Fisiopatologia applicata all'infermieristica: patologia generale

PATOLOGIA GENERALE

Patologia disciplina che collega la normalità alla malattia. È un ponte tra



fisiologia e pratica clinica. 1

Studia perché una malattia insorge (eziologia), come si sviluppa (patogenesi),

quali cambiamenti produce nei tessuti (alterazioni morfologiche) e quali

conseguenze determina sulla funzione e sui sintomi (effetti clinici).

I processi patologici si sviluppano perché alcune cellule hanno un danno.

dell’omeostasi

In molti casi la malattia può essere vista come un turbamento

(dell’equilibrio interno).

Salute condizione di mantenimento dell’omeostasi. Quando si spezza



insorge il fenomeno patologico.

Definizione: Insieme delle condizioni e delle attività fisiche e psichiche che

permettono di reagire agli stimoli sia interni che esterni e di ristabilire con

rapidità la condizione fisiologica.

Allostasi capacità di mantenere la stabilità dei sistemi fisiologici attraverso



il cambiamento.

È un adattamento utile e spesso necessario; diventa un problema quando

l’attivazione è troppo intensa, frequente o non si spegne nei tempi corretti.

In condizioni fisiologiche, la risposta allostatica è ben regolata: uno stress attiva

una risposta, la risposta viene mantenuta per un tempo appropriato e poi viene

disattivata. Questo permette di affrontare l’evento e, una volta finito, di tornare

verso un equilibrio stabile.

Il problema nasce in 4 situazioni tipiche in cui l’adattamento può aggravare le

patologie:

1. Stress ripetuti qui la risposta si riattiva continuamente; Infezioni



Ricorrenti

2. Mancanza di adattamento la risposta è sbagliata fin dall’inizio:

qui

risposta immunitaria inefficace

3. Prolungata qui non si spegne; infiammazione cronica



4. Risposta inadeguata qui è troppo debole.



L’alta quota è un ottimo esempio di allostasi, perché costringe l’organismo a

mantenere una stabilità funzionale in condizioni “non ottimali”.

La gravidanza è un esempio di allostasi fisiologica; richiede un riadattamento

stabile e prolungato di molti sistemi. 2

L’adattamento in alta montagna e la gravidanza sono due esempi molto

diversi, ma spiegano lo stesso concetto l’allostasi è la capacità di mantenere



una stabilità funzionale cambiando i settaggi fisiologici.

EZIOLOGIA

Definizione: conoscenza delle cause di patologia.

Non sempre l’eziologia di una patologia è nota (es. malattie degenerative del

SNC, alcune forme d’infarto del miocardio ecc.) forme idiopatiche.



I fattori eziologici possono essere genetici (ereditari) o acquisiti, sebbene

esistano diverse predisposizioni genetiche.

Dal punto di vista pratico, distinguiamo poi cause determinanti, che da sole

possono produrre malattia, e cause coadiuvanti, che non bastano da sole ma

facilitano l’azione di altre cause (ad esempio l’immunodepressione, che rende

più facile l’infezione o ne peggiora l’andamento).

In base alla causa e alle caratteristiche dell’ospite, l’organismo può rispondere

in modi diversi.

Recettivo quando subisce le conseguenze dell’agente eziologico)

 

Refrattario quando non sviluppa la malattia perché, per

 

caratteristiche genetiche o biologiche, è incapace di instaurarla

Resistente quando l’organismo sarebbe potenzialmente recettivo, ma

 

riesce a bloccare l’agente patogeno grazie a difese efficaci

Reattivo quando i meccanismi di difesa sono particolarmente

 

efficienti e la risposta elimina rapidamente la minaccia.

Questa distinzione aiuta a capire perché la stessa causa non produce lo stesso

effetto in tutti.

Anemia falciforme: una sola mutazione cambia la forma dei globuli rossi e

determina la presenza della malattia. 3

Le malattie possono essere:

Monogeniche (es. Anemia falciforme)

 - Un solo gene

- Rare

- Effetto forte

Multifattoriali (es. Ipertensione)

 - Molti geni + ambiente

- Comuni

- Effetto variabile

PATOGENESI

Definizione studio dei meccanismi che determinano una condizione



patologica.

Nel tempo una malattia può andare incontro a:

- Guarigione

- Cronicizzazione

- Morte

Conoscere la patogenesi è ciò che rende possibile una terapia razionale.

Fenomeni che si verificano nel decorso di una malattia:

Fenomeni passivi prodotti dal danno causato dagli agenti eziologici,

 

indipendentemente dai processi reattivi dell’organismo

Fenomeni reattivi sostenuti dai meccanismi di difesa dell’organismo

 

(per esempio una risposta infiammatoria o immunitaria)

Fenomeni riparativi comprendono i processi con cui i tessuti cercano di

 

ripristinare la struttura e la funzione dopo un danno.

Le cause di malattia possono essere:

Estrinseche provenire dall’esterno (agenti fisici, chimici, biologici),

 

Intrinseche dipendere da caratteristiche dell’organismo, come le

 

malattie ereditarie dovute ad alterazioni del materiale genetico ricevuto

dai genitori. Le malattie congenite sono condizioni presenti fin dalla

nascita, ma non sempre hanno la stessa gravità o lo stesso decorso in

tutti i soggetti. 4

Anche se esistono moltissime malattie, i meccanismi si ripetono.

Nella patologia generale li ricondurremo a:

✓ Patologia cellulare

✓ L’infiammazione

✓ Riparazione, rigenerazione e fibrosi

✓ Immunopatologia

✓ Alterazioni circolatorie

✓ Tumori

Capire questi processi è utile perché poi li ritroviamo in organi diversi e in

contesti clinici differenti.

Le malattie si possono classificare secondo diversi criteri:

TOPOGRAFICO: regione del corpo interessata (addome, sistema nervoso

 centrale, collo, torace...)

ANATOMICO: tessuto/organo coinvolto (stomaco, rene...)

 FUNZIONALE: funzione interessata (malattie psichiche, respiratorie,

 urinarie...)

PATOLOGICO: natura del processo patologico (malattie degenerative,

 infiammatorie, neoplastiche...)

EZIOLOGICO: sulla base delle cause (infettive; virali, batteriche.

 Genetiche)

EPIDEMIOLOGICO: sulla base di dati statistici dimostranti la maggiore

 incidenza in determinate categorie o periodi dell’anno (malattie

stagionali, professionali...)

Principali cause di danno cellulare:

- Ipossia

- Agenti fisici

- Agenti chimici/farmaci

- Agenti infettivi

- Risposte immunitarie eccessive o insufficienti

- Anomali genetiche

- Squilibri nutrizionali

Quando una cellula subisce un danno, la risposta non è casuale: esistono alcuni

esiti principali.

Se lo stimolo è moderato e controllabile, la cellula può attivare un adattamento

(ipertrofia, atrofia, iperplasia, metaplasia) per continuare a funzionare in un

nuovo equilibrio. 5

Se il danno è più intenso o rapido si parla di danno acuto, che può essere

reversibile oppure evolvere verso morte cellulare, principalmente tramite

necrosi o apoptosi

adattamenti cellulari

Gli allo stress sono variazioni reversibili con cui la

cellula modifica quantità, dimensioni, fenotipo, metabolismo e funzione in

risposta a cambiamenti dell’ambiente.

Di fronte a uno stimolo persistente, la cellula può raggiungere un nuovo

equilibrio attraverso quattro strategie principali:

Ipertrofia aumento del volume delle cellule (Fisiologica es.

 

muscoli. Patologica es. cuore)

Iperplasia aumento del numero delle cellule (Fisiologica ormono-

 

dipendente e fisiologica compensatoria es. rigenerazione epatica.

Patologica es. endometriale, prostatica benigna, epidermica,

gengivale)

Atrofia riduzione delle dimensioni cellulari (Fisiologica es. utero

 

post-parto. Patologica per: ridotto uso, perdita di innervazione,

diminuzione apporto di sangue, inadeguata nutrizione, perdita di

stimolazione endocrina, invecchiamento, compressione. Patologica es.

cervello senile, morbo di Alzaheimer)

Metaplasia cambiamento del tipo cellulare differenziato (es.

 

squamosa, del tessuto connettivo, cilindrica gastrica.

La metaplasia ha aspetti positivi e negativi.

Positivi: più resistente ai danni indotti da sostanze chimiche nocive.

Negativi: perdita di meccanismi protettivi; secrezione di muco e

perdita di movimento ciliare. 6

PATOLOGIA CELLULARE

Le cellule se non riesco ad adattarsi muoiono.

La risposta cellulare a stimoli dannosi dipende dal tipo di danno, dalla sua

durata e dalla sua entità (gravità).

Le conseguenze del danno cellulare dipendono dal tipo, dallo stato e

dall’adattabilità della cellula danneggiata:

- tipo cellulare cellule labili (cheratinociti, midollo ematopoietico), stabili



(epatociti) o perenni (terminalmente differenziate, es. neuroni);

- stato ovvero lo stato omeostatico della cellula/del tessuto determina



diverse necessità metaboliche (es. vulnerabilità al mancato apporto di sangue)

- adattabilità es. condizioni genetiche.



INSUFFICIENZA MULTIORGANO

Indicatori diagnostici:

- Stato comatoso 7

- Alti valori di creatinina e urea

- Alti valori di transaminasi

- Alterazioni ECG

- Alterazioni scambi gassosi

Tutte queste condizioni sono date dal fatto che una cellula è morta.

Marker conseguenza del danno di membrana.



Morte per necrosi la cellula si rompe perché le membrane non riescono a



mantenere la loro funzionalità. Il materiale fuoriesce dalla cellula e viene

attivata l’infiammazione.

Muore perché manca ATP e quindi non funzionano le pompe di membrana.

Le cellule perdono i nuclei e compaiono cellule infiammatorie.

Morte per apoptosi la cellula mantiene le strutture cellulari all’interno delle



membrane e quindi le cellule si possono rimuovere senza l’attivazione del

sistema immunitario.

Principali cause di deplezione (esaurimento) di ATP ridotto apporto di



ossigeno e nutrienti, danno mitocondriale e azione di alcune tossine.

Ipossia carenza di ossigeno.



Ischemia causa più comune di deprivazione di ossigeno causata



dall’occlusione o compressione di un’arteria terminale.

Degradazione delle cellule e dei tessuti e denaturazione delle proteine:

- Da lisosomi delle stesse cellule: autolisi

- Da lisosomi leucocitari: eterolisi

Forma più comune di necrosi necrosi coagulativa. I tessuti perdono i



nuclei e si riempiono di cellule infiammatorie.

Ci sono condizioni in cui alcuni microorganismi causano morte colliquativa del

tessuto (es. ascessi).

Causa più frequente: cocchi piogeni. 8

Necrosi caseosa sostanze proteiche che hanno coagulato.



Steatonecrosi nei tessuti ricchi di lipasi (es. pancreatite)



Necrosi gangrenosa alcuni microrganismi producono CO2 e il tessuto si



riempie di gas.

Necrosi:

• Perdita dell’integrità di membrana

• Fuoriuscita di componenti cellulari

• Degradazione del DNA

• Infiammazione

Apoptosi:

• Frammentazione nucleare

• Mantenimento dell’integrità di membrana

• Frammentazione del DNA

• Assenza d’infiammazione

• Serve energia

• Avviene attraverso ligando-recettore (es. ligando del Fas) e in risposta a

stress sul mitocondrio • Morte cellulare

programmata

•Le cellule diminuiscono sempre di volume

Caspasi proteine che mediano la digestione delle componenti cellulari. Ogni



volta che diamo uno stimolo apoptotico attiviamo le caspasi.

I corpi apoptotici vengono eliminati per fagocitosi.

Nei tumori ci sono proteine (es. P53) che comunicano alla cellula di riparare il

danno o di bloccare il ciclo cellulare.

Se P53 è mutato la cellula sopravvive ma inizierà a mutarsi sempre di più nel

tempo fino a perdere il controllo sulla proliferazione.

Danno da radicali liberi si possono formare molecole con polarità alterata.



Se si liberano al di fuori della cellula possono causare danno ai tessuti.

Queste molecole possono essere usate nella radioterapia. 9

La presenza dei radicali dell’ossigeno fa denaturare le proteine provocando un

danno del DNA e mitocondriale.

Condizioni cliniche associale ai radicali dell’ossigeno:

Altra condizione che porta a stress ossidativo i mitocondri producono energia



ma anche radicali liberi che possono danneggiare membrane mitocondriali,

proteine e DNA mitocondriale.

Si ha quindi una passa produzione di ossigeno, disfunzione cellulare e morte

cellulare.

Infiammazione i leucociti utilizzano i radicali liberi per uccidere i batteri.



Riassunto sulla morte cellulare: 10

INFIAMMAZIONE E RIPARAZIONE TISSUTALE

Infiammazione Risposta protettiva dell’organismo.



Serve a:

eliminare agenti dannosi (microbi, tossine)

 rimuovere tessuti necrotici

 11

avviare la riparazione



Coinvolge:

cellule

 vasi sanguigni

 mediatori chimici



Cosa scatena l'infiammazione?

Infezioni batteri, virus, funghi, parassiti

 

Danno tissutale trauma, ischemia (es. infarto), necrosi

 

Agenti fisici/chimici calore, radiazioni, sostanze tossiche

 

Reazioni immunitarie allergie, autoimmunità

 

Diventa dannosa quando:

risposta eccessiva → allergie, shock

 risposta persistente → infiammazione cronica

 riparazione eccessiva → fibrosi, cheloidi



L’infiammazione deve essere ben regolata.

Molte malattie coinvolgono l’infiammazione.

L’infiammazione può essere causa di malattia!

Cosa succede con l'infiammazione disregolata?

Malattie autoimmuni

 Malattie infiammatorie croniche,

 Allergie



I 5 SEGNI CARDINALI DELL’INFIAMMAZIONE 12

1. Rubor (arrossamento) vasodilatazione del microcircolo che aumenta



il flusso sanguigno nella sede del danno

2. Calor (calore) l’aumento locale del flusso sanguigno in sede



superficiale innalza la temperatura della zona

3. Tumor (gonfiore dell’area interessata) l’aumento della



permeabilità porta lo spostamento dei liquidi e proteine dal plasma al

comparto interstiziale con formazione di edema

4. Dolor (dolore) l’aumento della pressione tissutale e alcuni mediatori



chimici della flogosi (vedi oltre) stimolano le terminazioni nervose

sensitive che inviano impulsi dolorifici al sistema nervoso centrale

5. Functio laesa inibizione del movimento e della funzionalità



dell’organo per l’effetto combinato dei precedenti meccanismi.

I patogeni innescano l’attivazione delle cellule sentinella residenti nei

tessuti

I mastociti rilasciano rapidamente i loro granuli preformati intracellulari,

il più importante è ISTAMINA.

MICROCIRCOLAZIONE NORMALE

Pressione idrostatica 32 mmHg (terminale arterioso). 25 mmHg e 12 mmHg



(terminale venoso).

Pressione osmotica 25 mmHg = pressione capillare media.

 13

La vasodilatazione è seguita da un aumento della pressione idrostatica e da

una perdita di liquido (edema).

Con l’infezione acuta la pressione idrostatica aumenta mentre la pressione

osmotica all’inizio è uguale. Quindi si ha eccesso di pressione idrostatica e

perdita di fluido.

TRASUDATO = edema

Meno proteine plasmatiche

 Insufficienza epatica/renale proteinuria

 

Malnutrizione estrema

 Maggiore resistenza



ESSUDATO (si infezione, perchè tante proteine)

Composto:albumine, globuline, fibrinogeno, enzimi, acido ialuronico, acidi

 nucleici, fosfolipidi, cellule infiammatorie.

Funzioni diluire le tossine, impedire la diffusione di microbi, facilitare la

 

fagocitosi, favorire lo stabilirsi della risposta immunitaria.

AUMENTO PERMEABILITA’ VASCOLARE permette aperture intercellulari nelle



venule.

- Danno diretto endoteliale (scottature, tossine,…)

- Rilascio di mediatori vasoattivi (serotonina, istamina,…)

- Mastociti tissutali (causati da traumi)

- Piastrine (serotonina)

- Citochine (modificano l’endotelio, aumento permeabilità, più lento).

Non inducono rilassamento della muscolatura liscia (vasodilatazione)

- Danno mediato da leucociti attivati (rilasciano radicali liberi di

ossigeno e enzimi proteolitici)

Riparo letto vascolare: ANGIOGENESI guarigione.



Nell’infezione acuta le cellule più importanti sono i granulociti nutrofili, poi

monociti macrofagi (fagocitano le cellule morte) !

INFIAMMAZIONE ACUTA 14

In risposta a danno tissutale.

I granulociti neutrofili sono i primi ad arrivare (tolgono le cellule morte e

disinfettano).

Durante l’infiammazione acuta i leucociti arrivano nel sito d’infiammazione per

eliminare patogeni e rimuovere cellule morte.

Induce vasodilatazione, aumenta permeabilità dei vasi, richiamo chemiotattico

di globuli bianchi produzione esterna di essudato infiammatorio.



Fasi: 1. ROTOLAMENTO i leucociti rallentano nel vaso, si legano



all’endotelio e rotolano.

2. ADESIONE

3. DIAPEDESI e CHEMIOSTASSI movimento verso il danno grazie a



segnali chimici.

4. TESSUTO i leucociti raggiungono il sito d‘infezione.



Prodotti Secreti da Macrofagi Attivati

I macrofagi attivati possono anche rilasciare all’esterno i prodotti tossici

del fagolisosoma, in modo da interagire con il patogeno extracellulare.

Questi agenti tossici sono dannosi anche per le c. dell’ospite, l’attivazione dei

fagociti può provocare danni tessutali = Necrosi cellulare.

Gli interferoni di tipo I

Meccanismo di difesa precoce in mix a microbi, aci