Cute: patologia neoplastica e non

Apparato tegumentario

Funzioni

• Protezione meccanica (agenti fisici, chimici)
• Protezione dai raggi UV (melanina)
• Immunità (prima linea di difesa)
• Termoregolazione (sudorazione, vasomotilità, piloerezione)
• Secrezione (sudore = ghiandole eccrine, lipidi = ghiandole sebacee, film idrolipidico)
• Assorbimento

Anatomia

Macroscopica

Spessore: 0,5-6 mm
Superficie: 1,7 m²

• Pieghe: permanenti o transitorie
• Creste: rilievi lineari paralleli
• Solchi: separano le creste, a livello dei polpastrelli formano i dermatoglifi
• Orifizi: sbocchi delle ghiandole e dei follicoli piliferi

Microscopica

• Epidermide (epitelio)
• Derma (connettivo)
• Ipoderma (tessuto adiposo)
• Annessi cutanei

1 Epidermide

Epitelio squamoso pluristratificato

Composto da: cheratinociti

• Suddivisi funzionalmente in 5 strati:
  1. Strato basale: cellule germinative cuboidali che aderiscono alla membrana basale tramite emidesmosomi.
  2. Strato spinoso: cellule poligonali che contengono i corpi di Odland (cheratinosomi), unite da desmosomi.
  3. Strato granuloso: cellule contenenti granuli di cheratoialina e corpi di Odland.
  4. Strato lucido: 1-2 file di cheratinociti appiattiti contenenti una sostanza rifrangente la luce. È presente solo sulla superficie palmoplantare.
  5. Strato corneo: cellule piatte, prive di nucleo, organelli e desmosomi, aggregate dai lipidi secreti dai cheratinosomi degli strati sottostanti.

Funzioni strato corneo:

• Barriera diffusione acqua ed elettroliti (grazie ai lipidi intercellulari)
• Resistenza meccanica/elettrica
• Primo filtro contro le radiazioni UV

Il processo di cheratinizzazione è la differenziazione cellulare delle cellule dallo strato basale allo strato corneo e comprende le seguenti fasi:

• Alterazione della sintesi di cheratine: le cheratine vengono prodotte in quantità maggiore occupando progressivamente l’intero citoplasma
• Sostituzione della membrana cellulare con un involucro corneo insolubile
• Secrezione intercellulare di lipidi

2 Melanociti

Sono contenuti nello strato basale dell’epidermide o nella giunzione dermo-epidermica, intercalate tra i cheratinociti. Sono cellule dendritiche (prolungamenti che aggettano negli strati superiori) contenenti melanosomi (granuli di melanina, un pigmento bruno che protegge il DNA cellulare dai raggi UV). 1 melanocita + 36 cheratinociti formano l’unità funzionale melanino-epidermica, anatomicamente connessa tramite i dendriti dei melanociti. I melanociti secernono melanine nei cheratinociti, diventando responsabili della pigmentazione cutanea.

Cellule di Langherhans

Cellule dendritiche che presentano l’antigene ai linfociti T CD4+. Rappresentano la prima barriera immunologica della cute.

Cellule di Merkel

Cellule neuroendocrine risiedenti nello strato basale dell’epidermide che fungono da meccanocettori ed esplicano funzioni neuroendocrine.

Giunzione dermo-epidermica

È composta da:

• Polo basale cheratinociti dello strato basale (emidesmosomi favoriscono ancoraggio tra derma ed epidermide)
• Membrana basale
• Lamina lucida: attraversata dai filamenti che ancorano la membrana dei cheratinociti basali a lamina densa
• Lamina densa: da un lato filamenti che partono da emidesmosomi, dall'altro fibrille di ancoraggio (lamina fibroreticolare)
• Lamina fibroreticolare: fibrille di ancoraggio

Le sue funzioni sono:

• Adesione stabile epidermide - derma, evita scivolamento e distacco
• Polarizzazione epidermide
• Barriera chimico - fisica

3 Derma

Connettivo fibroelastico immerso in sostanza fondamentale. Ha uno spessore di 1-4mm. È composto da:

• Fibroblasti
• Fibre collagene
• Fibre elastiche
• Glicosaminoglicani
• Vasi sanguigni:
  • 2 plessi comunicanti:
    • Plesso superficiale: papille e annessi cutanei
    • Plesso profondo

Le sue funzioni sono:

• Resistenza
• Elasticità
• Protezione

Ipoderma

È composto da adipociti organizzati in lobi e lobuli, separati da setti connettivali che contengono i vasi che vanno ad irrorare il derma.

Le sue funzioni sono:

• Isolante
• Ammortizzante
• Deposito di lipidi
• Favorisce la mobilità della cute sulle strutture sottostanti (clivaggio)

Annessi cutanei

Ghiandole sebacee

• Ghiandole acinose ramificate a secrezione olocrina (intera cellula)
• Presenti su tutta la cute villosa (annesse al pelo)
• Secernono lipidi nel canale follicolare
• Sviluppo e attività controllati dagli androgeni; attive nel neonato (androgeni materni) e dopo pubertà

Ghiandole sudoripare apocrine

• Ghiandole tubulari semplici a secrezione apocrina (secreto + citoplasma apicale)
• Parte dell'unità follicolo-sebacea
• Ascella, areola, ombelico, genitali, canale uditivo esterno
• Il loro secreto conferisce il caratteristico odore della pelle
• Sviluppo e attività controllati dagli androgeni; attive nel neonato (androgeni materni) e dopo pubertà

Ghiandole sudoripare eccrine

• Ghiandole tubulari semplici a secrezione eccrina (liberano secreto attraverso pompe/pori di membrana)
• Presenti su tutta la cute; maggiori nelle regioni palmo-plantari, fronte, ascelle

Follicoli piliferi

1. Infundibolo
2. Istmo
3. Segmento inferiore

Bulbo pilifero: parte terminale del segmento inferiore, contiene cellule della matrice, origine del pelo. Struttura dinamica, fasi di crescita, involuzione e riposo.

Unghie

1. Lamina ungueale
2. Tessuti circostanti
   • Matrice ungueale (epitelio germinativo da cui deriva lamina)
   • Letto ungueale
   • Perionichio
   • Epionichio
   • Iponichio

Terminologia

Termini macroscopici base

1. Escoriazione: lesione traumatica caratterizzata da una soluzione di continuo dell’epidermide che determina un’area lineare disepitelizzata.
2. Lichenificazione: cute inspessita e ruvida, caratterizzata da dermatoglifi cutanei pronunciati. È solitamente esito di un grattamento ripetuto.
3. Macula: lesione circoscritta piana (non palpabile) di diametro < 5mm, distinta dalla cute circostante per il colore.
   • Macula epidermica: verruca, condiloma
   • Macula dermo-epidermica: lichen ruber planus
   • Macula dermica: sifilide secondaria
4. Chiazza: macula piana di diametro > 5mm
5. Papula: lesione rilevata con diametro < 5mm
6. Nodulo: lesione rilevata, duro-elastica con diametro >5mm caratterizzata da infiltrato infiammatorio/metabolico o tumorale
7. Placca: lesione rilevata composta dalla confluenza di papule di diametro >1cm
8. Pomfo: lesione rilevata, pruritiginosa, transitoria di consistenza duro-elastica che si forma come esito di edema del derma.
   • Orticaria
   • Punture di insetti
9. Vescicola: raccolta di liquido sieroso con diametro < 0,5 cm
   • Epidermica (citolisi dei cheratinociti): Herpes
   • Dermica (rottura dei desmosomi): Eczema
10. Bolla: raccolta di liquido sieroso/siero-ematico con diametro > 0,5 cm
    • Epidermica (citolisi dei cheratinociti): Pemfigo
    • Dermica (alterazione cellule basali e lamina lucida): Pemfigoide
11. Pustola: raccolta intraepidermica di liquido purulento
12. Squama: escrescenza secca, cornea, piana (esito di corneificazione imperfetta)
13. Onicolisi: separazione dell’unghia dal letto ungueale

Termini microscopici

1. Ipercheratosi: aumento dello spessore dell’epidermide per aumento di spessore dello strato corneo.
   • Orto-cheratosica: turn-over cellulare normale, assenza di squama (es. Callo)
   • Para-cheratosica: ritenzione di nuclei nelle cellule dello strato corneo causata da aumentato turnover cellulare (squama) (es. Psoriasi)
2. Acantolisi: perdita di coesione intercellulare dei cheratinociti
3. Acantosi: Iperplasia epidermica diffusa
4. Discheratosi: anomala e prematura cheratinizzazione tra le cellule sotto lo strato granuloso
5. Erosione: discontinuità con perdita incompleta di epidermide
6. Ulcerazione: discontinuità con perdita completa di epidermide
7. Ipergranulosi: aumento spessore dello strato granuloso (da grattamento)
8. Spongiosi: edema intercellulare tra cheratinociti
9. Ballonizzazione (edema idropico): edema intracellulare dei cheratinociti
10. Vacuolizzazione: formazione di vacuoli intra o intercellulari

Metodologie anatomopatologiche

Citologiche

1. Agoaspirato: prelievo di cellule cutanee con ago sottile. È poco informativo
2. Scraping: prelievo tramite grattamento con lametta delle cellule superficiali di una lesione. È poco informativo

Istologiche

1. Biopsia incisionale: asportazione di una parte della lesione. C’è il rischio che la parte scelta non sia rappresentativa del quadro nel suo complesso. Si effettua in caso di lesioni grandi, in caso di dubbio tra lesione infiammatoria e neoplastica. È bene prendere una parte di cute sana insieme alla lesione per valutare la transizione.
2. Biopsia escissionale: asportazione dell’intera lesione con possibilità di analizzarla in tutte le sue parti. È il prelievo indicato in caso di sospetta neoplasia, lesioni melanocitarie e lesioni rilevate.
3. Punch biopsy: prelievo con una lama circolare che asporta un cilindro di cute di 3-5mm di diametro. È indicata per lesioni infiammatorie che cicatrizzano facilmente.

Invio del campione: il campione prelevato va inviato all’AP e fissato in formalina tamponata al 10%, oppure a fresco avvolto in una garza bagnata di fisiologica e inviato immediatamente (se bisogna eseguire immunofluorescenza in cui si richiede il congelamento del pezzo per ricercare le componenti del complemento che vengono distrutte durante la fissazione in formalina). Anche in caso di asportazione di bolle, il campione va conservato a fresco avvolto in garza bagnata di fisiologica. Nel porre il quesito diagnostico all’AP bisogna fornire le seguenti informazioni:

• Età del pz
• Professione (esposizione UV)
• Numero delle lesioni
• Sede delle lesioni
• Dimensione delle lesioni (spt se biopsia incisionale)
• Margini (in caso di melanoma, i margini sono tra 0,5-1 cm, non troppo ampi per non compromettere il circolo linfatico, utile per valutare il linfonodo sentinella).
• Aspetto macroscopico a fresco delle lesioni
• Anamnesi patologica prossima del pz
• Patologie associate

Campionamento

• Inchiostrazione dei margini per misurare la distanza dal margine di resezione della lesione
• Sezioni trasversali
• Inclusione in microcassette

Patologie cutanee neoplastiche e simili

Epidermide

Non melanocitarie

1. Iperplastiche
   • Cheratosi seborroica
   • Cheratosi attinica
2. Carcinomi
   • Squamocellulare
   • Basocellulare

Melanocitarie

1. Benigne
   • Lentigo simplex
   • Nevo comune
   • Nevo alonato
   • Nevi particolari:
     • Nevo di Spitz
     • Nevo di Reed
     • Nevo blu
     • Nevo combinato (2 o + lesioni differenti)
2. A potenziale incerto
   • Nevo displastico
3. Neoplasia maligna
   • Melanoma
   • Nevo blu maligno

Annessi cutanei

1. Cisti cheratiniche
2. Tumori dei follicoli piliferi
   • Trico-epitelioma
   • Pilo-matrixoma
3. Tumori delle ghiandole sebacee
4. Tumori delle ghiandole sudoripare
   • Apocrine
   • Eccrine

Patologie cutanee non-vescicolo-bollose

1. Infettive
   • Virus
   • Batteri
   • Funghi
   • Spirochete
2. Degenerative
   • Psoriasi
   • Lichen planus
   • LES
   • Sclerodermia

Patologie epidermiche

Sono affezioni malformative della cute, acquisite o congenite. I melanociti cutanei si trovano nello strato basale dell’epidermide e in altri distretti corporei (evidenziabili con immunoistochimica e difficilmente con Ematossilina-Eosina = cellule con nucleo scuro e alone chiaro) ma se sono presenti in altri strati dell’epidermide sono SEMPRE PATOLOGICI.

Classificazione

1) Benigne

• Iperpigmentazione circoscritta in assenza di proliferazione di melanociti: aumento della funzione melanogenetica dei melanociti
  • Efelidi
  • Macchie caffè-latte
  • Lentigo senilis
  • Melanosi della sindrome di Albright
  • Melanosi della sindrome di Peutz-Jagher
  • Nevo di Beker
• Proliferazione benigna di melanociti: aumento del numero dei melanociti
  • Lentigo simplex
  • Nevo comune (giunzionale o della giunzione dermo-epidermica)
  • Nevo alonato
  • Nevo di Spitz
  • Nevo di Reed
  • Nevo blu
  • Nevo combinato (2 o + lesioni differenti)

2) A potenziale incerto

• Nevo displastico

3) Neoplasia maligna

• Melanoma
• Nevo blu maligno

Lesioni benigne iperpigmentate

Efelidi

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