Concetti Chiave
- L'iperbilirubinemia può essere diretta, causata da ostruzioni delle vie biliari, o indiretta, spesso dovuta a emolisi massiva come in anemia emolitica.
- Un caso clinico di una donna di 58 anni ha evidenziato dilatazione del dotto biliare comune e febbre, con parametri vitali alterati e leucocitosi.
- Un giovane di 28 anni con febbre e ittero dopo un viaggio in Tanzania ha mostrato segni di anemia significativa e diagnosi di malaria, collegata a iperbilirubinemia indiretta.
- Un uomo di 45 anni con storia di abuso di stupefacenti ha presentato epatomegalia, febbre e marcata ipertransaminasemia, diagnosticato con epatite virale.
- La diagnosi di epatite virale è supportata da transaminasi oltre 2000 U/L, suggerendo una causa intraepatica per l'iperbilirubinemia diretta.
Indice
Iperbilirubinemia e cause
Se l’iperbilirubinemia è diretta può esserci un’ostruzione delle vie biliari intraepatica o delle vie biliari extraepatiche, mentre se è indiretta, l’iperproduzione può essere data da un’emolisi massiva (ad esempio, per un’anemia emolitica). Il fatto che l’Mcv del paziente, infatti, tenda ad alzarsi è dovuto al fatto che, aumentando l’emolisi, aumenta di conseguenza anche l’emopoiesi e quindi vengono messi in circolo eritrociti più immaturi caratterizzati da un volume maggiore.
Caso clinico di una donna
Una donna di 58 anni si reca in Ps per un dolore acuto al quadrante superiore destro dell’addome iniziato 2 giorni prima.
All’ecografia si nota una dilatazione del dotto biliare comune, per cui vengono fatte le emocolture, che risultano positive per Gram -. La paziente presenta:
• 38 °C di febbre,
• Pressione: 89/50 mmHg,
• frequenza cardiaca: 99 bpm
• frequenza respiratoria: 16 atti al minuto e SatO2 97%. Presenta una leucocitosi, ma non è piastrinopenica.
Gli elettroliti sono nella norma, la creatinina è a 2,21 mg/dl, Ast ed Alt sono piuttosto aumentate.
Caso clinico di un uomo
Un maschio di 28 anni si reca in Ps con febbre, mialgie ed ittero dopo un viaggio recente in Tanzania. Il paziente presenta:
• Febbre a 39,5 °C,
• pressione nella norma,
• frequenza cardiaca: 114 bpm,
• Frequenza respiratoria: 20 atti al minuto e SatO2 98%.
Il paziente ha un’anemia importante, con l’emoglobina a 8,6 g/dl ed un ematocrito del 26%, G.B. 11.000/mm3, (leggermente aumentati) ed una piastrinopenia con 80000 piastrine/mm3.
Gli elettroliti sono normali, ma c’è un lieve aumento dell’azotemia, pur con la creatinina ancora nei limiti. Anche le transaminasi sono aumentate ed Alp è nella norma.
La bilirubina totale è 3,7 mg/dl, con la diretta a 0,5 mg/dl.
Diagnosi di malaria
Si tratta, pertanto, di un’iperbilirubinemia indiretta ed il meccanismo più probabile è l’emolisi. In questo caso, data anche l’anamnesi significativa, è quindi necessario non va perso tempo!) uno striscio di sangue per escludere la malaria. In questo caso era proprio malaria.
Caso di epatite virale
Un maschio di 45 anni con storia di abuso di stupefacenti per via ev, recentemente incarcerato, si presenta in Ps con una storia di febbre, vomito, anoressia, dolore addominale ed ittero.
All’ecografia si vede epatomegalia, ma senza dilatazione dei dotti biliari. Il paziente presenta:
• Febbre a 38 °C,
• Pressione: 118/60 mmHg,
• Tachicardico: 126 bpm,
• 30 atti respiratori al minuto e SatO2 97%.
L’emoglobina è 10,5 g/dl, l’ematocrito è al 31% e presenta leucocitosi, una lieve ipokaliemia, ipocloremia, riduzione dei bicarbonati ed una creatinina di 1,2 mg/dl.
La cosa che però spicca su tutte è la marcatissima ipertransaminasemia ( rispettivamente maggiori di 2000 e di 1200 U/L), accompagnata dalle proteine totali al limite inferiore dell’intervallo di riferimento, da una bilirubina totale di 4 mg/dl, di cui diretta 3,5 mg/dl, e da un lieve aumento del Pt.
Si tratta, pertanto, di un’iperbilirubinemia diretta, con causa intraepatica.
La diagnosi è di epatite virale (quando le transaminasi sono 50-100 volte la norma si tratta quasi sempre di epatiti virali).
Domande da interrogazione
- Quali sono le cause dell'iperbilirubinemia diretta e indiretta?
- Quali sintomi presenta la donna di 58 anni nel caso clinico?
- Quali sono i segni clinici del maschio di 28 anni dopo il viaggio in Tanzania?
- Quali sono i principali indicatori clinici dell'epatite virale nel maschio di 45 anni?
- Come si distingue l'iperbilirubinemia diretta da quella indiretta?
L'iperbilirubinemia diretta può essere causata da un'ostruzione delle vie biliari, mentre quella indiretta è spesso dovuta a un'emolisi massiva, come nell'anemia emolitica, che porta a un aumento dell'emopoiesi e alla circolazione di eritrociti più immaturi.
La donna presenta dolore acuto al quadrante superiore destro, febbre a 38 °C, pressione bassa (89/50 mmHg), tachicardia (99 bpm), leucocitosi e un aumento delle transaminasi, con una dilatazione del dotto biliare comune all'ecografia.
Il paziente ha febbre a 39,5 °C, tachicardia (114 bpm), frequenza respiratoria aumentata (20 atti al minuto), anemia importante con emoglobina a 8,6 g/dl, piastrinopenia e un'iperbilirubinemia indiretta, suggerendo un'emolisi, con diagnosi di malaria.
Il paziente presenta febbre, vomito, anoressia, dolore addominale, ittero, epatomegalia, e una marcatissima ipertransaminasemia, con transaminasi superiori a 2000 U/L, suggerendo una diagnosi di epatite virale.
L'iperbilirubinemia diretta è associata a cause intraepatiche come l'epatite virale, mentre l'iperbilirubinemia indiretta è legata a condizioni come l'emolisi, come evidenziato nei casi clinici presentati.
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