Psicologia clinica

PSICOLOGIA CLINICA

De nizione

L’aggettivo clinico= kline che signi ca letto= nella tradizione medica antica l’attività clinica

indicava l’atto di chinarsi al letto del paziente per osservarlo, ascoltarlo e prendersene cura. La

psicologia clinica è una dei settori più importanti e complessi della psicologia e si occupa dello

studio, della valutazione, della diagnosi, della prevenzione e dell’intervento psicologico su

individui, gruppi e comunità che presentano condizioni di disagio, disturbo mentale o che sono a

rischio di svilupparsi

Come si diventa?

-laurea triennale

-laurea magistrale in LM-51

-prova pratica valutativa

-iscrizione alla sezione A dell’albo degli psicologi

Principali gure

-psicologo clinico= non prescrive farmaci, utilizza strumenti di valutazione e si occupa della

promozione della salute, diagnosi psicologica, sostegno e riabilitazione

-psichiatra=medico specialista, può prescrivere farmaci e gestire quadri clinici più complessi

-psicoterapeuta= formazione specialistica di 4 anni in psicoterapia e si occupa di trattamenti

psicologici orientati a modi care i processi emotivi cognitivi e relazionali.

Funzioni della psicologia clinica

1. prevenzione—> individuazione precoce dei fattori di rischio, promuovere benessere

psicologico

2. valutazione—>analizza il funzionamento psicologico della persona utilizzando colloqui, test,

osservazioni e interviste

3. diagnosi—> formulazione di quadri clinici in base a criteri condivisi

4. intervento—> progettazione di percorsi terapeutici

5. riabilitazione—> sostegno a persone che hanno subito traumi, malattie neurologiche o

psichiatriche

6. ricerca—> sviluppo di nuove tecniche e metodi, validazione di strumenti diagnostici.

Dalle concezioni antiche alla nascita della psichiatria

Nell’antichità i fenomeni psicologici erano interpretati come punizioni divine o segno di

possessione e le cure si basavano su esorcismi, preghiere o sacri ci, Ippocrate attribuiva ai

disturbi mentali uno squilibrio dei 4 umori: sangue, emma, bile gialla e bile nera; Galeno un

medico di Roma basava la sua teoria su 4 temperamenti: sanguigno, emmatico, collerico e

malinconico, pensava che le emozioni e il corpo fossero un tutt’uno. In tutto il periodo del

medioevo l’interpretazione religiosa rimase dominante no all’illuminismo dove si iniziò a

concepire la malattia come oggetto di osservazione clinica; Francois Boissier de sauvages scrisse

la Nosologia Metodica dove classi cò 2400 malattie in classi e sottoclassi; Morgani: collegò per la

prima volta i sintomi alle lesione degli organi; Bichat: introdusse il concetto di tessuti; Virchow:

introdusse la patologia cellulare. A ne 800 Wundt fonda il primo laboratorio di psicologia

sperimentale, da questo Puno lo studio della mente si separa dalla loso a e assume una

metodologia basata sull’osservazione e sull’esperimento; contemporaneamente Freud sviluppa la

psicanalisi spostando l’attenzione sull’inconscio, con itti intrapsichici, sui sogni e sulle dinamiche

infantili. Il termine psicologia clinica compare per la prima volta con Witmer che fonda la prima

psychological clinic, Witmer vedeva la psicologia clinica come applicazione delle conoscenze

psicologiche alla diagnosi ed al trattamento dei problemi individuali.

Principali approcci teorici

• Approccio psicodinamico—> nato dalla psicologia Freudiana pone l’accento sui processi

inconsci, sui meccanismi di difesa e sul transfer (proiezione sul terapeuta di emozioni e

aspettative), mira a favorire la consapevolezza e la rielaborazione dei vissuti inconsci, è mirato

per le persone che desiderano capire a pieno il proprio mondo.

• Approccio cognitivo-comportamentale—> si basa sull’idea che i nostri pensieri in uenzino le

emozioni quindi se abbiamo pensieri disfunzionali avremo emozioni negative questo approccio

viene usato per ansia, depressione e disturbi ossessivi compulsivi, le tecniche di intervento

includono esposizione, ristrutturazione cognitiva e addestramento alle abilità 1

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• Approccio umanistico-esistenziale —> sottolinea il valore della soggettività, la psicoterapia è

vista come un incontro autentico in cui il terapeuta o re empatia , è usata per disturbi d’anzia e

per problemi legati all’autostima

• Approccio sistemico relazionale—> interpreta il sintomo come problema individuale, come

segnale di disfunzione relazionale all’interno di un sistema, obiettivo è quello di modi care le

relazione per costruirne di nuove più sane.

• Approccio integrato—> lavora su più piani contemporaneamente e combina tecniche in base al

paziente.

Oggi si parla di modello biopsicosociale che considera la salute e la malattia come il risultato

dell’interazione dinamica fra fattori biologici, psicologici e sociali

De nizione di salute

OMS 1948—> “la salute è uno stato di colpito benessere sico, mentale e sociale e non la

semplice assenza di malattia o infermità”, negli anni ci sono state molte critiche sull’idea di

“completo benessere” che rischia di essere irrealistico.

Concetto di benessere psicologico

Il benessere può essere —> edonico= un piacere immediato; eudaimonico= una realizzazione

personale. Ry concettualizza il benessere come ourishing ovvero oritura personale e articolato

in dimensioni quali: autonomia, padronanza ambientale, crescita personale, relazioni positive e

scopo nella vita.

Disagio psicologico

È uno stato di malessere soggettivo che non per forza raggiunge la soglia clinica.

Disturbo mentale

DSM= il disturbo mentale è caratterizzato da una sindrome clinicamente signi cativa che ri ette

una disfunzione nei processi psicologici, biologici o di sviluppo associata a so erenza, disabilità o

rischio aumentato di morte

ICD 11= il disturbo mentale è un pattern clinico riconoscibile associato a disagio soggettivo o

compromissione delle funzioni personali, familiari, sociali o lavorative.

Negli ultimi ani molti disturbi vengono pensati in termini dimensionali, parlando di “spettro” per

sottolineare la varietà di manifestazioni e il fatto che non esiste un con ne netto tra normalità e

patologia.

Termini

-sintomo: esperienza soggettiva

-segno: elemento oggettivo osservabile dal clinico

-sindrome: insieme ricorrente di sintomi e segni

-malattia: cause organiche de nite e lesioni visibili

-disturbo: origine multifattoriale

-quadro clinico: sintesi di sintomi, segni e amnesia complessivi.

Classi cazione diagnostica

La classi cazione diagnostica si tratta di organizzare, sistematizzare e rendere comprensibili i

fenomeni del disagio psichico in modo da poterli comunicare, studiare e trattare. Classi care

signi ca fornire una struttura concettuale condivisa capace di orientare la diagnosi, il linguaggio

professionale, la ricerca scienti ca e la scelta di interventi terapeutici.

Funzioni

• Comunicativa—> avere un linguaggio comune e condiviso, facilitando il confronto tra

professionisti

• clinica—> formulare ipotesi diagnostiche e a scegliere interventi mirati

• Ricerca e standardizzazione—> de nire criteri diagnostici comparabili tra studi

• Amministrativa e legale—> l’accesso ai servizi sanitari, attivazione di percorsi di cura e

attribuzione di invalidità

• Didattica e formativa—> punto di partenza per la formazione clinica, aiutando studenti a

orientarsi

Limiti

• Rischio di etichettamento—> la diagnosi può diventare un’etichetta riduttiva che oscura la

soggettività del paziente

• riduzionismo—> trascurare la complessiva emotiva, relazionale e motivazionale del paziente

• Assenza di attenzione al contesto—> ignorata la dimensione culturale, sociale e relazionale in

cui i sintomi si manifestano

• Problemi di validità—> molte diagnosi non ri ettono entità cliniche distinte

La classi cazione è considerato uno strumento utile ma non esaustivo 2

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La classi cazione si è sviluppata a partire dal 19 secolo:

• Emil Kraepelin—> modello diagnostico basato sull’osservazione clinica sistematica dei sintomi

e del decorso temporale; esempio distinguendo tra demenza precoce e psicosi maniaco-

depressiva

• Secondo dopoguerra con la nascita dell’OMS e APA si è avviato un processo di standardizione

internazionale.

Approccio categoria vs dimensionale

Categoriale—> i disturbi mentali sono entità discrete, la diagnosi e dicotomica ( si o no)

dimensionale—> considera i sintomi come presenti in gradi diversi in intensità, consente di

valutare le sfumature

Molti clinici ad oggi adottano un approccio integrato considerando le categorie come mappe e

a ancandole a valutazioni più precise del funzionamento globale del paziente

DSM

Nasce negli stati uniti nel 1952 a cura dell’american psychiatric association (APA) in un periodo in

cui la psichiatria era fortemente in uenzata dal modello medico e da una visione organistica delle

malattie, era composto da 106 categorie diagnostiche ed era usato in ambito militare

DSM-II (1968)

Le categorie si ampliano a 182, il linguaggio si mantiene sempre vago e descrittivo e le diagnosi

non seguono criteri rigorosi, la visione psicoanalitica e il concetto di “nevrosi” sono sempre

presenti, permane l’assenza di criteri diagnostici standardizzati

DSM-III (1980)

Le categorie diventano 265 e viene introdotta una nuova impostazione ovvero la classi cazione

diventa descrittiva, ateorica cioè basata su fatti diagnostici osservabili; si ha l’introduzione el

sistema multasse con 5 assi diagnostici:

1. Disturbi clinici maggiori

2. Disturbi di personalità

3. Condizioni mediche generali

4. Problemi psicosociali

5. Livello globale di funzionamento

DSM-III-R (1987)

Introduce modi che ai criteri diagnostici, le categorie diventano 292 e viene enfatizzata la

necessità di migliorare la coerenza interclinica nelle diagnosi

DSM-IV (1994)

300 categorie diagnostiche, i criteri sono supportati da revisioni della letteratura, analisi statistica

e consulenza di esperti

DSM-IV-TR (2000)

Non vengono modi cati i criteri ma aggiornate le descrizioni cliniche

DSM-5 (2013)

Viene eliminato il sistema multasse e introdotto un’organizzazione dei disturbi in capitoli basati su

dimensioni neuroevolutive e sintomatologia condivisa, le sezioni principali includono:

• Disturbi del neurosviluppo

• “”Depressivi e bipolari

• “”D’ansia

• “”Ossessivo-compulsivi

• “”Dissociativi

• “”Del sonno

• “”Del controllo degli impulsi

DSM-5-TR (2022)

Non cambia la struttura generale ma aggiorna contenuti clinici e terminologici, principali

modi che:

• Nuove informazioni diagnostiche

• Chiarimenti su criteri diagnostici

• Nuove voci diagnostiche

• Attenzione a fattori culturali, eta, sesso e contesto socio-ambientale

Abbiamo un ordine che va dai disturbi in eta infantile no all’eta adulta, ogni disturbo è descritto

secondo una struttura standard:

1. Caratteristiche diagnostiche

2. Caratteristiche associate

3. Fattori di rischio e prognosi 3

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4. Marker diagnostici e test

5. Diagnosi di erenziale

6. Comorbidità

7. Aspetti culturali e di genere

ICD-11

Un sistema classi catorio dell’organizzazione mondiale della sanità a livello globale, rispetto al

DSM è

• Più snello

• Multilingue e gratuito

• Include tutte le malattie

• Prevede un capitolo speci co per i disturbi mentali

Altri sistemi di classi cazione

PDM

Classi cazione clinica centrata sulla persona ed orientata alla comprensione profonda del

funzionamento psichico, costruisce una formulazione del caso a partire da:

1. Il funzionamento della personalità (asse P)

2. Il pro lo mentale soggettivo (asse M)

3. Sindromi sintomatiche (asse S)

L’approccio si fonda sull’idea che i sintomi siano espressioni di con itti interni, difese, schemi

relazionali e processi motivazionali.

HiTOP

È costruito a partire da analisi statistiche su larga scala e concepisce la psicopatologia come un

insieme di dimensioni sovrapposte e interconnesse. Alla base si trovano i sintomi clinici speci ci,

poi abbiamo i sindromi, poi i subfattori e in ne domini ampi di funzionamento psicopatologico.

RDoC

Intenzione di riformare la psicopatologia clinica attraverso una visione neuroscienti ca e

transdiagnostica, non parte da categorie ma da sistemi funzionali del cervello che vengono

studiati in termini di alterazioni quantitative, è strutturato su una matrice a due dimensioni:

1. 6 livelli di analisi: genetica, neurobiologica, siologica, comportamento e self-report)

2. 5 domini psicologici: sistemi a ettivi negativi e positivi, sistemi cognitivi, processi sociali e

regolazione

Modello network

Abbandona l’idea che un disturbo mentale sia il prodotto di un’entità latente sostenendo che i

sintomi costituiscano il disturbo TTR verso interazioni casuali reciproche. I sintomi formano una

rete di elementi interconnessi che si in uenzano

Power threat meaning framework

Ri uta la diagnosi in termini medici e categorici sostenendo che i comportamenti e i vissuti siano

strategie di sopravvivenza adattive a esperienze di abuso, ingiustizia e trascuratezza, è quindi un

modello anti-diagnostico

L’assessment psicologico

L’esame psicodiagnostico o assessment è una procedura attiva di raccolta, analisi ed

elaborazione di informazioni e ettuata da uno psicologo clinico quando una persona si rivolge per

una consulenza. Esistono diversi modelli:

• Information gathering—> più di uso, non segue un format ed è nalizzato alla raccolta di

informazioni non guidate da ipotesi o strumenti, non presta attenzione all’interazione clinico-

paziente, fornisce poche informazioni rilevanti per la piani cazione della psicoterapia.

• Therapeutic model of assessment—> ha l’intento di attivare un processo modi cato, si basa

sulla condivisione dei dati emersi prevede un momento di restituzione al pz. Per la raccolta dei

dati oltre al colloquio vengono utilizzate le interviste cliniche e strumenti psicodiagnostici. Vi è

una particolare attenzione alla relazione clinico-paziente e al tipo di comunicazione verbale e

non verbale del pz.

• Therapeutic speci c formulation—> modello più recente, in cui la diagnosi è un processo

bilaterale in cui il paziente si auto-diagnostica con l’aiuto dell’esperto. Si inizia un piano di

trattamento detto “treatment blueprint”

Obiettivi dell’assessment:

A. Valutare le condizioni psicologiche della persona

B. Decidere se e come il pz possa bene ciare di un percorso clinico 4

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C. Concordare obiettivi condivisi, a breve e lungo termine

D. Identi care l tecniche di trattamento più adeguate

Durante le sedute l’attenzioni clinica si concentra su:

• l’eziopatogenesi—> identi cazione dei meccanismi sottostanti l’insorgenza del problema

• L’analisi funzionale—> comprendere le associazioni tra la problematica lamentata e le situazioni

• De nizioni di obiettivi

Tre passaggi: capire—> prevedere—> intervenire.

L’obiettivo è quello di prevenire alla comprensione del funzionamento del pz con l’integrazione di:

- Dati longitudinali—> derivanti dalla storia clinica

- Dati trasversali—> ottengono dalla somministrazione dei test

- Dati descrittivi—>includono i problemi attuali

- Dati soggettivi—> come il pz sperimenta e interpreta gli accadimenti della vita

Caratteristiche del processo diagnostico:

• Processualità —> per il clinico è un percorso emotivo-cognitivo che permette una de nizione e

selezione degli elementi raccolti a ni diagnostici; per il pz è lo strutturarsi di una particolare

condizione relazionale che consente di partecipare al lavoro del clinico, condividendone lo

scopo e contribuendo attivamente.

• Sospensione del giudizio—> ogni giudizio è momentaneamente interrotto, le informazioni

possono essere rivalutate senza l’urgenza di esprimere un giudizio nale

• L’assenza di richieste di cambiamento—> l’alleanza diagnostica possa essere instaurate anche

con i pz che temono la relazione terapeutica.

L’assessment è fondato su un approccio ipotetico-deduttivo e su una logica falsi cazionista, il

clinico genera ipotesi diagnostiche multiple. La diagnosi di erenziale rappresenta l’applicazione di

questo approccio: serve a distinguere tra quadri clinici simili.

Le misurazioni

• Valutare il funzionamento psichico

• Stabilire linee di base che fungano da riferimento

L’esame psicodiagnostico mira a:

• Comprendere come la persona sperimenta le proprie di coltà

• Individuare quali eventi abbiano contribuito al quadro attuale

• Formulare una diagnosi indicativa

• Giungere alla concettualizzazione del caso clinico ossia la formulazione del problema

Concettualizzazione del caso clinico

La formulazione della diagnosi

Il termine “diagnosi” indica un processo di conoscenza mediato, letteralmente signi ca

“conoscere attraverso”, è l’identi cazione di una patologia tramite le domande al paziente, la

rilevazione dei sintomi e il supporto di esami in laboratorio. Un aspetto fondamentale è la diagnosi

di erenziale ovvero l’esame critico dei sintomi