disturbi a livello prefonemico riguardano compiti di discriminazione tra

fonemi. Il livello fonologico riguarda l'identificazione dei fonemi che è compromessa nella

discriminazione

I disturbi del livello semantico-lessicale

Sul versante della produzione questi disturbi possono manifestarsi attraverso i deficit della

denominazione e le anomie

• I deficit della denominazione sono l'incapacità di produrre il nome corretto degli oggetti, o

situazioni secondo modalità visiva, anche se il deficit è rilevabile presentando lo stesso

oggetto attraverso altre modalità.

• Le anomie sono l'incapacità di produrre una parola in un contesto di discorso spontaneo

(avere le parole sulla punta della lingua per i soggetti non afasici). I pazienti afasici tentano

di aggirare l'ostacolo con circonlocuzioni, altre volte sostituiscono la parola con un'altra

facendo una parafasia verbale o semantica.

I disturbi di comprensioni sono di difficile detezione, il paziente affetto da questi disturbi fonologici

commetterà errori di discriminazione, il paziente affetto da turbe semantico-lessicali confonderà

oggetti appartenenti alla stessa categoria concettuale. Nella produzione di parafasie semantiche i

pazienti sostituiscono la parola voluta con una

• superordinata,

• coordinata o

• subordinata.

I disturbi a livello semantico-lessicale sono aggravati dalla frequenza delle parole nel lessico, cioè

tanto meno una parola compare tanto più difficile è la sua rievocazione. Altro aggravante è la

caratteristica percettiva della parola bersaglio.

Interpretazione dei disturbi a livello semantico-lessicale

Quando nello stesso paziente si hanno disturbi sulla produzione lessicale e della comprensione di

singole parole si parla di disturbi di organizzazione centrale del lessico perché ripercuote su tutti gli

aspetti del linguaggio. Una volta constatato che un disturbo semantico sia di tipo centrale è

necessario investigare se è dovuto ad un disturbo di accesso al magazzino o legato ad un disturbo

della perdita della rappresentazione contenuta nel magazzino stesso.

Il criterio della coerenza della prestazione

Sui pazienti con afasia il deficit semantico-lessicale suggerisce un deficit di accesso al magazzino

della memoria semantica, nei pazienti con Alzheimer si agisce secondo il criterio della coerenza

cioè un deficit del magazzino della memoria semantica. Se si ha un danno parziale del magazzino

della memoria semantica è possibile prevedere risposte coerenti e incoerenti.

Conservazione dell'informazione relativa alla superordinata

La memoria semantica avrebbe una gerarchia dove l'informazione relativa alla superordinata

sarebbe più resistente, quindi un danno darebbe perdita di attributi e associazioni tra concetti e poi

le informazioni a livello di superordinata

Frequenza lessicale

La sensibilità alla frequenza tipica di un danno al magazzino e non di un disturbo di accesso non si

basa su considerazione teorica o empirica, quindi la frequenza non è correlata ad un deterioramento.

Effetto dei suggerimenti semantici e del fenomeno di priming

L'effetto priming dovrebbe aiutare il paziente se il problema del disturbo semantico-lessicale fosse

di accesso alla rappresentazione

Velocità di presentazione degli stimoli

Potrebbe dipendere da come vengono attivate rappresentazioni semantiche parzialmente

danneggiate, ma rimane dubbia

Ipotesi dei sistemi semantici multipli

Afasia ottica quando un paziente non è in grado di denominare un oggetto presentato visivamente e

fornire il nome dello stesso su descrizione verbale o esplorandolo tattilamente, qui sarebbe

preservato il sistema visivo di rappresentazione semantica e sarebbe compromesso il sistema

verbale di rappresentazione semantica.

I disturbi del livello sintattico-grammaticale

Le parole di contenuto sono gli elementi delle classi lessicali maggiori, le parole grammaticali sono

anche dette parole di funzione. Si dividono

• morfemi grammaticali liberi

• morfemi grammaticali legati a radici

I disturbi di produzione degli elementi grammaticali

• agrammatismo cioè omissioni delle parole funzione e dei morfemi legati, linguaggio non

fluente

• paragrammatismo cioè sostituzioni, linguaggio fluente

Agrammatismo è omissione del linguaggio scritto e parlato delle parole funzione e dei morfemi

legati, disturbi anche nella produzione di forme lessicali del verbo causa omissioni o

nominalizzazioni. Il tutto a volte può essere accompagnato da semplificazione delle strutture

sintattiche e dalla riduzione della lunghezza delle frasi oppure la difficoltà a produrre l'ordine

corretto delle parole in un frase

I disturbi di comprensione degli elementi grammaticali

Si evidenziano con Token test o Test dei gettoni.

Interpretazione dei disturbi agrammatici

E' dovuto a una strategia di adattamento ai problemi articolatori, spesso affetti da afasia di Broca. Il

paziente produrrebbe frasi semplici (economia da sforzo). Modello di Garrett per la produzione

frasale dove i pazienti afasici hanno un danno definito positional level (secondo livello) dove

verrebbe specificata la forma delle parole e delle frasi. Il primo livello è il functional level dove

conterebbe le rappresentazioni semantico-lessicali di una parola e non le fonologiche. Nel positional

level vi sono parole di classe aperta e di classe chiusa (parole grammaticali) nel funtional level

parole di classe aperta. Processi referenziali (rappresentazione del messaggio) – processi logici e

sintattici (rappresentazione funzionale) – processi sintattici e fonologici (rappresentazione

posizionale) – processi morfologici (rappresentazione fonetica) – processi di codificazione motoria

(rappresentazione articolata). Altro disturbo è quello che colpisce le componenti prosodiche cioè

aspetti di intonazione e di melodia della frase che forniscono all'ascoltatore delle informazioni sia

linguistiche che affettive.

Studia riassunto da pag 165-170

Nuove frontiere negli studi sul linguaggio: linguaggio e neuroni specchio

Nuovo modo di considerare il linguaggio con rappresentazioni simboliche amodali e concezione

“embodied” (incorporata) della comunicazione. Rizzolati sostiene che il sistema specchio è il

meccanismo da cui si è evoluto il linguaggio. C'è una diretta relazione tra apparati motori dedicati

alla prensione di oggetti e apparati motori buccali. Le parole devono essere derivate da associazioni

di suoni con gesti intransitivi e pantomime.

Disturbi del linguaggio scritto

• Dislessie cioè disturbi di lettura


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in scienze psicologiche cognitive e psicobiologiche
SSD:
Università: Padova - Unipd
A.A.: 2017-2018

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher pierobianchi di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Neuropsicologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Padova - Unipd o del prof Mapelli Daniela.

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