Esonero Traumatologia (esame: Biomeccanica e Traumatologia dell'attività motoria)

Prima lezione

Artrosi: malattia degenerativa / invecchiamento articolazione; prima solo grandi anziani (70-80 anni), ora anche 35-40 anni (anche casi di protesi di ginocchio e d’anca).

Protesi: perché qualcosa in gioventù non è stato trattato in maniera corretta ed ha contribuito a mangiare cartilagine e predisposto all’arrivo dell’artrosi.

Lussazione scapolo-omerale

Lussazione scapolo-omerale: tipicamente alla prima luss o subluss non si viene operati.

Molto spesso avviene per un trauma indiretto. Movimento: abduzione e rotazione esterna (es: guidatore che mette la mano dietro); muscolo su cui bisogna lavorare in un paziente che ha avuto un episodio di lussazione e non vuole operarsi: sottoscapolare (perché intraruota e la luss è avvenuta in extra - rinforzare il muscolo per prevenire una nuova luss ant).

Pubalgia: dolore al pube; il dolore è un sintomo.

Legamento collaterale interno/mediale: guarisce più facilmente all’interno del ginocchio.

Crociato anteriore: 3-4 gg dal trauma non fa male, c’è squilibrio, si cammina male ecc ma è un rumore di fondo. Se ha dolore non è il crociato ma menisco, collaterale o altro elemento della capsula articolare.

Protesi d’anca e valutazione del gluteo

Paziente con protesi d’anca; muscolo più importante da recuperare per camminare bene? Glutei e in parte retto del femore.

Test di valutazione del gluteo?

Es. Mi opero a destra (protesi d’anca) e voglio capire se il gluteo destro funziona. Come vedo se ha insufficienza glutea mentre cammina? Zoppica, ma può essere a causa del ricordo del dolore. Come capisco se è zoppia da mancanza di forza muscolare del gluteo? -> Test di Trendelenburg: paziente di fronte a me e gli faccio appoggiare le mani sulle mie per equilibrio e poi gli chiedo di alzare una gamba; alzando la gamba sinistra io testo il gluteo destro, perché è quel muscolo che tiene il bacino in asse. Vedo se lavora simmetricamente rispetto al sinistro (lo faccio da entrambe le parti).

Crociato anteriore e meccanismi traumatici

Valgo e extrarotazione esterna è il 90% delle lezioni di crociato ant (quando si cade da un salto ad es). Movimento in valgo: ginocchio che collassa verso interno e rotazione esterna della tibia (la rotazione del piede è espressione della rot della tibia).

[13-15 anni età minima per operare(?)]

Attività compatibili con crociato rotto: no salti (in fase di atterraggio soprattutto), cambi di direzione e arresti improvvisi. Puoi correre ma su terreni regolari (es: anello pista atletica).

Gruppi muscolari da rinforzare in un paziente tale: ischiocrurali un po’ (perché trazionano posteriormente, mentre il crociato quando si rompe la tibia va in avanti(?) - quadricipite no perché trasla anteriormente la tibia).

Gli ischiocrurali (semitendinoso, gracile, semimembranoso*, bicipite femorale*). *più importanti.

Il ginocchio è quasi un volante, forma quasi circolare un po’ appiattita. Semimembranoso si inserisce internamente. Il bicipite femorale sulla testa del perone. Sulla tuberosità ischiatica tutti e due. Se tiro il volante a destra (se tira di più il bicipite femorale), questo ruota esternamente. Se tira di più il semimembranoso, semitendinoso o gracile, ruota internamente. Se voglio proteggere un paziente, deve lavorare molto con gli ischiocrurali.

Lesioni del collaterale e rischio nel ginocchio

Lesione I grado: a volte neanche dolore.

Lesione II grado: dolore, ma guarisce sempre.

Lesione III grado: rottura del collaterale interno, bisogna trattarla perché anche se guarisce lo fa con le fibre non strette ma un po’ elongate e quindi sarebbe instabile.

Il 90% delle lesioni di traumi distorsivi del ginocchio crea lesione combinata.

Le strutture periferiche spesso, ma non sempre, riescono a guarire.

Se il tronco non segue il movimento che voglio fare e mi sbilancia, perdo funzione del core e bacino, rischio di cadere. Le donne hanno un rischio maggiore di 3.5 volte rispetto ai maschi di rotture di crociato anteriore, perché hanno ginocchio valgo maggiore. Durante il ciclo cambiamenti ormoni in circolo influiscono sulle fibre del collagene che compone i legamenti.

Linguaggio comune (prossimale, distale…)

Zampa d’oca: zona di inserzione di 3 tendini (semitendinoso distalmente, gracile prossimalmente e superiormente la fascia del sartorio - nella faccia mediale della tibia).

Varo, valgo e asse meccanico

Varo e valgo non solo per ginocchio, ma anche per il gomito ad esempio.

Varo: angolo guarda verso l’interno. Sovraccarica compartimento interno.

*Valgo (X): angolo guarda verso l’esterno. Sovraccarica il compartimento esterno.*

Entrambi comportano:

• -> Distribuzione non omogenea del peso. **sono fattori di rischio per poi lo sviluppo di rotture e lesioni.

Piede piatto con retropiede valgo tende ad avere un ginocchio valgo (donne -> alluce valgo).

Deviazione dell’asse meccanico.

Talo: dorsiflessione del piede.

Un soggetto, rispetto al controlaterale (sempre valutare simmetricamente), non riesce a farlo; causa? Ridotta mobilità e tendine di Achille retratto che impedisce di muovere il piede al livello dell’articolazione tibio-astragalica.

Equino: piede flesso plantarmente.

Inversione ed eversione

Inversione ed eversione

Trauma in inversione (appoggio su struttura esterna), che lesione? Distorsione in inversione della caviglia (struttura nuda, muscoli a monte e poi tutti a valle intrinseci del piede); a carico di quale struttura? Nel 90% dei casi leg: peroneo astragalico anteriore*. Caviglia 3 leg, quindi una lesione isolata è molto ben tollerata. Se lesiono anche 2 e 3: diventa instabile.

*Non opero a meno che il paziente non presenti instabilità che comporta cedimenti continui. Faccio fare ginnastica per recupero del controllo dell’equilibrio.

Distorsione avviene quando metto il piede in valgo camminando oppure durante la ricaduta dal salto. Quindi unico modo: propriocezione (capacità di controllare il corpo nello spazio). Come si fa? Allenandosi. Più comuni in chi ha piede cavo (sposta il peso verso l’esterno). Quindi esistono fattori predisponenti.

Cosa si può strappare (frattura da avulsione) in una lesione in inversione?

Parliamo del compartimento esterno; un tendine che viene elongato troppo e strappa il pezzettino di osso sul quale si inserisce: frattura di Jones - (?) che si inserisce sul quinto metatarso e talvolta ne strappa la base.

Indagini strumentali

Indagini strumentali:

• RDX tradizionale: Radiografia. Permette di vedere bene l’osso. Vedo gli osteofiti, spine ossee che si producono. Ottimo esame per stato di una frattura, per artrosi.
• Ecografia: vedere i tessuti molli. Funziona bene su app muscolare. Molto operatore dipendente. Per lesioni muscolari.
• TC (tac) o RMN: risonanza magnetica. Permette di vedere cose quasi invisibili con gli altri metodi; valutare qualità del tessuto (condromalacia: cartilagine presente, mantenuta come spessore, ma di qualità scarsa, ad es.). Esame molto completo.

Infiammazione e risposta dell’organismo

L'applicazione di uno stress meccanico (nel caso dell’artrosi) o di uno stress da contatto diretto o indiretto, produce sempre una risposta da parte dell’organismo: l’infiammazione.

Avere una reazione / risposta infiammatoria è una cosa positiva.

Possiamo contenere l'infiammazione e utilizzarla per far guarire meglio il tessuto leso.

L’infiammazione è una risposta protettiva; reazione del corpo verso uno stimolo patogeno.

Quando si gonfia il ginocchio (quando si rompe un legamento il gonfiore è tipico di sangue; quando si rompe il menisco o c’è un po’ di artrosi: liquido sinoviale) è una risposta infiammatoria: qualcosa produce frizione all’interno del ginocchio e quindi aumento la quantità di lubrificante (inoltre pone l’attenzione sul trauma).

Questo liquido è pieno di enzimi che non fanno bene alla cartilagine e quindi la permanenza, chi ha versamenti recidivanti, può soffrire perché viene danneggiata la cartilagine.

Quindi non sempre la risposta viene modulata in maniera corretta.

Infiammazione: 3 tappe si sovrappongono dopo un evento traumatico e hanno il compito di creare le condizioni per poter far guarire il tessuto che è stato lesionato.

1. Fase acuta / infiammatoria: ampia raccolta di sangue nella zona perché si rilasciano dei mediatori chimici. Il sangue è importante perché in esso abbiamo gran parte di cellule che ci danno un primo aiuto nella gestione del problema (es: le piastrine che fanno un tappo temporaneo quando si rompe un vaso, poi rilasciano i fattori di crescita, che assieme ad altri stimoli chimici passano alla fase di riparazione). Prima fase fondamentale perché ci sono questi cambiamenti vascolari: sovrapposizione di vasodilatazione (produce un aumento del calibro e quindi dell’afflusso di sangue) e vasocostrizione.

I vasi venosi non hanno muscolatura propria, le arterie sì. Gamba in alto il sangue torna verso il cuore. O muscolo spreme vaso contraendosi e facilita il ritorno venoso. Accumulo di sangue nelle zone più declive del corpo e le vene hanno una parete permeabile, cioè la frazione liquida del sangue può uscire e inibisce(?) i tessuti. Persone anziane con gambe gonfie bilateralmente. Spesso soffrono di patologie cardiache, il cuore non pompa bene, si muovono male e quindi il muscolo non riesce a facilitare il ritorno venoso e i vasi per non diventare congesti lasciano passare il liquido fuori e i tessuti che sono nella gamba sono edematosi. Segno della fovea: si preme con un dito il tessuto e lascia depressione che ci mette secondi prima di appianarsi.

L’infiammazione aumenta la raccolta di sangue localmente e produce i 5 segni cardinali dell’infiammazione (li troviamo sempre): rossore (più sangue che arriva), calore (aumento temperatura), edema (indizione dei tessuti che si trovano accanto), dolore (nella tumefazione c’è una compressione dei nervi sensitivi e rilascio di alcune sostanze che irritano il nervo - da controllare ma non da evitare completamente), perdita di funzionalità.

Un arto edematoso (edema) comincia ad essere funzionalmente non utile. Dolore controproducente: perdita di funzionalità. Dobbiamo combattere non tutta l’infiammazione, ma ciò che rende più difficile il recupero dall’infiammazione.

Antinfiammatori e protocollo PRICE

Antinfiammatori: abuso eccessivo negli ultimi 20 anni. Il paziente chiede farmaco per il dolore non per l’infiammazione. Quindi per il dolore uso antidolorifici (es Tachipirina). Per l’edema? Alzo la gamba, ghiaccio… Protocollo in tutte le lesioni:

PRICE protection rest ice compression (soprattutto per lesioni muscolari) elevation.

Servono tutti non ad impedire l’infiammazione ma a controllarla.

Contusione diretta: es coscia contro ginocchio dell’avversario.

Compartimenti: gruppi di muscoli avvolti da fasce, che sono molto impermeabili, quindi quando c’è un sanguinamento all’interno, il sangue comincia a crescere e se eccede, la pressione che il sangue genera sul muscolo produce danni pazzeschi (sindrome compartimentale - frequente nei traumi da schiacciamento; se non viene riconosciuta porta anche all'amputazione, perché la pressione produce una necrosi, cioè morte dei tessuti, e dopo questo si può andare in cancrena, e lì si può solo amputare). Unico sintomo per capire se c’è sindrome compartimentale: dolore che neanche la morfine riesce a gestire.

Frattura da stress: patologia frequente negli sportivi; frattura nella quale non si ha la rottura dell’osso ma è una serie di microtraumi ripetuti (marcia, maratona…) che alla radiografia all’inizio non si vede. Si vede bene nella risonanza magnetica e l’unico sintomo è il dolore.

DOMS: dolore che indica che c’è qualcosa che non va nel training o nel carico... Non è proprio un affaticamento muscolare.

Fase di proliferazione e riparazione

2. Fase due: proliferazione / riparazione. Tutti i mattoncini portati dal sangue e le cellule attivate localmente servono ora a costruire il tessuto.

Proliferazione: la lisi (tutti i materiali e tessuti morti vengono rimossi e rimpiazzati da nuovi tessuti). Formazione della cicatrice, che in prima istanza è un tessuto temporaneo. Dopo 20 giorni e dopo 3 mesi è tutto diverso, in termini di forma, discronia e soprattutto di elasticità… <- Legge di Wolff

Rimodellamento

3. Rimodellamento:

Tessuto ricostruito e adesso dobbiamo farlo funzionare bene: ci mette quasi e più di un anno. La cicatrice viene rimodellata. Perché occorre rimodellare un tessuto?

Il tendine unisce il muscolo all’osso. Le fibre del tendine, fibre collagene, sono orientate lungo la linea di trazione. Cosa dà l'orientamento alle fibre? Lo stress, continuo, sempre nella stessa direzione, ciò rende il tendine robusto, perché le fibre si allineano.

Rottura del tendine di Achille: si rompe perché le fibre degenerate del collagene cominciano ad avere direzioni impazzite. Spesso priva di dolore. Vale per tutte le tendinopatie.

Tendinosi e tendinopatia -> ex tendinite.

I tessuti non irrorati nel sistema muscolo scheletrico: sono il tendine e la cartilagine.

Nei tendini può far male la guaina che li avvolge(?).

Stretching: importante nella gestione di una patologia tendinea e muscolare.

Prima dai un carico e uno stimolo meccanico alle strutture e più velocemente guariscono.

Lo stress controllato permette di recuperare più velocemente struttura e funzione del tessuto. Importante: controllare l’infiammazione.

Tutti i processi che seguono un trauma vanno incontro ad un processo infiammatorio /// Qualsiasi processo traumatico produce una reazione infiammatoria. Dobbiamo imparare a controllare la reazione inf, perché attraverso essa riusciamo ad ottimizzare la guarigione.

Vale anche per recupero post intervento chirurgico (ricostruzione del crociato anteriore: prelievo di un tendine e posizionamento all’interno del ginocchio e quel tendine va incontro ad un processo infiammatorio di rigenerazione. Questo processo di trasformazione che subisce il tendine, che gli permette di sopperire alla mancanza del legamento viene modulato dall'infiammazione. Sapere che il tendine va incontro a processi di rigenerazione ci permette di capire quando è il momento giusto per far tornare un atleta a fare attività in sicurezza).

Recupero accelerato dopo ricostruzione crociato anteriore: poi tutti o si sono rotti lo stesso ginocchio (che deve sopportare carichi a cui non è ancora pronto) o l’arco ginocchio (riversa il carico e lo stress sull’altro arto) nell’arco del primo anno post intervento.

Lez. 9 marzo 22

Fratture

Fratture

[Sintesi: cosa si fa chirurgicamente per stabilizzare la frattura]

È l’interruzione della continuità di un osso. Può essere di origine traumatica*, patologica (tumore che mina la resistenza dell’osso e lo rende debole tanto che movimenti banali come torsioni o piccoli traumi lo fratturano) o chirurgica (per correggere una deformità, per es: ginocchio varo). *Ha 2 caratteristiche fondamentali. Può essere: diretta o indiretta.

La frattura insiste su un tessuto osseo formato dalle 3 cellule fondamentali che lavorano a seguito di una frattura:

• Osteoblasto: deve costruire.
• Osteocita: cellula quiescente, pronta a differenziarsi in osteoblasto o in osteoclasto.
• Osteoclasto: deve riassorbire.

Tessuto osseo e cellule mesenchimali

Tessuto osseo: in continua rigenerazione e rimodellamento dalla nascita alla morte. I bambini hanno una capacità rigenerativa più spiccata degli adulti.

Dalla cellula mesenchimale nascono tutte le linee cellulari, che poi permettono la formazione di tessuto osseo, fibroso, cartilagineo, stromale ecc… la cellula mesenchimale poi si differenzia in una cellula che a seconda di quello che vogliamo può diventare osso, cartilagine, tessuto muscolare, tessuto stromale, tessuto tendineo, tessuto adiposo. Non è possibile controllare la cellula mesenchimale; possiamo metterle dove servono e sperare che vengano utilizzate nel modo corretto. [Tumori: cellule mesenchimale impazzite]

Struttura delle ossa lunghe

Struttura delle ossa lunghe

(Parliamo principalmente di fratture di ossa lunghe, che formano gli arti superiori e inferiori).

Sono composte dalla stessa struttura.

• Diafisi (corpo): parte centrale, dove è prevalente l’osso compatto (cellule e sistema osseo-scheletrico talmente adese che è come una colonna) /// porzione di osso trabecolare (porzione di osso compatto capace di sostenere il carico: più pesante).
• Epifisi (in particolare, sennò in realtà tutto è “metafisi”; prossimale e distale): porzioni di osso che terminano nell’articolazione (l’epifisi della tibia al ginocchio è il piatto tibiale; l’epifisi del femore al ginocchio sono i condili femorali). Qui poco osso compatto e molto osso spongioso (porzione più deformabile, spugnosa, apparentemente meno resistente; distribuisce meglio le forze: ogni singola lamella si porta carico di un determinato peso che viene poi portato sull’osso compatto). Spongioso: estremamente specializzato, permette la distribuzione dei carichi in maniera precisa, funzionale e anatomica.
• Canale midollare: canale centrale.
• Periostio: membrana/foglietto che avvolge l’osso, estremamente innervato, molto vascolarizzato, ricco di cellule mesenchimali necessarie alla guarigione della struttura ed è responsabile del nutrimento osseo. Può produrre una patologia chiamata periostite. È simile al peritenonio, tessuto/membrana che avvolge il tendine.
• Endostio: membrana/porzione interna, molto ben vascolarizzata. Nei giovani estremamente robusta, fragile nell’anziano.
• Cartilagine di accrescimento: nel soggetto in accrescimento; è la zona dove l’osso cresce in lunghezza e in volume / è la linea transitoria dove tipicamente l’osso è in continua crescita in maniera simmetrica e armonica in tutte le parti del corpo. Se le cartilagini di accrescimento smettono di funzionare avremo una deformità asimmetrica. Se viene interrotta da una frattura, si forma del callo osseo all’interno di essa e quindi in quella zona l’osso non cresce più o cresce solo da una parte (gamba più