Riassunto esame Tecniche del colloquio, Docenti Margherita Lang e Angela Tagini, libro consigliato Elementi di psicologia clinica, Franco del Corno, Emanuela Br

Sunto di tecniche del colloquio

Docenti Margherita Lang e Angela Tagini, libro consigliato Elementi di psicologia clinica, Franco del Corno, Emanuela Brusadelli.

L’evoluzione della psicologia clinica

Le origini

• 1844 - Nasce la American Psychiatric Association (attuale American Journal of Psychiatry), prima rivista inglese dedicata ai disturbi mentali.
• 1896 - Lightner Witmer - Primo psicologo clinico, fondatore della psychological clinic per bambini con problemi di adattamento.
• 1869 - Francis Galton - Ha focalizzato attenzione sull’individuo e sulle differenze tra individui, ha introdotto il concetto di misura quantitativa e dato importanza all’analisi statistica dei dati psicologici.
• 1890 - James McKeen Cattel introduce il mental test - Batteria per valutare le abilita’ intellettive.
• 1896 - Charcot e Janet propongono le tesi sull’isteria.

Iniziale approccio favorevole alla cura dei disturbi mentali in appositi ospedali specializzati, ma in seguito all’immigrazione dall’Europa che porto’ un sovrapopolamento degli Stati Uniti, il rapporto con il malato perse il suo potenziale.

Solo piu’ tardi con Dorothea Dix si ebbe un movimento per l’umanizzazione del trattamento ai criminali, ai malati psichici e ai deboli mentali.

Dal 1896 agli anni ‘40

1896 nascita della psicologia clinica - Witmer impiega, per la nuova disciplina che si sta creando, l’aggettivo “clinico”, perche’ colpito dal termine greco che si richiama al “letto” e quindi alla condizione di sofferenza dell’individuo che ha bisogno di aiuto.

• 1916 - L. Terman pubblica la Stanford Revision della Scala Binet - Stanford-Binet e introduce il quoziente di intelligenza.

In questi anni si ha un forte incremento dell’utilizzo dei test psicologici che permettono di valutare le abilita’ cognitive degli individui, e aumenta sempre di piu’ l’interesse per la cura e il trattamento dei disturbi mentali.

Allo scoppio della prima guerra mondiale, 1918, la psicologia applicata e’ una tra le discipline alle quali si ricorre per la valutazione e selezione dei candidati dei corpi militari.

• 1921 - Psychological Corporation, raccoglie circa 200 psicologi con lo scopo di fornire un servizio di consulenza in ambito industriale e affaristico.
• 1921 - Hermann Rorschach - Inventa il test proiettivo, o test delle macchie di inchiostro.
• 1938 - Immigrazione di psicoanalisti dall’Europa all’America a causa della presenza del Nazifascismo.

Spostamento progressivo dalla valutazione della abilita’ cognitive a lo studio della struttura della personalita’ e dei problemi affettivi ed emotivi.

Il secondo conflitto mondiale e il dopo guerra

Lo sviluppo della psicologia applicata avviene soprattutto in America, a causa del bisogno primario delle potenze Europee di concentrarsi sul conflitto e sulle condizioni economiche e politiche dei paesi in guerra. Apertura dei corsi per formazione degli psicologi clinici nelle principali universita’ americane - Veterans Administration.

• 1946 - Nascita del National Institute of Mental Health (NIMH) che supporta la ricerca e dell’addestramento della psicologia clinica.

Anni ‘50 e ‘60

In questi anni avviene la regolamentazione della professione di psicologo clinico e psicoterapeuta. Gli anni 60 sono caratterizzati dalla nascita e dalla proliferazione, in tutto il mondo occidentale, dei movimenti per la salute mentale e per la psichiatria di comunita’.

Gli psicologi vengono impiegati anche come consulenti per varie agenzie sociali (scuole, polizia, istituzioni riabilitative) e divengono supervisori nei programmi di formazione per le figure paraprofessionali (infermieri, assistenti sociali).

Anni ‘70 e i primi anni ‘80

Forte sviluppo di interesse per l’attivita’ psicoterapeutica, ma la numerosa presenza di psicologi clinici e psicoterapeuti fa scaturire un acceso dibattito sulle competenze e i ruoli che devono svolgere.

1973 - La American Psychiatric Association prende posizione ufficialmente contro gli psicologi clinici, definendo il trattamento delle malattie mentali come psicoterapia prettamente medica che deve essere esercitata da uno psichiatra, che ha conseguito una formazione medica.

Dalla meta’ degli anni ‘80 ad oggi

Legge del 18 febbraio 1989 n. 56: regolamentazione della professione di psicologo. Ordine degli psicologi - Sezione A (laurea specialistica in psicologia, durata di 5 anni), Sezione B (dottori in tecniche psicologiche).

Art. 1 legge 56/1989: la professione di psicologo comprende l’uso degli strumenti conoscitivi e di intervento per la prevenzione, la diagnosi, le attivita’ di abilitazione-riabilitazione e di sostegno in ambito psicologico rivolte alla persona, al gruppo, agli organismi sociali e alle comunita’. Comprende altresì le attivita’ di sperimentazione, ricerca e didattica in tale ambito.

Sistemi diagnostici nosografico-descrittivi

Evoluzione storica dei primi sistemi nosografico-descrittivi

Da E. Kraepelin alla fine della prima guerra mondiale.

Forte necessita’ di classificare e definire i disturbi e malattie mentali.

1883 - Kraepelin crede in un eziologia organica del disturbo, propone un sistema di classificazione basato sulla psicopatologia e non sui sintomi concentrando la propria attenzione all’andamento della malattia.

1840 - Classificazione del U.S. Census Bureau - Proposta una diagnosi differenziale tra idiocy e insanity, chi non appartiene a nessuna delle due e’ considerato un soggetto sano.

1880 - Vengono classificati sette disturbi: mania, melanconia, monomania, paresi, demenza, dipsomania ed epilessia.

Ma... la nosografia si lega molto ai sintomi. I sintomi sono segni, ma non viceversa. E’ necessario analizzarli a livello piu’ profondo, come fanno i sistemi diagnostici esplicativi-interpretativi.

La seconda guerra mondiale e la ricerca di una classificazione internazionale

Nel 1917 e’ stata pubblicata la Standard Classified Nomenclature of Diseases, frutto della collaborazione tra l’American Psychiatric Association e la New York Accademy of Medicine; metodo utile per classificare i pazienti cronici, ma risulta inadatto a pazienti affetti da disturbi psicofisiologici e di personalita’.

1952 - Nascita del DSM (Diagnostic Statistical Manual) che rappresenta un tentativo di classificare in modo scientifico i disturbi psichici e si basa su un elenco di segni e sintomi. L’obiettivo e’ creare una classificazione che incontri il consenso degli psichiatri e degli altri operatori e che presenti i disturbi così come sono concettualizzati in quegli anni.

Necessita’ di un paradigma scientifico

Tra il 1950 e il 1970 si scoprono nuovi farmaci, nascono le prime strutture intermedie e compaiono diverse forme di psicoterapia.

1968 DSM II - 1980 DSM III: strumento che permette di classificare e definire le patologie che caratterizzano i disturbi mentali. Utilizzano un sistema multiassiale di categorizzazione che permette di definire le patologie attraverso i sintomi e il quadro clinico del paziente.

2000 DSM IV - Vengono introdotti: caratteristiche di genere, cultura, eta’, prevalenza, decorso, pattern famigliari e caratteristiche associate.

Sistema multiassiale: I asse (disturbi clinici e altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica), II asse (disturbi di personalita’ e Ritardo Mentale), III asse (condizioni mediche generali), IV asse (problemi psicosociali e ambientali), V asse (valutazione globale del funzionamento). I primi tre assi sono categoriali, gli altri due dimensionali.

Ma... ogni criterio dovrebbe avere un potere discriminante rispetto a disturbi simili. Si ha una bassa capacita’ discriminante per la diagnosi differenziale, il criterio puo’ definire piu’ disturbi.

Mancanza di attendibilita’ e validita’: una classificazione e’ valida quando e’ in grado di favorire la prevenzione e il trattamento dei disturbi. L’attendibilita’ risulta bassa poiche’ e’ presente una forte variabilita’ che dipende dal soggetto (info fornite possono cambiare, clinici possono avere osservazioni diverse per uno stesso paziente, dipende dai criteri diagnostici utilizzati...).

DSM V - Il manuale e’ articolato in 3 sezioni: nella prima sono riportate le indicazioni per l’impiego, nella seconda le diagnosi categoriali dei diversi disturbi ordinati secondo le common clinical features. Nella terza sezione sono descritte le condizioni per le quali sono necessari ulteriori dati di ricerca.

Sistemi diagnostici interpretativo-esplicativo

Il valore e il significato dei sistemi diagnostici interpretativo-esplicativo consistono nel fatto di intendere la genesi (causa ed evoluzione) di un fenomeno patologico come elementi necessari per definire e quindi catalogare il fenomeno stesso.

E’ importante e necessario formulare una teoria eziologica (causale) per gerarchizzare i sintomi e individuare le cause.

Questi sistemi necessitano di uno sguardo all’intorno del paziente, non solo ai sintomi che esso presenta.

In chiave interpretativa-esplicativa il sintomo e’ un segno che a sua volta rimanda ad altri segni in un processo che risulta quindi infinito.

Il processo diagnostico

Modelli di assessment

1. Information Gathering (IG) - Modello finalizzato alla raccolta di informazioni attraverso i colloqui con il paziente (metodo usato dalla psichiatria fino ai primi anni del 900), non prevede feedback con restituzione dei dati con il paziente.
2. Therapeutic Model of Assessment (TMA) - Si sviluppa da C. Fisher (2001) con approccio umanistico-relazionale. C’e un feedback con restituzione dei dati al paziente - colloqui, interviste cliniche, strumenti psicodiagnostici per la raccolta dei dati. C’e un modo di relazionarsi con il paziente che prevede una comunicazione verbale (incoraggiamento, interessamento) e non verbale (postura, contatto oculare). Atteggiamento collaborativo e non giudicante.
3. Therapeutic Specific Formulation - Finalizzato all’indagine degli aspetti salienti per formulare un’indicazione al trattamento. La diagnosi e’ un processo bilaterale, in cui i pazienti si autodiagnosticano con l’aiuto di un esperto. Indagare gli obiettivi da privilegiare nel trattamento.

Il processo diagnostico

Il processo diagnostico e’ l’iter che il clinico percorre insieme al paziente, allo scopo di rilevare e circoscrivere l’ampiezza e l’entita’ dei disturbi, attribuire loro un significato e individuare possibili strategie per ridurre e modificare la causa che ha provocato sofferenza al paziente.

Obiettivo e’ comprendere il funzionamento del paziente senza il compito e l’intenzione specifica di modificarlo, attraverso l’integrazione di dati longitudinali - descrittivi che includono i problemi attuali, ricavati dalla storia clinica, e dati trasversali, ottenuti dalla somministrazione dei test. Non e’ solo individuare un trattamento, ma individuare cio’ che per il paziente risulta essere dannoso a livello di modalita’ di funzionamento.

Il colloquio clinico di consultazione - Il processo diagnostico avviene attraverso un colloquio tra paziente e clinico che permette ad uno di presentarsi, comunicare le proprie difficolta’ e fornire gli elementi necessari alla consultazione, e all’altro di osservare, capire, rilevare e comprendere.

L’alleanza diagnostica tra clinico e paziente

Alleanza diagnostica: si basa sul presupposto che la diagnosi di funzionamento del paziente sia costruita, da entrambi i soggetti, in un clima emotivo in cui e’ sospeso il giudizio e manca l’intento mutativo da parte del pz e del clinico. Precede l’alleanza terapeutica.

Alleanza terapeutica: specifico rapporto collaborativo che si instaura tra paziente e terapeuta - Tale forma di alleanza e’ guidata da uno specifico obiettivo di cambiamento, mutamento della condizione di patologia del paziente.

La processualita’

Il processo diagnostico e’ caratterizzato dalla sua processualita’ - Il paziente non viene reso “attivo” solo per una raccolta di informazioni, ma e’ importante la forma che assume la comunicazione - E’ importante come viene raccontato, a differenza del contenuto che viene raccontato.

Gli strumenti del processo diagnostico

Il clinico puo’ avvalersi di strumenti differenti che gli permettono di descrivere e capire il funzionamento del paziente.

La prospettiva multi-method assessment prevede l’integrazione dei risultati di strumenti e di setting differenti, che garantiscono una visione multidimensionale e sfaccettata.

Oltre al colloquio clinico: colloquio per la raccolta di dati bio-psico sociali (interviste semistrutturate, info legate a periodi ed eventi nella vita del paziente, dall’infanzia all’eta’ adulta, che hanno influenzato lo sviluppo e il percorso di crescita e lo sviluppo della patologia).

Batteria di test: propongono al paziente un compito di problem solving, inducendolo ad un processo decisionale che, come nella vita quotidiana, impone il ricorso a risorse emotive e motivazionali. Nel fornire una risposta il paziente accederebbe al complesso e articolato bagaglio di percezioni, classificazioni che caratterizzano la sua organizzazione psicologica.

La restituzione

Alla fine e’ necessario restituire al paziente i risultati del complesso percorso di conoscenza che e’ stato compiuto, ha un grande lavoro dal punto di vista clinico. La restituzione ripropone e riassume il percorso e l’alleanza diagnostica nel suo progressivo costruirsi, ma anche nelle sue rotture e le sue riparazioni.

La restituzione permette di far conoscere al paziente il proprio funzionamento che gli consente di capire il senso della propria sofferenza, che gli permette di utilizzare quelle risorse che ora e’ in grado di mettere in atto per cogliere i segnali che ne indicano il regolare progredire, oppure i momenti di intoppo o di rifiuto.

Le restituzioni di tipo ricostruttivo: forniscono al paziente una lettura delle vicende affettive e relazionali della sua vita e i relativi nessi. Le restituzioni mirate e parziali: centrate su un aspetto specifico che si ritiene proficuo mettere in evidenza poiche’ considerate talvolta un ostacolo al proseguimento della restituzione o all’instaurarsi di una successiva alleanza di lavoro.

Il processo diagnostico con i casi difficili: dal disturbo dell’alleanza al concetto di organizzatore

Chiavi di ingresso per la comprensione della psicopatologia

I pazienti rispondono alla relazione con un clinico in modo diverso in base alla loro storia e alle caratteristiche della psicopatologia. Cio’ che ha luogo nel primo colloquio si presta a due chiavi di lettura:

• Chiavi di ingresso: per la comprensione della psicopatologia hanno rilevanza di indicatori di capacita’ e incapacita’ del paziente di costruire e mantenere una relazione collaborativa, usufruire di un aiuto.
• Dati e informazioni fornite dal paziente: il clinico riceve info sul modo in cui il paziente percepisce se stesso e il proprio malessere, le proprie difficolta’ rispetto al disturbo e la possibilita’ di aiuto.

Le emozioni che il paziente puo’ aver sviluppato nel corso della relazione sono indici utili alla comprensione della psicopatologia, sono indicatori della presenza di possibili disturbi dell’alleanza. Questi sentimenti di se’ possono influenzare qualsiasi possibilita’ di accedere ad un contatto e ad ogni modalita’ di relazione con un essere umano.

S. Orefice (2002), nella sua metodologia clinica per i casi difficili, indica due emozioni primarie che sono criteri orientativi nella conduzione del processo diagnostico, per il loro elevato livello esplicativo del funzionamento relazionale intrapsichico dei pz, nonche’ per segnalare un disturbo dell’alleanza: la sfiducia e la diffidenza.

Sfiducia: qualita’ passiva nel senso di un’estesa rinuncia alla fiducia, scoraggiamento riguardo alla possibilita’ di utilizzare il mondo esterno o se stessi o alcune capacita’. La sfiducia puo’ essere una condizione che perdura nel tempo, sfiducia permanente, situazione di crisi, legata ad un evento, o un fenomeno accessuale che si verifica in situazioni particolari.

Nel corso del processo diagnostico, il clinico dovrebbe saper differenziare questi tipi di sfiducia, che incidono in misura differente sulla costruzione e sul mantenimento dell’alleanza diagnostica.

Diffidenza: consiste nella propensione a uno stato ipervigile e sospettosita’ continua. La diffidenza puo’ essere primaria, ha caratteristiche strutturali, legate ad una lesione della fiducia di base, o secondaria, legata ad eventi. Il paziente presenta un’incapacita’ di usufruire di una relazione di aiuto, un elemento fondamentale che precede la costruzione di qualsiasi forma di alleanza di lavoro.

Il colloquio in psicologia clinica

Il colloquio e’ un processo interattivo tra due persone finalizzato al conseguimento di un obiettivo predeterminato. Lo scopo del colloquio e’ chiarire il modo di vivere della persona presa in esame.

A chi conduce un colloquio clinico e’ richiesto di: possedere buone capacita’ diagnostiche e di osservazione, conoscere i diversi trattamenti, saper instaurare un’alleanza diagnostica, saper prendere decisioni in tempo utile, saper comunicare al paziente le decisioni prese, feedback.

Richiesta di appuntamento

Il modo in cui il paziente formula la richiesta di appuntamento fornisce indicazioni sul caso clinico:

1. Autoinvito: il paziente si rivolge allo psicologo in modo autonomo - Riconosce la propria sofferenza psichica (diversita’ tra paziente che si rivolge per la prima volta ad uno psicologo: disorientato dalla scoperta di essere affetto da un disturbo psichico, disorientato dalle info ricevute, imbarazzato per il problema - Paziente insoddisfatto: poiche’ segnala una discrepanza tra la propria autodiagnosi e quella del clinico, discrepanza per gli obiettivi del trattamento, uso di modelli interpretativi diversi, aspettative diverse rispetto ai risultati, non concordano sulla gravita’ della diagnosi).
2. Il paziente inviato dai famigliari: il paziente puo’ essere d’accordo oppure no sull’intervento psicologico - Ne puo’ essere cosciente e delegare i famigliari a prendere appuntamento, oppu