Infermieristica applicata ai percorsi diagnostici e terapeutici

1 - Responsabilità dell’infermiere nel processo di terapia

La posizione dell’infermiere nel processo di terapia è da sempre centrale, ma recentemente ha assunto un’evoluzione importante proporzionata all’accrescimento del bagaglio culturale della professione: dal mero compito di somministrazione del farmaco dietro prescrizione medica (concezione propria della logica mansionistica) attualmente l’infermiere…

Con il decreto ministeriale del 739/1994 (Regolamento concernente l'individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell'infermiere).

L’infermiere è colui che garantisce le corrette applicazioni delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche.

Il codice deontologico che si compone di 51 articoli è stato rinnovato ad aprile del 2019. Alcuni degli articoli più importanti:

Articolo 1 – Valori

L’infermiere è il professionista sanitario, iscritto all’ordine delle professioni infermieristiche, che agisce in modo consapevole, autonomo e responsabile.

È sostenuto da un insieme di valori e saperi scientifici. Si pone come agente attivo nel contesto sociale a cui appartiene e in cui esercita, promuovendo la cultura del prendersi cura e della sicurezza.

Articolo 10 – Conoscenza, formazione e aggiornamento

L’infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate dalla comunità scientifica e aggiorna le competenze attraverso lo studio e la ricerca, il pensiero critico e la riflessione fondata sull’esperienza e le buone pratiche, al fine di garantire la qualità e la sicurezza delle attività.

Pianifica, svolge e partecipa ad attività di formazione ed adempie agli obblighi derivanti dal programma di educazione continua in medicina.

Articolo 11 – Supervisione e sicurezza

L’infermiere si forma e chiede supervisione, laddove vi siano attività nuove o sulle quali si abbia limitata casistica e comunque ogni qualvolta ne ravvisi la necessità.

Racconto di un episodio

→ La Corte di Cassazione III sezione civile, sentenza 12 aprile 2016, n. 7106 interviene sulla responsabilità dell’equipe, in particolar modo facendo riferimento alla responsabilità condivisa nell’attività di prescrizione e somministrazione di farmaci. Nello specifico della sentenza si tratta della prescrizione senza diluizione del cloruro di potassio, con conseguente somministrazione da parte dell’infermiere e morte del paziente.

→ La sentenza si conclude affermando che l’infermiere non essendo un mero esecutore della prescrizione medica, ma dotato di professionalità e competenza è corresponsabile della morte del paziente.

Quindi in caso di prescrizione incompleta, errata o insufficiente è dovere dell’infermiere intervenire in modo interlocutorio e, se del caso, integrare la prescrizione medica.

L’infermiere ne risponde penalmente in maniera esclusiva quando si effettua un errore nella preparazione o nella somministrazione del farmaco, pur essendoci una prescrizione corretta, mentre è responsabile con il medico quando, nel caso di una prescrizione errata, non esprime le sue perplessità al medico.

Cosa si evince da questo fatto?

→ L’infermiera non ha effettuato alcuna forma di controllo critico su quel che stava eseguendo, ma ha somministrato solo “in conformità alla prescrizione”. 1

Nota bene

La letteratura internazionale riporta dati fortemente negativi per le conseguenze derivanti dall'errore di somministrazione della terapia. Le proiezioni delle casistiche internazionali applicate alla situazione italiana, rilevano che su circa otto milioni di persone ricoverate ogni anno, 320.000 circa (il 4%) sono dimesse dall'ospedale con danni o malattie dovuti a errori di terapia o a disservizi ospedalieri, con un numero di decessi che si aggirerebbe tra i trenta e i cinquantamila.

Un caso di responsabilità di equipe

→ Il fatto:

L'errata somministrazione di farmaci antiblastici a un paziente ne aveva provocato la morte per disfunzione multiorganica. Questo perché durante il ciclo terapeutico è stata somministrata, per errore di trascrittura sul foglio di terapia, una dose di 200 mg di farmaco X anziché 40 mg e una dose di 40 mg di farmaco Y anziché 200 mg.

La procura della Repubblica manda avvisi di garanzia a 20 persone. In particolare al medico che ha sbagliato la trascrizione, ai restanti quattro medici dell’equipe, al coordinatore infermieristico e ai 14 infermieri dell’equipe.

→ Nel dettaglio si contesta:

• Al medico che ha sbagliato la trascrizione: l’errore di trascrizione.
• Ai medici dell’equipe di aver trascurato il paziente e, in particolare, per non aver rilevato tempestivamente l’errore sebbene il paziente, a causa dell’errata terapia somministrategli, presentasse tutti i sintomi tipici derivanti da sovradosaggio di cisplatino. Per aver omesso di verificare giornalmente, durante il giro visita dei pazienti e in altre occasioni, quale era la terapia che veniva somministrata al paziente e, in particolare, per avere omesso di controllare la rispondenza tra la terapia segnata nel foglio del diario clinico e quella del foglio della terapia degli infermieri.
• Al coordinatore infermieristico per non avere controllato giornalmente, unitamente al medico di turno, la rispondenza tra la terapia segnata nel foglio del diario clinico e quella del foglio della terapia degli infermieri omettendo così di rilevare l’errato dosaggio dei farmaci chemioterapici annotato sul foglio di terapia.
• Agli infermieri per aver proceduto ad effettuare il prelievo, la preparazione e la somministrazione dei farmaci chemioterapici senza rilevare l’errato dosaggio e quindi trascurando gli elementi fondamentali dell’assistenza infermieristica sulle procedure di somministrazione dei farmaci che impongono:
  • Di confrontare la prescrizione medica con la scheda della terapia controllandone l’accuratezza e la completezza;
  • Di conoscere l’azione, il dosaggio e la via di somministrazione del farmaco nonché i suoi effetti collaterali;
  • Di chiedere al medico informazioni in caso di dubbio sul dosaggio del farmaco.

→ N.B. L’infermiere è responsabile penalmente se nell’esercizio della sua professione mette in atto uno o più comportamenti, che per le leggi dell’ordinamento giuridico costituiscono reato.

I reati più gravi sono l’omicidio colposo e le lesioni personali.

Le 7G per una somministrazione sicura

→ Essenziale per ogni infermiere è eseguire al momento della somministrazione la check list delle 7G per una somministrazione sicura:

1. Giusto farmaco
2. Giusta dose
3. Giusta via di somministrazione
4. Giusto orario
5. Giusto paziente
6. Giusta registrazione (+ monitoraggio effetti attesi)
7. Giusto approccio alla persona

1. Giusto farmaco

Controllare la prescrizione manuale/computerizzata con l’etichetta riportata sulla confezione del farmaco.

Si parla di triplice controllo perché:

• Lettura nella fase di selezione della confezione;
• Lettura nella fase di apertura del blister;
• Lettura nella fase di sistemazione della confezione.

→ Right storage, right expiration date, right assessment

→ Controllo della confezione/luogo in cui è stato conservato, data di scadenza, allergie (durante l’accertamento)

2. Giusta dose

Il farmaco viene dosato relazionando il dosaggio disponibile e quello prescritto. In alcuni casi l’infermiere deve procedere ad un calcolo matematico per convertire le unità disponibili in volume o peso nelle dosi desiderate; per calcolare la giusta velocità di somministrazione e la dose corretta di farmaco.

3. Giusta via di somministrazione

Significa che il farmaco è somministrato per la via prescritta e che la via prescritta è sicura e appropriata per il paziente. Le prescrizioni dei medici devono specificare sempre la via di somministrazione (enterale, parenterale, sub-linguale, trans-dermica, inalatoria).

4. Giusto orario

Significa che il farmaco è dato con la corretta frequenza all’ora fissata in accordo con i protocolli in uso. Alcuni farmaci richiedono la somministrazione ad orari specifici come per esempio:

• → Antibiotici e antiaritmici con regolarità nelle 24 ore a distanza di un certo numero di ore per mantenere livelli ematici terapeutici
• → Antidolorifici e stupefacenti somministrazione regolare e prestabilita in modo da ottenere il controllo della sintomatologia nell’arco delle 24 ore
• → Cortisonici al mattino al risveglio per seguire il ritmo circadiano di produzione ormonale
• → Ipoglicemizzanti orali in concomitanza coi pasti (circa 10-15 min prima di mangiare). La metformina invece prevede l’assunzione subito dopo il pasto per ridurre l’effetto gastrointestinale
• → Protettori gastrici assunti a stomaco vuoto

5. Giusto paziente

Bisogna verificare l’identità della persona chiedendo al paziente nome e cognome, data di nascita.

Un sistema di identificazione del paziente può essere garantito dal braccialetto identificativo.

6. Giusta registrazione

L’infermiere deve registrare la somministrazione del farmaco attraverso la sua firma o sigla. La mancata somministrazione di un farmaco deve essere sempre motivata!

L’infermiere inoltre effettua sempre un monitoraggio continuo degli effetti attesi dei farmaci somministrati (ed es. nel paziente diabetico in trattamento farmacologico si registrerà l’andamento della glicemia).

→ N.B. Il ruolo dell’infermiere nella gestione della terapia non cessa una volta che il farmaco è stato somministrato ma continua nella valutazione degli effetti terapeutici e/o dei possibili effetti avversi. 3

7. Giusto approccio alla persona

L’infermiere deve informare in maniera adeguata il paziente o il caregiver circa la terapia da assumere.

Un’informazione mirata e personalizzata permette di ottenere consenso e collaborazione favorendone l’aderenza.

Aderenza

→ L’aderenza viene definita come “il grado in cui il comportamento di una persona - nell’assumere i farmaci, nel seguire una dieta e/o nell’apportare cambiamenti al proprio stile di vita - corrisponde alle raccomandazioni concordate con i sanitari” È un processo decisionale e condiviso.

Non aderenza

→ La non aderenza ai trattamenti farmacologici da parte dei pazienti è un fenomeno molto diffuso. Gli studiosi concordano ormai sul fatto che, in media, dal 30 al 50% dei farmaci prescritti per terapie a lungo termine non venga assunto dal paziente in modo corretto, aderente cioè alle raccomandazioni della prescrizione.

→ Le ragioni che portano alla non aderenza al trattamento possono essere:

1. Di natura non intenzionale: si presentano quando il paziente vorrebbe seguire il trattamento prescritto e concordato, ma è ostacolato da fattori che sfuggono al suo controllo (dimenticarsi le istruzioni ricevute, difficoltà nell’interpretare le istruzioni d’uso, problemi nella somministrazione, dimenticarsi di assumere il farmaco);
2. Di natura intenzionale: si presentano quando il paziente decide di non seguire il trattamento prescritto. Esse sono legate a credenze, convinzioni o atteggiamenti individuali rispetto al trattamento in sé, ma anche a motivazioni di carattere personale che spingono o meno a iniziare e proseguire la terapia.

→ Le cause legate alla scarsa aderenza sono riconducibili alla presenza di:

• Problemi psicologici o come reazione alla malattia; negazione
• Insufficienti informazioni (anche alla dimissione)
• Presenza di patologie asintomatiche ma che necessitano di trattamento (ex: ipertensione arteriosa)
• Scarsa fiducia del paziente nell’efficacia del trattamento
• Scarsa relazione/comunicazione tra sanitari e paziente
• Limitazioni fisiche che riducono le abilità necessarie ad assumere i farmaci

Valutare l’aderenza

I pazienti non sempre assumono i farmaci nel modo in cui gli sono stati prescritti, e i professionisti spesso non sono a conoscenza di come i pazienti seguono la terapia prescritta. Valutare l’aderenza non significa controllare i pazienti, ma scoprire se i pazienti necessitano di maggiori informazioni e di supporto.

→ È importante verificare l’aderenza utilizzando un approccio che non sia percepito come inquisitorio.

→ È importante chiedere al paziente se di recente ha dimenticato di assumere il farmaco. Per il paziente è più facile raccontare di non aver aderito correttamente alla terapia se:

• Gli vengono poste domande senza farlo sentire in imbarazzo
• Gli si spiega il perché gli si sta facendo quelle domande
• Si rimanda a uno specifico periodo di tempo come “nella scorsa settimana”
• Gli si chiede se ha mai ridotto o interrotto e poi ripreso la terapia

Strategia per migliorare l’aderenza farmacologica

→ Comunicare con il paziente e coinvolgere il paziente e il caregiver

• Adattare il modo di comunicare alle necessità di ogni paziente. Considerare ogni fattore invalidante, fisico o intellettivo, che possa influenzare il coinvolgimento dei pazienti.
• Incoraggiare i pazienti a fare domande sulla propria condizione e sui trattamenti che gli vengono prescritti. 4
• Discutere con il paziente i motivi per i quali il trattamento può produrre benefici, spiegando in modo chiaro la malattia o la condizione del paziente e come i farmaci possano modificarla.
• Esaminare insieme al paziente quali siano le sue aspettative sugli effetti del trattamento prescritto.

→ L’infermiere programma i momenti informativi con anticipo prima della dimissione perché il paziente possa avere a disposizione tempo per porre domande, discutere, comprendere le indicazioni ed apprendere abilità.

Regole generali legate alla responsabilità dell’infermiere nella somministrazione dei farmaci

→ N.B. La somministrazione della terapia farmacologica è un atto indivisibile e in quanto tale deve essere compiuto da un’unica persona, sequenziale e cronologico.

→ In tal senso sono da evitare prassi scorrette, che possono generare errori, quali la somministrazione di farmaci precedentemente preparati da altri operatori.

Gli errori di terapia che coinvolgono più direttamente l’infermiere riguardano:

• L’interpretazione della prescrizione
• La somministrazione di farmaci non prescritti o sospesi
• La mancata identificazione del paziente e somministrazione a paziente sbagliato
• L’anticipo o il posticipo della somministrazione
• L’omissione della somministrazione
• Le somministrazioni ripetute (sovradosaggio)
• La via di somministrazione diversa da quella prescritta
• Il dosaggio
• La velocità di infusione errata
• L’uso inadeguato di dispositivi per la somministrazione
• Mancata verifica di controindicazioni, comprese allergie note

→ La prescrizione della terapia deve essere sempre registrata per iscritto, utilizzando l’apposita modulistica e firmata tempestivamente. Tale atto è responsabilità del medico.

→ La prescrizione è somministrabile solo se scritta e firmata, salvo situazioni di emergenza.

→ Il medico deve usare sempre grafia chiara e leggibile

→ Una prescrizione manuale scritta con grafia poco leggibile è considerata incompleta e l’infermiere si deve attivare per farla completare e chiarire poiché:

«L’attività di somministrazione di farmaci deve essere eseguita dall’infermiere non in modo meccanicistico, ma collaborativo col medico» (L. Benci, 2001)

Chiarezza del contenuto

→ Il medico deve utilizzare il principio attivo del farmaco il nome commerciale può essere utilizzato solo se non esistono altri prodotti in commercio con lo stesso principio attivo e diverso nome commerciale

→ La dose dei farmaci (principio attivo) deve essere espressa con le corrette unità di misura e non devono mai essere utilizzate le specifiche inerenti la forma farmaceutica (es. fiala o compressa) come unità di misura 5

→ La forma farmaceutica, o formulazione, (ex: aerosol, cerotti, capsule, colliri, gocce, etc..) può essere indicata insieme al nome del farmaco prescritto per precisare meglio la via di somministrazione, specie nei moduli in cui non sono previste sezioni distinte per le diverse vie di somministrazione, ma non può mai sostituire il dosaggio!

→ Non devono essere utilizzati abbreviazioni o acronimi che possano creare confusione tra loro o con cifre (ex: «U» invece di «unità», potrebbe essere confuso con uno «zero»).

→ Lasciare sempre uno spazio tra nome del farmaco e numero e tra numero e unità di misura (Esempio: Inderal20mg può essere confuso con Inderal 120 mg)

→ Sul foglio di terapia deve essere posta l’etichetta identificativa anagrafica del paziente.

→ L’infermiere, che è responsabile della somministrazione e non semplicemente della consegna dei farmaci, non deve mai lasciare la terapia sul comodino, ma assistere direttamente alla sua assunzione.

→ Evitare nelle prescrizioni la frase “al bisogno”, ma, qualora riportata, deve essere specificata il medico deve scrivere il principio attivo, il dosaggio e i parametri di riferimento per la somministrazione (esempio: TRAMADOLO CLORIDRATO 400 mg se VAS > 6 massimo 600 mg die oppure PARACETAMOLO 1000 mg ogni 6 ore se TC > 38° massimo 2 g die)

→ Prima di somministrare una terapia bisogna verificare sempre l’identità del paziente (verifica dal braccialetto o richiesta al paziente di riferire nome, cognome e data di nascita) e se il farmaco non è scaduto!

→ Prima di ogni somministrazione bisogna verificare l’eventuale presenza d