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2. Efficienza della pompa cardiaca

3. Resistenze vascolari periferiche

TIPI DI SHOCK

Ipovolemico: causato da un deficit acuto del volume circolante ematico (emorragia) plasmatico

(ustione)

Cardiogeno: causato da un deficit del muscolo cardiaco (meccanico: IMA; aritmico: tachi-

bradiaritmie; ostruttivo: embolia polmonare massiva, tamponamento cardiaco)

Distributivo: riduzione delle resistenze periferiche vascolari ( settico, anafilatttico )

FISIOPATOLOGIA DELLO SHOCK

Prima fase: (ipovolemico) e compensatoria, alla riduzione del volume si ha una scarica adrenergica

che provoca una vaso costrizione arteriolare e venulare a favore di organi nobili e sacrificando

organi splancnici, muscoli e cute. Aumento della velocita di circolo (tachicardia) apertura delle

anastomosi arterovenose; aumento della ventilazione polmonare; il rene aumenta il riassorbimento,

contrae la diuresi.

Fase intermedia: la vasocostrizione non compensa piu il volume circolante, si instaura acidosi

metabolica.

Terza fase: l’eccessiva acidosi provoca perdita del tono degli sfinteri muscolari arteriolari in

presenza di costrizione venulare; ristagno del sangue capillare aumento della pressione e fuoriuscita

di liquidi negli spazi extravascolari. Il rene compensa fino ad una pressione di perfusione di 80

mmHg poi va incontro ad ischemia con danno irreversibile. Nel sangue continua l’acidosi fino a

distruggere le membrane cellulari e ulteriore stravaso di liquidi. Si va incontro ad una fase

irreversibile.

Nello shock settico sono predisponenti le patologie suscettibili di invasione batterica nel torrente

circolatorio (diabete, leucemie, eta avanzata, interventi chirurgici e procedure strumentali invasive).

Il meccanismo si produce tra la produzione di tossine da parte dei germi e i mediatori della risposta

immuno-mediata.

Caratteristica iniziale e una vasodilatazione periferica e un aumento della gittata cardiaca

riconosciuta come warm shock; successivamente diminuisce la gittata cardiaca aumentano le

resistenze periferiche e si instaura il quadro tipico dello shock (ipodinamica, cold shock)

SEGNI E SINTOMI

Nella fase compensatoria puo essere presente ipotensione ortostatica, non contrazione della diuresi,

lieve tachicardia, stato di coscienza lievemente agitato, cute fredda e pallida.

Nella fase di scompenso acuto i meccanismi di risposta iniziano a cedere: ipotensione -90 mmHg;

tachicardia fino a 120/min; contrazione della diuresi fino a 0,5 ml/Kg/ora; cute marezzata; stato di

coscienza agitato.

Nella fase irreversibile si hanno segni di insufficienza d’organo: obnubilamento del sensorio fino al

coma, PAS non reperibile, FC elevata, cute grigia fredda e sudata; aritmie cardiache, EPA, anuria,

alterazione della coagulazione fino alla CID (coagulazione intravasale disseminata)

Nello shock settico, a causa della liberazione delle tossine dei batteri morti, inizialmente si ha

intensa vasodilatazione e il pz e caldo e ben profuso anche se sono presenti segni di iperdinamia,

rialzo termico e iperventilazione.

Solo in un secondo momento si instaura il quadro tipico dello shock con deficit di perfusione

d’organo.

La mortalita per i pz con shock settico oscilla tra 25 e 90%.

PRINCIPI DI TERAPIA

Determinante e il riconoscimento precoce dei sintomi che consente un intervento tempestivo:

• Posizione supina del pz

• Controllare le vie aeree e i polsi periferici

• Sommninistrazione di O2

• Incannulamento di 2 grosse vene (14-16 G)

• Prelievi ematici e infusione di liquidi cristalloidi

• Riscaldare il pz

Successivamente:

Catetere vescicale, EGA, monitoraggio continuo di FC, PA, FR, TC, PVC, ECG.

INFEZIONI CHIRURGICHE

Infezioni che insorgono come complicanze di un intervento chirurgico es. infezione della ferita

chirurgica o peritonite conseguente a perforazione di un viscere . Essendo riferibili a ricovero

ospedaliero rientrano nel gruppo delle infezioni nosocomiali od ospedaliere.

Per cui patologie non presenti al momento del ricovero ma sviluppate durante la degenza.

Si ha una percentuale tra il 5-10% nei reparti per acuti con aumento del 2-5 volte nelle T.I. fino al

60% nei reparti di lungodegenza.

Le infezioni piu frequenti riguardano l’apparato urinario (30-40%), l’apparato respiratorio (24 %), il

sito chirurgico (14%), seguono la cute e l’apparato gastroenterico.

In un reparto di chirurgia l’infezione del sito chirurgico e la piu frequente.

Le infezioni ospedaliere si caratterizzano per la tipologia dei germi che sono chiaramente presenti in

ospedale, lo stato del pz, e alcuni fattori legati all’ambiente e attivita ospedaliere.

INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO

Rientrano quelle acquisite nel postoperatorio nei primi 30 giorni e fino ad 1 anno se e stata

impiantata una protesi. I germi piu frequentemente isolati risultano: l’E. Coli, l’Enterococco

faecalis, e i Meticillino resistenti.

Fattore condizionante l’infezione e la quantita della carica microbica; per questo le ferite

chirurgiche vengono classificate rispetto al grado di rischio di contaminazione legato a sua volta dal

tipo di intervento.

CLASSIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI RISPETTO AL GRADO DI CONTAMINAZIONE

Classe 1: pulito cioe non sono presenti aree infiammate; vie respiratorie, alimentare, urinario e

genitale non sono interessate; le ferite sono chiuse o drenate con drenaggi chiusi. Es. ernie e

mastectomie.

Classe 2: pulito-contaminato cioe intervento con apertura del tratto respiratorio, alimentare, o

genitale in condizioni di bassa contaminazione. Es. colecistectomia

Classe 3: contaminato cioe un intervento in contatto con infezioni acute non purulente, con apertura

del tratto gastrointestinale con grossolana contaminazione. Es. trauma recente aperto.

Classe 4: sporco-infetto cioe un intervento per trauma aperto di vecchia data con tessuto

devitalizzato, processi infettivi acuti purulenti o visceri perforati. Presenza di germi prima

dell’intervento

Il tasso d’infezione relativo alla classe di contaminazione risulta:

5% per la classe I e II;

20% per le classi III e IV.

Aumento della degenza per 18 giorni circa rispetto ai 5 circa nei pz senza infezione chirurgica.

La mortalita risulta intorno al 7%

MANICI DA BISTURI, FERRI CH.CI/SUTURE/SONDINI da pag.1 a pag 17 slide.

SUTURA

Per sutura si intende una procedura chirurgica che consente di avvicinare i bordi di una ferita e/o

due monconi rendendoli solidali.

Essa costituisce uno dei momenti principali di un intervento tanto da condizionarne spesso gli esiti.

La sutura infatti: agevola i processi cicatriziali rendendo possibile una piu rapida guarigione per

prima intenzione; rende difficile la contaminazione del sito chirurgico da parte di microrganismi

esterni; impedisce che il contenuto settico degli organi cavi anastomizzati tra loro o riparati (come

puo accadere dopo alcune perforazioni ) inquini l’ambiente circostante evitando temibili peritoniti o

mediastiniti; ha un effetto emostatico

Le Suture / I Materiali

Per filo da sutura si intende un filamento utilizzato in chirurgia per la sintesi dei tessuti biologici.

I fili chirurgici si distinguono in base:

• all’ origine: animale, vegetale o sintetica

• al modo i cui vengono assemblati: monofilamenti o multifilamenti, intrecciati o ritorti,

rivestiti o non rivestiti.

CLASSIFICAZIONE DELLE SUTURE

• ASSORBIBILI / NON ASSORBIBILI

• NATURALI / SINTETICHE

Assorbibili naturali: catgut

Non assorbibili naturali: seta, lino, cotone, acciaio

Assorbibili sintetiche: AC. POLIGLICOLICO: dexon, POLIGLACTIN 90: vicryl,

POLIDIOSSANONE: pds, POLIGLECAPRONE: monocryl

Non assorbibili sintetiche: POLIAMMIDE: nylon, POLIESTERE: ethibond, POLIPROPILENE:

prolene, POLIBUTESTERE: vascufil

ASSORBIMENTO

LE SUTURE NATURALI per VIA ENZIMATICA

LE SUTURE SINTETICHE per VIA IDROLITICA

STRUTTURA DEL FILO

• INTRECCIATA – RITORTA

◦ VANTAGGI : MANEGGEVOLE, ASSENZA DI MEMORIA, RUGOSITA’

SICUREZZA DEL NODO

◦ SVANTAGGI : CAPILLARITA’ (INFILTRAZIONE E MIGRAZIONE BATTERICA

NEGLI INTERSTIZI), FRIZIONE ATTRAVERSO I TESSUTI

• MONOFILAMENTO

◦ VANTAGGI : INERZIA BIOLOGICA, SCORREVOLEZZA

◦ SVANTAGGI : MINORE TENUTA DEL NODO, MEMORIA

DIMENSIONI

Oltre alle caratteristiche fisiche e biologiche, le suture chirurgiche si differenziano per calibro

(diametro) e lunghezza del filo.

Per quanto riguarda il calibro, le suture sono definite secondo il sistema metrico decimale E.P.

(Farmacopea Europea) o il sistema U.S.P. (United States Pharmacopea)

Caratteristiche desiderabili dell’ago

Mentre il materiale per suturare rimarra incastonato nei tessuti del paziente per i giorni o le

settimane dopo la procedura chirurgica, l'ago entrera in contatto con i tessuti del paziente soltanto

per pochi secondi. Se l'ago non funziona correttamente, il buon esito della sutura puo essere

compromesso.

Gli aghi chirurgici migliori sono:

• Fatti di acciaio inossidabile di alta qualita

• In grado di trasportare il materiale da suturare attraverso il tessuto con il trauma minimo

• Tagliente abbastanza per penetrare il tessuto con resistenza minima.

• Abbastanza rigido da non piegarsi, tuttavia abbastanza duttile per resistere a non rompersi

CURVATURA E USO

RETTI → CUTE

1/4 → OFTALMICA

3/8 → STRUTTURE SUPERFICIALI (CUTE) E TENDINI

1/2 → SUTURE INTERNE

5/8 → IN SPAZI PROFONDI E ANGUSTI

SEZIONE DEGLI AGHI

• CILINDRICA

• TRIANGOLARE

DRENAGGI

Per drenaggio si intende un dispositivo atto a favorire la fuoriuscita di liquidi, secrezioni o gas da

una cavita o da un viscere.

I drenaggi sono in materiale plastico, silicone, teflon, poliuretano o PVC che li rende abbastanza

tollerati, flessibili, sufficientemente morbidi.

Le dimensioni e la forma dipendono dall’uso specifico a cui sono destinati. Il diametro interno varia

da 2 mm a 2 cm e deve consentire il deflusso dei materiali da drenare. Il tubo e fornito di fori

laterali che favoriscono il convogliamento del materiale.

Alcuni tipi di drenaggio presentano piu vie separate, una serve per il lavaggio in genere e le altre

per raccogliere e defluire.

Il materiale puo defluire per caduta o per aspirazione. Le indicazioni all’impiego sono: •La presenza

di una raccolta da drenare (un ascesso)

Vi e probabilita che si formi una raccolta di liquidi (emorragia, bile, materiale di necrosi) come in

interventi di chirurgia maggiore.

Per prevenire complicanze in caso di deiscenza di anastomosi intestinale, rendendola visibile prima

di manifestazioni cliniche.

Il dispositivo deve rimanere in sede il minor tempo possibile e quindi deve essere rimosso non

appena non sia ritenuto necessario.

Puo causare complicanze locali come l’infezione della cavita, compressione sui visceri o su

anastomosi, angolatura di anse intestinali, ritardo di guarigione della ferita.

SONDINO NASOGASTRICO

Si usa per:

• Aspirare il contenuto gastrico, anche in caso di occlusione intestinale

• Somministrare nutrizione enterale

• Svuotare lo stomaco da contenuti tossici (gastrolusi)

• Prevenire la distensione dello stomaco prima o dopo un intervento chirurgico

• Esplorare il contenuto gastrico, diagnostica ( ricerca del sangue )

TIPI DI SONDINO

LEVIN: serve per lavaggio; gavage; diagnostica, decompressione. Le misure vanno dai 14 ai 18 F;

un lume singolo, lunghezza fino a 130 cm; dispone di fori multipli di drenaggio.

SALEM: serve per aspirazione, decompressione. Il diametro e come il levin; ha un doppio lume e

una valvola unidirezionale. Lungo circa 120 cm, con marcature graduate; e radiopaco.

SENGSTAKEN-BLAKEMORE: serve per compressione e drenaggio; ha un diametro di circa 20 F,

lungo 90 cm; ha un triplo lume, due conducono ai palloni posti in esofago e stomaco e il terzo e per

la rimozione del residuo gastrico.

NASOINTESTINALE: per gavage; ha un diametro piccolo di 8-10 F, lungo 145 cm, e molto

flessibile.

TRANSADDOMINALE: per gastrostomia uso gavage, misura 12-24 F, radiopaco, in silicone.

DIGIUNOSTOMIA: per gavage, misura 5- 14 F, in silicone o poliuretano e radiopaco

POSIZIONAMENTO

Occorre preparare il pz e valutare le condizioni.

La corretta informazione e spiegazione della procedura favoriscono la collaborazione e riducono

l’ansia. Un modo efficace e dare la possibilita al pz di controllare il procedimento; stabilire con il pz

un segnale, quale alzare la mano, per indicare che e necessaria una pausa.

valutazione: livello di coscienza; peso; rumori intestinali; distensione addominale; integrita della

mucosa nasale; deglutizione efficace; presenza di nausea e vomito.

Ispezione nasale: pervieta, grandezza delle narici, eventuale deviazione del setto.

Le sonde sono premarcate, ma possono non corrispondere all’anatomia del pz., prima di inserire un

sondino e bene eseguire la misurazione NEX del pz: la distanza dal naso al lobo dell’orecchio al

processo xifoideo dello sterno e segnare le misure sulla sonda. Primo segno tra naso e lobo indica il

faringe, termine della gola al di sopra del punto dove il riflesso del soffocamento viene stimolato.

Un secondo segno sul punto del processo xifoideo, profondita che raggiunge lo stomaco.

PROCEDURA

• Informare il pz;

• lavaggio delle mani;

• guanti

• Posizionare il pz semiseduto (30°)

• Ispezione cavita nasali, scegliere la narice piu idonea

• Rimuovere eventuali protesi

• Prendere i riferimenti di misura (NEX)

• Lubrificare il sondino

• Introdurre delicatamente il sondino nella narice e quando raggiunge il faringe invitare il pz a

reclinare leggermente il capo e a deglutire alcuni sorsi d’acqua

• Ispezionare il cavo orale per ricerca del sondino attorcigliato

• A meta del punto NEX aspirare con uno schizzettone

• Far avanzare il sondino fino al segno stabilito

• In caso di tosse e cianosi rimuovere immediatamente e riprovare

• Controllare il corretto posizionamento aspirando con uno schizzettone

• Fissare il sondino al naso con cerotto

• Collegare il sondino ad una sacca di raccolta

• Controllare la presenza di ristagno gastrico

DRENAGGI CHIRURGICI

1. Scopo terapeutico

2. Scopo profilattico

Il drenaggio terapeutico serve per evacuare all’esterno il materiale raccolto. Conferma una diagnosi

(es. chimico-fisico e batteriologico). Eseguire lavaggi in cavita; monitorare la quantita e la qualita.

Il drenaggio profilattico serve per prevenire raccolte, sorvegliare la quantita e la qualita di materiale

spia di possibili complicanze. Prevenire lo sviluppo di infezione.

Nell’intervento di classe I il drenaggio e spia di emorragie e drenaggio di siero e linfa.

Nell’intervento di classe II e classe III il drenaggio e spia di deiscenza o fistola.

Nell’intervento di classe IV e spia di pus, materiale enterico; drenaggio per detersione del cavo

Cosa drenare:

• Aria

• Siero

• Sangue

• Linfa

• Liquido gastro-enterico

• Bile

• Succo pancreatico

• Urina

• Pus

La scelta del tipo, numero e dimensione del drenaggio dipende dal tipo di materiale che verra

drenato.

Il funzionamento e a caduta o ad aspirazione.

Il drenaggio in cavita addominale non richiede una pressione negativa perche la pressione positiva

endoaddominale e sufficiente a convogliare all’esterno le raccolte.

Il drenaggio in aspirazione lieve tramite un soffietto-mantice si usa per cavita residue dopo ampi

scollamenti.

Le caratteristiche del drenaggio:

• Sterile, inerte, non tossico, apirogeno

• In lattice, PVC, silicone

• Consistente ma flessibile

• Calibro da 0,2 mm a 2 cm

• Fori laterali piu o meno numerosi per favorire il convogliamento del materiale

• Via singola o multiple

• Filo radiopaco

Tipi di drenaggio:

• Tubulari semplici, in silicone trasparente, FR 12/30, lunghezza 40 cm, plurifenestrati e filo

radiopaco.

• Piatti in silicone, monolume, calibro unico, drenaggio per capillarita, minor trauma tissutale.

• Drenaggi particolari: tubo di Kehr, il Penrose.

SISTEMI DI RACCOLTA

Collegamento con valvola unidirezionale a circuito chiuso.

Sacca di raccolta graduata dotata di dispositivo che ne permette lo svuotamento e sistema di

aggancio al letto.

Dove posizionare il drenaggio:

Il liquido tende a raccogliersi dall’area cruentata nei recessi piu declivi.

Intraperitoneale: cavita e organi cavi, dotti escretori.

Extraperitoneale: sottocute, sottofasciale, pelvi.

Drenaggio in addome chiuso: drenaggio percutaneo;

drenaggio ad addome aperto: posizionato direttamente nella ferita, attraverso incisione dedicata.

Gestione del drenaggio

Monitorare la quantita e qualita del drenato; controllo del punto di inserzione; corretta pervieta del

collegamento al sistema di raccolta; rinnovo della medicazione.

RIMOZIONE DEL DRENAGGIO

• Liberazione dai punti di ancoraggio

• Estrazione del tubo

• Controllo dell’integrita del tubo estratto

• Solitamente non necessaria sintesi del tramite.

Deve rimanere in sede il minor tempo possibile; comunque quando ha esaurito la sua funzione.

COMPLICANZE

Lesione da introduzione; ostruzione; angolatura; dislocamento; infezione della cavita; ritardo

guarigione della ferita; difficolta di rimozione.

DRENAGGIO TORACICO

In torace la pressione e negativa per cui al momento che si inserisce un catetere bisogna avere una

valvola uni-direzionale che impedisca l’entrata di aria o liquidi:

• Valvola ad acqua: A caduta / in aspirazione

• Valvola di Heimlich

VALVOLA DI HEIMLICH

Valvola unidirezionale, che puo essere connessa al tubo e al drenaggio (sostituisce il bottiglione)

che consente, durante l’espirazione, il passaggio di aria e secrezioni al sistema di raccolta (ad

esempio sacchetto diuresi sterile), mentre in fase inspiratoria si chiude, impedendo qualsiasi tipo di

ritorno verso lo spazio pleurico.

SISTEMA A VALVOLA UNIDIREZIONALE O AD UN BOTTIGLIONE

Dispositivo che consente l’evacuazione d’aria e di liquidi e ne impedisce il reflusso. La “valvola” si

ottiene collegando il catetere toracico al sistema di connessione,prestando attenzione che l’estremita

distale peschi almeno due cm sotto il livello dell’acqua. L’aria contenuta nel cavo pleurico fuoriesce

attraverso il liquido,facendo delle bolle e la colonna d’acqua impedisce l’ingresso dell’aria nel

torace attraverso il tubo di drenaggio. Per evitare che durante l’inspirazione, il liquido sia

risucchiato, il bottiglione deve stare ad almeno 40/50 cm dal punto d’inserzione del catetere

toracico.

SISTEMA A VALVOLA UNIDIREZIONALE A DUE BOTTIGLIONI

Dispositivo costituito da due bottiglioni,in cui il primo funge da raccolta di secreti provenienti dalla

cavita pleurica e non presenta nessun tubo pescante,il tubo piu corto si raccorda con il tubo pescante

dell’altro bottiglione che funge da valvola unidirezionale. Il vantaggio di questo sistema e che in

presenza di materiale biologico abbondante il deflusso e agevolato,in quanto il livello della valvola

ad acqua rimane costante.

PLEUR-EVAC

E’ un sistema monouso, che funziona come il sistema a 2/3 bottiglie. La prima colonna a destra

corrisponde alla bottiglia per la raccolta, la seconda colonna corrisponde alla valvola ad acqua, la

terza colonna corrisponde alla bottiglia per il controllo della pressione.

CRITERI DI TRASFERIBILITA’ AL REPARTO DEGENZA

Dipende dalla stabilita dei parametri vitali:

• Autonomia respiratoria: adeguata espansione toracica;

◦ Simmetricita dei movimenti durante gli atti respiratori;

◦ Eventuale utilizzo dei muscoli accessori.

• Aspetto cutaneo: cute rosea, calda che esprime corretta ossigenazione e perfusione; cianotica

o inadeguata performance respiratoria.

• Auscultazione toracica: entita del volume e del parenchima aerato;

◦ presenza di secrezioni;

◦ fischi e sibili espiratori per spasmi da trattare.

• Monitoraggio strumentale: saturimetria tra 97- 99%; condizionato da pz ipossico,

ipovolemico, ipotermico (vasocostrizione), presenza di tremore. Comunque valore

accettabile superiore a 90%.

• Stabilita emodinamica: valori di PA,FC e ritmo.

• Stato di coscienza: valutazione del grado di veglia e comportamenti del pz; esecuzione di

semplici ordini, corretto eloquio, recupero intellettivo.

• Integrita apparato fonatorio: post intubazione OT e/o interventi del collo, tiroide.

• Recupero del tono muscolare: esecuzione di semplici test ( sollevamento del capo, stretta di

mano vigorosa bilaterale, tosse efficace, protrusione della lingua.

• Controllo del dolore: osservazione della mimica spontanea e con le risposte ai test valutativi.

• Nausea e vomito: valutazione dell’assenza di nausea e vomito.

• Temperatura corporea: ipotermia e brivido condizionano il consumo di ossigeno che puo

ripercuotersi a livello miocardico fino a provocare un’ischemia con danno cellulare (IMA).

• Sanguinamento: valutazione, misura di significative perdite ematiche da drenaggi e sito

chirurgico cruentato.

• Diuresi: volume e caratteristiche del flusso urinario esprimono funzionalita renale e attivita

muscolare.

A seguito di valutazioni mediche ed inf.che seguono interventi terapeutici per il raggiungimento

della stabilita del pz che cosi puo raggiungere la camera di degenza.

Documentazione di raccordo tra U.O. e S.O.:

Atto operatorio redatto; scheda anestesiologica redatta; consenso anestesiologico e all’intervento;

prescrizioni per l’assistenza postoperatoria per: controllo del dolore, sanguinamento, idratazione,

eventuale profilassi antibiotica, profilassi antitromboembolica, indagini diagnostiche .

INGRESSO IN DEGENZA

Sistemazione a letto: raccordo del sistema di monitoraggio; raccordo terapia infusionale;

sistemazione e registrazione dei drenaggi; catetere vescicale e sondino;

• Registrazione parametri vitali d’ingresso

• Presa in carico delle consegne e documenti

• Esecuzione delle prime indagini diagnostiche

• Valutazione clinica generale e sorveglianza

L’obiettivo dell’assistenza al pz nel post operatorio e riconoscere e prevenire l’insorgenza di

complicanze. L’utilita della sorveglianza post operatoria e consolidata tra gli infermieri.

Dal 30 al 50% dei pazienti puo sviluppare una complicanza post operatoria nelle prime 24 ore dopo

l’intervento con un’incidenza maggiore nelle prime 4-6 ore. Tempi e protocolli di monitoraggio

variano in base al contesto: e utile una rilevazione dei parametri vitali ogni mezz’ora nelle prime 2

ore dopo l’intervento e successivamente, nei pazienti con un decorso clinico stabile, ogni 4 ore per

24 ore.

Il NEWS, come tutti i sistemi EWS, si fonda su sei misurazioni di parametri fisiologici

normalmente effettuate:

• frequenza del respiro;

• saturazione d’ossigeno;

• temperatura corporea;

• pressione sistolica;

• frequenza cardiaca;

• stato di coscienza.

Ciascun parametro e graduato in livelli, a ciascuno dei quali e attribuito un valore numerico.

La somma dei valori numerici fornisce la misura dello scostamento dalla fisiologia normale.

Lo score e maggiorato nei casi in cui sia necessaria l’ossigeno terapia.

CONTROLLI EMATOCHIMICI

Di routine al termine dell’intervento ed in ogni giorno successivo sino alla rialimentazione con

completa canalizzazione:

• Emocromo

• Azotemia

• Creatininemia

• Elettroliti

• Glicemia

• Coagulazione

• Funzionalita epatica

• Altri ed eventuali secondo il quadro clinico ed il tipo di intervento

BILANCIO IDRICO

• Perdite misurabili

◦ Urine (1200-1500/die; 0-400 ml nell’oligoanuria)

◦ Feci (eventuali – circa 200 ml)

◦ Drenaggi esterni

• Perdite non misurabili esterne: 500-1000 ml/die; aumentano per febbre (2,5 ml/kg/die per

grado), iperventilazione, sudorazione

◦ Da perspiratio (75%) e ventilazione (25%)

• Perdite non misurabili interne (terzo spazio):

◦ Edemi

◦ Sequestro di liquidi nelle sedi di chirurgia

◦ Traumi

◦ Infiammazione

◦ Nell’intestino occluso

◦ Nei versamenti

BILANCIO: casi particolari

Nell’anziano il rene concentra meno: fornire liquidi ed elettroliti per una diuresi di 2000 cc/die,

eventualmente stimolare con diuretici. Bilanciare l’esigenza di liquidi con eventuali

controindicazioni dovute a cardiopatie gravi

Cardiopatie e/o ipertensione: tendenzialmente mantenere le introduzioni ai valori bassi dei range di

fabbisogno.

Nel malnutrito / ipoalbuminemico / cirrotico considerare la possibilita che coesistano ipovolemia e

iperidratazione tessutale (edemi o succulenza dei tessuti, spesso per ipoalbuminemia): strategia che

miri a recuperare l’acqua interstiziale (albumina, liquidi in misura un po’ inferiore alle necessita

stimate, diuretici)

COMPLICANZE

Ritenzione urinaria:

La distensione vescicale post operatoria e la ritenzione urinaria che ne consegue si possono

verificare dopo qualsiasi tipo di intervento chirurgico, anche in assenza di disturbi urinari

precedenti. La prevalenza della ritenzione urinaria e variabile dall’1% a oltre il 50% in relazione

alle condizioni generali del soggetto, al volume vescicale all’ingresso in sala, al limite di tolleranza.

Si parla di ritenzione urinaria quando si superano i 400-600 ml in vescica. Altri fattori di rischio di

ritenzione urinaria sono l’eta maggiore di 60 anni, l’ anestesia spinale e la durata dell’intervento

superiore a 120 minuti.

A questi si aggiungono i fattori promuoventi come la maggiore infusione di liquidi e la

somministrazione di alte dosi di oppioidi.

La ritenzione urinaria puo essere diagnosticata o avvertita dal paziente, che ha la sensazione di

non riuscire a svuotare la vescica, o attraverso la palpazione e la percussione addominale. quando si

raggiungono i 600 ml .

Una volta posta la diagnosi di ritenzione urinaria occorre:

• stimolare la minzione con metodi non invasivi (facendo scorrere l'acqua del rubinetto o

mediante l’applicazione di un impacco caldo/freddo in zona sovrapubica);

• mobilizzare il paziente e metterlo seduto;

• eseguire un cateterismo estemporaneo se gli interventi precedenti non sono stati efficaci.

IPOTENSIONE

Si intende un anomalo abbassamento della PA sistolica sotto i 100 mmHg e diastolica sotto i 65

mmHg. Qualsiasi fattore che riduce la portata cardiaca e le resistenze vascolari periferiche, o

entrambi, puo determinare una riduzione significativa della PA. L’ipotensione post operatoria si

verifica nel 5-7% dei pazienti e contribuisce ad aumentare la morbilita e la mortalita nel periodo

post operatorio. E’ spesso improvvisa e accidentale. Se associata a un’alterazione del livello di

coscienza puo essere indice di ipossia.

La causa piu frequente e l’ipovolemia che nei pazienti operati e spesso secondaria a una emorragia.

Anche la perdita di liquidi dovuta all’esposizione di visceri addominali o cavita corporee per periodi

prolungati (perspiratio), la manipolazione dell’intestino, l’asportazione di organi (pancreas o

duodeno), l’anafilassi, la sepsi eccetera. Sintomi di ipovolemia sono l’aumento del polso di oltre 30

bpm, l’ipotensione posturale, la ridotta sudorazione, la secchezza delle mucose di bocca e naso e

della lingua, gli occhi infossati, la confusione mentale e la debolezza.

Ileo paralitico

L’ileo post operatorio (o ileo paralitico) e caratterizzato da una temporanea riduzione o paralisi

della motilita intestinale che avviene soprattutto, ma non solo, dopo operazioni chirurgiche

sull’addome.

Nella maggior parte dei casi si risolve in 3-4 giorni. Puo essere accompagnato da nausea, vomito,

dolore crampiforme e distensione addominale causata dall’accumulo di gas e liquidi. L’ileo

paralitico provoca un ritardo nella ripresa dell’alimentazione e un aumento dei tempi di degenza e

quindi anche dei costi sanitari.

Le cause dell’ileo paralitico sono riconducibili a 2 fattori: la procedura chirurgica e l’uso di farmaci

nel postoperatorio.

1. l’infiammazione dei tessuti lesi con il richiamo di cellule infiammatorie e la liberazione di

mediatori che riducono la motilita intestinale; l’aumento del tono simpatico e la diminuzione

di quello parasimpatico secondaria al dolore e al traumatismo chirurgico.

2. I farmaci piu spesso in causa nel ridurre la motilita intestinale sono gli oppioidi, usati per il

controllo del dolore.

I criteri usati per valutare la ripresa della motilita intestinale sono l’assenza o risoluzione della

nausea e vomito, il passaggio di gas, la riduzione del dolore, la distensione addominale e il

cosiddetto primo movimento intestinale, la percezione cioe di borborigmi intestinali

all’ascoltazione.

Prevenzione all’ileo paralitico:

Approccio chirurgico meno invasivo; farmaci antiinfiammatori non steroidi invece della morfina;

limitazione del sondinoNG a scopo decompressivo, (l’uso di routine del SNG prima di interventi in

addome ritarda il transito dei gas). Va tenuto solo in pz con nausea, vomito o distensione

addominale.

L’alimentazione precoce: prevede l’assunzione di liquidi chiari (acqua, te, camomilla, bevande non

gasate, tisane eccetera) fin dal giorno successivo all’intervento e di alimenti semisolidi e solidi in

base alla tolleranza del paziente (assenza di nausea, vomito e di gonfiore addominale).

L’alimentazione precoce dopo l’intervento favorisce la guarigione della ferita (compresa

l’anastomosi intestinale), aumenta la funzionalita muscolare e la resistenza dell’anastomosi e

migliora la risposta immunitaria riducendo le complicanze settiche.

NAUSEA E VOMITO

In genere la nausea e il vomito post operatorio sono attribuiti all’anestesia, ma altri fattori possono

favorirne l’insorgenza:

• un dolore non sedato;

• l’assunzione precoce della posizione seduta;

• episodi di ipotensione post operatoria.

Episodi di vomito post operatorio gravi e non controllati possono provocare dolore ed emorragia per

le violente contrazioni associate al vomito, possibile inalazione di contenuto gastrico in trachea e

alterazioni elettrolitiche che ovviamente ritardano la ripresa dell’alimentazione.

Agitazione e delirio

Nel 25% circa dei casi, gli anziani hanno episodi di agitazione o di delirio post operatorio. Il

fenomeno puo comparire fino a una settimana dopo l’intervento e comporta spesso un

prolungamento dei tempi di degenza.

Demenza, squilibri elettrolitici, farmaci anestetici, oppioidi e benzodiazepine, mancanza di sonno,

anche per le frequenti interruzioni dovute all’assistenza e l’incapacita di orientarsi nel tempo

possono contribuire alla confusione e al disorientamento.

Si presenta con difficolta nell’organizzare e coordinare i pensieri e con un rallentamento delle

funzioni motorie con un intensita che varia da una lieve confusione ad allucinazioni complete. I

pazienti con delirio possono strapparsi i drenaggi o le flebo e sono ad alto rischio di caduta.

Puo essere utile la vigilanza costante di una persona (un familiare o un infermiere) durante la notte,

la contenzione fisica o la somministrazione di sedativi.

Ipotermia e brivido

Per ipotermia si intende un abbassamento (<35°C) della temperatura corporea dovuto all’anestesia

(generale o locoregionale), sia inalatoria sia endovenosa. L’anestesia generale, agisce a livello

dell’ipotalamo alterando la risposta termoregolatoria. All’anestesia si associano una serie di

condizioni quali la dispersione di calore per effetto dei gas freddi e secchi, dei liquidi freddi e della

prolungata esposizione del corpo a temperature ambientali basse. L’ipotermia se non controllata

puo determinare importanti alterazioni cardiovascolari, endocrine e metaboliche come la

diminuzione della clearance dei farmaci anestetici e dei curari e alterazioni della coagulazione e

della crasi ematica (per ogni grado perso di temperatura corporea l’ematocrito sale di circa 1-2 punti

percentuali).

Questi fattori contribuiscono ad aumentare la morbilita e la mortalita dei pazienti in ipotermia.

Nel post operatorio l’ipotermia aumenta l’incidenza di desaturazione e di ischemia miocardica.

I pazienti ipotermici sono piu a rischio di infezioni della ferita chirurgica la riduzione della

temperatura centrale comporta un allungamento dei tempi di risveglio dall’anestesia generale oltre

che maggiore discomfort e dolore post operatorio.

I brividi compaiono nel 50% circa dei pazienti con temperatura centrale di 35,5°C e nel 90% dei

pazienti con 34,5°C. Provocano un aumento del consumo di ossigeno; per evitarli e necessario

prevenire l’ipotermia soprattutto riscaldando il paziente (con letto riscaldato o coperte) e poi, se

necessario, somministrando farmaci che inibiscano il brivido.

COMPLICANZE RESPIRATORIE

atelettasia: dal greco ateles (imperfetto) + ektasis (espansione): collasso del parenchima da

ostruzione di un bronco: nei casi estesi ipossia e predisposizione all’infezione alveolare.

Responsabile di circa il 90% di tutte le complicanze respiratorie postoperatorie.

Sono in causa le secrezioni mucose che tappano il bronco o anche diffusamente le piccole vie aeree

(microatelectasie, soprattutto nelle zone con minore escursione ventilatoria)

Le complicanze si manifestano soprattutto come :

• Comparsa di infiltrati radiograficamente visibili

• Abnorme reperto della emogasanalisi

• Sibili all’auscultazione, ronchi, rantoli e respirazioni rapide e superficiali con inefficace

risposta della tosse.

• Queste alterazioni sono seguite da febbre, irrequietezza, aumentata frequenza del polso,

dispnea e cianosi, comparsa di materiale purulento nelle secrezioni tracheobronchiali

Cosa fare:

• Mobilizzare il paziente

• Educarlo a tossire con forza tenendo le mani sulla ferita (per eliminare le secrezioni

bronchiali)

• Ginnastica respiratoria (INCENTIVATORI CHE ESERCITANO L’INSPIRAZIONE -

PEEP)

• Percussioni toraciche sull’area atelectasica

• Broncoaspirazione con sondino nasotracheale

• Vibrazione

• Drenaggio posturale

MOBILIZZAZIONE PRECOCE! Soprattutto se interventi eseguiti per via laparoscopica. Fin dalla

sera stessa dell’intervento o dal giorno successivo, posizionando il paziente seduto in poltrona per

alcune decine di minuti piu volte al giorno. Serve a migliorare la ventilazione polmonare, la

circolazione e riduce gli effetti dell’allettamento.

Il dolore acuto chirurgico

Dolore presente nel paziente sottoposto a procedura chirurgica, causato dalla malattia preesistente,

dalla procedura chirurgica compresi drenaggi, sondini, complicanze-o da entrambe.

Un adeguato trattamento del dolore postoperatorio contribuisce significativamente alla riduzione

della morbilita perioperatoria, valutata come incidenza di complicanze postoperatorie, di giornate di

degenza e di costi, specialmente nei pazienti ad alto rischio (ASA III-V), sottoposti ad interventi di

chirurgia maggiore e seguiti in area critica.

Il dolore postoperatorio e una complicanza dell’intervento chirurgico (al pari delle infezioni, degli

squilibri idroelettrolitici, ecc..) e come tale va trattato o meglio prevenuto.

Possibili effetti negativi di un non adeguato trattamento del dolore postoperatorio severo

• Respiratori: Riduzione dei volumi polmonari , atelectasie, ridotta capacita di tossire,

ritenzione delle secrezioni., rischio di infezioni, ipossiemia

• Cardiovascolari: Tachicardia, ipertensione, aumento delle resistenze vasc. periferiche,

aumentato consumo miocardico di O2, ischemia miocardica, alterazioni di flusso ematico a

livello distrettuale, TVP

• Gastrointestinali: Ridotta motilita gastrointestinale

• Genitourinari: Ritenzione urinaria

• Neuroendocrini: Aumentati livelli di ormoni dello stress quali catecolamine e insulina.

• Psicologici: Ansieta , paura, privazione del sonno

• Muscoloscheletrici: Spasmo muscolare, immobilita (aumentato rischio di TVP)

I DETERMINANTI DEL DOLORE POSTOPERATORIO

• INTERVENTO

◦ Sede dell’intervento e natura della lesione

◦ Caratteristiche del trauma intraoperatorio e tipo di anestesia, premedicazione,

preparazione

◦ Condizioni postoperatorie: drenaggi, sondini e cateteri, autonomia alimentare,

canalizzazione.

• PAZIENTE

◦ Eta, sesso, soglia individuale del dolore

◦ Fattori socio culturali, credenze religiose, personalita, modelli cognitivi e

comportamentali di apprendimento, esperienze precedenti.

OBIETTIVI DELLA TERAPIA ANTALGICA:

• Ridurre il dolore associato alla manovra chirurgica;

• Evitare effetti collaterali indotti dai farmaci analgesici;

• Adeguato costo/beneficio;

• Prevenzione di sindromi dolorose croniche.

TRATTAMENTO DEL DOLORE ACUTO FARMACI: FANS, Oppioidi, Anestetici Locali

MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE: Intramuscolare/sc; Endovenosa Altre vie: orale,

sublinguale, transdermica, rettale

Via di somministrazione:

La somministrazione intramuscolare rende variabile l’ assorbimento e cio spiega gli scarsi risultati

ottenuti con questo regime terapeutico.

Terapia al bisogno:

L’uso del tradizionale dosaggio intramuscolo complicato dalla somministrazione al bisogno espone

il pz al CICLO DEL DOLORE

MISURAZIONE DEL DOLORE

Si fonda sulla rappresentazione che il paziente fa delle caratteristiche o degli effetti del proprio

dolore.

Considera il comportamento derivato

Misura parametri fisiologici caratteristici del soggetto affetto da dolore

MISURAZIONE SOGGETTIVA:

• VAS scala analogica visiva

• VNS scala numerica verbale

• VRS scala di valutazione verbale

Paracetamolo: e un farmaco ad azione centrale con proprieta antidolorifica ed antipiretica, senza

effetti sul tratto gastroenterico, con scarsa interferenza, dose dipendente e reversibile. 1gr/ev ogni 6

ore. Reazioni allergiche rare.

FANS: composti derivati dall’ acido acetilsalicilico L’azione antiaggregante piastrinica consiglia

cautela nell’utilizzo dei FANS nel periodo postoperatorio. I FANS rappresentano la categoria di

farmaci analgesici maggiormente prescritta, benche siano noti i rischi legati alla loro

somministrazione a lungo termine. Tuttavia nell’utilizzo acuto del postoperatorio i FANS si

rivelano farmaci efficaci per il dolore di media entita.

OPPIOIDI

rappresentano da sempre la pietra miliare del trattamento del dolore acuto postoperatorio moderato

severo. Parliamo di morfina e composti.

Azioni principali: inibizione del sistema nocicettivo ascendente; attivazione di controllo del dolore

discendente; inibizione periferica della liberazione di mediatori infiammatori delle cellule del

sistema immunitario.

Effetti collaterali: depressione respiratoria, nausea, vomito, rallentamento della propulsione

intestinale, ritenzione urinaria

TRAMADOLO

e un’analgesico centrale di sintesi. Da meno depressione respiratoria rispetto alla morfina, ne

ipossia e scarsi effetti sulla motilita intestinale e svuotamento gastrico. Puo dare nausea e vomito

come gli oppioidi.

Parametri ospedalieri per la dimissione del paziente:

• Recupero completo dell’orientamento spazio-temporale

• Confermata stabilita cardiocircolatoria

• Confermato recupero dei riflessi di protezione delle vie aeree

• Assenza di problemi respiratori

• Confermato ripristino della minzione spontanea

• Assenza di sanguinamento

• Minima sensazione di dolore e nausea, compatibili con una gestione domiciliare

• Confermata capacita di assumere liquidi

• Confermata capacita deambulatoria (consentita dal tipo di intervento)

• Controllo e medicazione della ferita

• Confermata presenza di un accompagnatore

STOMIE

La stomia e il risultato di un intervento che crea un’apertura sull’addome per mettere in

comunicazione un viscere, dell’apparato intestinale o urinario, con l’esterno. I tipi di stomie

prendono il nome dall’organo che le costituisce: quelle intestinali (enterostomie) si dividono in

ileostomie o colostomie, quelle urinarie (urostomie) si dividono in pielostomie, ureterostomie,

cistostomie. Il confezionamento di una stomia e sempre secondario ad un intervento chirurgico

altamente demolitivo che compromette, da un lato, le funzioni fisiologiche, ma permette, dall’altro,

l’allontanamento immediato ed efficace delle patologie che compromettono la salute del paziente,

spesso permettendone la sopravvivenza.

La stomia puo considerarsi come un nuovo organo, con una sua particolare anatomia e fisiologia

legata all’apparato digerente o urinario e con una sua patologia possibile, varia e frequente.

La stomia e priva di uno sfintere, cioe di un muscolo ad anello che ne permette la chiusura, e quindi

i materiali effluenti (feci o urine) non possono essere trattenuti e fuoriescono liberamente.

A seconda del tratto digerente o urinario interessato dalla patologia primaria la stomia che ne deriva

viene classificata:

Esofagostomia; gastrostomia; digiunostomia (palliative per alimentazione enterale in pz terminali o

critici.)

Ileostomia; colostomia (ciecostomia, trasversostomia, sigmoidostomia )

Urostomia ( nefrostomia, ureterostomia, cistostomia)

Le Stomie piu frequenti sono le colostomie e ileostomie che a loro volta si distinguono in

temporanee o definitive a seconda che derivino da una scelta limitata o illimitata nel tempo.

Ancora si classificano ulteriormente in stomie laterali o a canna di fucile e terminali a seconda che

l’ansa venga esteriorizzata lateralmente e incisa parzialmente presentandosi con 2 lumi (ansa

afferente e ansa efferente), oppure resecata per tutto il suo calibro e abboccata alla parete

addominale in tutto il suo diametro.

La stomia terminale viene fatta ogni volta che e indicata l’asportazione del retto e ano; quella

temporanea quando e necessario abolire temporaneamente il transito del contenuto intestinale per

poi ripristinarlo, a guarigione avvenuta, per via naturale.

Il requisito basilare nella scelta del sito della stomia e che l’area circostante ne permetta una corretta

apparecchiatura.

Individuare il corretto sito anatomico (distanza dalle prominenze ossee, dall’incisione laparotomica,

dall’ombelico, dal margine costale), le variazioni dovute alle varie posizioni che il corpo assume

durante la vita quotidiana, la presenza di pliche cutanee, abitudini del soggetto. Inoltre va

considerato che la stomia confezionata ad addome aperto subira un riposizionamento dopo la

chiusura della laparatomia.

Per tutto questo occorre stabilire preoperatoriamente il sito esatto della stomia.

Applicando un bollino adesivo, che rappresenta la stomia, si dovra verificare l’esatto

posizionamento nelle 3 diverse posture fondamentali: supina, seduta, eretta. Utile anche la

posizione accovacciata e con accavallamento delle gambe.

La gestione e la cura della persona stomizzata non e standardizzabile, i bisogni cambiano e

richiedono un piano dinamico e flessibile che tenga conto della complessita della persona.

In tutti i setting, dagli acuti alle cure a lungo termine, una persona con stomia richiede cure che ne

promuovano l’indipendenza e la qualita della vita ma anche al caregiver e famiglia. La prima

raccomandazione di carattere generale e quella che l’infermiere sviluppi una relazione terapeutica

direttamente con il pz e la sua famiglia.

Le caratteristiche della relazione terapeutica includono l’ascolto attivo, la fiducia, il rispetto,

l’empatia e la risposta ai problemi della persona.

Con la relazione terapeutica l’inf.re:

• Fornisce un’assistenza olistica e personalizzata

• Pianifica l’assistenza focalizzandola al raggiungimento dell’autocura

• Fornisce informazioni e nuove abilita

• Promuove la conoscenza approfondita degli aspetti fisici, psicologici ed emotivi conseguenti

alla stomia

• Coordina l’assistenza fornita nell’ambito del team multidisciplinare

• Assicura la continuita di cura dopo la dimissione.

• La relazione terapeutica inizia nel preoperatorio, instaurando un rapporto per ottenere

informazioni sull’immaginario e i sentimenti rispetto alla malattia, immagine corporea, tipo

di intervento proposto, la vita a casa, la famiglia, i ruoli e le relazioni.

4 fasi dell’assistenza inf.ca al pz stomizzato:

1. Pre-operatorio:

1. Valutazione globale del pz/famiglia: anamnesi ed esame obiettivo; Dimensione psico-

sociale: coping e adattamento, percezione dell’immagine corporea, compromissione

della qualita della vita, sessualita; Dimensione culturale, spirituale e religiosa.

2. counselling preoperatorio: con l’obiettivo di instaurare il rapporto di fiducia necessario

ad una relazione efficace, di soddisfare il bisogno di sicurezza e conoscenza e di ridurre

l’ansia. Apprendimento di semplici atti per la gestione della stomia in considerazione

anche di dimissioni sempre piu precoci.

3. disegno preoperatorio: per prevenire complicanze e facilitare lo stoma care.

4. formulazione del piano di assistenza: che espliciti il progetto assistenziale e garantire la

continuita di cura.

5. apparecchiatura della stomia in sala operatoria.

2. Post-operatorio:

1. valutazione della stomia nell’immediato post-operatorio ( 48 ore) e della condizione

cutanea peristomale ad ogni cambio del presidio.

2. educazione alla gestione della stomia: favorire l’acquisizione di un bagaglio minimo di

abilita specifiche per la cura della stomia, favorire l’indipendenza e la capacita di

adattamento alla nuova condizione. Quindi scelta dei dispositivi piu adeguati e self care

riguardante: alimentazione e idratazione, attivita fisica, abbigliamento e igiene,

prevenzione e riconoscimento delle complicanze, corretta assunzione dei farmaci,

approvvigionamento degli ausili, recapiti per assistenza.

3. pianificazione della dimissione ospedaliera

4. assicurarsi che il piano di cura sia personalizzato per soddisfare i bisogni del paziente e

della famiglia: partecipazione, coinvolgimento attivo e condivisione con il pz, la

famiglia, il caregiver .

3. Dimissione

4. Follow-up: Per almeno 12 mesi un infermiere deve seguire:

1. Monitoraggio e prosecuzione del percorso riabilitativo

2. Gestione delle complicanze

3. Verifica dell’idoneita e tollerabilita dei presidi scelti e loro uso corretto.

4. Counselling per i bisogni/problemi che si possono presentare in un secondo tempo con la

ripresa della vita quotidiana, sociale.

COMPLICANZE PRECOCI

Edema della stomia: aumento della componente idrica interstiziale dello stoma dovuta ad uno

ostacolato deflusso venoso per un’eccessiva trazione dell’ansa, l’utilizzo di presidi non idonei o il

ristagno del contenuto fecale. Una presenza di edema lieve nelle prime 24/48 ore e comunque

fisiologica.

EMORRAGIA INTRA E PERISTOMALE

E’ la perdita di sangue della zona peristomale o dal viscere stesso, causata da un’eccessiva trazione

dell’ansa intestinale, da emostasi difettosa, da coagulopatie o da microtraumi dovuti a mal gestione.

L’intervento inf.co ricerca l’emostasi attraverso il tamponamento e l’applicazione di borsa del

ghiaccio. Se persiste necessaria la valutazione medica e trattamento chirurgico.

ISCHEMIA E/O NECROSI

E’ una condizione che si instaura per insufficiente apporto di sangue arterioso nella sede della

stomia. La mucosa appare prima pallida poi cianotica ed infine necrotica. Puo essere parziale o

totale. La causa puo essere un’eccessiva trazione del meso del viscere, l’arteriosclerosi o

compressioni vascolari intrinseche, puo portare a un distacco della giunzione muco cutanea.

Il trattamento inf.co mira ad una attenta osservazione e ispezione. La risoluzione e chirurgica. Utile

l’applicazione della pasta protettiva sul distacco parziale per evitare la suppurazione della cute

peristomale.

DISTACCO DELLA GIUNZIONE MUCO CUTANEA

Si tratta del distacco parziale o totale dell’ansa intestinale abboccata alla cute. La causa piu

frequente e chirurgica (un difetto di esecuzione) ma puo insorgere anche in seguito a patologie

degenerative, dismetaboliche, infettive o infiammatorie. Il trattamento inf.co consiste nell’effettuare

un’accurata igiene della stomia, eseguendo un lavaggio con fisiologica della zona di distacco e

asciugando con garze sterili.

DIMENSIONE PSICOLOGICA

Lo stoma rappresenta una ferita aperta sul corpo la quale porta con se una ferita psichica, una ferita

dell’immagine corporea. Questo cambia il corpo, cambia il mezzo di relazione con il mondo

esterno, diverse divengono le relazioni con gli altri. Si ha un ritiro, un modo privatistico di vivere,

che e funzionale al disagio provocato dalla stomia.

A questo si unisce il fatto che lo stoma si associa all’idea dello sporco, delle deiezioni, delle

situazioni ingovernabili che prima erano controllate dagli sfinteri. Tutto questo genera la ferita

psichica nei confronti della quale o si interviene o diviene indelebile mutilante tanto quanto se non

piu dell’operazione stessa.

DIMENSIONE PRATICA

Per la detersione del complesso stomale, anche nel postoperatorio, va utilizzata acqua potabile

tiepida, sapone detergente.

Procedura: Rimuovere il presidio dall’alto verso il basso Toilette della stomia e della cute

peristomale Pulire con carta igienica, lavare con acqua e detergente Risciacquare ed asciugare

tamponando Riposizionare la stomia

COLOSTOMIA: le feci sono emesse poco frequentemente e hanno una consistenza molto simile a

quelle che fuoriuscivano dalla via naturale. La presenza di gas e una caratteristica normale. La

colostomia svuota con ritmo cadenzato, il controllo delle emissioni puo essere effettuato e

migliorato con alcuni metodi come l’alimentazione e l’irrigazione.

Consumare pasti a orario regolare; masticare bene, mangiare lentamente a bocca chiusa per non

introdurre aria, non bere acqua gasata o troppo fredda. Alcuni cibi possono causare meteorismo:

formaggi fermentati o freschi, vegetali crudi o cotti (legumi), molluschi, crostacei, pane e pasta

poco cotti. Alcuni alimenti accelerano il transito intestinale ( feci piu liquide e frequenti: cereali

poco cotti, brodi di carne, fritture, frutta...)

ILEOSTOMIA: abboccamento dell’intestino tenue alla parete intestinale; le feci sono liquide per lo

piu costituite da acqua, bile, succhi intestinale e residui alimentari non digeriti molto irritante per la

pelle. Lo svuotamento e ritmico senza controllo e lo svuotamento avviene costantemente nella

giornata non avendo la possibilita di solidificarsi per il mancato riassorbimento dell’acqua. Le

sacche vengono cambiate frequentemente.

Alimentazione: pasti regolari, masticare bene, lentamente, limitare grassi, creme marmellate,

condimenti, soffritti, cipolle, pomodori crudi, ricotta, mozzarella, bibite fredde e gasate.

UROSTOMIA: abboccamento di un tratto dell’apparato urinario alla parete addominale che

consente la fuoriuscita dell’urina all’esterno o direttamente dagli ureteri collegati alla cute,

ureterocutaneostomia, o attraverso l’utilizzo di segmenti intestinali isolati, interposti tra gli ureteri e

la cute; l’urina esce in maniera costante e continua, puo essere necessario inserire degli stent o

cateterini negli orifizi della stomia per evitarne la chiusura.

A differenza della colostomia e ileostomia non necessita di particolari indicazioni dietetiche. Unico

consiglio e assumere fuori pasto almeno 2 litri di acqua non gasata al giorno. Evitare cibi che

acidifichino troppo e che danno cattivo odore: asparagi, peperoni, cipolle, acciughe, formaggi...

L’ENDOSCOPIA DIGESTIVA

e quel settore di attivita che si occupa della diagnostica e della terapia delle malattie digestive con

metodiche invasive.

Le attivita sono focalizzate sull’utilizzo delle tecniche endoscopiche con strumento flessibile, per la

diagnosi ed il trattamento di un ampio spettro di patologie dell’apparato digerente nell’adulto e nel

paziente pediatrico. Vengono incluse le malattie neoplastiche, infiammatorie, le stenosi del tubo

digerente (comprese le vie bilio-pancreatiche), la rimozione dei corpi estranei, l’emostasi

endoscopica, l’asportazione di lesioni polipoidi, la asportazione di calcoli biliari o pancreatici.

Le attivita, divise in diagnostiche ed operative, richiedono diversi livelli di competenza. Dal punto

di vista della complessita organizzativa e professionale e possibile differenziare un’attivita

prevalentemente diagnostica e un’attivita prevalentemente di tipo operativa avanzata.

Indagini Endoscopiche diagnostiche

• Gastroscopia

• Rettosigmoidoscopia

• colonscopia senza e con prelievi bioptici.

In particolare indagini endoscopiche diagnostiche sulle vie digestive superiori e inferiori,

comprensive di biopsia o asportazione di polipi di piccole dimensioni (< 1 cm di diametro) con

eventuale emostasi di sanguinamenti secondari alle procedure eseguite.

Indagini Endoscopiche diagnostico-operative avanzate

Trattamento endoscopico delle malattie dell’apparato digerente, terapia palliativa e radicale

endoscopica dei tumori, impianto di protesi, rimozione dei corpi estranei, sfinterotomia con

asportazione di calcoli bilio-pancreatici, ecoendoscopia con infiltrazione o drenaggio. Oltre alle

procedure diagnostiche anche procedure endoscopiche dignostico-operative avanzate come

l’endoscopia d’urgenza per tutti i casi di emorragia digestiva superiore, l’endoscopia operativa

biliopancreatica, l’ecoendoscopia diagnostica e operativa, l’enteroscopia con videocapsula o con

enteroscopio, mucosectomie, ecc..

REQUISITI STRUTTURALI

Sala endoscopica:

• Sala equiparata agli ambulatori medici di tipo A (locali nei quali si utilizzano apparecchi

elettromedicali con parti applicate, senza anestesia generale); equiparata ai locali per

chirurgia; con utilizzo di apparecchi radiologici fissi o portatili .

Sala di risveglio/osservazione dei pazienti:

• locale dedicato equiparato ad ambulatorio medico standard.

Attrezzatura/strumentazione necessaria

• gastroscopi flessibili standard

• colonscopi flessibili standard

• Armadio areato porta endoscopi per stoccaggio verticale in zona pulita e facilmente

accessibile; preferibilmente localizzato nell’ambiente di reprocessing.

• Piano di lavoro per materiale d’esame

• Lettino endoscopico preferibilmente con possibilita di mobilizzazione in Trendelenburg

/antiTrendelenburg fornito di ruote.

Strumenti per prelievi

• pinze

• dispositivi per la raccolta, la conservazione e l’invio dei campioni prelevati

• aghi per iniezione (tatuaggio, emostasi) anse per resezione polipi

• Per ogni esame endoscopico devono essere disponibili almeno un tipo per ciascuno degli

strumenti a fianco identificati:

◦ n. 2 colonne fornite di: fonti luminose, centraline video, monitor di cui una di

salvaguardia presente nella struttura sanitaria e di rapida reperibilita

• Sistema di documentazione Video/fotografico dell’esame

Sistema di monitoraggio paziente

• Pulsiossimetro e rilievo incruento della pressione arteriosa.

• Materiale per incannulazione e mantenimento via venosa,

• Elettrobisturi

• 2 frigoriferi: 1 per farmaci ed 1 per campioni biologici

Sala Lavaggio

• piani di lavoro lavabili e disinfettabili .

• Lavello/i (in acciaio inox) di dimensioni tali da permettere l’immersione dell’endoscopio per

la fase di detersione. La dotazione degli accessori per il reprocessing (spazzolini etc) deve

essere correlata ai volumi di attivita ;separazione della zona sporca/zona pulita ;lavatrice ad

ultrasuoni per accessori ;dispositivo per la verifica di tenuta degli endoscopi.

• Attrezzatura per la disinfezione di alto livello, es. una lavadisinfettaendoscopi automatica o

sterilizzazione.

• Smaltimento della soluzione disinfettante esausta secondo la normativa vigente.

• Sorgente di aria compressa per la presenza del vuoto. La presenza del vuoto e indispensabile

per effettuare la prima fase della detersione dell’endoscopio qualora non venga effettuata in

sala.

REQUISITI ORGANIZZATIVI

Durante l’attivita endoscopica diagnostica sulle prime vie digestive sono necessari: un medico con

formazione specialistica e training specifico endoscopico; un infermiere con formazione-

addestramento specifici in endoscopia (durante gli esami con sedazione sono necessari due

infermieri).

Per tutte le altre attivita di endoscopia sulle vie digestive inferiori, sono necessari: un medico con

formazione specialistica e training specifico in endoscopia operativa; due infermieri con

formazione-addestramento specifico in endoscopia.

Procedure

• Redazione, registrazione, consegna dei referti e archiviazione dei dati.

• Redazione, registrazione, trasmissione dei referti laboratoristici e di anatomia patologica e

archiviazione dei dati raccolti.

• Gestione e rintracciabilita delle richieste e delle prenotazioni.

• Gestione e la registrazione delle complicanze .

• Gestione dei pazienti sottoposti a sedazione cosciente

• Reprocessing degli endoscopi secondo le evidenze della letteratura scientifica .

• Preparazione degli ambienti, degli strumenti e degli accessori .

• Preparazione e assistenza del paziente (prima, durante e dopo la procedura endoscopica) in

relazione alla complessita della procedura.

Acquisizione servizi

Per svolgere in modo ottimale le proprie attivita, si deve poter disporre di una serie di Servizi che

integrano le capacita diagnostiche ed operative specifiche dell’U.O.:

• Laboratorio Analisi Cliniche e Microbiologiche

• Servizio di Anatomia Patologica

• Servizio di Anestesia e Rianimazione

• Servizio Immunotrasfusionale

• Specialita Chirurgiche e Specialita Mediche

Endoscopia

Esplorazione di un viscere mediante uno strumento l’”endoscopio” che ne consente la

visualizzazione diretta.

Strumento e indagine prendono il nome dal tratto esplorato ( colonscopia, gastroscopia,

broncoscopia ecc.) gli strumenti usati oggi sono provvisti di una telecamera installata all’estremita

distale del tubo che trasmette le immagini esplorate su un monitor.

All’estremita prossimale una serie di manopole consentono all’operatore di muovere il tubo nelle

varie direzioni

L’endoscopio e connesso con un erogatore di aria o acqua . L’aria introdotta ad intermittenza su

impulso dell’operatore consente di allontanare le pareti del viscere dalla lente distale permettendo

cosi una visione completa del tratto in esame.

Un altro dispositivo presente nel tubo consente di effettuare prelievi per biopsie.

endoscopia inf.ca chirurgia Dott.ssa L. bondielli

E.G.D.S.

Esofagogastroduodenoscopia: consente lo studio dell’esofago, dello stomaco, di parte del duodeno

compresa la papilla di Vater.

Viene esaminata attentamente la mucosa sede di alterazioni patologiche e vengono eseguiti

interventi di sclerosi delle varici dell’esofago, rimozione di corpi estranei e laserterapia endoscopica

delle neoplasie gastro-esofagee.

Controindicazioni all’egds

• Assolute:

◦ Sospetto di perforazione

◦ Pz clinicamente instabili

◦ Rifiuto del pz

◦ Infarto recente (inf.3 settimane) o ml anginosa

• Relative:

◦ Terapia anticoagulante in atto

◦ Diverticolo faringeo

◦ Pregressa chirurgia testa e collo

Preparazione del pz

• Anamnesi attenta

◦ Valutazione dei sintomi

◦ Esame delle condizioni generali

◦ Individuazione di comorbilita

• Valutazione esami strumentali

◦ ECG-Rx del torace

◦ Piastrine, coagulazione

◦ Markers delle epatiti

◦ Prescrizioni di esami, consulenze, farmaci secondo necessita

◦ Modifiche o sospensioni di terapie in atto

◦ Non sottovalutare l’aspetto psicologico

◦ Informare e spiegare al pz il significato e l’obiettivo dell’esame e sottoporgli il consenso

informato

Preparazione all’esame

• Digiuno da 6 -12 ore evitare il fumo

• Assicurare un accesso venoso

• Rimuovere occhiali e protesi dentarie

• Premedicazione

◦ Anestesia faringea (consigliata): xilocaina/lidocaina spry

◦ Antispastici (i.m./e.v.) facoltativi effetti indesiderati: tachicardia, diplopia.

◦ Sedativi (i.m./e.v.) facoltativi: midazolam, benzodiazepine. Effetti indesiderati:

dissociazione, depressione respiratoria.

Inconvenienti possibili:

• Crisi di tosse o di soffocamento

◦ Causa possibile: intubazione tracheale

◦ Misure: estrazione dello strumento, sedazione e nuova introduzione

• Dolore marcato

◦ Cause possibili: perforazione, patologia cardiaca

◦ Misure: esame clinico addominale, valutazione parametri cardiocircolatori, eventuale

interruzione dell’esame.

• Perdita o inadeguatezza della visione

◦ Cause possibili: strumento inefficiente, cattiva insufflazione, presenza di residui

alimentari, inesperienza.

◦ Misure: insufflazione, lavaggio ricorso all’amplificatore di brillanza, cambio posizione

pz.

Tecniche diagnostiche

L’esame va eseguito con metodica standard per evitare errori e omissioni

• Lo strumento avanza sempre con visione diretta con l’ausilio di insufflazione e aspirazione,

in sintonia con la peristalsi

• La mucosa si esamina meglio in uscita con distensione sufficiente dei visceri

• Le lesioni viste in entrata vanno osservate in dettaglio (biopsie, brushing) in uscita

• Mai forzare in ingresso

• In caso di dubbio ritirare lo strumento e insufflare prima di procedere

Conclusione dell’esame

• Controllo definitivo dello stato dello stomaco

• Aspirazione dell’aria insufflata e delle secrezioni gastriche

• Esame definitivo dell’esofago

• Estrazione dello strumento

• Rassicurazione del pz

• Detersione dello strumento

• Consegna dell’endoscopio all’infermiere

• Redazione dell’esame eseguito

• Prescrizioni e terapia consigliata

• Scadenziario di un eventuale follow-up

PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO NELL’INGESTIONE DI SOSTANZE

CAUSTICHE

L'ingestione di sostanze caustiche, sia accidentale che volontaria, determina una sindrome

complessa, caratterizzata da severe lesioni viscerali, spesso irreversibili, cui possono aggiungersi in

qualche caso anche effetti sistemici. La mortalita' nei casi piu gravi e estremamente elevata (>

50%). Le lesioni digestive da caustici sono usualmente determinate da acidi o basi forti, con valori

di pH inferiori a 3 o superiori a 11. Le preparazioni commerciali possono essere liquide, granulari,

in pasta o solide: le concentrazioni della sostanza caustica sono variabili, dal 5-40% dei liquidi al

100% delle forme solide.

Dal punto di vista chimico gli agenti caustici posso essere distinti in 3 fondamentali categorie:

• Acidi forti : solforico, cloridrico (muriatico), nitrico, fosforico, ossalico – sono spesso

impiegati come elementi di batterie, detergenti per WC e sanitari, detergenti per metalli,

antiruggine.

• Basi forti : idrossido di sodio (soda caustica), idrossido di potassio, idrossido di ammonio –

impiegati come detersivi per lavastoviglie o per uso domestico

• Agenti ossidanti : ipoclorito di sodio (candeggina), perossido di idrogeno, permanganato di

potassio

Le variabili fondamentali che entrano in gioco nel determinare la gravita e l'estensione delle lesioni

sono: la categoria chimica del caustico, il pH, la concentrazione, lo stato fisico e la quantita.

Gli acidi forti tendono a danneggiare soprattutto lo stomaco, mentre a livello esofageo provocano

lesioni in genere meno gravi: cio sembra favorito dall'ambiente alcalino dell'esofago, dalle

secrezioni salivari (in parte tamponanti) e infine da una

certa resistenza dell'epitelio squamoso

all'aggressione acida.

Il contatto con la mucosa provoca necrosi coagulativa per disidratazione, denaturazione delle

proteine, agglutinazione del citoplasma cellulare.

Gli alcali forti , a differenza degli acidi, penetrano rapidamente nei tessuti e provocano distruzione

delle membrane cellulari con necrosi colliquativa come conseguenza della saponificazione dello

strato lipidico e della denaturazione delle proteine. Il danno e quindi piu profondo, favorito anche

dallo sviluppo locale di calore (talvolta > 100°C) e da trombosi dei vasi adiacenti

Manifestazioni cliniche acute

la causticazione del tratto digestivo superiore comporta un importante partecipazione dolorosa ed

emotiva del soggetto: il paziente giunge in Pronto Soccorso in preda ad evidente agitazione

psicomotoria, e scarsamente collaborante e lamenta vivo dolore retrosternale o epigastrico, con

scialorrea e odinofagia. In caso di ingestione cospicua il paziente presenta spesso i segni dello

shock, per meccanismi legati alla fisiopatologia degli organi lesi (estese ulcerazioni, perforazione,

iniziale sepsi).

L'indagine endoscopica costituisce il cardine della valutazione diagnostica e della stadiazione di un

paziente con ingestione di caustici: essa infatti e la sola metodica che consenta un preciso e diretto

rilievo della gravita, dell'estensione e della distribuzione topografica delle lesioni in tutto il tratto

digestivo superiore, dal faringe al duodeno. All'endoscopista inoltre compete l'indicazione del

successivo trattamento cui il paziente verra sottoposto e quindi la decisione tra la terapia

conservativa e l'intervento chirurgico.

'TIMING' DELL'ESAME ENDOSCOPICO

l'osservazione endoscopica non dovrebbe essere eseguita solo in caso di estrema gravita, ove sia

presente un chiaro interessamento mediastinico e nei pazienti con peritonite in atto o con aria libera

in cavita addominale.

L'endoscopia infatti, qualora esistano tali complicanze, puo peggiorare il danno locale e favorire

con l'insufflazione il trasferimento del contenuto caustico

intracavitario in peritoneo o nel mediastino.

Casi clinicamente meno gravi o caratterizzati da ingestione accidentale di scarse quantita di

sostanza caustica e conveniente rimandare l'endoscopia di qualche ora se l'ultimo pasto assunto dal

pz e cronologicamente di poco antecedente l'osservazione in Pronto Soccorso: la presenza di cibo in

cavita gastrica infatti da un canto puo limitare le possibilita di osservazione endoscopica e dall'altro

puo favorire eventuali polmoniti "ab ingestis". Al contrario i pazienti gravemente compromessi

(ingestioni volontarie di elevate quantita) vanno sempre sottoposti ad endoscopia immediata,

qualunque sia la situazione gastrica ipotizzabile, se naturalmente non coesistono chiari segni di

perforazione.

EMERGENZE EMORRAGICHE

Le emorragie digestive rappresentano la piu comune emergenza in ambito gastroenterologico. Il

paziente con emorragia digestiva richiede una iniziale valutazione clinica comprendente l ́ anamnesi

ed un esame fisico che metta a fuoco i possibili fattori eziologici del sanguinamento e la severita

clinica del sanguinamento stesso.

• Timing endoscopia: minore e il tempo che intercorre tra la presentazione del paziente e l

́esecuzione dell ́ endoscopia, migliori sono i risultati e piu breve e il ricovero in ospedale.

L'endoscopia permette mediante l ́ impiego di varie tecniche di emostasi di ridurre il rischio di

sanguinamento, la morbilita e la mortalita delle lesioni endoscopiche ad alto rischio .

Le tecniche piu diffusamente usate sono quelle iniettive, termiche e l ́associazione di entrambe, altri

metodi sono l ́applicazione di clips o lacci.

Dopo il trattamento endoscopico i pz ad alto rischio di sanguinamento devono essere ricoverati in

ambienti per cure intensive, meglio in un ́ unita dedicata ai sanguinamenti digestivi. Pz trattati da un

team dedicato a questa patologia necessita di un minor numero di trasfusioni, di interventi chirurgici

e di giorni di ricovero.

Corpi estranei ritenuti

L’ingestione di corpi estranei cosi come l’arresto di boli alimentari rappresentano un evento

piuttosto comune. La maggior parte dei corpi estranei (80%-90%) ingeriti transita attraverso il tubo

digerente e viene eliminata spontaneamente, ma il 10%- 20% richiede la rimozione endoscopica e

l’1% l’intervento chirurgico. La maggior parte delle ingestioni accidentali avvengono sono

pediatriche con un picco tra i 6 mesi ed i 3 anni. Tra gli adulti, sono gli anziani edentuli che hanno il

maggior rischio di ingestione accidentali di corpi estranei o di boli alimentari. L’ingestione

volontaria invece e di soggetti con turbe.

• Anamnesi (tipologia oggetto )

• Sintomatologia ( disfagia, vomito, difficolta respiratorie)

• Esame clinico per reperto di perforazione, peritonite, occlusione.

• Rx torace e addome per localizzazione corpo estraneo.

• L’intervento di endoscopia in urgenza e indicato in presenza di oggetto appuntito, batteria,

rischi respiratori, dimensioni che si bloccano sui restringimenti fisiologici esofagei.

COLONSCOPIA DIAGNOSTICA

Indicazioni:

• Alterazioni rilevate al clisma opaco o altre imaging

• Sanguinamento gastrointestinale

• Anemia di origine sconosciuta

• Screening e sorveglianza di neoplasie del colon

• Ml intestinale infiammatoria cronica Diarrea significativa di origine sconosciuta

• Trattamento lesioni sanguinanti

• Rimozione corpi estranei

• Escissione endoscopica di polipi

• Dilatazione pneumatica di stenosi

• Trattamento palliativo di stenosi maligne

• Screening cancro colon-retto

• Screening in pz asintomatici a rischio generico

• Visione completa del colon in pz con cancro operabile

• Rimozione di neoplasie

• Dopo asportazione di polipi a 3 -5 anni

• Pz con storia familiare significativa

• Pz con colite ulcerosa o morbo di Crohn da piu di 8 anni

Sconsigliata:

• Sindrome del colon irritabile cronica

• Diarrea acuta

• Adenocarcinoma metastatico con sede primitiva sconosciuta se l’esame non modifica la

gestione terapeutica del pz

• Follow-up routinario di ml infiammatoriadel colon

• Sanguinamento del tratto digestivo superiore o melena con sorgente dimostrata per il tratto

digestivo superiore

Controindicazioni:

• Controindicazioni generali all’endoscopia digestiva

• Nelle coliti fulminanti

• Diverticolite acuta severa

• Follow-up diverticolosi

• Follow-up di polipi iperplastici, infiammatori, lipomi

PREPARAZIONE

Dieta: almeno 5 giorni prima dell’esame non assumere frutta, verdura, alimenti integrali e altri tipi

di alimenti con fibre. Dieta consigliata: pane comune, pasta, carne, pesce, prosciutto, latte e

formaggi, uova.

24 ore prima dell’esame pulizia intestinale: assunzione di preparazioni a base di PEG

(Polietilenglicole) che favoriscono lo svuotamento intestinale. 2 tipi: ad alto volume (4litri) o a

basso volume (2 litri).

L’assunzione del preparato ha l’obiettivo di rendere il colon visibile alla scopia. Se il risultato non e

raggiunto l’esame fallisce. La prova di un buon risultato della pulizia e l’evacuazione di liquido

chiaro.

Per favorire la funzione di pulizia e consigliabile bere rapidamente un bicchiere grande di preparato

ogni 15 min.; assumere la preparazione raffreddata, per contrastare nausea e vomito associare

farmaci per iniezione. Finire l’assunzione almeno 2 ore prima dell’esame

Ammissione del pz:

• Verifica dell’indicazione all’esame

• Verifica del consenso informato

• Verifica dell’avvenuta preparazione

• Anamnesi

• Eventuale sedazione

Preparazione del pz:

• Eventuale accesso venoso

• Corretta posizione del pz

• Sedazione eventuale

• Verifica accessori strumentali necessari

In questo particolare esame incide molto l’aspetto relazionale che si instaura con il pz. Il clima

percepito all’interno del servizio e la logistica dei locali.

La variabile che condiziona in maggior misura l’outcome e sicuramente l’ansia e il disagio.

POLITRAUMA

Condizione morbosa causata da un evento traumatico che ha lesionato almeno 2 organi o apparati.

La sua gravita non dipende dalla somma delle lesioni ma dalla complessita delle alterazioni che ne

derivano e che in breve tempo portano alla compromissione funzionale di apparati vitali quali il

cardiocircolatorio, il nervoso centrale, il respiratorio e l’urinario.

Il danno puo essere prodotto da agenti di varia natura: meccanica, elettrica, termica, chimica,


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica
SSD:
Università: Pisa - Unipi
A.A.: 2015-2016

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher fdm23 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Infermieristica chirurgica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Pisa - Unipi o del prof Bondielli Laura.

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