Neuropsicologia, prof Amanzio: appunti basati su slides, articoli e libri

Neuropsicologia forense

Prof. Geminiani, Zettin, Amanzio

• Zettin: i libri si devono sapere benissimo, basta prendere appunti, senza fare le slide che sono sintetiche. Il corso non serve a niente per l'esame, l'importante è solo il libro.
• Non parlare di P. Gage all’esame.
• Geminiani: solo come guida per le altre due prof.
• Esame orale diviso in due parti, una della Z. e di G. e l’altra parte sui moduli dell’A. Amanzio.

• Libro in inglese. Capitoli 1-15, che verranno fatti nel dettaglio a lezione.
• Manuale di Gulotta. Capitoli 11-13.
• Neuroscienze forense. Capitoli 1, prima lezione, 3, 4, 5.
• Articoli.
• Slides da approfondire con i libri di testo, domande d’esame sono contenute nelle slide.

Per alcuni tipi di problemi il contributo della neuropsicologia è consolidato, mentre per altri settori solo di recente si è compreso quanto possa risultare fondamentale la fine analisi dei processi cognitivi coinvolti nella realizzazione dell’azione criminosa.

Anche in Italia, l’utilizzo della neuropsicologia in ambito giuridico si sta evolvendo e espandendo.

04.10.2017

Amanzio

Dobbiamo essere attenti alle problematicità, dobbiamo andare a descrivere delle disfunzioni che non sono state rilevate e dobbiamo scegliere la testistica ideale, ma anche avere una grande conoscenza dei test neuropsicologici.

Es. Minimental è uno strumento globale per andare ad indagare la cognitività, che ha un tempo di assessment molto breve, però è un test articolato per andare a studiare le degenerazioni in ambito corticale. Messo a punto soprattutto per la malattia di Alzheimer.

Abbiamo come riferimento il DSM-5 che divide i disturbi neurocognitivi in minori e maggiori: il termine demenza non deve essere più utilizzato, perché ci possono essere degli aspetti di stigma sociale, molto forti, soprattutto per quei pazienti che hanno lievi disfunzioni. Es. ci sono soggetti anziani che hanno un deterioramento cognitivo lieve che non è dovuto a una malattia degenerativa, ma magari solo ad una situazione di scompenso. Qualora questi vengano seguiti dal punto di vista farmacologico possono ritornare a uno stato di equilibrio, di normalità. Anche nei soggetti che hanno un disturbo neurocognitivo maggiore, ma in una fase lieve in cui il soggetto riesce ancora a portare avanti le sue mansioni, non è opportuno parlare di demenza.

Dell’agency

Particolare attenzione viene riservata al costrutto della capacità d'agire che in questo caso viene articolato in termini neuropsicologici e non giuridici. Quali sono le funzioni cognitive importanti per la capacità di intendere e di volere? Abbiamo bisogno di una definizione operativa che ci permetta di andare a misurare questi costrutti in termini più oggettivi.

Cominciare a ragionare su soggetti che invecchiano, prendendo in considerazione l’invecchiamento nel gruppo normativo. Per studiare la curva del decadimento cognitivo è importante partire dalle lievi disfunzioni che troviamo nel gruppo normativo, soggetti sani, gruppo di controllo. Ci sono due tipi di soggetti che entrano nel gruppo normativo:

• Da un lato abbiamo soggetti con invecchiamento di successo, successful aging, in cui c'è un ottimo funzionamento delle funzioni cognitive, soggetti su cui il neuropsicologo non si sofferma.
• Gli altri soggetti sono detti in cognitive healthy aging, soggetti con delle patologie, solitamente poli-patologie, come disturbi cronici, diabete, ipertensione, disturbi cardiovascolari, ortopedici, ecc. Soggetti che, a causa di questi altri disturbi, seguono anche terapie farmacologiche in anamnesi. Questi due aspetti associati insieme, iniziano a impattare con le funzioni esecutive di base e le IADL, instrumental Activities of Daily Living. Quindi il neuropsicologo forense deve iniziare a riconoscere che questi quadri provocano delle disfunzioni nel soggetto che sono da valutare.

Altro concetto nuovo rispetto alla tematica dell'invecchiamento è il concetto di fragilità fisica e cognitiva che spesso osserviamo nella popolazione anziana. Quella fisica va a impattare con una buona funzionalità cognitiva e quella cognitiva può andare a impattare nella fragilità fisica, in un meccanismo circolare che rischia di portare l’anziano velocemente all'ospedalizzazione e successivamente alla morte.

Quando si parla di un soggetto anziano che inizia ad avere un deterioramento cognitivo dobbiamo fare un'attenta analisi delle competenze del soggetto. Ci sono degli strumenti maggiormente utilizzati per fare l'assessment neuropsicologico di alcune competenze. A proposito della competenza a dare il proprio consenso le persone possono trovare delle difficoltà. Esiste un sintomo clinico che influisce su questa difficoltà, ovvero la consapevolezza di malattia, l’individuo malattia: quando c'è una ridotta consapevolezza non riconosce di avere disturbi. Ecco che qualsiasi prospettiva terapeutica gli si offra vede una scarsissima aderenza, compliance. Questo è un altro aspetto fondamentale che il neuropsicologo forense deve prendere in considerazione quando va a valutare la competenza al trattamento medico sanitario, perché i soggetti che risultano avere una bassa consapevolezza sono quelli che si pongono ad un maggior rischio per la propria salute o per quella altrui. Tematica fondamentale soprattutto quando il giudice ci chiede di rispondere a quesiti specifici rispetto alla pericolosità sociale del soggetto.

Importante verificare anche la competenza in ambito economico finanziario.

Altra competenza da approfondire è la capacità di guida. Esistono degli studi che valutano questa competenza soprattutto nella malattia di Parkinson caratterizzata da disfunzioni a livello motorio e da problemi attentivi e in questo caso sono presentati dei test che possono dare un giudizio rispetto alla capacità di guida.

Altro argomento è quello della sociopatia acquisita, importante perché c'è una letteratura che va a delineare le recidive di reato in questi soggetti e il tipo di reato che essi compiono. Si va a collegare come delle disfunzioni tipiche di una malattia a eziopatogenesi così specifica possono impattare con un buon comportamento a livello sociale.

Vedremo gli aspetti sui quali dobbiamo soffermarci in maniera particolare.

08.11.2017

Amanzio

In queste discipline c’è un continuo aggiornamento. Il termine “demenza” non va più usato. Oggi, con il DSM-5, parliamo di disturbi cognitivi minori o maggiori. Importante termine perché “demenza” può portare a degli aspetti rilevanti soprattutto per quanto riguarda lo stigma sociale. Alcuni pazienti con un deterioramento hanno ancora un buon funzionamento cognitivo, solo deteriorato: sarebbe inopportuno classificarli come “dementi”.

Ci concentriamo sul deterioramento cognitivo lieve, piuttosto che quello maggiore, soprattutto rispetto al Mild Cognitive Impairment (MCI). La giurisdizione sottolinea come queste persone abbiano bisogno di una persona giuridica flessibile. L’amministratore di sostegno è quella più adatta come sostegno per queste persone nella loro quotidianità.

Rispetto all’MCI è importante cominciare a recepire come l’eziopatogenesi del disturbo possa portare ad un diverso outcome. Un conto sono le malattie neurodegenerative che purtroppo hanno un andamento evolutivo rapido, Alzheimer, sclerosi multipla, ..., in questi casi il test neuropsicologico sarà fondamentale per oggettivare i cambiamenti dello stato cognitivo. Esempio di disturbi cardiovascolari o malattie croniche, epidemie, diabete, …, malattie che se compensate da un punto di vista farmacologico possono portare a un miglioramento sostanziale del quadro cognitivo e del comportamento. In questo caso per un neuropsicologo è importante capire l’eziopatogenesi del disturbo: le indicazioni che potremmo dare al giudice saranno diverse se si tratta di un paziente con disturbo neurovegetativo o con un disturbo dismetabolico che potrebbe migliorare nel tempo.

Disturbi neurocognitivi minori e maggiori

Cosa fare di fronte a un paziente anziano, dai 50 anni in su, con lievi disfunzioni? Anche tenendo presente il gruppo normativo posso avere delle lievi disfunzioni. Di solito quando si parla di persone anziane o di deterioramento cognitivo si parte subito dall’MCI, mentre la curva che può subire una deflessione comincia in realtà già nel gruppo normativo. Ci sono, in questo, due sottogruppi:

• Soggetti in successful aging: soggetti anziani con invecchiamento di successo con prestazioni al di sopra della media di riferimento che non vengono attenzionati dalle ricerche.
• In cognitive healthy aging: soggetti che in anamnesi hanno alcune patologie, malattie croniche, per le quali assumono una terapia. Associazione di due aspetti, in questo gruppo:

• Poli-patologia.
• Poli-farmacoterapia, hanno più di un farmaco in terapia.

Entrambe possono impattare sulla funzionalità cognitiva.

Quali sono gli aspetti della sfera cognitiva che più risentono? Le disfunzioni sono a livello delle abilità strumentali della vita quotidiana, ADL: le capacità del soggetto di svolgere alcuni compiti. Più queste abilità diventano complesse più questi aspetti di competenza possono risultare lievemente disfunzionali, nel secondo gruppo.

Parleremo di due ADL complesse:

• Una a livello economico finanziario.
• Capacità di dare consenso a un trattamento medico sanitario.

Nel secondo gruppo di anziani queste ADL possono cominciare ad essere lievemente disfunzionali e queste problematiche correlano in maniera significativa con le prime disfunzioni a livello delle funzioni esecutive di base:

• Monitoraggio delle azioni volontarie.
• Flessibilità cognitiva.
• Inibizione della risposta automatica.

Queste vengono definite anche funzioni cognitive a livello cognitivo. Sono sotto il controllo della corteccia prefrontale che è la regione prefrontale-mediale e di un'area target: corteccia cingolata anteriore. Questi sono aspetti risultati della letteratura degli ultimi anni, non saranno così nel libro di testo che è un po’ datato.

I soggetti in cognitive healthy aging cominciano ad avere difficoltà nella vita quotidiana. Ad esempio, nei compiti di dual task: quando stanno effettuando un compito, se si crea un’interferenza, la loro prestazione peggiora. Possono mostrare rigidità ideativa abbastanza elevata: si vede molto nel comportamento, quando prendono una decisione è poi difficile che la possano cambiare nel tempo. Così possono avere delle difficoltà nel monitorare le loro azioni rispetto ad un obiettivo particolare e, soprattutto, rispetto agli errori che si possono compiere. Le persone anziane possono avere queste lievi difficoltà.

Scelta della metodologia: è fondamentale individuare dei test specifici e sensibili rispetto al disturbo che devo descrivere. Se utilizzo, ad esempio, il Minimental su chi ha il Parkinson non riesco ad oggettivare l’eventuale presenza di un Mild Cognitive Impairment (MCI), perché è un test che veniva utilizzato soprattutto sulla malattia di Alzheimer: per le demenze corticali, manca del tutto l’analisi dell’attenzione e delle funzioni cognitive. Quindi, se io somministro questo unico test in fase di assessment non mi permetterà di andare a rilevare la presenza di un MCI che invece potrei oggettivare qualora scegliessi un test più specifico. Per cui il neuropsicologo forense deve avere grande conoscenza dei test e dell’eziopatogenesi del disturbo.

Assistente

La neuropsicologia forense ha in comune con quella clinica l’obiettivo di provvedere informazioni basate su principi neuropsicologici e metodologie di indagine scientificamente valide, tuttavia l’applicazione in ambito legale ne fa evidenziare alcuni aspetti peculiari:

• Il cliente del forense non è il paziente, ma una terza figura, avvocato, giudice, assicurazione, …
• Lo scopo della valutazione neuropsicologica forense è stabilire se la disfunzione è collegabile all’evento oggetto del quesito giuridico.
• La metodologia deve saper determinare se la disfunzione documentata è il risultato di una condizione patologica, di meccanismi di natura psicologica, o simulata.

Differenze tra neuropsicologo clinico e forense

Aspetti comuni e non tra neuropsicologo clinico e forense: l’obiettivo di fornire informazioni basate su metodologie d’indagine scientificamente validate. Tuttavia l’applicazione in ambito legale ne fa sottolineare alcuni aspetti peculiari, per esempio:

a) Mentre il neuropsicologo clinico ha il ruolo di valutare le funzioni esecutive e cognitive per poi fare una diagnosi ma anche riabilitare il soggetto, il cliente del neuropsicologo forense non è il paziente, ma una terza figura, avvocato, giudice, assicurazione.

b) Lo scopo della valutazione neuropsicologica forense è non solo documentare un’eventuale disfunzione, nesso spaziale, ma stabilire se tale disfunzione è collegabile all’evento oggetto del quesito giuridico, nesso causale o eziologico. Importante valutare gli aspetti neuropsicologici e cognitivi ma anche se c'è o meno simulazione, soprattutto in ambito civile.

c) La metodologia deve saper determinare se la disfunzione documentata è il risultato di una condizione patologica, di meccanismi di natura psicologica o anche simulata.

Ambiti applicativi della neuropsicologia

Ambito penale

• Valutazione dell’imputabilità, pericolosità sociale, art. 88-89 del c.p.
• Capacità di stare in giudizio dell’imputato, capacità di capire ciò di cui si è accusati. Permette al soggetto di comprendere il motivo ma anche di mettere in atto la difesa più adeguata.
• Capacità di fornire una testimonianza, veridicità e consistenza, ovvero se ci sono alla base di quelle funzioni cognitive che permettono al soggetto di poter ricordare un determinato evento e di ricordarlo in maniera consona.
• Capacità della vittima di reato, parliamo di circonvenzione di incapace = fattore aggravante.

Ambito civile

• Documentazione e quantificazione danno non patrimoniale, più inerente ai traumi cranici.
• Valutazione della capacità di intendere e di volere.
• Valutazione della capacità di prendere decisioni, mancanza di consapevolezza, non dare il consenso.
• Provvedimenti di inabilitazione, interdizione, amministrazione di sostegno.

Ambito medico-legale e assicurativo

• Idoneità alla guida, al porto d’armi, a mansioni lavorative specifiche.
• Consenso al trattamento sanitario.
• Documentazione invalidità.

In tutti questi ambiti il neuropsicologo può essere coinvolto in qualità di esperto da tribunali, commissioni medico-legali, …

Al momento non ci sono in Italia programmi istituzionali di formazione deputati alla neuropsicologia forense, anche se all’interno di alcune università sono attivati percorsi di specializzazione che contengono insegnamenti in tal senso. Non esiste comunque un percorso formale per attribuire il titolo di neuropsicologo forense, il quale implica anche disposizioni sul piano etico.

L’expertise degli studiosi delle neuroscienze del comportamento viene richiesta per fornire al giudice robuste evidenze adeguate a supportare il ragionamento propriamente giuridico. Poiché il giudice richiede evidenze di carattere fattuale è forte la tentazione di attribuire al dato neuropsicologico un valore cruciale, una sorta di prova schiacciante.

Non ha senso qualificare l’evidenza neuropsicologica come oggettiva, al pari di un esame strumentale. L’oggettività degli esami strumentali si riferisce alla loro doppia indipendenza, sia del soggetto esaminato, sia dell’esaminatore. Questa doppia indipendenza ne garantisce la perfetta riproducibilità. Non tutti gli esami strumentali godono dello stesso grado di oggettività rispetto all’esaminatore. Invece, gli esami di laboratorio sono interamente oggettivi.

Più difficile è la soggettività del soggetto esaminato. Mentre gli esami strumentali aggirano la soggettività dell’esaminato, tanto da poter essere effettuati anche in assenza o contro la sua volontà, l’indagine del comportamento non può prescindere dalla collaborazione cosciente del soggetto esaminato. Gli scopi e gli interessi dell’esaminato riversano, in ambito giudiziario, un ruolo assolutamente ponderante.

Possiamo immaginare un test completamente libero dalla soggettività dell’esaminatore ma non di quella dell’esaminato.

Test

• D’intelligenza generale: le Scale Wechsler, le matrici progressive di Raven, i test Culture Fair di Cattell, …
• Neuropsicologici e batterie che misurano aspetti più circoscritti del funzionamento cognitivo del soggetto: test di memoria, attenzione, linguaggio, prassie, funzioni esecutive, …

Caratteristica comune ai test neuropsicologici è quella di essere basati sulla prestazione, sull’analisi delle risposte a un compito. Non ciò che il soggetto dice di sé ma ciò che fa in condizioni controllate.

La validità di una procedura si riferisce alla sua capacità di misurare efficacemente ciò che pretende di misurare. L’affidabilità, secondaria rispetto alla validità, si riferisce invece alla precisione e costanza delle misure ottenute.

Dopo che il clinico ha esaminato il soggetto e ha formulato alcune ipotesi preliminari, chiede agli esami strumentali di confermarle, confutarle o correggerle attraverso dati oggettivi, indipendenti sia dal giudizio dell’esaminatore e dalle sue distorsioni sia dalla soggettività dell’esaminato. Il solo fatto di nutrire un’aspettativa negativa tende ad incidere negativamente sulla prestazione cognitiva o comportamentale.