Concetti Chiave
- L'utilizzo del materiale protesico è necessario in alcuni casi di ricostruzione, ma non è consigliato negli interventi sporchi.
- Le protesi possono essere posizionate in diverse sedi, come Onlay, Inlay, Sublay e varie modalità intraperitoneali, ognuna con specifiche funzioni.
- La tecnica di component separation è considerata la migliore per le ernie incisionali, consentendo la chiusura di difetti senza l'uso di protesi.
- Le complicazioni delle protesi includono infezioni e necrosi cutanea, spesso risultanti da tensioni e differenze strutturali nei materiali utilizzati.
- Il tasso di infezione delle protesi varia tra il 3% e il 5%, con la rimozione necessaria nel 5% dei casi, richiedendo un approccio terapeutico personalizzato.
Indice
Utilizzo del materiale protesico
In alcuni casi non è possibile effettuare la ricostruzione con la semplice sintesi e l’utilizzo del materiale protesico è necessario. Tuttavia, come già detto, le protesi non vanno utilizzate negli interventi sporchi. Esistono varie sedi di posizionamento:
• Onlay: posizionate al di sotto del sottocute. Secondo il professore queste protesi non hanno alcuna utilità;
• Inlay: hanno lo scopo di ripristinare la linea mediana sostituendosi a essa ponendosi come un ponte tra i muscoli;
• Sublay: posta posteriormente ai
• Underlay preperitoneale: posta tra la guaina del retto e il peritoneo;
• Underlay intraperitoneale: utilizzata in laparoscopia.
Resezione e component separation
Per risolvere questa situazione, è stato necessario effettuare una resezione, coinvolgendo anche una parte della cavità addominale, poiché la protesi si era ormai integrata profondamente nei tessuti del paziente.
L’approccio che il professore sostiene essere il migliore per le ernie incisionali è la component separation: questa tecnica consente di chiudere difetti anche di dimensioni considerevoli, facendo uso anche di membrane di materiale biologico (vedi paragrafo successivo). Nel caso mostrato a pg. 4 è stata eseguita una riparazione con component separation posteriore che ha consentito di chiudere il difetto senza l’utilizzo di protesi. Il
problema nell’utilizzo dei muscoli retti in questi casi di recidiva
è la presenza di mesh infette.
Problemi e complicazioni delle protesi
Nell’immagine si vede una ferita riaperta da cui si nota la protesi (bianca) che era stata messa dietro i muscoli. La tensione era così elevata che la parete ha ceduto, riaprendo la ferita e causando un'infezione. In quest’altra immagine è presente un caso in cui si è verificata addirittura una necrosi cutanea. La protesi si trova immersa in un materiale purulento, rendendo necessaria la sua rimozione in quanto il paziente non può guarire in queste condizioni.
Nel caso clinico che ha aperto la lezione, l’orifizio fistoloso specillabile arrivava direttamente alla raccolta. Come evidenziato nella Pet, questa raccolta era contenuta nei due foglietti della protesi, e si è formata a anche a causa della differenza strutturale tra prolene e Ptfe.
Infezioni e gestione delle protesi
Il tasso di infezione delle protesi oscilla tra il 3% e il 5% e la rimozione si rende necessaria nel 5% dei casi. Per questo motivo bisogna essere molto cauti nell’utilizzo delle protesi: i pazienti anziani, defedati, ipoalbuminemici, diabetici ecc. possono andare più facilmente incontro a questo tipo di problemi per cui il trattamento deve sempre essere personalizzato.
Una volta che la protesi si è infettata, è fondamentale controllare l’infezione. Va presa in considerazione la possibilità di preservare la mesh, anche se molto improbabile; nella maggior parte dei casi è necessario espiantare la protesi. Dopo l'espianto di una protesi infetta spesso non è possibile chiudere immediatamente la ferita, pertanto inizialmente si procede solo con la chiusura della cute. Un approccio terapeutico in tali circostanze è l'utilizzo del vacuum (vedi figura), ovvero un sistema di aspirazione per la pulizia della ferita.
Domande da interrogazione
- Quali sono le sedi di posizionamento delle protesi e le loro funzioni?
- Qual è l'approccio migliore per le ernie incisionali secondo il professore?
- Quali complicazioni possono sorgere dall'uso delle protesi?
- Qual è il tasso di infezione delle protesi e come deve essere gestito?
Le protesi possono essere posizionate in diverse sedi: Onlay (sotto il sottocute, ma senza utilità secondo il professore), Inlay (ripristina la linea mediana), Sublay (posta posteriormente), Underlay preperitoneale (tra guaina del retto e peritoneo) e Underlay intraperitoneale (utilizzata in laparoscopia).
L'approccio migliore è la component separation, che permette di chiudere difetti di grandi dimensioni senza l'uso di protesi, come dimostrato in un caso di riparazione posteriore.
Le complicazioni includono la riapertura delle ferite a causa di tensione e infezioni, che possono portare a necrosi cutanea e necessità di rimozione della protesi, come evidenziato nei casi clinici.
Il tasso di infezione delle protesi è tra il 3% e il 5%, con necessità di rimozione nel 5% dei casi. È fondamentale personalizzare il trattamento, specialmente per pazienti a rischio, e in caso di infezione, spesso è necessario espiantare la protesi e gestire la ferita con sistemi di aspirazione.
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