Psicopatologia funzionale

Psicopatologia della percezione - RDoC (Research Domain Criteria)

Approccio allo studio della psicopatologia attraverso grandi domini neurobiologici, condivisi tra i vari disturbi, il tutto in maniera opposta rispetto all’approccio da DSM-5 che prevede l’analisi della patologia attraverso i sintomi. La grande sfida di questo approccio è quella di classificare i disturbi secondo una traiettoria dimensionale, anziché categoriale.

È una nuova modalità di classificazione dei disturbi mentali sulla base di dimensioni comportamentali e di misure neurobiologiche.

Focalizza la sua attenzione su tutti i più moderni approcci di ricerca nell’ambito della genetica, delle neuroscienze e delle scienze del comportamento inerenti alla malattia mentale, indipendentemente dai correnti sistemi di classificazione, secondo cui oggi i pazienti vengono raggruppati.

Ha lo scopo di supportare lo sviluppo di una letteratura scientifica integrata, fondamentale per i futuri sistemi diagnostici, basati sulla genetica, le neuroscienze e la psicologia.

La struttura del progetto RDoC è costituita da una matrice, di cui ciascuna riga rappresenta un costrutto, in particolare una specifica dimensione funzionale di un determinato comportamento.

Ciò che RDoC richiede è la mappatura di tali costrutti attraverso otto unità di analisi: comportamento, cellule, circuiti, geni, molecole, fisiologia, self-report e paradigmi.

Oggetto

“Oggetto” è tutto ciò che ci sta di fronte, tutto ciò che, grazie agli organi dei sensi, percepiamo innanzi a noi, afferriamo, pensiamo e riconosciamo, tutto ciò a cui possiamo dirigerci come ad una cosa che sta di fronte, che sia reale od irreale, evidente o astratta, chiara o confusa.

Coscienza dell’oggetto è l’aver presente in modo non visibile un contenuto, può essere sia corporea che ideale.

Percezione

Il concetto di percezione va al di là della attribuzione di significato ad uno stimolo esterno di tipo fisico, ma coinvolge anche gli stimoli di origine “intrapsichica”.

L’attività percettiva è parte integrante delle funzioni cognitive, emozionali, motorie e comportamentali e ne è al tempo stesso elemento condizionato e condizionante.

Come avviene la percezione?

Sensazione: è la prima fase del processo di ricezione delle info dall’esterno; si limita alla stimolazione degli organi sensoriali periferici; non può formare il contenuto di un’esperienza sensoriale.

Percezione: è prodotta da una serie di sensazioni differenti delle quali siamo consapevoli nello stesso tempo.

Appercezione: attribuzione di significato all’insieme percettivo.

Il concetto di percezione va al di là della attribuzione di significato ad uno stimolo esterno di tipo fisico, ma coinvolge anche gli stimoli di origine “intrapsichica”. L’attività percettiva è parte integrante delle funzioni cognitive, emozionali, motorie e comportamentali e ne è al tempo stesso elemento condizionato e condizionante.

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Differenze tra percezione e rappresentazione

Distorsioni sensoriali: condizioni in cui gli oggetti reali sono percepiti in modo diverso.

Anomalie della percezione

• Alterazioni nella intensità delle sensazioni: suoni o immagini possono essere percepiti con intensità sensoriale amplificata oppure, al contrario in modo attutito, pallido e sbiadito.
• Spostamenti delle qualità sensoriali: condizioni in cui cambiano alcuni elementi della percezione, ad es. un colore o una dimensione, senza tuttavia modificare la globalità della percezione stessa.
• Sensazioni concomitanti abnormi: reali sensazioni simultanee non condizioni di associazione tra suono e colore che avvengono nella rappresentazione, sinestesia.

Correlazione a una varietà di condizioni neurologiche: emicrania, sclerosi multipla, ictus talamico.

Brain Imaging: i sinesteti, rispetto a non sinesteti, mostrano una maggiore connettività intra-network nelle reti visive, uditive e intra-parietali mediali e minore connettività con le aree fronto-parietali.

Modificazione componente emotiva della percezione

• Estraniamento del mondo della percezione: la percezione è accompagnata da una componente affettiva che può essere un sentimento di familiarità, di gioia, di coinvolgimento o di vicinanza.

Anomalia nel processo della percezione: nell’estraneamento vi è un cambiamento nel senso dell’estraneità e della non familiarità anche delle più quotidiane percezioni. I pazienti descrivono questa condizione come “un velo” o come “un filtro”, o ancora come “un aspetto strano” delle cose che vengono percepite.

Dissociazione della percezione: il soggetto è incapace di formare le solite connessioni tra due o più percezioni. Benché esse risultino associate, appaiono separate e anche in contrasto.

False percezioni

False percezioni: condizioni in cui gli oggetti che non ci sono: di fatto percezioni nuove. Esse includono:

Illusioni

«Illusioni si chiamano tutte quelle percezioni che derivano da trasformazioni delle percezioni reali, nelle quali stimoli sensoriali esterni si combinano con elementi riprodotti in una unità tale che quelli diretti non si possono distinguere da quelli riprodotti» (Esquirol, 1838).

• Illusioni da disattenzione, completamento.
• Illusioni emotive: si verificano quando la percezione viene modificata attraverso l’emotività.
• Illusioni pareidoliche: le pareidolie vengono create al di là delle percezioni sensoriali per un miscuglio con l’immaginazione.

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N.B. Necessario distinguere da:

• Interpretazioni intellettuali.
• Allucinazioni funzionali.
• Interpretazioni fantastiche.

Allucinazioni: estraniamento del mondo della percezione

Definizioni.

“Le vere allucinazioni sono false percezioni con carattere di corporeità, che non sorgono dalla trasformazione di percezioni reali, ma in modo completamente nuovo, accanto e contemporaneamente a percezioni reali.” Jaspers, 1913.

“Percezioni senza oggetto” Esquirol, 1817.

Un’allucinazione è un percetto introcettivo ed esterocettivo cui non corrisponde un oggetto reale (Smythies, 1956).

Un’allucinazione è un’esperienza simil-percettiva definita da tre criteri:

• Assenza di uno stimolo esterno.
• Forza interna ed impatto della percezione reale.
• Involontaria ed incontrollabile.

Possono essere:

• Uditive.
• Visive.
• Autoscopiche: ci si vede sdoppiati senza disembodiment, esperiscono il loro sé all’interno del corpo.
• Somatiche: superficiali, cinestesiche, viscerali.
• Olfattive.
• Gustative.

Pseudoallucinazioni

“Esperienze percettive rappresentative: non è concretamente reale, si verifica nello spazio interno soggettivo, non in quello esterno soggettivo. Può avere contorni definiti e dettagli vividi, può essere trattenuta per un certo tempo, ma non può essere evocata in modo deliberato. A volte viene definita come un’esperienza “come se” o in termini esplicativi analoghi.” (Sims, 2004)

Il Sims afferma che la differenza tra allucinazione e pseudoallucinazione è basata sul grado di funzionalità: le allucinazioni sono sempre patologiche mentre le pseudoallucinazioni no.

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Altre false percezioni

• Autoscopia.
• Allucinazioni extracampali: allucinazioni esperite al di fuori dei limiti del mio campo percettivo.
• Allucinazioni ipnagogiche o ipnopompiche.
• Allucinazioni funzionali.
• Allucinazioni riflesse.
• Deprivazione sensoriale.

Allucinazioni. Modelli patogenetici

Approccio della psichiatria biologica.

Le allucinazioni, al di là, della modalità sensoriale sono considerate delle espressioni dirette delle perturbazioni di regioni cerebrali legate al sistema percettivo. Questo aspetto è fortemente legato ad un concetto di metodo anatomo-clinico.

Ci sono però delle difficoltà:

• È complesso fare una risonanza ad un soggetto con allucinazioni.
• Essendo le allucinazioni dei fenomeni eterogenei è complesso avere dei cluster.
• Le allucinazioni si trovano in tante categorie diagnostiche, non solo in quelle psichiatriche.

Secondo il DSM-5

“Le allucinazioni sono esperienze simili alla percezione che si verificano senza uno stimolo esterno. Sono vividi e chiari, con tutta la forza e l'impatto delle normali percezioni, e non sotto il controllo volontario. Possono verificarsi in qualsiasi modalità sensoriale, ma le allucinazioni uditive sono le più comuni nella schizofrenia e nei disturbi correlati. Le allucinazioni uditive sono di solito vissute come voci, familiari o meno, che sono percepite come distinte dai pensieri dell'individuo. Le allucinazioni devono avvenire nel contesto di un chiaro sensorio; quelli che si verificano durante l'addormentamento (ipnagogico) o il risveglio (ipnopompico) sono considerati all'interno della gamma dell'esperienza normale. Le allucinazioni possono essere una parte normale dell'esperienza religiosa in determinati contesti culturali”. (APA, 2013)

Modello per le allucinazioni uditive

Modello basato su un’ottica biopsicosociale. Analizza gli antecedenti personali, i fattore stressogeni e i meccanismi biologici che potrebbero disallinearsi. È presente anche qui la distinzione tra esterno, allucinazione, e interno, pseudo-allucinazione. Il soggetto che vive questi fenomeni poi interagisce andando a definire a cascata una serie di meccanismi che creeranno un effetto feedback, sarà più stressato e avrà più allucinazioni. Quindi stiamo parlando di un circolo vizioso che avviene quando si percepisce un’allucinazione.

Allucinazioni. Problemi epistemologici

Primarie dell’epistemologia delle allucinazioni.

Le antinomie:

• Rappresentazione vs. non rappresentazione.
• Percezione vs. non percezione.
• Unitarie vs. multiple.
• “Organiche” vs. “psichiatriche”: il punto di vista organico implica che l’allucinazione sia causata da un problema al cervello mentre il punto di vista psichiatrico, in realtà più psicologico, considera tutti gli altri elementi. Importante adottare una visione dualistica e non puramente biologica o puramente psicologica.

Antinomie secondarie dell’epistemologia delle allucinazioni.

• Allucinazioni vs pseudoallucinazioni.
• Allucinazioni con vs. senza insight.
• Allucinazioni nel sano vs. nel malato.
• Allucinazioni di voci vs uditive e altri sensi.
• Allucinazioni con contenuto rilevante vs. non rilevante.

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• Legame con sogno vs. non sogno.
• Definizione “stretta” vs “ampia”.

Allucinazioni visive

Condizioni associate all’insorgenza di allucinazioni:

• 1) Ragioni non cliniche, fasi ipnagogiche e ipnopompiche.
• 2) Sostanze allucinogene, LSD.
• 3) Eye Disease, Macular Degeneration.
• 4) Malattia neurodegenerative, Corpi di Lewy.
• 5) Psicosi.

Allucinazioni uditive

La maggior parte dell’attenzione è legata alla schizofrenia dove il 70% dei pazienti mostra allucinazioni uditive.

Vi è un ampio spettro di altre condizioni che manifesta questa fenomenologia (Laroy et al. 2012):

• Abuso di sostanze, anche se meno frequente di visive.
• Disturbo di Parkinson.
• Epilessia.
• Demenza.
• Disturbo Borderline di Personalità.
• Disturbi Dissociativi.
• Disturbo Post-Traumatico da Stress.
• “Sentire il proprio nome”.

Ma presenti anche nella popolazione generale.

Il termine allucinazione uditiva incapsula diverse esperienze fenomenologiche, che possono comprendere:

• Singole/multiple voci.
• Conosciute/sconosciute.
• Sequenziali/simultanee.
• Prima/Seconda/Terza persona.
• Comandi/commenti/insulti/incoraggiamenti.

Modello RDoC per le allucinazioni uditive

Non c’è solo un costrutto RDoC che sia in grado di racchiudere la complessa fenomenologia dell’allucinazione uditiva.

La Matrice RDoC prevede l’esistenza di confini tra i costrutti che siano integrati e interconnessi con la natura dei circuiti neurali. Quindi i costrutti non possono che interagire. C’è l’aspetto percettivo, il linguaggio, la memoria dichiarativa, c’è un aspetto che riguarda i processi sociali, le voci che parlano tra loro o sono rivolte a te stesso, e sistemi a valenza negativa, paura.

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Psicopatologia del contenuto del pensiero

Delirio

Idee deliranti: giudizi patologicamente falsa che hanno tre principali caratteristiche.

• La straordinaria convinzione con la quale vengono mantenute.
• Non influenzabili da esperienza concreta, incorreggibilità, e da confutazioni stringenti, non riconducibili alla logica.
• L’impossibilità, assurdità/falsità, del contenuto.

Jaspers.

Delirio: idea falsa e non criticabile, o convinzione che non è riferibile al retroterra educativo, culturale o sociale del paziente. Sostenuto con grande convinzione e certezza soggettiva.

Sims.

Da non confondere con le idee prevalenti.

Idea accettabile, comprensibile, perseguita al di là dei limiti della ragione.

Idea isolata, abnorme, l’evidenza retrostante non è falsa o incorreggibile.

Diventa così dominante che tutte le altre idee diventano secondarie e rivolte ad essa.

Qualitativamente simile alle convinzioni politiche e religiose. Strettamente associata a un’intensa componente affettiva.

Associata ad una personalità abnorme.

Delirio primario: primo sintomo di una malattia, il delirio è centrale.

Delirio secondario: conseguenza di una malattia.

Bizzarro: legato alla plausibilità del contenuto.

Non bizzarro.

La comprensibilità non è da intendere come un’alternativa binaria, assente/presente, quanto piuttosto come un continuum caratterizzato da diversi livelli intermedi. Pertanto i temi deliranti si situano lungo questo continuum. Tale continuum è in relazione sia con la primarietà/secondarietà del delirio che con la bizzaria/non bizzaria dello stesso.

Delirio sistematizza.

Delirio frammentato.

Sistema delirante: insieme di percezioni, intuizioni, rappresentazioni collegate tra loro da logica e coerenza.

I deliri non sono modificabili per persuasione. Vi sono due caratteristiche fondamentali connesse al delirio che sono:

• La partecipazione emotiva ai contenuti deliranti.
• I comportamenti che ne derivano.

Contenuti dei deliri

Delirio di persecuzione: convincimento rispetto al fatto che nella propria vita esista un interferenza esterna pericolosa.

Deliri di pregiudizio.

Delirio di veneficio; di rivendicazione e querela.

Delirio di riferimento: gli eventi, gli oggetti, o le persone del proprio immediato circondario abbiano un significato particolare e inusuale.

Delirio di controllo: convinzione di essere manipolati da una forza esterna.

Delirio erotomanico: convinzione di essere oggetto di attenzioni sessuali e provocatorie da parte dell’altro sesso, oppure di avere caratt sensuali uniche e in grado di poter sedurre chiunque.

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Delirio di gelosia dist dell’elaborazione cognitiva dei volti.

Falsi riconoscimenti deliranti.

Delirio di grandezza: convinzione di possedere dori sovrannaturali in grado di risolvere problemi che assillano l’umanità.

Deliri religiosi.

Deliri di colpa di e rovina.

Delirio nichilistico.

Delirio ipocondriaco.

Deliri di infestazione.

Caratteri trans-nosografici del delirio

Nel delirium: la produzione delirante è polimorfa, estremamente variabile in periodi di tempo relativamente brevi e caratterizzata da una intensa partecipazione emotiva. Possono coesistere deliri a contenuto espansivo, grandezza, erotici, ecc., depressivo, colpa, negazione, persecutorio, di influenzamento o mistico. Quasi sempre accompagnata da una ricca produzione allucinatoria, anch’essa polimorfa, mal strutturata e mutevole nel tempo.

Nei Disturbi Deliranti o nei quadri clinici della paranoia e parafrenia, nosografia classica, il delirio appare altamente strutturato fino a configurarsi spesso in elaborati sistemi deliranti. La partecipazione emotiva ai vissuti deliranti è sintonica ed intensa, mentre la componente associata allucinatoria è relativamente ridotta.

Nei Disturbi dell’Umore i deliri sono riscontrabili con una certa frequenza, anche se non rappresentano un elemento caratteristico del quadro clinico.

Negli episodi depressivi i deliri sono quasi sempre a tematica di colpa, di indegnità, di rovina oppure a contenuto ipocondriaco.

Nella mania i deliri sono prevalentemente di tipo espansivo: grandezza e onnipotenza. Con una frequenza superiore a quella degli episodi depressivi si riscontrano contenuti “non congrui all’umore”. I temi persecutori sono tra i più frequenti ma sono riscontrabili spesso anche deliri di riferimento e di influenzamento sia somatico che psichico.

Nei disturbi organici cerebrali la presenza di deliri è rilevabile con frequenza variabile in rapporto al tipo e alla diffusione della lesione.

Sintomi deliranti sono presenti anche nei disturbi da assunzione di sostanze che interessino soprattutto le vie dopaminergiche e serotoninergiche e nell’alcolismo cronico.

Altri quadri neurologici:

• Demenza Alzheimer.
• Parkinson.
• Epilessie lobo temporale.

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Schizofrenia

“Il costrutto della schizofrenia, come descritto dal DSM-IV e dai criteri diagnostici proposti dal DSM-5, manca di un nucleo clinico distintivo e tipico. Viene elencata una varietà di sintomi e segni, ma ciò che collega questi aspetti clinici disparati rimane poco chiaro.”

Non tiene in considerazione il rapporto del paziente schizofrenico con il proprio sé, lo definisce non integrato.

Parnas: cerca di operazionalizzare quello che vede nei loro pazienti proponendo una nuova fenomenologia dettagliata della schizofrenia.

Gli episodi psicotici, sintomi positivi, sono un livello di espressione di un’alterata struttura della soggettività, che è instabile/compromessa e che costituisce la vulnerabilità primaria in questi pazienti diverso dagli altri, alienato dal mondo sociale e con