Concetti Chiave
- Le cellule pacemaker presentano un'eccitabilità spontanea aumentata e un potenziale di membrana variabile, mentre i miocardiociti hanno un potenziale fisso e mostrano eccitabilità solo in condizioni patologiche.
- Fattori di rischio per le tachiaritmie nei miocardiociti includono bradicardia, aumento dell'intervallo Qt e precedenti tachicardie, che predisponendo a una depolarizzazione precoce.
- La gestione dell'anemia grave richiede una valutazione clinica globale del paziente, evitando di basarsi esclusivamente sul valore di Hb e seguendo il principio del "less is more" per le trasfusioni.
- La plasmaferesi non è indicata per l'anemia emolitica autoimmune, poiché è una procedura rischiosa e invasiva, utilizzabile solo in casi specifici come la trombotica microangiopatica.
- In caso di pazienti testimoni di Geova che rifiutano trasfusioni, è importante rispettare la loro volontà, trattando l'anemia con ferro e, se necessario, eritropoietina.
Indice
Eccitabilità delle cellule pacemaker
Una cellula pacemaker ha eccitabilità spontanea aumentata. Le cellule pacemaker hanno un potenziale di membrana variabile, in particolare in salita, che le rende eccitabili una volta raggiunta una certa soglia; i miocardiociti, invece, hanno un potenziale fisso, intorno ai -90 mV. Quindi, mentre le cellule pacemaker possono essere eccitate anche in condizioni fisiologiche, il miocardio comune ha eccitabilità spontanea solo in caso di stati patologici,
come nell’ischemia (condizione di depolarizzazione, in quanto serve energia per mantenere un potenziale di riposo negativo che i miocardiociti ischemici non riescono a produrre). È una predisposizione alla depolarizzazione precoce per una modificazione della pendenza nella fase 3:
normalmente nella fase 3 si dovrebbe avere una curva più ripida (soprattutto grazie ai canali del potassio) ma se vengono utilizzati dei farmaci che alterano la conduzione del canale del potassio, la velocità con cui il voltaggio scende è minore, quindi il potenziale si mantiene positivo più a lungo, favorendo l’apertura dei canali del sodio e del calcio e portando quindi ad una contrazione precoce. Se il miocardiocita resta positivo predisporrà all’insorgenza di una tachiaritmia. I fattori di rischio sono:
• Bradicardia: più la frequenza è bassa, più c’è il rischio che sulle pause si inneschino delle post- depolarizzazioni.
• Aumento dell’intervallo Qt (≥ 0,45 secondi): si può trovare all’interno delle bradicardie, nelle quali infatti c’è una più lenta uscita di potassio dai canali che mantiene il potenziale positivo più a lungo. Più lungo è il tratto Qt, più aumenta il rischio di aritmie.
• Precedente tachicardia: c’è un accumulo di calcio citoplasmatico che rende il potenziale di membrana più positivo favorendo l’aritmia.
Come si gestisce l'anemia grave?
- Con il pannello limitato di esami che vengono fatti in urgenza è possibile inquadrare le possibili
cause dell’anemia grave.
- Fondamentale è valutare la clinica e come si presenta il paziente, e non focalizzarsi solo sul valore di Hb.
- In generale per le trasfusioni vale il concetto di “less is more”: meno è meglio. Non significa che non bisogna somministrarne quando c’è indicazione, ma meno trasfondo meglio è.
Considerazioni su anemia emolitica autoimmune
Domanda di uno studente: nell’ultimo caso clinico di anemia emolitica autoimmune si può fare una plasmaferesi e cambiare tutto il sangue al paziente? Non è la prima scelta, è una procedura rischiosa, invasiva, che richiede il posizionamento di un catetere centrale. Nel caso di anemia emolitica autoimmune non vi è indicazione. Sicuramente nei casi di ttp si.
Domanda di uno studente: correggendo le carenze, la somministrazione eritropoietina può essere un’idea per evitare la trasfusione? No. L’Epo ha un ruolo soprattutto nell’anemia da Irc, nell’acuto direi di no.
Ci sono delle situazioni in cui il paziente non vuole essere trasfuso perché è testimone di Geova. Non si può in nessun caso andare contro alla volontà del paziente anche se le sue condizioni sono precarie. Esempio di paziente con anemia sideropenica, 4 g/dl Hb ci sarebbe l’indicazione a trasfondere, (sotto il livello di 5g/dl detto prima) ma non si può trasfondere per il credo religioso. Quindi si procede con il ferro e in quel caso si può somministrare anche Epo per cercare di velocizzare al massimo la risposta. Solo in questi casi un po’ estremi viene utilizzata.
Domande da interrogazione
- Qual è la principale differenza tra le cellule pacemaker e i miocardiociti riguardo all'eccitabilità?
- Quali sono i fattori di rischio per l'insorgenza di tachiaritmie nelle cellule pacemaker?
- Qual è l'approccio raccomandato nella gestione dell'anemia grave?
- È consigliabile effettuare una plasmaferesi in caso di anemia emolitica autoimmune?
- Come si può gestire un paziente testimone di Geova con anemia grave che rifiuta le trasfusioni?
Le cellule pacemaker hanno un'eccitabilità spontanea aumentata e un potenziale di membrana variabile, mentre i miocardiociti hanno un potenziale fisso di circa -90 mV e mostrano eccitabilità solo in condizioni patologiche, come nell'ischemia.
I fattori di rischio includono la bradicardia, l'aumento dell'intervallo Qt (≥ 0,45 secondi) e una precedente tachicardia, che possono predisporre a una depolarizzazione precoce e quindi a aritmie.
È fondamentale valutare la clinica del paziente e non concentrarsi solo sul valore di Hb; si applica il principio del "less is more" per le trasfusioni, suggerendo che meno trasfusioni sono preferibili quando possibile.
No, la plasmaferesi non è la prima scelta per l'anemia emolitica autoimmune, poiché è una procedura rischiosa e invasiva, e non vi è indicazione per il suo utilizzo in questo contesto.
Non si può andare contro la volontà del paziente; in tali casi, si può procedere con la somministrazione di ferro e, in situazioni estreme, considerare l'uso di eritropoietina per accelerare la risposta, evitando comunque le trasfusioni.
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