Valutazione emodinamica: indici dinamici e metodi alternativi

Limitazioni degli indici dinamici

Gli indici dinamici di precarico sfruttano l’interazione cuore-polmoni con due importanti limitazioni: sono validi solo nei pazienti senza attività respiratoria spontanea, in ventilazione artificiale meccanica in volume controllato, curarizzati e senza aritmie significative che alterano le onde di pressione misurate in maniera invasiva. Per poter misurare questi indici devo tenere incannulata l’arteria radiale o femorale.

Misurazione e fluttuazioni pressorie

Vale il ragionamento del punto precedente, per cui in inspirazione la pressione transmurale diminuisce, aumenta il precarico del ventricolo sinistro e diminuisce il postcarico. Si ha quindi una fluttuazione dei picchi sistolici dell’onda pressoria in inspirio ed espirio: fino ad un 10% di variabilità le fluttuazioni sono considerate fisiologiche, se si ha una diminuzione del volume intravascolare, le fluttuazioni saranno di entità percentuale maggiore. Se il paziente si trova nella parte a destra della curva di Frank-Starling (elevata volemia), le variazioni dei picchi di pressione sistolica sono minimi, sempre inferiori al 10% tra inspirio ed espirio. Viceversa, se si trova nella parte iniziale della curva.

E' la differenza tra la pressione arteriosa sistolica (Pas) e la pressione arteriosa diastolica (Pad) in fase inspiratoria ed espiratoria. Le variazioni della PPV nel paziente in Vam legate al ciclo respiratorio sono fisiologiche fino ad un valore del 10%.

Qual è la valutazione del fluid responder?

Poiché però, gli indici dinamici possono essere usati solo nel pz intubato e ventilato in volume controllato senza attività respiratoria spontanea, sono necessari altri sistemi per valutare se il pz è fluid responder o meno, e quindi capire se il pz in shock ha bisogno di fluidi o no. Questo è un aspetto importante, perché a volte i pz in terapia intensiva sono ventilati con modalità in cui i ventilatori non sostituiscono, ma integrano l’attività respiratoria del paziente, e in questi casi gli indici dinamici non sono applicabili. Tra questi sistemi, abbiamo quelli di misurazione della Gc come il catetere di Swang-Ganz o la termodiluizione transpolmonare.

Metodi alternativi di valutazione

In questi casi, viene misurata la Gc basale e successivamente viene fatto un Leg raising test: consiste nel sollevare le gambe del paziente in acuto a 45 gradi, provocando un effetto simile a quello di un bolo di fluidi per favorire il ritorno venoso. Se ottengo un aumento della GC allora sarà un pz ipovolemico e quindi fluid responder.

Test di riempimento e leg raising

Se però non ho un sistema di monitoraggio della Gc, posso invece usare con buona approssimazione la misurazione della pressione e della frequenza cardiaca: il pz in stato di shock ipovolemico è ipoteso e tachicardico e se sollevando le gambe si ha un aumento della pressione ed una riduzione della Fc allora sarà un pz fluid responder. Lo stesso può essere fatto con il filling test o test di riempimento: faccio un bolo fluidico rapido di 250 ml di cristalloidi o colloidi e vedo come variano i parametri emodinamici del pz. Se sono nella parte discendente della curva di Starling i parametri peggiorano, se, viceversa, sono nella parte ascendente, questi migliorano. Tra i due però si preferisce il passive leg raising test, visto che non vengono somministrati fluidi.