Riassunto esame psicopatologia forense, prof Prunas, libro consigliato Psichiatria forense, Volterra

Psichiatria forense, criminologia ed etica psichiatrica

Volterra - Cap 7 - Disturbi di personalità e imputabilità

7.1 Introduzione

L'argomento dei disturbi di personalità in ambito forense è sempre stato fonte di grandi controversie e difficoltà, con un atteggiamento lungo tutto il ‘900 di completa chiusura a qualsiasi possibilità di accedere alla non imputabilità. Finalmente, la sentenza della Cassazione a Sezioni Unite del 2005 (Relatore Marzano), la cosiddetta sentenza “Raso” che ha seguito la vicenda giudiziaria di una persona affetta da disturbo di personalità paranoideo che ha assassinato un vicino con premeditazione, ha riconosciuto la possibilità per i gravi disturbi di personalità di essere valutati come non imputabili. In essa si afferma che: “i disturbi della personalità come in genere quelle da nevrosi o psicopatie, quand’anche non inquadrabili nelle figure tipiche della nosografia clinica, possono costituire anch’esse “infermità” (anche transeunte) rilevante ai fini dell’art 88 e 89 cp, ove determinino lo stesso risultato di pregiudicare, totalmente o grandemente, le capacità intellettive o volitive. Deve, perciò, trattarsi di un disturbo idoneo a determinare una situazione di assetto psichico incontrollabile ed ingestibile (totalmente o in grave misura) che rende l’agente incapace di esercitare il dovuto controllo dei propri atti, di conseguentemente indirizzarli, di percepire il disvalore sociale del fatto, di autonomamente, liberamente, autodeterminarsi”.

Rimangono privi di rilevanza ai fini dell'imputabilità gli stati emotivi e passionali e quegli stati di personalità che non incidono sulla capacità di autodeterminazione del soggetto. Il punto realmente rilevante della sentenza ai fini del giudizio medico-legale è: “è infine necessario che tra il disturbo mentale ed il fatto reato sussista un nesso eziologico che consenta di ritenere il secondo causalmente determinato dal primo e che consenta quindi al giudice di computamente accertare se il fatto reato trovi, in effetti, la sua genesi e la sua motivazione nel disturbo mentale. Perciò, ai fini del riconoscimento del vizio totale o parziale di mente, rientrano nel concetto di “infermità” anche i gravi “disturbi della personalità” a condizione che il giudice ne accerti l'intensità, tali da escludere o scemare grandemente la capacità di intendere o di volere, e il nesso eziologico con la specifica condotta criminosa”.

Così facendo la Cassazione ha posto un punto fermo giuridico a un complesso dibattito che durava da molti anni. Il diritto penale non ammetteva, fino a questa sentenza, che dallo stato di psicosi si potesse entrare e uscire e che l'entrata nella psicosi potesse essere così grave da determinare un vizio parziale o totale di mente; la sostanziale innovazione, sotto il profilo medico-legale, è, infatti, la missione che la personalità possa avere momenti, fasi, episodi, scompensi in cui la compromissione ideativa è tale da renderla non imputabile. Il giudizio deve, però, essere prudente e non basato solo sulla diagnosi: la condizione di scompenso psicotico del disturbo di personalità deve essere causalmente collegata con il fatto reato (se il paranoico uccide il suo persecutore non è imputabile, ma se uccide la moglie per gelosia invece lo è).

7.2 Problemi clinici di valutazione dei disturbi di personalità in ambito psichiatrico-forense

Purtroppo, a una precisa determinazione del diritto non corrisponde una altrettanto precisa determinazione della psichiatria sulla capacità di diagnosticare con precisione i disturbi di personalità e vi è la necessità di sviluppare strategie adeguate di valutazione, possibilmente basate sia sulla somministrazione di strumenti obiettivi di personalità, sia con interviste cliniche. La validazione delle sindromi proposte dal DSM è fallace, non vi sono marker di laboratorio per i disturbi di personalità, non vi è chiarezza sull’eziologia, vi è un alto grado di comorbilità tra le diverse sindromi. Gli studi epidemiologici hanno mostrato un elevato grado di instabilità per molti DP. Non esiste una standardizzazione adeguata in italiano della Psychopatic Checklist Revised, il principale strumento di valutazione in questi casi.

Di fatto la controversia è ancora più profonda: da molti anni, molti psichiatri clinici e diverse scuole di ricercatori, prima ancora che gli psichiatri forensi, dibattono sul concetto stesso di disturbo di personalità come sull’essenza stessa del concetto di “personalità” e del suo ruolo in psichiatria. Se non vi sono dubbi circa l'importanza dei temperamenti (distimico/depressivo, ipertimico, irritabile, ciclotimico) nella genesi dei disturbi affettivi, è aperto il dibattito sul loro rapporto con i disturbi di personalità e con le conseguenti problematiche psichiatrico-forensi, per via dei problemi di diagnosi che ne derivano. Particolarmente critico si è rilevato il rapporto tra il temperamento ciclotimico e i DP del cluster B (difficoltà nel controllo degli impulsi e nella regolazione emotiva), soprattutto con il disturbo borderline di personalità; proprio questo disturbo, insieme al disturbo antisociale, è quello che riveste un'importanza maggiore in campo psichiatrico-forense.

La labilità emotiva, l'impulsività, la tendenza alla noia, l'incostanza sono tratti caratteristici del temperamento ciclotimico; i pazienti ciclotimici-borderline mostrano un'iperattività fortemente reattiva a molti stimoli psicologici e fisici e una bassa soglia di sopportazione delle frustrazioni e dello stress. Il discontrollo degli impulsi, spesso causa di problemi legali, può essere spiegato alla luce di questa marcata reattività dell'umore. Altri autori tendono a ridimensionare la componente affettiva nel disturbo borderline di personalità, riconoscendo un maggior potere eziologico e patogenetico agli abusi fisici ed emotivi cui questi pazienti sono stati sottoposti durante l'infanzia. Alla luce dell'approccio biopsicosociale ai disturbi psichiatrici, non è inverosimile ipotizzare che questi pazienti abbiano una predisposizione temperamentale di tipo ciclotimico su cui precoci fattori patogeni fisici, chimici e ambientali abbiano condotto allo sviluppo di quel quadro che oggi corrisponde al costrutto teorico di disturbo borderline di personalità. A tal punto va detto che il temperamento, soprattutto il ciclotimico, condiziona fortemente il comportamento delle persone facendo loro compiere atti e scelte che agiscono come un boomerang sul temperamento stesso, aggravandone l'instabilità emotiva e accentuandone tutte le caratteristiche.

Le incertezze cliniche si ripercuotono notevolmente in psichiatria forense: la sovrapposizione sintomatologica e la difficoltà di una non ben delineata diagnosi differenziale creano ancora più difficoltà del normale nel comprendere appieno come fosse lo stato mentale di quel soggetto al momento in cui ha compiuto un reato. (caso clinico). Difficoltà a distinguere alcuni DP dai disturbi dell’umore. È probabile che medici e filosofi abbiano osservato la relazione tra turbe dell'affettività e individui che successivamente avrebbero soddisfatto i criteri diagnostici per disturbi di personalità psicopatici (borderline e antisociali) sin dal XVII. Pinel (1809) ha descritto la “mania senza delirio” come un importante disturbo delle funzioni affettive ed emotive che poteva dare esito ad atti di violenza in assenza di disturbi delle funzioni intellettive, delle percezioni, del giudizio e della memoria. Prichard (1835) ha definito la cosiddetta “follia morale” come una perversione patologica dei naturali sentimenti, dell'affettività, dell'inclinazione, del temperamento, delle abitudini, della disposizione morale e naturale… anche in questa definizione la componente affettiva riveste un nucleo centrale per la comprensione della condotta. Maudsley (1879), descrivendo la “follia morale”, riteneva che le emozioni patologiche potessero sopraffare il pensiero e la ragione, una nozione simile all'attuale idea di distorsione del pensiero secondaria a un disturbo affettivo. Kahlbaum (1863) ha introdotto in psichiatria il termine di cyclothymia per indicare una forma mite di malattia maniaco-depressiva; mentre Kraepelin (1899) l'ha usato in questo modo, Schneider (1958) lo ha considerato come sinonimo di malattia maniaco-depressiva: tutte quelle persone con “stabile labilità” emotiva e che non si presentavano con i sintomi di una malattia maniaco-depressiva classica, venivano classificati come “psicopatici”, affetti cioè da un DP. [Da quel poco che ho capito da questo linguaggio astruso, grammaticalmente sbagliato e arzigogolato, poi dice che ci sono stati in passato molti accordi e disaccordi nell’associare la labilità emotiva/ciclotimia/turbe dell'affettività al bipolarismo (asse I) o ai DP (asse II); in realtà non è possibile una distinzione netta tra le due tipologie di disturbo].

Sotto il profilo della ricerca, si propone un approccio sempre più dimensionale al problema della capacità in psichiatria di diagnosticare con precisione i disturbi di personalità, integrando la classificazione dei disturbi di personalità all'interno del modello dominante in psicologia dei 5 fattori (nevroticismo/stabilità emozionale, estroversione/introversione, apertura/chiusura, coscienziosità/irresponsabilità, amicalità/sottomissione) e utilizzando strumenti obiettivi di misurazione della personalità, come il NEO Personality Inventory; questa prospettiva di ricerca è estremamente ambiziosa e darebbe modo alla psichiatria di descrivere i DP con lo stesso linguaggio con cui si descrive la personalità normale, trasferendo in ambito clinico un'ampia letteratura sulle origini, lo sviluppo, la predisposizione e la stabilità dei disturbi di personalità, con metodi di ricerca e di analisi quantitativa ben validati e attendibili. Altre concettualizzazioni moderne dei DP, come quella di Millon, si basano su concetti evoluzionistici relativamente a fattori innati di temperamento e di schemi di apprendimento su cui si organizzano quattro polarità: piacere/dolore, attività/passività, se stesso/altri e pensiero/sentimento; sono abbastanza simili al costrutto del DSM, pur conservando categorie come quella di disturbo di personalità sadico che, in psichiatria forense è decisamente importante. La teoria di Millon è anche dotata di uno strumento psicometrico attendibile e valido, il Millon Clinical Multiaxial Inventory III.

7.3 Personalità sadiche

Le personalità sadiche pongono un tipo di problema complesso quanto quello del confine tra i disturbi del cluster B del DSM e i disturbi bipolari. Il disturbo sadico di personalità è stato proposto da Dietz nel 1990 e successivamente ha sviluppato un discreto interesse, anche se la diagnosi è stata fortemente contestata come inaffidabile. L'estromissione dal DSM-TR-III della categoria, seppur sperimentale, del DP sadico, nonostante evidenze cliniche della sua esistenza, è stata dettata da fattori di ordine sostanzialmente giudiziario (negli Stati Uniti la possibilità di psichiatrizzazione di soggetti autori di crimini efferati poteva portare a giudizi più clementi). Il DP sadico rimane un'entità diagnostica rilevante, sebbene quasi soltanto in ambito forense; in uno studio su 279 biografie di omicidi, Stone (1998) conclude che i soggetti con DP sadico vivono in un mondo contiguo alla psichiatria come scienza terapeutica e che se ne ha cognizione solo per via delle valutazioni forensi (non si può che concordare con questo parere, poiché molte caratteristiche come il controllo onnipotente, l'umiliazione e le violenze sessuali sono presenti anche in altri disturbi).

Diagnosi differenziale. Secondo Millon et al (2004), si può osservare che i negativisti (passivo-aggressivi) spesso appaiono sadici nelle modalità di frustrazione ma, al contrario dei sadici, sono profondamente ambivalenti in relazione a temi di affetto e fedeltà. I sadici e gli antisociali condividono l'indifferenza ai diritti altrui e utilizzano l'aggressività strumentale, ma per ragioni diverse: la personalità antisociale non ha piacere in sé dall'utilizzazione dell’aggressività, che è un mezzo e non un fine (es finalità economica), mentre per il sadico il piacere del controllo sadico è il principale sistema motivazionale. Sia i paranoici sia i sadici sono fortemente indipendenti e apprezzano il realismo (sebbene nel paranoico sia distorto); nel paranoico, però, l'ostilità è reattiva alle supposte ingiustizie, mentre nel sadico-antisociale è strutturale all'organizzazione di personalità dove la violenza è lo sfondo di tutte le relazioni oggettuali. Sadici e narcisisti condividono sentimenti di onnipotenza, ma per ragioni diverse: nel narcisista i sentimenti di grandiosità sono legati a un riconoscimento che è primariamente personale interno, mentre nel sadico è necessaria esibizione pubblica della grandiosità.

Complessivamente si può affermare che il problema del livello di sadismo, deve essere posto nelle valutazioni di personalità, specialmente in quelle psichiatrico-forensi, dove il reato sia stato un reato contro la persona, specialmente se con connotazioni sessuali. Il riconoscimento di questo aspetto (che tende ad essere nascosto e dissimulato dai periziandi) ha delle conseguenze valutative ineludibili sul piano forense, sia in termini di imputabilità che di pericolosità sociale.

7.4 Conclusioni

Molti DP adesso sono giudicabili non imputabili, totali o parziali e socialmente pericolosi, senza che vi sia la possibilità di uniformità di giudizi. È però certo che molti soggetti con strutture di personalità borderline-antisociali, paranoidee-antisociali e schizotipici-antisociali sono valutati come non imputabili, anche per la frequente associazione con i disturbi dell'umore da cui, come si è visto, vi è difficoltà a separarli. Accertato che il diritto riconosce, di fatto, la possibilità che i “gravi disturbi di personalità” possano essere valutati come non imputabili, si apre il problema della valutazione della pericolosità sociale e della prognosi della stessa. Il diritto generalmente richiede, per lo scioglimento della prognosi di pericolosità sociale, che la condizione possa essere giudicata guarita o in stabile remissione, o deve essere indicata una forma trattamentale; come si può affermare che questi soggetti non sono più socialmente pericolosi, quando la diagnosi in sé, per come è concettualizzata, comporta una prognosi molto negativa?

Vi sono disturbi di personalità che, per la gravità della loro condizione, hanno una prognosi infausta a prescindere da qualsiasi trattamento anche farmacologico (es, criminali sessuali sadici). In termini psicoterapeutici il trattamento dei DP antisociali e borderline pone problemi di setting molto complessi ed è irrealistico attendersi che vi sia un'adeguata capacità di reale trattamento per questi soggetti date le condizioni del nostro sistema penitenziario, la confusa situazione amministrativa relativa alla gestione dei prosciolti per vizio di mente sviluppatasi a seguito dell'assorbimento della sanità penitenziaria nel Servizio sanitario nazionale (SSN) e la ridotta preparazione professionale nel campo, sia da parte di psichiatri sia da parte degli psicologi. Il pessimismo rispetto al trattamento è molto elevato, sebbene si riconosca che la popolazione dei cosiddetti “psicopatici” (gravi DP) che, in una prospettiva forense, hanno anche commesso reati per i quali hanno una condanna, sia estremamente eterogenea e che certe forme possono, in condizioni di trattamento intenso e specializzato, presentare un andamento migliorativo. Infine, il trattamento comunitario offre maggiori prospettive, sebbene i costi siano molto elevati e scarseggi il personale qualificato.

La sentenza “Raso” evidenzia perciò tutte le ambiguità e le contraddizioni di un sistema che ha ampliato il concetto di malattia medico-legalmente intesa, senza affrontare in forma appena sufficiente le conseguenze pratiche della gestione del rischio, della pericolosità e della difesa sociale. I Tribunali di sorveglianza dovrebbero essere realmente posti nelle condizioni di valutare la personalità delle persone sottoposte a misure di sicurezza, ricevendo valutazioni obiettive e scientificamente verificabili delle persone che avanzano richiesta di misure alternative. I programmi terapeutici dovrebbero essere specificati nel dettaglio, e gli psichiatri e gli psicologi che hanno in cura questi pazienti dovrebbero considerare il doppio ruolo (terapeutico e di controllo) che necessariamente devono assumere in questi casi, senza giungere a nuove situazioni dove a omicidi sadici è data la possibilità di recidivare, come nel recente caso “Izzo”.

Cap 9 - Disturbi psichici e quadri clinici di malattie mentali

Schizofrenia

Gli studi sulla relazione tra malattia mentale e criminalità si sono concentrati in particolar modo sulla relazione tra la schizofrenia e il comportamento violento. Steury e Choinosky (1995) registrarono diversi crimini violenti tra cui omicidio (38%), minacce (32%) e aggressioni (28%), valutando che il 50% dei soggetti che avevano compiuto tali crimini e avevano avuto un contatto con i servizi di salute mentale nei due anni precedenti al delitto presentava una diagnosi di schizofrenia. Alcuni studi evidenziano che il 24-44% dei crimini violenti compiuti da soggetti affetti da schizofrenia veniva attuato durante uno scompenso clinico in fase acuta (Beaudoin et al, 1993); i soggetti schizofrenici che si adeguano al trattamento farmacologico e che presentano quindi un buon compenso.