Riassunto esame psicologia clinica relazionale e dell’attaccamento, prof. Albasi, libro consigliato Competenze cliniche nella psicoanalisi relazionale, Barsness

Libro: Competenze cliniche nella psicoanalisi relazionale

Barsness R. E. (a cura di; ed. a cura di Albas I C.), Competenze cliniche nella psicoanalisi relazionale: un manuale per la pratica e la ricerca. Giovanni Fioriti Editore.

Parte I: Ricerche attuali e storia della psicoanalisi relazionale

Cap. 1 (Roy E. Barsness)

Competenze cliniche fondamentali nella psicoanalisi relazionale: uno studio qualitativo

Freud riteneva che non è possibile fare una standardizzazione della tecnica e si orientava verso le tecniche primarie dell’etica dell’onestà e della libera associazione, con l’obiettivo principale di fornire un insight, attraverso l’interpretazione del transfert, delle difese, delle resistenze e con l’obiettivo finale che l’Io acquisisse sovranità sugli impulsi dell’Es e sulle costrizioni del Super-Io.

Negli anni ’80 si sono sviluppate delle posizioni critiche. Harris arriva all’ecumenismo psicoanalitico: questa miscela di elementi diversi invita a una nuova esposizione analitica sull’interazionismo e sull’influenza reciproca. Questa nuova comprensione del sé come costruzione sociale, politica e culturale, ha portato a superare la tecnica psicoanalitica classica. Infatti, la teoria relazionale ha enfatizzato sempre di più la molteplicità all’interno del rapporto terapeutico. I teorici relazionali passano dall’insight come strumento principale di cambiamento alla rielaborazione dei traumi precoci all’interno della diade terapeutica: per questo si rendono necessarie nuove tecniche e nuove competenze cliniche.

Prima di iniziare tale studio ha dovuto affrontare la sua riluttanza a codificare i principi tecnici dell’esperienza psicoanalitica, poiché considerata una “tecnica non codificabile” e veniva intesa dall’autore come una vocazione a incontrare la profondità personale di ogni individuo nella sua singolarità. Ha determinato attraverso la ricerca empirica una baseline di principi fondamentali che individuano le cose in comune nel campo della psicoanalisi; questi principi non erano definitivi, ma offrono una base importante, che contribuisce a promuovere il cambiamento nella vita dei nostri pazienti. Costruendo un ponte tra teoria e pratica ci si augura che la comprensione della teoria stessa sia agevolata.

• Scopi:
• Sviluppare competenze che servano da fondamento per lo studio e la pratica della psicoanalisi relazionale
• Offrire un accesso allo studio della teoria psicoanalitica relazionale
• Affrontare le preoccupazioni che Freud definì come "ambizione terapeutica"
• Offrire tecniche psicoanalitiche con una cornice e uno scopo chiaro, modelli evidence-based

Metodo

Vengono usate le interviste dettagliate di 15 psicoanalisti. Per analizzare i dati è stata scelta la Grounded Theory Analisys (GTA), costruita da Glaser e Strauss nel 1967 come metodo per aiutare lo sviluppo della teoria, basata su dati sistematicamente raccolti, organizzati e analizzati. Essa non parte dalle ipotesi, ma dai dati: cerca di dare un senso ai temi centrali, indicando un particolare modello costruito dai dati e fondato sull’esperienza vissuta dal partecipante. Questo metodo include:

• Coinvolgimento simultaneo nella raccolta e nell’analisi dei dati
• Costruzione di codici e categorie analitiche a partire dai dati
• Utilizzo di un metodo comparativo che comporta il confronto in ogni fase dello sviluppo
• Definizione di relazioni tra categorie e identificazione di sistemi

I partecipanti devono essere in grado di conoscere il fenomeno in esame, sia per competenze, sia per esperienza. I partecipanti sono limitati a:

• Clinici a orientamento psicoanalitico relazionale
• Clinici che hanno completato tutta la formazione psicoanalitica presso un istituto psicoanalitico

La dimensione del campione è determinata da quanto si debba andare in profondità per far emergere nuove informazioni. Il ricercatore non può prevedere la dimensione del campione all’inizio dello studio, quindi utilizza il metodo della saturazione teorica per determinare quando la raccolta dei dati può terminare. Si prosegue codificando i dati, assegnando categorie e confrontando con esse i primi dati e, quando nessuna informazione appare significativamente diversa, il campionamento può cessare.

Concetti sensibilizzanti: ci avvertono delle questioni importanti, ma possono rappresentare anche un rischio: quando il ricercatore conosce il soggetto in esame e ci sono probabilità che possa risultare inadeguata la scelta e la denominazione delle categorie all’interno del linguaggio specifico di ciò che costituisce l’oggetto di studio.

Raccolta dei dati: attraverso interviste individuali “le chiedo di partecipare a una ricerca su come la mente di uno psicoanalista relazionale funzioni nella pratica reale dell’incontro terapeutico, per comprendere se vi sono dei principi che possono servire come linee guida per il nostro lavoro clinico”. Le conversazioni durano 60 minuti e ognuna è stata trascritta e inviata all’intervistato per la verifica e l’editing.

Analisi dei dati

I dati inizialmente sono stati analizzati attraverso l’uso di una codifica open line (1000 codici, ciascuno contenente un pensiero finito proveniente da ciascun intervistato) e sono stati poi confrontati e interpretati tramite tutte le interviste in cui cominciavano a emergere concetti particolari. Con un costante confronto i dati risultano in un elenco di categorie e sottocategorie, inserite in una gerarchia, dove l’ordine più alto è chiamato categoria fondamentale e le categorie inferiori mostrano le proprietà delle categorie fondamentali. La GTA vuole scoprire un concetto esplicativo centrale, che si presume possa catturare l’essenza di quello che si sta studiando, ovvero la categoria fondamentale Amore, rappresentativa delle sette competenze.

Risultati

• Atteggiamento: modo di porsi [positioning]
  • Prima competenza: scopo del trattamento [therapeutic intent]
  • Seconda competenza: posizione/atteggiamento terapeutico [therapeutic stance/attitude]
• Riflessività [reflecting]
  • Terza competenza: ascolto profondo/immersione [deep listening/immersion]
  • Quarta competenza: dinamica relazionale, il “là e allora” e il “qui e ora”
  • Quinta competenza: patterning e linking
• Coinvolgimento impegnato [engaging]
  • Sesta competenza: ripetizione e working through
  • Settima competenza: discorso coraggioso/spontaneità disciplinata

Competenza fondamentale: Amore.

Confronto dei risultati

Per aumentare la fiducia nelle scoperte della GTA:

1. Confronto con una revisione della letteratura di 15 articoli, in cui 75 studenti sono stati incaricati di individuare le pratiche all’interno della teoria; ciò consente di costruire le proprietà dell’elaborazione dei risultati e di integrarle poi nella letteratura. L’analisi ha prodotto risultati simili alla GTA:
   • Posizione non autoritaria e collaborativa
   • Attenzione agli affetti profondi
   • Ascolto profondo
   • Ripetizione e working through
   • Discorso coraggioso e onesto
2. Confronto con una revisione del Simposio del 2008, in cui le tecniche predominanti sono evidenti nelle sette competenze trovate nella GTA e sono state:
   • Enactment
   • Posizione non autoritaria
   • Occuparsi di affetti e condividerli
   • Atteggiamento di curiosità
   • Negoziazione
   • Connettere
   • Pensare per pattern
   • Uso dell’intuizione e delle esperienze controtransferali dell’analista
3. Confronto con la ricerca di metanalisi di riferimento condotta da Blagys e Hilsenroth (2000) sulla definizione delle tecniche in psicoanalisi, in cui essi ritengono che sono 7 le caratteristiche che distinguono la terapia psicodinamica dalle altre terapie:
   • Focus sull’affetto e la sua espressione
   • Esplorazione dei tentativi di evitare pensieri e sentimenti dolorosi
   • Identificazione di temi e pattern ricorrenti
   • Discussione dell’esperienza passata
   • Focus sulle relazioni interpersonali
   • Focus sulla relazione terapeutica
   • Esplorazione della vita di fantasia

Ciò che emerge è che, anche se alcune categorie possono essere etichettate in modo diverso, i due studi arrivano a conclusioni paragonabili. Grazie allo studio di Blagys e Hilsenroth sono state scoperte alcune prassi da considerare uniche e specifiche della psicoanalisi relazionale:

• Obiettivo/progetto terapeutico: un trattamento psicoanalitico è definito dall’avere una chiara comprensione dell’obiettivo dell’attività psicoanalitica
• Posizione/atteggiamento terapeutico: atteggiamento specifico di curiosità per l’esperienza mente/corpo e per la dinamica paziente-terapeuta
• Discorso coraggioso/spontaneità disciplinata: ogni terapeuta deve essere immerso nel campo affettivo e intersoggettivo del trattamento psicoanalitico e deve parlare nel modo più autentico possibile di ciò che si verifica nella diade terapeutica
• Amore terapeutico: l’amore è una relazione che richiede onestà e assunzione di rischi, dove il terapeuta è disposto a resistere all’impulso di auto-proteggersi, è disposto ad abbandonare le sue certezze e a coinvolgersi in modo impegnato nell’affrontare i conflitti e le rotture.

Conclusioni

Non esistono due psicoanalisti che lavorano nello stesso modo, data l’unicità di ciascuna relazione; tuttavia, le prassi fondamentali che guidano come ci poniamo, come riflettiamo e come ci coinvolgiamo in modo impegnato possono essere prassi generalizzabili che ci sostengono nel nostro lavoro clinico.

Cap. 2 (John Thor Cornelius)

Il caso della psicoanalisi: esplorando l’evidenza empirica della ricerca scientifica

Vi sono due pregiudizi persistenti e comuni:

1. La psicoanalisi ha poche prove di efficacia, se non nessuna
2. La terapia cognitivo-comportamentale (Cognitive Behavioral Therapy, CBT) e la prescrizione di antidepressivi differiscono dalla psicoanalisi, in quanto dispongono di un alto livello di evidenza empirica e sono di comprovata efficacia. Il pregiudizio sull’inefficacia della psicoanalisi rispetto alla CBT e alla cura depressiva è in aumento (Bloom paragona la psicoanalisi all’astrologia e sostiene che le asserzioni secondo cui la psicoanalisi dimostra la propria efficacia non sono vere).

Per contrastare questi pregiudizi è importante una comprensione realistica del metodo scientifico e dell’attività di ricerca, la quale è piena di confusione, passione e discussioni. Ci sono 3 modi in cui si genera l’evidenza empirica:

1. Studio clinico controllato randomizzato (RCT)→ è un esperimento che mira a testare l’autoefficacia di uno o più interventi di trattamento mentre cerca di ridurre al minimo i bias. Lo studio tenta di trovare una popolazione rappresentativa di soggetti per il test e di randomizzarla in gruppi. In alcuni RCT un gruppo riceve il trattamento da testare vero mentre il gruppo di controllo riceve il trattamento placebo; in altri RCT due trattamenti attivi sono testati tra di loro.
2. Studi osservazionali→ i soggetti non sono randomizzati o fatti agire secondo uno schema, ma semplicemente osservati. Gli studi osservazionali il cui disegno venga ben concepito presentano regolarmente dati preziosi, in linea con quelli dell’RCT e sono da considerarsi come un metodo scientificamente valido di ricerca.
3. Metanalisi→ i dati non si raccolgono direttamente dai soggetti di ricerca, ma sono raccolti da molteplici studi tramite metodi statistici. Le metanalisi sono particolarmente sensibili al bias di pubblicazione.

Per valutare l’evidenza empirica gli individui hanno bisogno di comprendere:

• La significatività→ una scienza significativa è in grado di giungere a conclusioni accettabili, valide, rilevanti e realistiche. Ottenere significatività è un processo difficile.
• L’effect size→ viene utilizzato dagli RCT, dagli studi osservazionali e dalle metanalisi per dimostrare la significatività e per misurare i dati delle ricerche. Esso è espresso in unità di deviazione standard ed è una misura della differenza dei risultati tra i gruppi presenti nello studio. Dei piccoli effect size sono ancora validi (grandi=0.8 medio=0.5 piccolo=0.2).
• Le diverse forme di bias→ il bias è definito come un’inclinazione che porta a non prendere in considerazione un quesito e non è possibile evitarlo completamente. È importante trovare un giusto equilibrio: identificare i bias e ragionevolmente valutare il loro impatto sull’argomento. Alcuni tipi:
  • Reporting bias: avviene quando un’informazione chiave che riguarda aspetti di uno studio scientifico viene ignorata oltre misura, conducendo a una conclusione di parte.
  • Calculation bias: si ha quando non vengono pubblicati alcuni dati, conducendo a calcoli errati e, di conseguenza, a conclusioni errate.
  • Bias di pubblicazione: si ha quando alcuni ricercatori non vogliono pubblicare dati che dimostrano un fallimento delle loro ipotesi. Quando gli studi negativi non vengono pubblicati alle metanalisi viene a mancare una quantità corposa di dati fondamentali e le valutazioni dei topic studiati diventano statisticamente distorte.
  • Bias di selezione: si verifica quando i gruppi assegnati agli studi sono selezionati in un modo che non rappresenta la popolazione reale.
  • Sponsorship bias: si verifica quando sono presenti interessi dietro allo studio di ricerca, che porteranno ad ottenere risultati migliori.
  • Confounding→ è un problema comune che si verifica quando una variabile sconosciuta e non categorizzata incide sul risultato di uno studio in un modo che lo studio stesso non ha preso in considerazione. La cosa migliore da fare è leggere lo studio attentamente e valutare la sua capacità nel tenere conto adeguatamente di questa forma di bias.

Evidenze sugli antidepressivi

Nonostante il significativo aumento dei farmaci antidepressivi, i sintomi depressivi sembrano in aumento. Per quanto riguarda l’efficacia degli antidepressivi è stata fatta una rivalutazione degli studi che portò ad osservare che l’effetto size degli antidepressivi di ridusse oltre lo 0.32. Inoltre, per gli adulti i ricercatori riferirono che spesso gli antidepressivi non erano meglio del placebo, se non nei casi più gravi di depressioni; mentre negli adolescenti un antidepressivo sui 14 testati era in grado di essere migliore del placebo, anche nel caso di una grave depressione.

Sempre più dati dimostrano che gli antidepressivi potrebbero, in realtà, aumentare i pensieri suicidari in parte delle popolazioni; per questo l’FDA ha introdotto una black box, un’etichetta nera di allerta sull’uso degli antidepressivi.

Lo STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) è uno studio sull’efficacia dei trattamenti per la depressione maggiore, utilizzato per studiare la popolazione depressa del mondo reale e ha incluso molteplici trattamenti, agenti farmacologici e CBT. Alla fine dello studio il 68% dei pazienti raggiunse i criteri per essere dichiarato in “completa remissione” dai sintomi depressivi. Un problema fondamentale negli studi sul trattamento della depressione emerse nel monitoraggio a lungo termine dei sintomi: i risultati a lungo termine dello STAR*D mostrano un rapido fallimento nei regimi di trattamento e i pazienti furono sottoposti a 12 mesi di terapia psichiatrica dopo la conclusione dello studio. Un ulteriore problema fu la tachiflassi antidepressiva, ovvero un particolare tipo di tolleranza che si sviluppa nei confronti di farmaci; il suo instaurarsi comporta una riduzione della sensibilità dell’organismo ad un determinato farmaco.

Evidenze sulla CBT

Similmente agli antidepressivi, la CBT ha un’evidence based che supporta il suo uso in un certo numero di patologie della salute mentale. Mentre continua a dimostrare beneficio in molteplici aree, i risultati emergenti hanno incrementato la distinzione tra cosa la CBT è stato in grado di provare scientificamente e clinicamente e cosa no. I report illustrano delle aree dove il supporto scientifico della CBT è limitato: nel trattamento dei disturbi bipolari, della schizofrenia e dei disturbi di personalità. Inoltre, in riferimento agli indici di ricaduta significativi, coloro che ricevono la CBT regolarmente hanno un decadimento dei benefici dopo la fine della cura.

Uno studio fatto in Inghilterra non ha trovato nessuna prova del legame tra il successo della CBT nel breve periodo e la ricaduta dei pazienti sul lungo periodo. Mentre in Svezia alcuni studi hanno dimostrato che quelli che ricevettero la CBT non guarirono in meno tempo rispetto agli individui che non lo ricevettero.

Evidenze sulla psicoanalisi

C’è una significativa mole di ricerca evidence based a supporto dell’uso della terapia psicoanalitica nella salute mentale, almeno paragonabile alla terapia antidepressiva e alla CBT. Diversi studi dimostrarono che gli effect size al termine dello studio sono comparabili a quelli delle altre terapie.