Introduzione alla Foniatria

Introduzione alla foniatria

• Sistema pneumo-fono-articolatorio (Fisiologia cellulare delle corde vocali, Anatomofisiologia dell'apparato di risonanza e di articolazione, Anatomofisiologia dell'apparato pneumo-fonatorio)
• Fisiopatologia delle vie aeree superiori e approccio diagnostico
• Inquadramento delle disfonie e chirurgia
• Olfatto e gusto (materiale corso opzionale)
• Presbifonia ed invecchiamento
• Disfagia (slides convegno Certosa di Pontignano)

Sistema pneumo-fono-articolatorio

È formato da naso, cavità orale, rino- e orofaringe, ipofaringe, laringe, trachea, bronchi, polmoni.

La faringe è una doccia aperta anteriormente che comunica in alto con le cavità nasali attraverso le coane, appena sotto con la cavità orale mediante il velo del palato, l'ipofaringe invece è immediatamente al di sopra della laringe.

“Pneumo” si riferisce al sistema respiratorio, quindi è il mantice che fornisce l'energia necessaria a produrre la voce attraverso l'aria espirata.

Strutture che partecipano alla respirazione

• Gabbia toracica: le vertebre toraciche sono 12 a cui sono attaccate le costole che si articolano in avanti direttamente con lo sterno fino alla VII, dall'VIII alla X sono unite, mentre la XI e la XII sono libere.
• Polmoni: l'unità funzionale è l'alveolo polmonare, arriva l'arteria con sangue venoso e parte la vena con sangue arterioso, perché a livello degli alveoli avviene lo scambio O2 e CO2; negli alveoli c'è il surfactante che abbassa la tensione superficiale facilitandone la dilatazione.
• Muscoli respiratori:
  • Inspiratori:
    • Principali: intercostali esterni, diaframma.
    • Secondari: scaleno, sternocleidomastoideo, piccolo e grande pettorale, piccolo e grande dentato.
  • Espiratori: intercostali interni, addominali.

L'inspirazione consiste negli spostamenti delle coste e dello sterno e può essere di due tipi:

• Leva di pompa (innalzamento delle coste) → Respiro toracico superiore, non è così efficiente.
• Manico di secchio (dilatazione, spostamento in avanti e in alto di tutta la gabbia toracica) → Respirazione toraco-addominale, più efficiente, consente respirazione più energica, agevola scambi polmonari e la realizzazione di un'adeguata pressione sottoglottica per far aprire le corde vocali ed emettere il suono.

Volumi di aria

• VC: volume corrente (500 cc) → quantità di aria inspirata ed espirata durante respirazione normale.
• VRI: volume di riserva inspiratoria (3000 cc) → quantità di aria che riusciamo ad immettere durante un'inspirazione forzata.
• VRE: volume di riserva espiratoria (1200 cc) → quantità di aria che riusciamo ad emettere con un'espirazione forzata.
• VR: volume residuo (1200 cc) → quantità di aria che rimane comunque nei nostri polmoni.
• CI: capacità inspiratoria (3500 cc).
• CRF: capacità residua funzionale (2400 cc) → VRE+VR.
• CV: capacità vitale (4700 cc).
• CPT: capacità polmonare totale.
• PS: pressione sottoglottica, 2-5 cc H2O durante conversazione.
• PS: pressione sottoglottica, 10-20 cc H2O durante voce proiettata.
• PS: pressione sottoglottica, 50-60 cc H2O durante voce cantata.

Patologie che riducono queste funzioni sono l'asma oppure la broncopneumopatia ostruttiva cronica (in fumatori), limitano la possibilità di raggiungere tali valori di PS e quindi di emissione della voce. Anche patologie infiammatorie o comunque ostruttive, come bronchite o polmonite o ipersecrezione di muco.

“Fono” si riferisce alla laringe, è il sistema di vibrazione che produce il suono.

Cartilagini della laringe

La laringe è formata da 5 cartilagini:

• Epiglottide: cartilagine elastica.
• Tiroide: cartilagine ialina.
• Cricoide: cartilagine ialina.
• 2 Aritenoidi: cartilagine ialina in gran parte; cartilagine elastica in apice e processo vocale.

Cartilagine elastica → più ricca di fibre; compito di maggior mobilità e ritorno elastico.

Cartilagine ialina → molto cellularizzata + sostanza intercellulare.

Presenta anche le pieghe vocali (corde vocali vere, da processo vocale delle aritenoidi), le pieghe ventricolari (corde vocali false, da angolo diedro della tiroide), il vestibolo, il ventricolo, lo spazio di Reinke e i recessi piriformi (docce faringolaringee, sporgenza della laringe in faringe).

Differenze tra adulto e bambino

• 1/3 alla nascita rispetto all'adulto.
• Le dimensioni sottoglottiche sono più strette (4-5 mm), quindi vanno più incontro ad infezioni virali, che colpiscono soprattutto regione sottoglottica, e dispnea.
• Più alta nel collo (C4 alla nascita vs C6-7 a 15 anni).
• Epiglottide più stretta.

Le corde vocali vere, in sezione frontale, hanno forma triangolare e sono costituite dal muscolo tiroaritenoideo. Sono strutture altamente specializzate. Sono rivestite, sotto un punto di vista mucoso, da un epitelio, al di sotto c'è una lamina propria (anche da tessuto connettivo lasso che più facilmente va incontro ad edema, come quello di Reinke).

Funzioni della laringe e sintomi

Istologia delle corde vocali

• Epitelio: tessuto epiteliale; le cellule piatte pluristratificate si dispongono quasi a formare dei microvilli, delle sporgenze e rientranze per far scorrere meglio il flusso aereo attraverso il margine delle corde vocali (superficie a battistrada, deve essere tenuta sempre umidificata per compiere la sua funzione, ma le secrezioni non devono ristagnare).
  • Squamoso stratificato → resistenza meccanica, forma e consistenza alla lamina propria.
  • Ciliato pseudostratificato → clearance muco-ciliare.
• Membrana basale: ancora epitelio a lamina propria.
  • Lamina lucida → appoggio alle cellule basali dell'epitelio squamoso; filamenti d'ancoraggio.
  • Lamina densa → zona più importante.
  • Area sottobasale → fibre d'ancoraggio, la loro densità è geneticamente determinata (normalmente 80-120) e, se si ha una predisposizione genetica ad una densità ridotta, è più facile una formazione di noduli e polipi.
• Lamina propria: tessuto connettivale suddivisa in 3 strati in base ad un criterio istomorfologico basato sul contenuto di fibre elastiche e collagene; le fibre elastiche e collagene di SMLP e SPLP hanno disposizione longitudinale parallela alle fibre del muscolo vocale per distribuire uniformemente la tensione derivante dalla contrazione muscolare; differenze strutturali topografiche e modificazioni morfologiche in rapporto all'età.
  • Strato superficiale (SSLP) → poche fibre collagene ed elastiche (spazio di Reinke, più soggetto all'edema, al trattenimento di liquidi e alla congestione vascolare); cover che vibra.
  • Strato medio (SMLP) → elevato contenuto di fibre elastiche; strato di transizione.
  • Strato profondo (SPLP) → prevalenza fibre collagene; body.

Le fibre elastiche e collagene di SMLP e SPLP costituiscono il legamento vocale (LV) e hanno disposizione longitudinale parallela alle fibre del muscolo vocale per distribuire uniformemente la tensione derivante dalla contrazione muscolare; ci sono differenze strutturali topografiche e modificazioni morfologiche in rapporto all'età, ovvero un ispessimento anteriore e posteriore (macula flava, dissipatore della vibrazione cordale, assenti alla nascita, completo sviluppo alla pubertà, nell'anziano meno fibre elastiche e più fibre collagene, causa di presbifonia). La lamina propria è formata da fibroblasti, miofibroblasti e macrofagi, hanno funzione di difesa e produzione di fibre e sostanza intercellulare. Nella matrice inter e extracellulare, ci sono anche proteine fibrose (impalcatura ed elasticità) e interstiziali (volume e viscosità, le corde vocali devono essere viscose per poter vibrare in modo adeguato), carboidrati e lipidi. Sono molto importanti le fibre elastiche, collagene e l'acido ialuronico, infatti modificazioni del timbro vocale si possono realizzare anche con iniezioni di acido ialuronico.

Secondo la Cover body theory, il fenomeno della fonazione avviene grazie alla presenza di una cover (epitelio, MB e SSLP) e di un corpo (SPLP).

• Muscolo vocale: tessuto muscolare.
• Tessuto nervoso.

Conclusioni

Lo studio della fisiologia cellulare delle corde vocali delinea una nuova dimensione per la comprensione della fisiopatologia della fonazione (abbiamo visto come ogni strato abbia una sua propria funzione) e propone applicazioni cliniche in campo riabilitativo, medico e chirurgico (possibilità di intervenire dal punto di vista biochimico e funzionale sulle corde vocali, indicazioni su riabilitazione, terapia e chirurgia).

Teoria mio-elastica

L’energia aerodinamica generata dal mantice polmonare in fase espiratoria a glottide chiusa dà origine nella regione sottoglottica ad una pressione in grado di vincere le forze di adduzione con conseguente apertura della glottide. A causa della fuga d’aria, si verifica una rapida diminuzione della pressione sottoglottica con conseguente nuovo prevalere delle forze mioelastiche di adduzione. Il flusso d’aria attraverso la sottile fessura glottica determina, per effetto Bernoulli, una retro-aspirazione che dà origine ad un’onda mucosa che si propaga dalla faccia inferiore della corda vocale fino al ventricolo e contemporaneamente contribuisce alla chiusura della glottide.

L’energia aerodinamica generata dal mantice polmonare in fase espiratoria a glottide chiusa, dà origine nella regione sottoglottica ad una pressione in grado di vincere le forze di adduzione con conseguente apertura della glottide. A causa della fuga d’aria si verifica una rapida diminuzione della pressione sottoglottica con conseguente nuovo prevalere delle forze mioelastiche di adduzione. Il flusso d’aria attraverso la sottile fessura glottica determina, per effetto Bernoulli, una retro-aspirazione che dà origine ad un’onda mucosa che si propaga dalla faccia inferiore della corda vocale fino al ventricolo e contemporaneamente contribuisce alla chiusura della glottide.

La voce umana è prodotta dalla laringe che svolge la sua funzione fonatoria grazie al lavoro del mantice polmonare che produce l'energia necessaria alla fonazione.

• A corde vocali addotte, durante l’espirazione, aumenta la pressione sottoglottica.
• Ad un certo valore di pressione, i margini cordali si divaricano e si formano delle onde di scorrimento mucoso dal basso verso l’alto e il passaggio ritmico di aria.
• La pressione sottoglottica diminuisce, le corde si avvicinano e il ciclo ricomincia.

“Articolatorio” si riferisce all’insieme delle strutture comprese tra il piano glottico, le narici e le labbra. Modifica il suono prodotto a livello laringeo (risonanza e articolazione) e genera suoni.

Parametri acustici della voce

Classificazione delle disfonie

Circolo vizioso dello sforzo vocale

Circolo vizioso sforzo vocale positivo: Disfonia di qualsiasi origine → Sforzo vocale compensativo → Moderazione produzione vocale → Ritorno ad una voce normale.

Circolo vizioso sforzo vocale negativo: Se lo sforzo vocale persiste → Stato di disfunzionalità fonatoria (alterato equilibrio funzionale dell’apparato vocale) → Circolo vizioso di sforzo vocale (quindi disfunzionalità) → Atteggiamento funzionale di incoordinazione pneumofonica.

Lo sforzo vocale è una condizione parafisiologica che viene utilizzata per compensare quei meccanismi fonatori che risultano alterati da una patologia che interessa l’apparato P-F-A, sfruttando potenzialità motorie generalmente non utilizzate in condizioni normali.

Valutazione del paziente disfonico

Fisiopatologia delle vie aeree superiori

La Foniatria, studiando l'eloquio e l'emissione della voce, presuppone l'integrità dell'apparato fonatorio, quindi del sistema pneumo-fono-articolatorio, quindi dei polmoni, della laringe e dell'apparato articolatorio superiore che deve dare alla voce il timbro caratteristico.

Per vie aeree superiori o apparato articolatorio intendiamo quella porzione di vie respiratorie fino al piano glottico e sono:

• Naso.
• Faringe (rino-, oro-, ipo-).
• Cavità connesse con naso e faringe: seni paranasali e orecchio medio.

Il naso è la porta di ingresso ed emissione dell'aria, è un organo impari e mediano, localizzato al centro del volto e rappresenta un elemento cardine per la fisiologia dell'apparato respiratorio, per l'omeostasi globale dell'individuo.

Funzioni del naso

Ha 4 funzioni:

• Ventilazione → inspirare l'aria ambientale e rifornire di quest'aria le cavità che sono strettamente connesse, ovvero seni paranasali, rinofaringe, bronchi e polmoni.
• Condizionamento → l'aria deve essere trattata in modo che possa essere utile per strutture più delicate come bronchi e polmoni che non sono in grado di fare il lavoro grossolano di condizionamento (riscaldamento ed umidificazione) e depurazione, ma che devono fare solo scambi gassosi con il sangue; l'aria inspirata viene condizionata grazie alla mucosa rinosinusale munita di un ricco sistema vascolare (capillari, shunt artero-venosi, sinusoidi venosi); l'aria inspirata entra in contatto con la superficie mucosa, ecco perché le fosse nasali hanno anche i tre cornetti che aumentano la superficie della mucosa con cui può entrare in contatto l'aria e può essere resa idonea per le vie aeree inferiori; al di sotto della mucosa ci sono capillari arteriosi e venosi uniti da shunt artero-venosi che collegano arteriole e vene e il complesso venoso (di sangue refluo) è molto sviluppato in sinusoidi (capillari grossi e contorti che si riempiono maggiormente per esplicare di più la funzione di congestione della mucosa nasale e per aumentare la superficie di contatto)